Alya Deliana.docx

e160

Ritme Jantung,Vol 14, No 8,Agustus2017

Tabel 2 Pedoman ACC/AHA yang relevan

Judul Kebijakan panduan ACC/AHA yang relevan dengan manajemen sinkop Takikardi supraventrikular Penyakit jantung valvular Terapi berbasis perangkat untuk kelainan irama jantung Aritmia ventrikel dan kematian jantung mendadak Pedoman selain ACC/AHA Hipertensi* Penyakit jantung iskemik stabil Atrial fibrilasi Sindrom koronari akut Non ST elevasi Penilaian isiko kardiovaskular Gagal jantung Kardiomiopati hipertropik Penilaian risiko kardiovaskular pada orang dewasa aimptomatik Penyakit jantung bawaan dewasa Referensi terkait lainnya Pernyataan ilmiah tentang repolarisasi dini elektrokardiografi Pernyataan consensus ahli tentang diagnosis dan penngobatan takikardia postural Sindrom, takikardia sinus yang tidak tepat, dan sinkop vasovagal Pedoman untuk manajemen pasien dengan aritmia ventrikel dan pencegahan kematian Pernyataan consensus ahli tentang pengakuan dan manajemen aritmia pada orang Dewasa penyakit jantung kongenital Pernyataan consensus ahli tentang penggunaan terapi cardioverter-defibrillator implan Pada pasien yang tidak termasuk atau tidak terwakili dalam uji klinis Pernyataan consensus ahli tentang aritmia ventrikel Pernyataan consensus ahli tentang diagnosis dan manajemen pasien dengan Mewarisi sindrom aritmia primer Pedoman untuk diagnosis dan manajemen sinkop

Organisasi

Tahun Terbit (referensi)

ACC/AHA/HRS AHA/ACC ACCF/AHA/HRS ACC/AHA/ESC

201510 201411 201212 200613,*

ACC/AHA ACC/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS AHA/ACC/HRS AHA/ACC ACC/AHA ACC/AHA ACC/AHA ACC/AHA ACC/AHA

— 2012 and 201414,15

AHA HRS

201623 201524

ESC

2015 and 201325,26

PACES/HRS

201427

HRS/ACC/AHA

201428

EHRA/HRS/APHRS HRS/EHRA/APHRS

201429 201325

ESC

200930

201416 201417 201318 201319,* 201120 201021 200822,*

AATS menunjukkan American Association for Thoracic Surgery; ACC, American College of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACP, Akademi Dokter Amer-ican; AHA, American Heart Association; APHRS, Asia Pacific Heart Rhythm Society; EHRA, European Heart Rhythm Association; ESC, Perkumpulan Kardiologi Euro-Pean; HRS, Heart Rhythm Society; PACES, Pediatric dan Electrophysiology Society Bawaan; PCNA, Asosiasi Perawat Kardiovaskular Preventif; SCAI, Masyarakat untuk Angiografi dan Intervensi Kardiovaskular; dan STS, Society of Thoracic Surgeons. * Revisi dokumen saat ini sedang dipersiapkan, dengan publikasi yang diharapkan pada tahun 2017.

rekomendasi pedoman dalam pedoman saat ini bila berlaku atau bila perlu. Tabel 2 juga berisi daftar pernyataan lain yang mungkin menarik bagi pembaca.

2. Prinsip Umum 2.1. Definisi: Istilah dan Klasifikasi Untuk tujuan pedoman ini, definisi sinkop dan istilah yang relevan diberikan pada Tabel 3.

2.2. Epidemiologi dan Demografi Sinkop memiliki banyak penyebab dan presentasi klinis; insiden tergantung pada populasi yang dievaluasi. Perkiraan sinkop yang terisolasi atau berulang mungkin tidak akurat dan di bawah perkiraan karena data epidemiologi belum dikumpulkan secara konsisten atau karena definisi yang konsisten belum digunakan. Interpretasi gejala bervariasi di antara pasien, pengamat, dan penyedia layanan kesehatan. Evaluasi lebih lanjut dikaburkan oleh ketidakakuratan pengumpulan data dan oleh diagnosis yang tidak tepat.

