Anemia Berat Pada Anak.docx

ANEMIA BERAT PADA ANAK-ANAK MALAWI Job C.J. Calis, M.D., Kamija S. Phiri, M.D., E. Brian Faragher, Ph.D., Bernard J. Brabin, F.R.C.P.C.H., Imelda Bates, M.D., Luis E. Cuevas, M.D., Rob J. de Haan, Ph.D., Ajib I. Phiri, M.D., Pelani Malange, M.Sc., Mirriam Khoka, B.Sc., Paul J.M. Hulshof, M.Sc., Lisette van Lieshout, Ph.D., et al. Abstrak Latar belakang Anemia berat adalah penyebab utama penyakit dan kematian pada anak-anak di Afrika, namun penyebab anemia pada populasi ini masih belum banyak dipelajari. Metode Kami melakukan studi case-control pada 381 anak-anak prasekolah dengan anemia berat (konsentrasi hemoglobin, <5,0 g per desiliter) dan 757 anak-anak prasekolah tanpa anemia berat di daerah perkotaan dan pedesaan di Malawi. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari faktor kausal sebelumnya yang terkait dengan anemia berat. Data diuji dengan analisis multivariat dan pemodelan persamaan struktural. Hasil Bakteremia (odds ratio yang disesuaikan, 5,3; confidence interval [CI] 95%, 2,6 hingga 10,9), malaria (odds ratio yang disesuaikan, 2,3; 95% CI, 1,6 hingga 3,3), cacing tambang (odds ratio yang disesuaikan, 4,8; 95% CI, 2.0 to 11.8), infeksi human immunodeficiency virus (odds ratio yang disesuaikan, 2.0; 95% CI, 1.0 hingga 3.8), kelainan genetik G6PD −202 / −376 (odds ratio yang disesuaikan, 2.4; 95% CI, 1.3 hingga 4.4), kekurangan vitamin A (odds ratio yang disesuaikan, 2,8; 95% CI, 1,3 hingga 5,8), dan kekurangan vitamin B12 (odds ratio yang disesuaikan, 2,2; 95% CI, 1,4-3,6) berhubungan dengan anemia berat. Kekurangan folat, penyakit sel sabit, dan tanda-tanda laboratorium dari respon inflamasi abnormal jarang terjadi. Kekurangan zat besi tidak umum pada pasien kasus (odds ratio yang disesuaikan, 0,37; 95% CI, 0,22-0,60) dan berhubungan negatif dengan bakteremia. Malaria berhubungan dengan anemia berat di situs perkotaan (dengan transmisi musiman) tetapi tidak di daerah pedesaan (di mana malaria holoendemik). Tujuh puluh enam persen infeksi cacing tambang ditemukan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun. Kesimpulan Ada beberapa penyebab anemia berat pada anak-anak prasekolah Malawi, tetapi kekurangan folat dan zat besi bukan merupakan kondisi yang menonjol di antara mereka. Bahkan di hadapan parasit malaria, penyebab tambahan atau alternatif anemia berat harus dipertimbangkan.

Anemia berat (konsentrasi hemoglobin kurang dari 5,0 g per desiliter) adalah penyebab utama penyakit dan kematian di antara anak-anak di sub-Sahara Afrika. 1-4 Dalam berbagai pengaturan, 12 hingga 29% anak-anak yang dirawat di rumah sakit sangat anemia, 1-4 dan tingkat kasus kematian di rumah sakit pada anak-anak ini adalah 8 hingga 17%. 1,3,4,4 Sedikit diketahui tentang penyebab anemia berat pada anak-anak Afrika. Sebagian besar penelitian terbatas pada anemia yang terkait dengan malaria5 atau dengan faktor individu lainnya.1,2,6 Akibatnya, pedoman pengobatan yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) secara khusus menangani malaria, defisiensi folat, dan defisiensi zat besi, yang secara luas dianggap sebagai penyebab paling umum dari anemia berat pada anak-anak Afrika. Untuk meningkatkan pemahaman kita tentang anemia berat, kami melakukan studi kasus-kontrol di Malawi untuk menilai faktor-faktor penyebab pada anak-anak Malawi dengan anemia berat.

