Analisa Data Dan Cakem-3.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RESUME ANALISA DATA No

Data

Etiologi

Problem

1

DS : “sesekali lutut saya nyeri, biasa

Proses penyakit

Nyeri kronik

Ds: “ saya sering sakit sakit di lutut,

Kurang

Defisien

kata orang karena makan sayur

informasi

Pengetahuan

pada pagi hari, ini sekarang sakit sedikit sih tapi nyutnyut gitu aja, kalau sakit di kuduk itu juga ada kadangkadang tapi ini gak ada 2 hari yang lalu ada”

DO: -

P : nyeri saat ada gerakan berlebihan, hilang dengan beristirahat sebentar”

-

Q : nyeri tusuk

-

R : di kedua lutut

-

S : skala 4

-

T : nyeri sering dipagi dan malam hari, durasi ±20 menit

-

Terlihat memegang lutut saat mengeluh nyeri

-

Usia nenek >60 tahun

-

Kadar Asam Urat: 7 mg/dl

-

TTV: ((TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N: 90x/i)

2

kangkung, nenek suka sekali kangkung”

“apa itu karna darah tinggi neuk sakitnya? Karena tahun lalu nenek masuk ke rmh sakit karena darah tinggi” DO: -

Lansia tampak bingung terhadap kondisi nya

-

Klien terlihat bingung

-

TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N: 90x/i

3

Klien punya riwayat hipertensi

DS: “ saya dulu pernah jatuh gara-gara Riwayat jatuh

Risiko jatuh

pusing pas kerumah sakit periksa karena naek darah”

DO: -

Klien berumur >65 tahun

-

Postur tubuh sedikit membungkuk

-

Tempat tidur klien terletak di atas (rumah panggung)

-

Pencahayaan di kamar gelap

-

Klien memiliki riwayat jatuh karena hipertensi

4

DS : “ nenek sering gak bisa tidur malam, telat-telat tertidur jadinya padahal siap isya nenek langsung tidur tapi susah kali tertidur, tapi terjaganya cpat kali. Kadang makanya kalau paginya susah nenek kalau punya

Stressor

Insomnia

kegiatan” DO : Klien terbangun terlalu dini Klien kesulitan memulai tidur Klien terlihat banyak pikiran TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N: 90x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit 2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi 3. Risiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh 4. Insomnia berhubungan dengan stressor

RENCANA KEPERAWATAN

No

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Dx 1

NOC

NIC

Tujuan: Selama

-

Untuk

nyeri

mengidentifikasi

asuhan keperawatan nyeri

klien

yang

faktor

dapat berkurang.

mencakup

Kriteria Hasil:

karakteristik,

-

tindakan

-

pengkajian

-

diberi

Lakukan

Melaporkan

durasi,

frekuensi, kualitas,

Memperlihatkan teknik

intensitas. -

meningkatkan

atau pemicu dan faktor

berkurang.

untuk

-

Untuk

Gunakan

skala

penilaian

nyeri

nyeri -

Mengedentifikasi faktor

Menggunakan tindakan

dan kognisi

nyeri.

-

Catat kemungkinan

dengan analgesik dan

penyebab

non analgesik secara

patofisiologis

tepat.

psikologis(

Mempertahankan

inflamasi,

selera makan yang baik

jaringan) -

menilai

tingkat keparahan

sesuai dengan usia

nyeri

yang

mengurangi nyeri.

kenyamanan.

meredakan

-

awitan,

nyeri

relaksasi yang efektif

-

lokasi,

pencetus

-

nyeri

penyebab

Untuk meningkatkan

dan

kenyamanan dalam pengalihan

trauma

nyeri

klien. -

Untuk

mencegah

Berikan manajemen

keletihan

nyeri

dapat menggangu

non

yang

farmakologis

kemampuan dalam

(latihan

menangani

relaksasi,

perubahan

posisi,

gosokan punggung, penggunaan kompres

mengatasi nyeri. -

Mengubah program

hangat

atau

berdasarkan

obat

atau dingin) -

Anjurkan

kebutuhan periode

istirahat

individu.

yang

adekuat. -

Beri tahu petugas kesehatan setempat (PKM)

jika

program

tidak

adekuat

untuk

memenuhi

tujuan

pengendalian nyeri. 2

NOC Tujuan : Setelah diberikan

NIC -

Kaji pengetahuan

-

Mempermudah

tindakan keperawatan klien

klien tentang

dalam memberikan

mengerti proses

penyakitnya

penjelasan pada

Jelaskan tentang

klien

penyakitnya dan Program

-

perawatan serta Therapi yg

proses penyakit

diberikan.

