Anak Kembar

SURAT AKUAN BERKANUN SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN

Saya ……………………………………………………………… No.Kad Pengenalan………………… yang beralamat di…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… dengan sesungguhnya mengaku; (a) saya adalah ibu kandung kepada kanak-kanak lelaki

(b) saya bersetuju untuk menyerahkan anak-anak lelaki saya yang bernama (i)

……………………………………………… yang lahir pada …………………… di……………………………………………. Sijil Kelahiran No…………………… DAN

(ii)

……………………………………………… yang lahir pada ………………….. di……………………………………………. Sijil Kelahiran No…………………… di keluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara ………………………………… pada tarikh ………………………..

kepada pasangan suami isteri sebagai ibubapa angkat anak-anak saya;

(i)

………………………………………………………………………………………... No. Kad Pengenalan…………………………………….

(ii)

………………………………………………………………………………………... No.Kad Pengenalan……………………………………..

(c) saya faham akan surat keizinan ini akan memindahkan hak penjagaan saya sebagai ibu kandung kepada ibubapa angkat, (d) saya tidak akan menuntut balik kanak-kanak itu, (e) saya telah menyerahkan kanak-kanak itu kepada ibubapa angkat pada …………………... (f) saya tidak tahu di mana bapa kandung kepada kanak-kanak ini berada sekarang kerana maklumat tidak diperolehi dan saya bertanggungjawab jika timbul apa-apa kesulitan selepas pendaftaran pengangkatan ini. Saya membuat akuan dengan penuh kepercayaan bahawa semua maklumat yang saya catatkan di dalam borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

1

SURAT AKUAN BERKANUN SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN

Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas ia itu …………………………………………………….

…………………………………………

di…………………………………………………..

( Tandatangan ibu kandung)

dalam Negeri…………………………………….. pada……………………………………………….

Di hadapan saya,

…………………………………………………………. ( Majistret / Pesuruhjaya Sumpah )

2