Metode Situs pelajaran Kami melakukan penelitian di Malawi di Rumah Sakit Distrik Chikwawa di daerah pedesaan di mana infeksi malaria terjadi sepanjang tahun (sekitar 170 gigitan infeksi per orang per tahun) dan di Rumah Sakit Queen Elizabeth Central, rumah sakit rujukan di perkotaan Blantyre, di mana malaria bersifat musiman, sebagian besar bertepatan dengan musim hujan (sekitar 1 gigitan infeksi per orang per tahun) (Mzilahowa T: komunikasi pribadi). Daerah tangkapan yang telah ditentukan sebelumnya digunakan; daerah perkotaan terbatas pada batas kota. Desain studi Antara Juli 2002 dan Juli 2004, sampel anak-anak secara berturut-turut (382 pasien kasus) yang dipresentasikan di departemen rawat jalan selama jam kerja dengan diagnosis primer anemia berat (didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <5,0 g per desiliter) direkrut ke dalam studi kasuskontrol prospektif. Kriteria inklusi tambahan adalah usia antara 6 dan 60 bulan dan tidak ada transfusi darah dalam 4 minggu sebelumnya. Untuk setiap pasien kasus, pasien kontrol komunitas dan pasien kontrol rumah sakit didaftarkan. Pasien kontrol masyarakat direkrut dari penduduk yang tampaknya sehat yang hidup dalam 100 hingga 1000 m dari pasien kasus; pasien kontrol rumah sakit direkrut dengan memilih anak pertama yang datang ke bagian rawat jalan pada waktu yang sama pada hari kerja berikutnya setelah presentasi pasien kasus. Komunitas dan pasien kontrol rumah sakit memenuhi syarat untuk direkrut jika tingkat hemoglobin mereka setidaknya 5,0 g per desiliter dan mereka antara 6 dan 60 bulan; tidak ada kecocokan lain yang diterapkan. Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali dari setiap anak di ketiga kelompok belajar. Penelitian ini disetujui oleh komite etika dari College of Medicine, Malawi, dan Liverpool School of Tropical Medicine, Inggris. Penilaian klinis dan manajemen Pada pendaftaran, formulir penelitian klinis, termasuk riwayat medis dan makanan, data sosiodemografi, dan pemeriksaan fisik, telah selesai, dan sampel darah, urin, dan tinja

dikumpulkan. Dalam kasus pasien, jika kondisi klinis mengizinkannya, aspirasi sumsum tulang diperoleh di bawah anestesi lokal. Anak-anak yang membutuhkan penerimaan dirawat di ruang belajar. Semua kondisi dikelola sesuai dengan protokol standar. Pengukuran antropometri Skor z gizi dihitung sesuai dengan kurva referensi pertumbuhan WHO8 dengan penggunaan Epi Info 2000. Skor berat badan untuk tinggi, tinggi badan untuk usia, dan berat badan untuk usia kurang dari −2 dianggap mengindikasikan membuang-buang , pengerdilan, dan kurus, masingmasing; Skor z kurang dari −3 dianggap menunjukkan wasting yang parah, stunting yang berat, atau berat badan yang berat. Metode laboratorium Uji laboratorium (hematologi, bakteriologis, dan parasitologi) dilakukan dalam 24 jam setelah pengumpulan, dan aliquot disimpan pada -80oC untuk analisis nanti. Staf laboratorium tidak mengetahui kelompok belajar anak-anak. Studi Hematologi Konsentrasi hemoglobin diukur di situs dengan sistem HemoCue. Hitung darah lengkap, termasuk retikulosit, dilakukan oleh counter Coulter. Dalam kasus pasien, slide sumsum tulang diwarnai dengan Hematognost Fe (Merck) dan dinilai untuk kandungan besi9; hasil ini digunakan untuk memvalidasi penanda darah perifer dari defisiensi besi. Rasio reseptor transferin terlarut untuk mencatat ferritin (indeks TfR-F) 10 status besi sumsum tulang prediktif terbaik, terlepas dari keberadaan infeksi; indeks TfR-F lebih besar dari 5,6 digunakan untuk mendefinisikan defisiensi zat besi dengan sensitivitas 70% dan spesifisitas 75% (data tidak dipublikasikan). Studi Kimia Kadar protein C-reaktif plasma, haptoglobin, transferin, besi, ferritin, folat, dan vitamin B12 dianalisis pada sistem Modular P800 dan Modular Analytics E170 (Roche). Profil sitokin inflamasi diukur dengan Cytometric Bead Array pada sitometer aliran FACSCalibur (Becton Dickinson). Serum vitamin A (retinol) dan reseptor transferin larut diukur dengan kromatografi cair kinerja tinggi dan tes immunosorbent terkait enzim, masing-masing.

