Anemia Ferropriva

ANEMIA FERROPRIVA Prof. Dr. Jovino Ferreira, Phd

Anemia significa redução da taxa de hemoglobina abaixo de níveis mínimos, de acordo com a OMS, em: 13 g/dl para homens 12 g/dl para mulheres e crianças acima de 6 anos 11 g/dl para gestantes e crianças de 6 meses a 6 anos

IDADE

Hb (g/dl)

Ht (%)

Hemácias

VCM

HCM

CHCM

milhões/mm3

RN

17,2 + 2,5

54 + 8

3 meses

11,5 + 1,5

crianças até 10 anos

Reticulócitos (%)

5,2 + 1,0

102 + 10

33 + 4

33 + 2

2–6

38 + 6

4,0 + 0,8

96 + 5

29 + 5

33 + 2

0,5 – 2

12 + 1,8

39 + 6

4,6 + 1,0

81 + 8

27 + 3

33 + 2

0,5 – 2

Homem

15,7 + 2,2

46 + 6

5,0 + 0,6

90 + 2

30 + 2

33 + 2

0,5 – 2

Mulher

14 + 2,5

42 + 6

4,7 + 0,8

90 + 2

30 + 2

33 + 2

0,5 – 2

Incluído no grupo heme, sítio ativo do transporte de elétrons de:  Citocromos  Citocromo oxigenase (essenciais no Ciclo de Krebs)  Peroxidases  Catalase  Mioglobina  Hemoglobina

• 2 succinil CoA + 2 glicina ⇒ pirrol • 4 pirrol ⇒ protoporfirina IX • Protoporfirina IX + Fe2+ ⇒ heme • Heme polipeptídeo ⇒ cadeia de hemoglobina (α ou β ) • 2 cadeias α + 2 cadeias β ⇒ hemoglobina A (95%) 1 molécula de Hb = 4 átomos ferro = 4 moléculas O2

ESTRUTURA BÁSICA DA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA

HEMOGLOBINA ERITRÓCITO

Para a síntese de DNA, a enzima ribonucleotídeo-redutase, que contém ferro na forma sulfúrea (Fe-S) é essencial para a conversão de ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos, daí na ausência de ferro, nem bactérias nem células nucleadas são capazes de se proliferarem. Controvérsia em se dar Fe aos pacientes com Infecção e Anemia Ferropriva.

• Dois estados oxidativos estáveis: Fe 2+ (ferroso) Fe 3+ (férrico)

• Quantidade total de ferro no organismo: cerca de 4-5g * Aproximadamente 65% sob a forma de Hb * 0,1% combinado com transferrina no plasma * 15-30% sob a forma de ferritina no SRE e nas células do parênquima hepático * Balanço preciso entre o ferro da dieta e a perda

TRANSPORTE E METABOLISMO DO FERRO

Ferro absorvido como ferro heme ou ferro ferroso  Ferro no pólo sangüíneo liga-se à transferrina plasmática  Indivíduos normais: todo o ferro circulante do plasma (3 mg do total) se liga à transferrina. Ela libera o ferro para a maioria dos tecidos do corpo  Transferrina + Ferro: ingeridos pelos eritrócitos por endocitose. O ferro é liberado para as mitocôndrias, onde o radical heme é sintetizado  O excesso de ferro é depositado em todas as células do organismo (principalmente nos hepatócitos e em menor quantidade nas céls RE da MO),sob a forma de ferritina

•Hemossiderina: molécula hidrófoba que está presente, em sua maioria, no sistema fagocítico mononuclear (monócitos e macrófagos da MO, fígado e baço) • A mioglobina está presente em pequenas quantidades em todas as células dos músculos esquelético e cardíaco • O ferro está presente nos diferentes tecidos na forma de citocromos e de outras enzimas que contêm ferro. Esta forma é extremamente sensível aos estados de ferropenia

 Dieta equilibrada fornece cerca de 1-2 mg ferro/dia para a absorção  A quantidade de ferro absorvida aumenta com a dose administrada até 100 mg, acima da qual a mucosa atua como barreira, impedindo a absorção excessiva.  O ferro total do organismo é regulado principalmente por alteração da velocidade de absorção, que varia de acordo com a saturação dos depósitos de ferro  A absorção do ferro é o único mecanismo de regulação dos estoques do corpo.