Studi tingkat prevalensi laporan sinkop setinggi 41%, dengan sinkop rekuren terjadi pada 13,5%. Dalam sebuah persimpangan silang dari 1.925 penduduk yang dipilih secara acak dari Olmsted County, Minnesota, dengan usia rata-rata 62 tahun (semua usia .45 tahun), melaporkan episode sinkop dalam hidup mereka; perkiraan prevalensi sinkop adalah 19%. Wanita melaporkan kembali prevalensi sinkop yang lebih tinggi (22% versus 15%, p, 0,001) . Insiden ini mengikuti distribusi trimodal pada kedua jenis kelamin, dengan episode pertama umum sekitar 20, 60, atau 80 tahun dan ketiga puncak terjadi 5 sampai 7 tahun sebelumnya pada laki-laki. Prediktor dari sinkop rekuren pada orang dewasa yang lebih tua adalah stenosis aorta, gangguan fungsi ginjal, atrioven-tricular (AV) atau blok bundel-cabang kiri, jenis kelamin laki-laki, gangguan paru obstruktif kronik, gagal jantung. HF), fibrilasi atrium (AF), usia lanjut, dan medikasi ortostatik, dengan peningkatan insidensi yang tajam setelah usia 70 tahun. Refleks refleks paling umum (21%), diikuti oleh sinkop jantung (9%) dan hipotensi ortostatik (OH) (9%), dengan penyebab sinkop tidak diketahui pada 37% Pada pasien dengan Asosiasi Jantung New York kelas III – IV HF, synmengatasi terjadi pada 12% sampai 14% pasien. ,

Shen et al. 2017 ACC/AHA/HRS Pedoman sinkop Table 3 Istilah dan Definisi yang relevan Istilah

Sinkop Hilang kesadaran Kehilangan kesadaran sementara

Pre sinkop (hampir sinkop) Sinkop yang tidak dapat dijelaskan (sinkop etiologi belum ditentukan)

Intoleransi Ortostatik Takikardi Ortostatik

Definisi/komentar dan referensi Gejala yang muncul dengan kehilangan kesadaran yang mendadak, sementara, dan lengkap, yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan nada postural, dengan pemulihan cepat dan spontan. Mekanisme yang diduga adalah hipoperfusi serebral.24,30 Harus ada tidak menjadi gambaran klinis dari penyebab nonsyncope lain dari kehilangan kesadaran, seperti kejang, trauma kepala yang mendahului, atau kehilangan kesadaran nyata (yaitu, pseudosyncope) .24,30 Kondisi kognitif di mana seseorang tidak memiliki kesadaran tentang diri sendiri dan situasi seseorang, dengan ketidakmampuan untuk menanggapi rangsangan. Kehilangan kesadaran yang terbatas30 dapat dibagi menjadi kondisi sinkop dan non sinkop. Kondisi non sinkop termasuk tetapi tidak terbatas pada kejang, hipoglikemia, kondisi metabolic, keracunan obat atau alcohol, dan gegar otak karena trauma kepal. Mekanisme yang mendasari sinkop dianggap hipoperfusi serebral, sedangkan non sinkop dikaitkan dengan mekanisme yang berbeda. Gejala-gejala sebelum sinkop bisa termasuk sangat ringan: sensasi visual, seperti “penglihatan terowongan” atau “kelabu”, dan berbagai tingkat kesadaran yang berubah tanpa kehilangan kesadaran sepenuhnya. Presinkop bisa maju ke sinkop atau bisa dibatalkan tanpa sinkop. Sinkop yang penyebabnya belum ditentukan setelah evaluasi yang dianggap sesuai oleh yang berpengalaman penyedia layanan kesehatan. Evaluasi awal termasuk tetapi tidak terbatas pada riwayat menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan EKG. Sindrom yang terdiri dari konstelasi gejala yang meliputi sering kepala ringan, berulang, atau terus-menerus, palpitasi, umum, penglihatan kabur, intoleransi latihan, dan kelelahan saat berdiri. Gejala dapat terjadi dengan atau tanpa takikardia ortostatik, OH, atau sinkop. 24 Individu dengan intoleransi ortostatik memiliki 1 dari gejala-gejala yang terkait berkurang untuk mempertahankan postur tegak. Peningkatan denyut jantung berkelanjutan sebesar 30 bpm dalam 10 min bergerak dari telentang ke berdiri tenang (nonexertional) posisi (atau 40 bpm pada individu 12-19 usia).