Studi Parasitologi Jumlah parasit aseksual Plasmodium falciparum per 200 sel putih dihitung dan dinyatakan sebagai jumlah per mikroliter darah. Slide Malaria dibaca oleh dua pembaca independen, dengan ketiga digunakan jika hasilnya berbeda lebih dari 25%. Malaria didefinisikan oleh keberadaan parasit aseksual P. falciparum. Malaria baru-baru ini atau saat ini didefinisikan oleh keberadaan parasit aseksual P. falciparum di eritrosit atau pigmen malaria pada monosit atau makrofag.12 Hiperparasitemia didefinisikan sebagai lebih dari 100.000

parasit per mikroliter.2 Sampel tinja diperiksa untuk cacing dengan metode Kato-Katz .13 Infeksi cacing tambang berat didefinisikan oleh adanya lebih dari 1000 ova per gram feses. Uji polymerase-chain-reaction (PCR) digunakan untuk mengkonfirmasi hasil mikroskopis dan menentukan spesies (Ancylostoma duodenale atau Necator americanus) .14 Spesimen urin diperiksa untuk Schistosoma haematobium dengan metode konsentrasi semikuantitatif. Studi Bakteriologi Sampel sumsum tulang atau darah vena (1 sampai 2 ml) diinokulasikan ke dalam botol biotek Myco / F-Lytic BACTEC dan diinkubasi dalam sistem budaya otomatis BACTEC 9050 (Becton Dickinson) selama 56 hari. Subkultur, pengujian kerentanan, dan identifikasi isolat dilakukan dengan teknik standar. 16 Kultur diperiksa untuk mycobacteria dengan menggunakan pewarnaan Ziehl-Neelsen dari apusan. Pertumbuhan campuran atau pertumbuhan micrococci, spesies bacillus, atau staphylococci negatif koagulase dianggap kontaminan. Studi Virologi Isolat whole-blood17 dinilai untuk virus Epstein-Barr dan infeksi cytomegalovirus oleh PC8 semikuantitatif dan parvovirus oleh PCR secara real-time. Infeksi dianggap penting secara klinis jika jumlah salinan virus melebihi 1000 per mililiter darah. Pengujian untuk human immunodeficiency virus (HIV) dilakukan oleh dua tes cepat (Tentukan, Abbott Laboratories; dan Uni-Gold, Trinity Biotech). Hasil tes cepat yang tidak sesuai atau positif pada anak-anak kurang dari 18 bulan diselesaikan dengan PCR.20 Studi Genetik DNA diekstraksi dengan kit ekstraksi Nukleon (Amersham Biosciences) dan genotip dengan primer-ekstensi spektrometri massa dengan penggunaan MassARRAY (Sequenom) .21 Adanya penyakit sel sabit (homozigositas untuk hemoglobin S) dan polimorfisme nukleotida tunggal di promotor daerah gen yang mengkode interleukin-10 (IL10) (–1117, −3585, dan +4949) 21 dan tumor necrosis factor (TNF) (−238, −308, dan −1031) 22 ditentukan. Istilah G6PD −202 / −376 digunakan untuk menunjukkan anak lakilaki yang hemizygous dan perempuan yang homozigot baik untuk G6PD202A dan alel G6PD376G, suatu kondisi yang sangat memprediksi defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.23 The Hardy-Weinberg kesetimbangan diterapkan (cutoff, P <0,001), dan tidak ada stratifikasi populasi yang signifikan. Kami memilih frekuensi alel, model dominan, atau haplotype yang paling terkait erat dengan anemia berat. Analisis statistik Tingkat prevalensi setiap faktor dibandingkan secara individual di ketiga kelompok dengan menggunakan uji eksak Fisher dan uji chi-square. Gabungan hubungan karakteristik yang terkait dengan risiko anemia berat (P≤0.10, kecuali karakteristik yang jarang [<5%]) diperiksa oleh model regresi logistik multivariat tanpa syarat dikoreksi untuk faktor pembaur potensial (usia, jenis kelamin, penggunaan baru-baru ini [yaitu, dalam 8 minggu sebelumnya] dari agen antimalaria atau