(tanda dan gejala),

pengetahuan dan

Kriteria hasil:

identifikasi

mengurangi cemas

-

-

Pasien Menjelaskan

kemungkinan

kembali tentang

penyebab. Jelaskan

penyakit,

kondisi tentangklien

-

Meningkatan

Mempermudah intervensi

-

Mencegah

Jelaskan tentang

keparahan

kebutuhan perawatan

program pengobatan

penyakit

dan pengobatan tanpa

dan alternatif

cemas

pengobantan

gambaran tentang

Diskusikan

pilihan terapi yang

perubahan gaya

bisa digunakan

Pasien Mengenal

-

-

-

hidup yang mungkin

-

-

digunakan untuk mencegah

-

Memberi

Mempermudah intervensi

-

Memberikan

komplikasi

pilihan untuk

Diskusikan tentang

pemeriksaan

terapi dan pilihannya -

-

lanjutan

Instruksikan kapan

-

Mengevaluasi

harus ke pelayanan

keberhasilan

Tanyakan kembali

intervensi

pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan

3

NOC Tujuan :

NIC -

Identifikasi

-

Mengkaji adanya

Jatuh tidak terjadi

karakteristik yang

faktor lingkungan

Kriteria hasil:

dapat meningkatkan

yang meningkatkan

-

Pencahayaan cukup

potensi jatuh (Lantai

resiko jatuh

-

Lantai tidak licin

licin, tangga tanpa

-

Menciptakan

pengaman)

-

Mengkaji

Pantau cara berjalan,

kemungkinan dari

Dapat menggunakan

keseimbangan, dan

kemampuan

alat bantu

tingkat keletihan

ektremitas bawah

klien

untuk berjalan

lingkungan yang aman

-

-

-

Anjurkan kepada

-

Menghindari klien

keluarga untuk

melakukan tindakan

meletakkan barang

yang dapat

ditempat yang mudah

membuatnya jatuh

dijangkau klien

(memanjat atau menaiki sesuatu untuk mengambil

-

Anjurkan untuk meminimalkan

barang) -

Penerangan yang

bahaya lingkungan

cukup dapat

(penerangan yang

menhghidari

cukup, lantai tidak

terjadinya jatuh

licin)

-

Ajarkan klien

-

Mengurangi cedera

bagaimana posisi

yang lebih buruk

terjatuh yang dapat meminimalkan

-

Mengurangi

cedera

kemungkinan

Ajarkan klien dan

terlambatnya

keluarga mengenai

penanganan

teknik untuk

-

-

-

Membantu klien

mencegah cedera

mengurangi resiko

dirumah

jatuh dirumah

Berikan penyuluhan

-

Meminimalkan

tentang cara

cedera akibat jatuh

pencegahan jatuh, mengurangi resiko jatuh -

Beri penyuluhan tentang tindakan yang dilakukan jika resiko jatuh terjadi

4

Setelah dilakukan tindakan

-

Lakukan

-

Memberikan

keperawatan klien

pengkajian masalah

informasi dasar

memiliki kebutuhan tidur

gangguan

dalam menentukan

terpenuhi dengan kriteria

tidur klien,

rencana

hasil:

karakteristik dan

keperawatan.

-

-

Jumlah jam tidur

penyebab kurang

dalam batas normal.

tidur.

Perasaan fresh

-

Anjurkan

sesudah

mengonsumsi susu

tidur/istirahat.

hangat sebelum

-

tidur. -

Keadaan tempat tidur yang nyaman,

Meningkatkan tidur.