Hipotensi Ortostatik (OH) Initial (segera) OH

Penurunan TD sistolik 20 mm Hg atau TD diastolik 10 mmHg dengan asumsi postur tegak. Penurunan TD sementara dalam waktu 15 detik setelah berdiri, dengan presinkop atau sinkop.31,32

Classic OH

Penurunan berkelanjutan TD sistolik 20 mm Hg atau TD diastolik 10 mmHg dalam 3 menit dengan asumsi postur tegak

Delayed OH

Penurunan berkelanjutan TD sistolik 20 mmHg (atau 30 mmHg pada pasien dengan supine hipertensi) atau TD diastolic 31 mmHg yang untuk berkembang. Jatuhnya BP biasanya bertahap sampai mencapai ambang batas.

Subjenis OH yang disebabkan oleh disfungsi sistem saraf otonom dan bukan semata-mata karena pemicu lingkungan ( obatan). 33,34 Neurogenic OH adalah karena lesi yang melibatkan saraf otonom pusat atau perifer. Sinkop yang disebabkan oleh bradikardi, takikardia, atau hipotensi karena indeks jantung yang rendah, Sinkop Jantung (Kardiovaskuler) obstruksi aliran darah, vasodilatasi, atau diseksi vaskular akut.35,36 Neurogenic OH

Sinkop non jantung Refleks (neurally mediated) sinkop

Vasovagal syncope (VVS)

Sindrom Sinus Karotis

Postural (ortostatik)

tachycardia syndrome (POTS)

Psikosynkop psikogenik

Sinkop karena penyebab noncardiac, yang termasuk sinkop refleks, OH, penipisan volume, dehidrasi, dan kehilangan darah. Sinkop karena refleks yang menyebabkan vasodilatasi, bradikardia, atau keduanya.24,30,31

Bentuk paling umum dari sinkop reflex dimediasi oleh refleks vasovasovagal. VVS: 1) dapat terjadi dengan postur tegak (berdiri atau duduk atau dengan paparan stress emosional, rasa sakit, atau pengaturan medis, 2) biasanya ditandai dengan diaphoresis, kehangatan, mual dan pucat: 3) berhubungan dengan vasodepressor hipotensi dan/ atau bradikardia yang tidak tepat: dan 4) adalah sering diikuti dengan kelelahan. Ciri khas mungkin tidak ada pada pasien yang lebih tua. 24 VVS sering didahului oleh pemicu yang dapat diidentifikasi dan/atau oleh prodrome yang khas. Diagnosis dibuat terutama berdasarkan sejarah menyeluruh, fisik pemeriksaan, dan pengamatan saksi mata, jika tersedia. Sinkop refleks berhubungan dengan hipersensitivitas sinus karotis. Hipersensitivitas sinus karotis terjadi saat jeda 3 detik. dan / atau penurunan tekanan sistolik 50 mm Hg terjadi setelah stimulasi sinus karotis. Itu terjadi lebih sering pada pasien yang lebih tua. Hipersensitivitas sinus karotis dapat dikaitkan dengan berbagai tingkat gejala. Sinus karotis sindrom didefinisikan ketika sinkop terjadi di hadapan hipersensitivitas sinus karotis . Sinkop refleks berhubungan dengan tindakan spesifik, seperti batuk, tertawa, menelan, berkemih, atau buang air besar. Ini peristiwa sinkop sangat erat kaitannya dengan fungsi fisik tertentu. Sindrom klinis biasanya dicirikan oleh semua hal berikut: 1) gejala yang sering terjadi dengan berdiri (misalnya, Sindrom tachycardia (POTS) kepala ringan, palpitasi, tremental, kelemahan umum, penglihatan kabur, intoleransi latihan, dan kelelahan); dan 2) peningkatan denyut jantung 30 bpm selama perubahan posisi dari supine ke berdiri (atau 40 bpm pada mereka 12-19 usia); dan 3) tidak adanya OH (0,20 mm Hg pengurangan tekanan darah sistolik). Gejala yang terkait dengan POTS termasuk yang terjadi dengan berdiri (misalnya, pusing, palpitasi); yang tidak terkait dengan postur tertentu (misalnya, kembung, mual, diare, sakit perut); dan mereka yang sistemik (mis., kelelahan, gangguan tidur, sakit kepala migrain) .37 Tingkat detak jantung sering .120 bpm.31,38–42 Sindrom kehilangan kesadaran yang nyata tetapi tidak benar yang dapat terjadi tanpa adanya jantung yang dapat diidentifikasi, refleks, penyebab neurologis, atau metabolik.30