hematin, dan riwayat transfusi [yaitu, sebelum 4 minggu sebelumnya]). Pengamatan yang hilang dimasukkan dalam analisis dengan menciptakan kategori nilai yang hilang. Definisi alternatif untuk malaria, cacing tambang, dan defisiensi nutrisi dan status diuji. Persentase risiko atributabel dihitung dengan menggunakan odds ratio yang disesuaikan. Analisis primer membandingkan semua pasien kasus dengan dua kelompok kontrol yang digabungkan. Untuk mengeksplorasi kemungkinan bahwa karakteristik pasien yang berbeda adalah penting di dua lokasi penelitian, analisis sekunder dilakukan dengan stratifikasi menurut lokasi dan dengan kelompok kontrol komunitas dan rumah sakit dipisahkan. Asosiasi yang lebih kompleks dan strategi alternatif untuk menangani data yang hilang (misalnya, kemungkinan imputasi maksimum) dieksplorasi oleh pemodelan persamaan struktural.25 Semua nilai P yang dilaporkan bersifat dua-sisi. Data dianalisis dengan menggunakan Stata (versi 9), SPSS (versi 12), dan Amos (versi 6.0) perangkat lunak.

Hasil Kami mendaftarkan 1141 anak selama periode 2 tahun. Lima pelanggaran protokol terjadi: dua anak kontrol rumah sakit mengalami anemia berat dan dirancang ulang sebagai pasien kasus, satu pasien kasus dengan konsentrasi hemoglobin lebih dari 5,0 g per desiliter dikeluarkan, dan dua pasien kontrol di bawah usia 6 bulan dikeluarkan. Tabel 1 merangkum karakteristik dari 1138 anak yang termasuk dalam analisis. Tingkat hemoglobin berbeda secara signifikan antara pasien kasus dan masing-masing dari dua kelompok kontrol tetapi serupa pada dua kelompok kontrol. Splenomegali (di mana> 1 cm dari limpa adalah teraba) dan splenomegali parah (di mana ≥ 8 cm diraba) lebih umum pada pasien kasus (P <0,001 dan P = 0,03, masing-masing). Splenomegali parah, yang hadir pada 11 pasien kasus (3,0%), tidak terkait dengan trombositopenia atau leukopenia. Jaundice lebih sering terjadi pada pasien kasus (5,0%) tetapi tidak terkait dengan penyakit sel sabit (P = 1,00), G6PD −202 / −376 (P = 0,70), atau splenomegali (P = 0,30). Dua puluh empat pasien kasus (6,3%) meninggal setelah masuk ke rumah sakit, sembilan (37,5%) sebelum menerima transfusi. Kami memperoleh sampel darah perifer dari 1105 subyek (97,1%), tinja dari 1.024 subyek (90,0%), urin dari 1.042 subyek (91,6%), dan sumsum tulang dari 348 pasien kasus (91,3%). Tabel 2 daftar fitur yang kami selidiki dalam tiga kelompok dan memberikan nilai P untuk perbedaan di antara kelompok-kelompok. Faktor-faktor yang secara signifikan terkait dengan anemia berat dieksplorasi lebih lanjut dalam model persamaan multivariat dan struktural (Gambar 1 dan Gambar 2).