-

tidur. -

Meningkatkan

Mengurangi gangguan tidur.

-

Mengurangi gangguan tidur.

bersih dan bantal yang nyaman. -

Lakukan masase pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu.

-

Tingkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur.

-

Beri pengetahuan kesehatan : jadwal tidur mengurangi stress , cemas , dan latihan relaksasi.

-

Meningkatkan pola tidur.

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal Senin, 11 Februari 2019

Diagnosa Defisiensi pengetahuan

Evaluasi S : “saya sering sakit sakit di lutut, kata orang karena makan sayur kangkung, nenek suka sekali kangkung” O: -

Lansia tampak bingung terhadap kondisi nya

-

Klien terlihat bingung

TTV: (TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N: 90x/i) A: Defisien pengetahuan

P: -

Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

-

Jelaskan tentang proses penyakit klien

-

Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

-

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi

-

Instruksikan kapan harus ke pelayanan

-

Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan

I: -

Menanyakan apa yang pasien ketahui tentang penyakitnya

-

Menjelaskan tanda gejala dan mengidentifikasi penyebab

-

Menjelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan

-

Memberikan edukasi terkait diet dan olahraga

-

Menginstruksikan kapan harus ke pelayanan

-

Mengevaluasi pengetahuan klien tentang penyakitnya

E: -

Klien mulai memahami Asam urat serta proses dan perjalanan penyakitnya

-

Klien mampu menyebutkan cara mengontrol kadar asam urat

-

Klien mampu memahami tentang diet dan olahraga

-

Klien mampu memutuskan kapan harus memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan

-

Klien berpartisipasi aktif dalam proses pemberian penkes

Selasa, 12

S:

Februari 2019

“kemarin saya makan bayam, udh sakit kaki, oh itu salah satu makanan yang gak boleh ya neuk?” O: -

Pasien banyak bertanya tentang diet asam urat

-

Pasien tampak antusian dengan

pembahasan terkait penyakitnya -

TTV: (TD: 140/80, N:97x/I, R: 21x/I, T: 37,8 C)

-

Kadar asam urat 6,4 mg/dl

A: Defisiensi Pengetahuan

P: -

Riview pengetahuan lansia tentang asam urat

-

Edukasi diet asam urat

-

Pemeriksaan asam urat

-

Meriview kembali pengetahuan

I:

klien terkat asam urat, tanda gejala serta proses penyakitnya -

Menjelaskan diet yang harus dipatuhi untuk asam urat

-

Melakukan pengecekan asam urat

-

Klien hanya mengetahui sedikit

E:

tentang asam urat -

Pasien sudah mampu menyebutkan diet yang harus dipatuhi penderita asam urat

-

Kadar asam urat: 6,8 mg/dl

Kamis, 14

Defisiensi pengetahuan

S:

Februari 2019

b.d kurang informasi

“iya saya ada hipertensi tahunya waktu tahun lalu, udah dikasi tau neuk sama

orang rumah sakit banyak kali tapi ya namanya nenek nenek cepat lupa neuk”

O: -

Klien tampak banyak bertanya terkait penyakitnya

-

TTV: (TD: 160/100, N:101x/I, R: 16x/I, T: 36,8 C)

-

Klien terlihat bingung dan ingin dijelaskan masalah hipertensinya

A: Defisiensi Pengetahuan

P: -

Kaji pemahaman klien tentang hipertensi

-

Beri edukasi tentang hipertensi

-

Instruksikan kapan harus ke pelayanan

-

Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, dan pengobatan

I: -

Menanyakan pemahaman klien tentang hipertensi

-

Memberikan edukasi tentang hipertensi (etiologic, penyebab, tanda gejala)

-

Menginstruksikan kapan harus ke pelayanan

-

Mengevaluasi pengetahuan klien tentang penyakit, dan pengobatan

E: -

Klien tampak masih bingung dengan penyakitnya

-

Klien tampak antusias dalam program edukasi

-

Klien tahu kapan harus memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan

-

Klien sedikit paham tentang penyakitnya dan program pengobatan

Jumat, 15 februari

Defisiensi pengetahuan

S: “setiap pagi saya minum kopi susah

2019

b.d kurang informasi

kalau harus berhenti neuk” “makanan yang gak boleh apa-apa aja neuk kalau hipertensi ni?”