BP menandakan tekanan darah; EKG, elektrokardiogram; OH, hipotensi ortostatik; POTS, sindrom takikardia postural; dan VVS, sinkop vasovagal. * Definisi ini berasal dari definisi yang dipublikasikan sebelumnya dari penyelidikan ilmiah, pedoman, pernyataan konsensus ahli, dan kamus Webster setelah memperoleh konsensus dari WC.

e162

riitme jantung, Vol 14, No 8,Agustus 2017

Pada orang dewasa yang lebih tua, ada risiko yang lebih besar untuk rawat inap dan kematian terkait dengan sinkop. Survei Perawatan Kesehatan Ambulatory Hospital Nasional melaporkan 6,7 juta episode sinkop di departemen darurat (ED), atau 0,77% dari semua pasien ED. Di antara pasien .80 tahun usia, 58% dirawat di rumah sakit.48 Prevalensi sinkop sebagai presentasi symp-tom ke ED berkisar antara 0,8% sampai 2,4% dalam berbagai studi di kedua pengaturan akademik dan masyarakat.49-55 Pasien yang dilembagakan yang lebih tua memiliki insersi sinkop 7% per tahun, prevalensi keseluruhan 23%, dan tingkat kekambuhan 2% selama 30 tahun.56 Insiden sinkop pada orang dewasa dapat tumpang tindih dengan jatuh, jadi mungkin sulit untuk membedakan -mencari salah satu dari yang lain. Orang dewasa yang lebih tua cenderung jatuh ketika sinkop terjadi, dengan tingkat kejatuhan 1 tahun 38% di antara orang yang pingsan versus 18,3% di antara orang yang belum tidur.57

2.3. Evaluasi Awal Pasien Dengan Sinkop Interval waktu antara indeks acara sinkop dan evaluasi awal dapat bervariasi secara signifikan sesuai dengan kebutuhan medis untuk evaluasi dan upaya pasien dalam mencari evaluasi. Pengaturan klinis di mana evaluasi awal berlangsung juga bervariasi. Pasien bisa mencari evaluasi dalam pengaturan rawat jalan dengan generalis atau spesialis atau di ruang gawat darurat di rumah sakit. Rekomendasi di bagian ini dipertimbangkan untuk dipertimbangkan berdasarkan prinsip umum dari apa yang merupakan GDMT selama evaluasi awal, terlepas dari pengaturan klinis. Prinsip-prinsip umum untuk evaluasi awal ditunjukkan pada Gambar 1. Evaluasi tambahan dibahas dalam bagian berikutnya sesuai dengan hasil evaluasi awal atau di hadapan kondisi penyakit tertentu.