Tabel 1. Karakteristik Kelompok Studi

Tabel 2. Distribusi dan Kemungkinan Etiologi dan Faktor Confounding diantara Kelompok Studi sesuai dengan Tempat Perekrutan

Malaria P. falciparum diidentifikasi pada 226 pasien kasus (59,5%) dan 321 pasien kontrol (42,8%) dan merupakan spesies malaria yang dominan secara keseluruhan (97,5%). P. malariae ditemukan pada 1,6% dan infeksi campuran pada 0,9% pasien penelitian. Risiko yang timbul dari anemia berat yang terkait dengan P. falciparum adalah 33,5% secara keseluruhan dan 47,3% di perkotaan. Di daerah pedesaan, hubungan yang signifikan antara malaria dan anemia berat hanya ditemukan pada subkelompok pasien yang mengalami hiperparasitemia (9,7%) (odds ratio yang disesuaikan untuk pasien kasus vs. kontrol komunitas, 7,1; 95% confidence interval [CI], 1,4 hingga 34,6). HIV Infeksi HIV ditemukan pada 86 anak (12,6% pasien kasus dan 6,0% dari kontrol). Risiko yang timbul dari anemia berat yang terkait dengan HIV adalah 6,2% secara keseluruhan dan 15,4% di perkotaan. Di antara anak-anak yang sangat anemia, secara signifikan lebih banyak terinfeksi HIV daripada anak-anak yang tidak terinfeksi HIV memiliki infeksi virus Epstein-Barr (15 dari 30 [50,0%] vs 69 dari 226 [30,5%], P = 0,03) atau bakteremia (11 dari 42 [ 26,2%] vs 38 dari 300 [12,7%], P = 0,02), sedangkan secara signifikan lebih sedikit anak terinfeksi HIV daripada anak yang tidak terinfeksi HIV mengalami hiperparasitemia (2 dari 44 [4,5%] vs 42 dari 312 [13,5%], P = 0,09) atau defisiensi vitamin B12 (5 dari 39 [12,8%] vs. 85 dari 254 [33,5%], P = 0,009). Bakteremia Lima puluh empat pasien kasus (15,0%) dan 14 kontrol (4,0%) memiliki bakteremia. Risiko yang timbul dari anemia berat yang terkait dengan bakteremia adalah 12,2%. Patogen yang paling umum adalah salmonella nontyphoid, yang hadir di 38 pasien kasus (70,4%) dan 11 dari kontrol (78,6%) yang memiliki bakteremia (P = 0,54). Tidak ada mycobacteria yang diisolasi dari spesimen. Demam tidak ada pada 36,8% anak-anak dengan bakteremia. Di antara pasien kasus, bakteremia kurang umum pada anak-anak dengan malaria dibandingkan pada mereka yang tidak malaria (21 dari 208 [10,1%] vs 32 dari 150 [21,3%], P = 0,003). Di antara pasien kontrol, bakteremia juga kurang umum pada anak-anak dengan malaria dibandingkan pada mereka tanpa (3 dari 146 [2,1%] vs 11 dari 207 [5,3%], P = 0,12). Nutrisi Lima puluh dua pasien kasus (15,8%) dan 43 pasien kontrol (6,2%) telah membuang; risiko yang timbul dari anemia berat yang terkait dengan wasting adalah 6,2%. Anak-anak dengan anemia berat umumnya kerdil (53,2%) atau berat badan kurang (49,2%), tetapi untuk kedua kondisi odds ratio yang tidak disesuaikan dan disesuaikan serupa dengan yang untuk wasting (data tidak ditampilkan). Pemborosan berat terjadi pada 3,7% anak-anak yang menderita anemia berat. Kekurangan vitamin B12 ditemukan pada 95 pasien kasus (30,4%) dan 94 kontrol (15,6%) dan berat (<13,6 ng per desiliter [100 pmol per liter]) pada 11,2% pasien kasus dan 2,8% kontrol (odds yang disesuaikan rasio, 4,3; 95% CI, 1,9 hingga 9,9). Makrositosis lebih sering terjadi pada anakanak dengan kekurangan vitamin B12 dibandingkan pada anak-anak dengan kadar vitamin B12 normal (P = 0,02), meskipun sensitivitas untuk kekurangan vitamin B12 rendah (17,5%). Anakanak dengan anemia berat dengan defisiensi vitamin B12 makan lebih sedikit dengan daging