Quantidade de ferro  Tipo de ferro: a forma ionizada ferrosa é mais absorvida  Interação dos alimentos da dieta Substâncias adjuvantes: ácido ascórbico, substâncias redutoras, aminoácidos e açúcares Substâncias inibidoras: fosfatos, fitatos, oxalatos  Fatores no lúmen GI e extraluminais

Quantidade necessária/dia para síntese Hb (mg)

Mínimo a ser ingerido diariamente (mg)

Lactentes

1

10

Crianças

0,5

5

Mulheres de 12 a 15 anos

2,5

25

Mulheres jovens nãográvidas

2

20

Mulheres grávidas

3

30

Homens e mulheres após andro e menopausa

1

10

Período da vida

 Quando os depósitos são mobilizados, 80% do ferro plasmático é levado para a MO e o restante é armazenado no fígado , músculos e outros tecidos.  O ferro do Sistema Fagocítico Mononuclear (40%proveniente da degradação de hemácias senescentes no baço e MO) também é devolvido ao plasma para ser levado à MO e reutilizado na síntese de Hb (em torno de 12 dias) ou refazer os estoques de ferro.  Durante seu transporte, o ferro se renova no mínimo 10 vezes/dia.

•Fígado • Medula óssea

ferritina hemossiderina

• Baço •Músculo esquelético • Ferritina plasmática reflete os estoques de ferro: * ↓ na deficiência * ↑ na sobrecarga

Fatores que podem modificar o teor da ferritina do plasma:  Processos inflamatórios  Processos infecciosos  Doença renal crônica  Doença Tumores Doença hepática crônica  Tumores

Principalmente crônicos

 Não existe mecanismo fisiológico de excreção de ferro  O organismo conserva o ferro com grande eficiência  Aproximadamente 1 mg de ferro é perdido diariamente  Grande maioria perdida por via fecal, devido ao ferro presente nas células descamantes do epitélio do TGI

• Aumento da demanda • Fatores nutricionais * Diminuição da oferta * Má absorção • Perdas sangüíneas

Uma das deficiências nutricionais mais comuns, especialmente nos países em desenvolvimento  Maior incidência na infância, particularmente no primeiro ano de vida  Segundo problema de saúde pública, ultrapassado somente pela deficiência protéico-calórica  Na Região Sul, sua incidência é de 40% nas crianças

•

Carência de ferro nos estoques, com ferritina menor que o normal e todos os outros exames normais

•

Carência de ferro sem anemia, com série vermelha normal e alteração no metabolismo do ferro: ↓ do ferro sérico, porcentagem de saturação de ferritina ↓

•

Anemia hipocrômica microcítica, com Hb < 11g/dl para crianças, segundo a OMS. ↓ do Ht, HCM e VCM. Ferro sérico ↓ , porcentagem de saturação de transferrina < 16%, ferritina < 12ng/ml, ↑ da capacidade total de ligação de ferro

Diminuição da liberação de oxigênio para os tecidos

DEPENDE: →Intensidade →Rapidez de sua instalação →Idade e condições cardiovasculares COMPORTA: →Sinais e sintomas comuns a todas as anemias (palidez, astenia, dispnéia de esforço, taquicardia, cefaléia)

→Sinais e sintomas específicos: -Perversão do apetite, atrofia de mucosas,distúrbios dos fanêros -Icterícia, hepatosplenomegalia -Petéquias, equimoses, organomegalias,dores ósseas -Hipotensão, pulso débil, respiração rápida e freqüente

•Instalação insidiosa • Palidez de pele e mucosas • Irritabilidade • Anorexia • Cansaço • Infecções intercorrentes são freqüentes • Atraso no crescimento e desenvolvimento • Outros

Determinação laboratorial

Alteração

Hemoglobina

Diminuída

VCM

Diminuído

Ferro sérico

Diminuído

Capacidade total de ligação do ferro

Aumentada

Saturação da transferrina

Diminuída

Ferritina sérica

Diminuída

• • • • •

VCM < 80 fl CHCM < 30 g/dl Anemia Hipocrômica Anemia Microcítica Saturação de Transferrina <10% • Fe sérico: h=↓70µg/dl m=↓50µg/dl • Ferritina sérica↓ Esfregaço sangue periférico:hemácias microcíticas e hipocrômicas, células em alvo e alongadas.