O: -

Pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

-

Pasien tampak antusis dengan pembahasan terkait penyakitnya

-

TD: 170/100, N:101x/I, R: 20x/I, T: 36,5 C

A: Defisiensi Pengetahuan

P: -

Riview pengetahuan lansia tentang

hipertensi -

Edukasi diet hipertensi

-

Meriview kembali pengetahuan

I:

klien terkat asam urat, tanda gejala serta proses penyakitnya -

Menjelaskan diet yang harus dipatuhi untuk hipertensi (hindari penggunaan kopi setiap pagi)

E: -

Klien sduah mengetahui hipertensi

-

Klien sudah mengetahui apa saja yang tidak boleh di konsumsi pada hipertensi

19 Februari 2019

Nyeri kronik b.d proses

S : “sesekali lutut saya nyeri, biasa pada

penyakit

pagi hari, ini sekarang sakit sedikit sih tapi nyutnyut gitu aja, kalau sakit di kuduk itu juga ada kadang-kadang tapi ini gak ada 2 hari yang lalu ada”

O: -

P : nyeri saat ada gerakan berlebihan, hilang dengan beristirahat sebentar”

-

Q : nyeri tusuk

-

R : di kedua lutut

-

S : skala 4

-

T : nyeri sering dipagi dan malam hari, durasi ±20 menit

-

Terlihat memegang lutut saat mengeluh nyeri

-

Usia nenek >60 tahun

-

Kadar Asam Urat: 7 mg/dl

-

TTV:((TD: 170/90, RR: 20x/I, T: 36,8oC, N: 90x/i)

A: Nyeri kronik P: -

Ajarkan cara mengontrol nyeri dengan cara kompres hangat

-

Lakukan teknik kompres hangat

-

Evaluasi tindakan

-

mengajarkan cara mengontrol

I:

nyeri dengan cara kompres hangat -

melakukan teknik kompres hangat

-

mengevaluasi tindakan

-

klien terlihat rileks

-

klien mengatakan “ enak sekali

E:

neuk kayak gak sakit lagi lutut ni” -

klien mampu melakukan kompres sendiri setelah dipraktekkan

Rabu, 20 Februari

Resiko jatuh b.d riwayat

S: “ saya dulu pernah jatuh gara-gara

2019

jatuh

pusing pas kerumah sakit periksa karena naek darah”

DO: -

Klien berumur >65 tahun

-

Postur tubuh sedikit membungkuk

-

Tempat tidur klien terletak di atas (rumah panggung)

-

Pencahayaan di kamar gelap

-

Klien memiliki riwayat jatuh

karena hipertensi A: Resiko jatuh P: -

Identifikasi karakteristik yang dapat meningkatkan potensi jatuh

-

Pantau cara berjalan, keseimbangan, dan tingkat keletihan klien

-

Anjurkan untuk meletakkan barang ditempat yang mudah dijangkau klien

-

Anjurkan untuk meminimalkan bahaya lingkungan (penerangan yang cukup, lantai tidak licin)

I: -

Menentukan penyebab yang dapat meningkatka potensi jatuh (Lantai licin, tangga tanpa pengaman)

-

Memantau cara berjalan pasien

-

Menganjurkan pasien meletakkan barang yang mudah di jangkau seperti penataan peralatan dapur dan penataan lemari pakaian

-

Menganjurkan klien untuk membuka jendela untuk memaksimalkan penerangan

E: -

Rumah klien adalah rumah panggung sehingga meningkatkan potensi resiko jatuh

-

Pasien berjalan dengan sikit

membungkuk -

Klien mengaku sudah faham terkait penataan barang dirumah dan akan melakukan perubahan.

-

Rumah pasien tampak gelap