daripada yang tidak kekurangan (1,9 vs 2,7 per bulan, P = 0,02). Kekurangan folat tidak ditemukan pada setiap anak yang terdaftar dalam penelitian ini. Vitamin B12 dan kadar folat berkorelasi terbalik satu sama lain di antara anak-anak yang sangat anemia (koefisien korelasi Pearson, −0.22; P = 0,01). Kekurangan vitamin A ditemukan pada 92,3% pasien kasus dan 65,6% kontrol dan dianggap berat (kurang dari 10 μg per desiliter) pada 32,8% pasien kasus dan 14,9% kontrol (odds ratio yang disesuaikan, 1,6; 95% CI, 0,91 hingga 2,76). Kekurangan vitamin A dikaitkan dengan malaria dan bakteremia dalam model persamaan struktural. Kekurangan zat besi ditemukan pada 46,6% kasus pasien dan 69,4% kontrol. Eksplorasi lebih lanjut menunjukkan temuan ini tidak terpengaruh oleh definisi yang digunakan (Tabel 3). Dalam model persamaan struktural, defisiensi zat besi ditemukan berbanding terbalik dengan bakteremia (P = 0,006).

Gambar 1. Adjusted Odds Ratios dan 95% Confidence Intervals untuk Faktor-Faktor yang Terkait dengan Anemia Berat, Menurut Kelompok Studi dan Tempat Perekrutan. Model ini dikoreksi untuk pembaur usia, jenis kelamin, perawatan antimalaria baru-baru ini (dalam 8 minggu terakhir), pengobatan hematin baru-baru ini (dalam 8 minggu sebelumnya), riwayat transfusi (sebelum 4 minggu sebelumnya), dan kematian orang tua. Kebaikan kesesuaian model dievaluasi dengan tes Hosmer-Lemeshow (P = 0,65). Dalam model gabungan, interaksi terjadi antara malaria dan situs (P <0,001). Pendidikan ibu yang terbatas menunjukkan ibu yang tidak bersekolah di sekolah menengah. Wasting didefinisikan sebagai skor z berat badan-untuk-

tinggi kurang dari −2. Konsentrasi vitamin B12 kurang dari 20 ng per desiliter (148 pmol per liter) dan vitamin A kurang dari 20 μg per desiliter (0,7 umol per liter) dianggap menunjukkan defisiensi. Kekurangan zat besi didefinisikan sebagai rasio reseptor transferin larut untuk mencatat feritin (indeks TfR-F) 10 lebih dari 5,6 (data tidak dipublikasikan). Kultur untuk mendeteksi bakteremia dilakukan hanya dalam kasus pasien dan kontrol rumah sakit. Infeksi cacing tambang tidak dimasukkan dalam model perkotaan karena prevalensinya kurang dari 5%. Referensi polimorfisme nukleotida tunggal (rs) klasifikasi untuk IL10 +4949 adalah rs3024500.21 Karena korelasi tinggi antara tiga polimorfisme interleukin-10, hanya satu (paling kuat terkait dengan anemia berat) dimasukkan dalam model multivariat. HIV menunjukkan human immunodeficiency virus, dan G6PD −202 / −376 menandakan anak laki-laki yang hemizygous dan perempuan yang homozigot untuk kedua alel G6PD202A dan G6PD376G. Cacing tambang Cacing tambang adalah infeksi cacing yang paling umum. Tiga puluh satu (75,6%) dari infeksi cacing tambang terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun. Risiko yang timbul dari anemia berat yang terkait dengan cacing tambang di situs pedesaan, di mana 95,1% dari infeksi terlihat, adalah 15,9%. Di situs ini, 10,4% pasien kasus dan 0,6% dari kontrol mengalami infeksi berat (odds ratio yang disesuaikan, 9,4; 95% CI, 2,0 hingga 44,8). PCR dilakukan pada 36 dari 41 sampel positif (87,8%). A. duodenale ditemukan pada 80,6% dari sampel ini, N. americanus pada 8,3%, dan infeksi campuran pada 11,1%. Infeksi cacing tambang dikaitkan dengan defisiensi zat besi (P = 0,003) (Gambar 2). Sel singkat dan varian G6PD Tidak ada hubungan yang ditemukan antara anemia berat dan penyakit sel sabit atau antara anemia berat dan sifat sel sabit (P = 0,45 dan P = 0,20, masing-masing). Jaundice jarang terjadi pada anakanak yang menderita anemia dengan penyakit sel sabit (0%) atau G6PD −202 / −376 (2,3%). Tingkat haptoglobin biasanya menurun (<0,30 g per liter) pada pasien dengan G6PD −202 / −376 (78,4%). Anak laki-laki menyumbang 68,2% anak-anak dengan G6PD −202 / −376, tetapi setelah stratifikasi, G6PD −202 / −376 tetap bermakna terkait dengan anemia berat pada anak perempuan (odds ratio yang disesuaikan, 4,1; 95% CI, 1,2 hingga 13,3) dan anak laki-laki (adjusted odds ratio, 2.2; 95% CI, 1.1 hingga 4.7).