Kehilangan kesadaran sementara

Curiga sinkop

No

Evaluasi secara klinis ditunjukkan

Yes Evaluasi Awal: Riwayat, pemeriksaan fisik, dan EKG (Kelas I)

Penyebab sinkop pasti

Penyebab sinkop Faktor resiko

pengobatan

Tidak pasti

Evaluasi lanjut

Gambar 1 Evaluasi awal sinkop *Lihat istilah dan definisi yang relevan dalam table 3. Warna sesuai dengan kelas rekomendasi pada table . gambar ini menunjukkan prinsipprinsip umum untuk evaluasi awal semua pasien setelah satu episode sinkop. EKG menunjukkan elektrokardiogram.

2.3.1. Sejarah dan Pemeriksaan Fisik: Rekomendasi

Rekomendasi untuk Sejarah dan Pemeriksaan Fisik COR

LOE

Rekomendasi

I

B-NR

Riwayat terperinci dan pemeriksaan Fisik harus dilakukan pada pasien Dengan sinkop.58–66

Lihat data online Suplemen 1. Anamnesis harus bertujuan untuk mengidentifikasi prognosis, diagnosis, faktor yang dapat diperbaiki atau reversibel, komorbiditas, penggunaan obat-obatan, dan kebutuhan pasien dan keluarga. Sinkop jantung membawa prognosis yang jauh lebih buruk daripada sinkop yang diperantarai saraf. Faktor prognostik umumnya terpisah neurally mediated dari cardiac syncope dan dijelaskan dalam Bagian 2.3.3. Riwayat diagnostik berfokus pada situasi di mana sinkop terjadi, gejala prodromal yang memberikan wawasan fisiologis, laporan diri pasien, pengamatan pengamat kejadian dan tanda-tanda vital, dan gejala pasca-kejadian. Rekaman video sangat membantu jika tersedia. Hubungan waktu dengan makanan dan aktivitas fisik dan durasi prodrome sangat membantu dalam membedakan sinkop yang diperantarai neurologis dari sinkop jantung. Komorbiditas dan penggunaan obat merupakan faktor yang sangat penting pada pasien yang lebih tua. Riwayat kondisi medis masa lalu harus diperoleh, khususnya yang berkaitan dengan keberadaan penyakit kardiovaskular yang sudah ada.58–66. Riwayat keluarga harus diperoleh, dengan penekanan khusus pada riwayat sinkop atau kematian mendadak yang tidak dapat dijelaskan (atau tenggelam). Karakteristik historis yang terkait dengan, meskipun tidak diagnostik, sinkop jantung dan noncardiac dirangkum dalam Tabel 4. Pemeriksaan fisik harus mencakup tekanan darah ortostatik dan perubahan denyut jantung dalam posisi berbaring dan duduk, berdiri segera, dan setelah 3 menit postur tegak. 31 perhatian yang cermat harus diberikan pada detak jantung dan irama, serta adanya murmur, kandung empedu, atau gosok itu akan menunjukkan adanya penyakit jantung structural. Pemeriksaan neurologis dasar harus dilakukan, mencari defek fokkal atau kelainan lain yang akann menyarankan perlunya evaluasi neurologis lebih lanjut atau rujukan.

Shen et al. 2017 ACC/AHA/HRS Pedoman sinkop

e163

Tabel 4 Karakteristik Sejarah Terkait Dengan Peningkatan Kemungkinan Penyebab Jantung dan Non Kardiak Sinkop60,67–75 Lebih sering dikaitkan dengan penyebab jantung sinkop Usia yang lebih tua (.60y) Jenis kelamin laki-laki Adanya penyakit jantung iskemik yang diketahu, penyakit jantung structural, aritmia sebelum,nya atau penurunan fungsi ventrikel. Prognom singkat, seperti palpitasi, atau kehilangan kesadaran mendadak tanpa prodrom. Sinkop saat beraktivitas Sinkop dalam posisi terlentang Jumlah episode sinkop rendah (1 atau 2) pemeriksaan jantung abnormal Riwayat keluarga kondisi yang diwariskan atau SCD dini (usia 50 tahun) kehadiran penyakit jantung kongenital yang diketahui. Lebih sering dikaitkan dengan penyebab sinkop noncardiac Usia yang lebih muda Tidak ada penyakit jantung yang diketahui Sinkop hanya dalam posisi berdiri Perubahan posisi dari terlentang atau duduk untuk berdiri Kehadiran prodrome: mual, muntah, merasakan kehangatan Kehadiran pemicu spesifik: dehidrasi, rasa sakit, rangsangan tertekan, lingkungan medis Pemicu situasional: batuk, tertawa, berkemih, buang air besar, deglutition Kekambuhan yang sering dan riwayat sinkop yang panjang dengan karakteristik yang serupa SCD menunjukkan kematian jantung mendadak.