• Ferro Sérico

– >>> Diminuído – Normal 50 a 180 mcg/dl

• Capacidade Total de Ligação do Ferro – >>> Aumentada – Normal 240 a 350 mcg/dl

• Índice de Saturação – >>> Diminuído – Normal 20 a 30%

• Ferro de Depósito – >>> Diminuído – Ferritina

• >>> Diminuída • Normal 10 a 340 mcg/l

– Ferro Medular

• >>> Diminuído

GASTROINTESTINAL:

MÁ ABSORÇÃO

Varizes

Antiácido ou pH gástrico elevado

Gastrite (aspirina)

Competição com outros metais

Úlceras

(Cobre, Chumbo)

Tumores

Excesso de fitatos, amido, etc na dieta

Divertículo de Meckel

Gastrectomia

Parasitoses

Doença celíaca

Malformações vasculares Doença inflamatória Diverticulose Hemorróidas

GENITURINÁRIO Menorragia Câncer Infecção crônica

PULMONAR

OUTRAS

Hemossiderose pulmonar

Epistaxe

Infecções

Hematúria

NECESSIDADES AUMENTADAS Gravidez - Prematuridade Crescimento DIETA POBRE EM FERRO (rara como fator isolado)

Hemoglobinúria Hemangiomas Doações regulares de sangue Sangrias freqüentes

• Talassemia minor hemoglobinopatias .

e

outras

• Intoxicação crônica por chumbo. • Pacientes com infecções crônicas (infecção, câncer, inflamação, doença renal) - 20 a 30% . • Transferrinemia congênita e a anemia sideroblástica hereditária (raros).

1 comp/dia sem alimento = 3 comp/dia c/ refeições

W.O.F., 11 meses, branco, masculino, iniciou há 5 dias com quadro de febre principalmente durante a noite e pela manhã, que reduzia com o uso de dipirona. Associado, apresentou tosse seca cerca de 5 seguida de vômitos com restos alimentares. Apresentou episódios de sem a presença de sangue ou pus.

diarréia,

Parto normal sem complicações. Peso ao nascer: 3290g; E: 48 cm; PC: 34,5cm; Apgar:9/9; Alimentação materna exclusiva até os 21 dias de idade. Nega ingestão de carne vermelha e branca e ovos. “Só bebe leite e come purê de batatas”. Engatinhou aos 7 meses, ficou de pé aos 8 meses. Pronuncia alguns vocábulos.

Pais saudáveis.

24 anos

15 anos

11 meses

Peso: 10390 g; Est: 70 cm; P.Cef.: 47 cm; F.C.: 166 bpm; F.R.: 52 mrm; T: 36,5ºC R.E.G., ativo e reativo. Hipocorado ++/4+ Ausência de linfonodomegalia. Discreta hiperemia em amígdalas, sem a presença de placas

Avaliação pulmonar:

- Ausência de tiragens e/ou deformidades

- MV + bilateralmente, à esquerda

 Rx de tórax: opacificação de hemitórax esquerdo  Parasitológico de fezes: negativo Hemograma: •Hemácias = 3,75 milhões (⇓ ) •Hemoglobina = 9,2 g/dl (⇓ ) •Hematócrito = 28,1 % (⇓ ) •VCM = 74.9 fl (⇓ ) •HCM = 24.5 pg (⇓ ) •CHCM = 32.7 g/dl •Anisocitose (++) •Microcitose (++)

Leucócitos = 25000 / mm3 (⇑ ) - Segmentados = 19 500/ mm3 (⇑ ) - Bastonados = 750/ mm3 - Linfócitos = 3250/mm3 - Monócitos = 1500/ mm3 (⇑ ) Plaquetas = 330000 Ferro Sérico = 34 ug/dl (⇓ ) Índice de Saturação = 13% (⇓ ) Transferrina = 215 mg/dl Ferritina = 113,9 ng/dl

Pneumonia: - Sinais e sintomas - Leucocitose com desvio à esq. - Rx compatível Anemia: - Ausência de sintomas - Diminuição série vermelha - Diminuição ferro sérico e saturação transferrina

DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO

?

EXCESSO DE DESTRUIÇÃO

PERDAS DE SANGUE

Anticorpos: isso e auto Hipersequestração esplênica Defeito de membrana Déficit enzimático Hemoglobinopatias

Traumas mecânicos Infecção: Malária, Calazar

FERRO ÁCIDO FÓLICO VITAMINA B12 PROTEÍNAS

Aplasia medular Anemia de Fanconi Eritroblastopenia pura Leucemias,Linfomas Carcinomas, Sarcomas Hipotiroidismo, LES, Cirrose hepática, AR.