Gambar 2. Model Persamaan Struktural untuk Anemia Berat, Defisiensi Besi, dan Malaria. Dalam model eksplorasi ini faktor yang terkait dengan anemia berat, 25 ukuran asosiasi ditunjukkan oleh koefisien regresi standar (kisaran, −1.0 hingga +1.0). Asosiasi terbalik (pelindung) ditunjukkan oleh garis merah. Model ini dibuat berisi semua asosiasi yang mungkin antara variabel yang ditampilkan, setelah itu semua panah tidak signifikan (P≥0.05) telah dihapus. Model ini juga berisi semua variabel lain yang dimasukkan dalam model multivariat (dihilangkan untuk kejelasan). Variabel yang ditampilkan semuanya disesuaikan untuk usia; Selain itu, malaria disesuaikan untuk penggunaan sebelumnya agen antimalaria, dan defisiensi zat besi disesuaikan untuk riwayat transfusi (sebelum 4 minggu sebelumnya) atau penggunaan agen hematin (dalam 8 minggu sebelumnya) (keduanya dihilangkan untuk kejelasan). Penggantian anemia berat dengan kadar hemoglobin berkelanjutan dan defisiensi besi (rasio reseptor transferin terlarut untuk log feritin,> 5,6) 10 menghasilkan model yang hampir identik. Keseluruhan model yang cocok adalah valid (luas rata-rata bidang akar dari pendekatan, 0,043; confidence interval 95%, 0,039 hingga 0,048).

Diskusi Di banyak rumah sakit di Afrika, anemia berat adalah alasan utama untuk masuk dan menjadi penyumbang utama kematian. Penyebab anemia belum secara komprehensif diselidiki, tetapi kami menemukan beberapa asosiasi penting dalam penelitian ini. Malaria umumnya dianggap sebagai penyebab utama anemia berat di Afrika.7 Dalam penelitian ini, parasitemia P. falciparum sangat terkait dengan anemia berat di daerah dengan transmisi musiman tetapi tidak di daerah dengan transmisi holoendemik. Namun, efek kumulatif malaria pada seseorang sulit untuk dinilai dalam pengaturan holoendemik di mana anak-anak berulang kali terinfeksi. Oleh karena itu temuan kami tidak mengecualikan malaria sebagai penyebab predisposisi anemia berat di daerah pedesaan tetapi menunjukkan bahwa diagnosis tambahan atau alternatif harus dipertimbangkan pada anak-anak yang sangat anemia yang menerima diagnosis infeksi malaria. Dalam model persamaan struktural, malaria dan bakteremia diidentifikasi sebagai variabel yang memodifikasi hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia berat. Hal ini sejalan dengan pengamatan sebelumnya bahwa kekurangan vitamin A dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi.28 Sebuah uji coba suplemen vitamin A menunjukkan penurunan kejadian malaria, 29 meskipun ini dan penelitian lain gagal menunjukkan bahwa suplementasi vitamin A mengurangi insidensi anemia berat.29,30 Kami menemukan hubungan terbalik antara defisiensi besi dan anemia berat. Model persamaan struktural sebagian menjelaskan temuan ini dengan menunjukkan bahwa defisiensi besi berbanding terbalik dengan bakteremia. Temuan ini mendukung hipotesis bahwa defisiensi zat besi melindungi terhadap infeksi dengan menciptakan lingkungan yang tidak menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri. Ini juga sesuai dengan pengamatan peningkatan morbiditas dan mortalitas selama penelitian suplementasi zat besi di daerah di mana infeksi bakteri biasa terjadi. 33 Meskipun suplementasi zat besi mungkin memiliki peran dalam mencegah anemia, 33 suplementasi setelah anemia berat malaria tidak memiliki manfaat hematologi dan mengakibatkan peningkatan morbiditas pada anak-anak Tanzania.