2.3.2. Elektrokardiografi: Rekomendasi Rekomendasi untuk Elektrokardiografi COR

LOE

I

B-NR

Lihat Suplemen Data Online 2.

rekomendasi

Dalam evaluasi awal pasien dengan sinkop, istirahat 12-lead elektrokardiogram (ECG) berguna.76 ECG tersedia secara luas dan murah dan dapat memberikan informasi tentang potensi dan penyebab spesifik dari episode syncope (misalnya, bradyarrhythmia dengan sinus berhenti atau blok konduksi bermutu tinggi; takiaritmia ventrikel). Ini dapat mendemonstrasikan substrat aritmogenik yang mendasari untuk sinkop atau SCD. Subset pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White, sindrom Brugada, sindrom QT panjang (LQTS), kardiomiopati hipertrofik (HCM), atau kardiomiopati ventrikular kanan aritmogenik (ARVC) memiliki karakteristik fitur EKG, yang dapat mendorong keputusan untuk mengejar evaluasi lebih lanjut. . Meskipun bermanfaat untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab atau petunjuk potensial tentang penyebab sinkop dari EKG, studi prospektif tidak menyimpulkan bahwa temuan ECG secara signifikan mempengaruhi manajemen selanjutnya.73,77–80 Nilai prognostik dari EKG abnormal pada pasien dengan sinkop telah dipertanyakan, juga.69,81 Namun, multicenter, prospektif, observasional study76 menyimpulkan bahwa kehadiran AF, gangguan konduksi intraventrikular, kriteria tegangan untuk hipertrofi ventrikel kiri (LV), dan pacu ventrikel dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dari penyebab pada 1 tahun. .

2.3.3. Penilaian Risiko: Rekomendasi Sinkop adalah gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, mulai dari kondisi jinak hingga mengancam jiwa. Stratifikasi risiko selama evaluasi awal penting untuk membimbing pengobatan dan mencegah morbiditas dan mortalitas jangka panjang. Namun, skema stratifikasi risiko untuk hasil klinis jangka pendek dan panjang dibatasi oleh penyertaan semua pasien dengan sinkop, tanpa memperhatikan ada atau tidaknya kondisi medis yang mendasari terkait dengan sinkop. Misalnya, hasil tidak akan diharapkan

Mirip dengan pasien dengan vasovagal syncope (VVS), blok jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan, kardiomi-opati lanjut dan HF, perdarahan lambung akut, atau diseksi aorta. Prognosis jangka pendek pasien dengan sinkop terutama terkait dengan penyebab sinkop dan reversibilitas akut kondisi yang mendasarinya; prognosis jangka panjang terkait dengan efektivitas terapi dan tingkat keparahan dan perkembangan penyakit yang mendasari, terutama penyakit jantung atau teratal.

e164

Ritme jantung, Vol 14,No 8,Agustus 2017

Rekomendasi untuk Penilaian Risiko COR

LOE

Rekomendasi

I

B-NR

Evaluasi penyebab dan penilaian untuk risiko morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan panjang dari sinkop adalah direkomendasikan (Tabel 5) .68,82,83,100 Sinkop mungkin merupakan hasil akut kelainan hemodinamik mayor atau manifestasi dari underlying yang serius penyakit. Dengan demikian, penilaian penyebab sinkop dan komorbiditas yang mendasari diperlukan. Efek samping jangka pendek dan kematian sangat ditentukan oleh penyebab sinkop dan efektivitas perawatan. Pada pasien tanpa penyebab dugaan sinkop, stratifikasi risiko untuk hasil jangka pendek potensial adalah diperlukan untuk pengambilan keputusan segera dalam pengaturan akut. Prediktor potensial peningkatan risiko kematian dan kematian jangka pendek hasil yang serius tercantum dalam Tabel 5. Efek samping jangka panjang dan kematian lebih mungkin ditentukan oleh medis yang mendasarinya komorbiditas, banyak di antaranya adalah jantung. Evaluasi pasien dengan sinkop harus mencakup penilaian menyeluruh faktor risiko jangka, termasuk yang tercantum dalam Tabel 5.69,70,72-74,84-93,95,97

Lihat olahan data IIb

Penggunaan skor stratifikasi risiko mungkin masuk akal dalam manajemen pasien dengan syncope.67,68,72,73,75,87,89,100,101

B-NR

page42 Data Lihat olahan Peneliti telah melaporkan banyak skor risiko untuk memprediksi hasil yang merugikan setelah sinkop (contoh pada Tabel 6). Literatur ini. Suplemen memiliki keterbatasan penting, termasuk definisi sinkop yang tidak konsisten, hasil, kerangka waktu hasil, dan prediktor; 3 dan 4. penyertaan pasien dengan hasil serius yang sudah diidentifikasi dalam DE, yang bias skor risiko terhadap identifikasi "jelas" acara; penggunaan hasil gabungan yang menggabungkan peristiwa dengan patofisiologi yang berbeda; sampel kecil yang terbatas keandalan model; dan validasi eksternal terbatas. Skor risiko belum menunjukkan hasil yang lebih baik daripada tidak terstruktur judgment.64,67–75,96,98

Lihat olahan data

Table 5 Faktor Risiko Jangka Pendek dan Jangka Panjang * Faktor Risiko Jangka Pendek (30 hari) Sejarah : klinik rawat jalan atau evaluasi ED

page42Jenis kelamin laki-laki74,85,101,102

Usia yang lebih tua (.60 y)88 Tidak ada prodrome68 Palpitasi sebelumnya kehilangan kesadaran83 Sinkop eksentrik83 Penyakit jantung struktural70,83,88,101,103

Faktor Risiko Jangka Panjang (30 hari) Jenis kelamin laki-laki68,90

page42Usia yang lebih tua67,74,75,90

Tidak adanya mual/muntah sebelum kejadian sinkop93

page42VA68,90

page42Gagal jantung74,83,85,88 Penyakit serebrovaskular70 Riwayat keluarga70

Cancer68 Penyakit jantung struktural68,103 Gagal jantung90 Penyakit serebrovaskular68 Diabetes mellitus104

page42Trauma68,101

Skor tinggi CHADS-2 95

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan laboratorium Bukti pendarahan83 Tanda-tanda vital abnormal yang persisten70

EKG tidak normal84,90,93

GFR lebih rendah

page42EKG tidak normal68,72,74,75,105 Troponin positif75 CHADS-2 menunjukkan gagal jantung kongestif, hipertensi, usia 75 tahun, diabetes mellitus, dan stroke atau serangan iskemik transien; EKG, elektrokardiogram; ED, gawat darurat; GFR, laju filtrasi glomerulus; Gagal jantung, gagal jantung; SCD, kematian jantung mendadak; dan VA, aritmia ventrikel. * Definisi untuk titik akhir klinis atau hasil yang serius bervariasi berdasarkan penelitian. Titik akhir spesifik untuk studi individu dalam tabel ini didefinisikan dalam Suplemen Data online 3 dan 4 dan dirangkum dalam Tabel 6 untuk studi yang dipilih. Tabel ini termasuk prediktor risiko individu dari sejarah, pemeriksaan fisik, dan penelitian laboratorium yang terkait dengan hasil buruk dari studi yang dipilih.