Tabel 3. Prevalensi Defisiensi Besi dalam Hubungan dengan Perkembangan Anemia Berat, Menurut Beberapa Spidol Darah Tepi.

Pada anak-anak pedesaan dengan anemia berat, kami menemukan peningkatan prevalensi dan intensitas infeksi cacing tambang, dengan A. duodenale menjadi spesies yang dominan. Tiga perempat dari anak-anak yang terinfeksi cacing tambang berusia kurang dari 2 tahun. Kelompok usia ini akan tetap tidak diobati sesuai dengan pedoman saat ini.7 Meskipun cacing tambang biasanya lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua, anak-anak yang lebih muda mungkin lebih rentan terhadap komplikasi hematologi yang berat, terutama di hadapan infeksi berat dengan A. duodenale.35 Bakteremia, paling sering karena salmonella nontyphoid, sangat terkait dengan anemia berat. Hubungan ini telah dijelaskan sebelumnya16,36,37 tetapi tidak tercermin dalam pedoman manajemen saat ini untuk anemia berat pada anak-anak. Dalam model persamaan struktural, bakteremia juga diidentifikasi sebagai variabel mediasi dari efek HIV pada anemia berat. Meskipun bakteremia mungkin tidak selalu menjadi penyebab anemia berat, prevalensinya yang tinggi dapat membenarkan pengobatan antibiotik dalam manajemen standar anemia berat di rangkaian di mana HIV lazim dan fasilitas darah-budaya tidak tersedia. Meskipun suplementasi folat direkomendasikan oleh WHO, kekurangan folat tidak ditemukan pada kelompok penelitian kami. Kami mungkin telah meremehkan prevalensinya, karena

kekurangan folat dapat ditutupi oleh kekurangan vitamin B12, 38 dan kami mengukur konsentrasi folat plasma daripada konsentrasi eritrosit. Namun, temuan kami sependapat dengan laporan sebelumnya39 dan pengamatan bahwa suplementasi folat pada anak-anak anemia dengan malaria gagal meningkatkan konsentrasi hemoglobin.40 Tidak seperti folat, vitamin B12 tidak dianjurkan dalam pengelolaan anemia berat. Dalam populasi kami, kekurangan vitamin B12 ditemukan pada 30,4% pasien kasus dan dikaitkan dengan anemia berat. Hal ini sesuai dengan temuan di kalangan orang dewasa di wilayah ini41,42 dan dapat dijelaskan oleh kurangnya produk hewani dalam diet anak-anak Malawi. G6PD −202 / −376 ditemukan pada 13,8% pasien kasus dan dikaitkan dengan anemia berat, sedangkan penyakit sel sabit jarang terjadi dalam penelitian kami. Peran mutasi ini mungkin berbeda di Afrika Barat dan Tengah. Kemungkinan hubungan interleukin-10 dan tumor necrosis factor α dengan anemia berat malaria telah dijelaskan, 22,43 tetapi dalam penelitian kami ketidakseimbangan dalam kadar plasma interleukin-10 yang beredar dan faktor nekrosis tumor α jarang terjadi. Kami menemukan bahwa beberapa kondisi independen yang tumpang tindih berhubungan dengan anemia berat pada anak-anak Malawi: bakteremia, malaria, cacing tambang, infeksi HIV, G6PD −202 / −376, defisiensi vitamin A, dan defisiensi vitamin B12. Temuan kami menunjukkan bahwa bahkan di hadapan parasit malaria, diagnosis tambahan atau alternatif harus dipertimbangkan. Rekomendasi pengobatan saat ini yang mempromosikan suplemen zat besi dan folat dan mengabaikan bakteremia, defisiensi vitamin B12, dan, pada anak-anak, infeksi cacing tambang tampaknya hanya berlaku terbatas di tempat kami. Temuan kami, jika dikonfirmasi dalam pengaturan yang berbeda, akan berkontribusi pada penilaian strategi terapi dan pencegahan baru untuk Afrika.