Table 6 Contoh skor risiko sinkop Studi/referensi tahun contoh N Acara N (%) Definisi hasil ED Events* Predictors Martin90 1997 252 104 (41%) 1-y mati/aritmia iya Abnormal EKG‡; . usia 45; VA; HF Sarasin74 2003 175 30 (17%) Aritmia rawat inap iya Abnormal EKG‡; . usia 65; HF Abnormal EKG‡; . usia 65; prodrome tidak 67 OESIL ada; 2003 270 31 (11%) 1-y mati N/A Riwayat jantung Abnormal EKG‡; sesak napas; hematokrit; systolic SFSR72 2004 684 79 (12%) 7-dkejadian seriusx iya BP ,90 mm Hg; HF Boston Syncope 2007 293 68 (23%) 30-dkejadian serius iya Gejala sindrom akut koronari; worrisome 100 Riwayat jantung; riwayat keluarga pada SCD; Rule70 VHD; tanda Penyakit konduksi ; penipisan volume; Tanda-tanda vital abnormal yang persisten; pusat utama gugup Del Rosso69

2008

260

44 (17%) Cardiac etiology

N/A

NPV (%)† 93 98 100 99

Abnormal EKG‡/riwayat jantung; palpitasi; 99 exertional; terlentang; precipitant (factor resiko rendah); autonomic prodrome (factor resiko rendah)

Shen et al. 2017 ACC/AHA/HRS Pedoman sinkop

e165

Table 6 (lanjutan) Studi/referensi tahun contoh N acara N (%) definisi hasil STePS68 Risiko sinkop Skor75

2008 676 2009 2,584

ROSE73

2010

550

41 (6%) 173 (7%)

10-dkejadian serius{ 30-dkejadian serius#

40 (7%)

30-dkejadian serius#

NPV (%)† ED Events* Predictors ‡ Abnormal EKG ; trauma; prodrome tidak ada; Yes jenis kelamin laki-laki — No Abnormal EKG‡; .usia 90; jenis kelamin laki-laki; 97 Troponin positif; riwayat aritmia; systolic BP 160 mm Hg; hamper sinkop (factor risiko rendah) Abnormal EKG‡; B-natriuretic peptide; Yes 98 hemoglobin; O2Sat; darah okultisme fekal

AVB menunjukkan blok atrioventrikular; BBB, bundle-branch block; BP, tekanan darah; EKG, elektrokardiogram; ED, gawat darurat; Gagal jantung, gagal jantung; MI, infark miokard; T / A, tidak tersedia; NPV, nilai prediktif negatif; O2Sat, saturasi oksigen; OESIL, Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio; ROSE, Stratifikasi Risiko Sinkop di DE; SCD, kematian jantung mendadak; SFSR, San Francisco Syncope Rule; STePS, Prognosis Jangka Pendek Studi Sinkop; TIA, serangan iskemik transien; VA, aritmia ventrikel; dan VHD, penyakit katup jantung. * Apakah penelitian termasuk peristiwa yang didiagnosis selama evaluasi ED? † NPV: nilai prediktif negatif untuk kelompok risiko terendah untuk kejadian spesifik yang ditentukan oleh penelitian. ‡ EKG abnormal didefinisikan secara berbeda dalam studi ini. Dalam konteks evaluasi sinkop, EKG abnormal adalah ritme lain selain irama sinus normal, penundaan konduksi (BBB, tipe-2 AVB tingkat kedua atau AVB derajat ketiga), kehadiran gelombang Q, abnormalitas ST, atau interval QT yang berkepanjangan . xEvents: kematian, MI, aritmia, emboli paru, stroke, perdarahan, atau perujukan kembali. kEvents: kematian, prosedur terapeutik utama, MI, aritmia, emboli paru, stroke, sepsis, perdarahan, atau sekuel syncope yang mengancam jiwa. {Acara: kematian, prosedur terapi utama, atau pendaftaran kembali. #Events: kematian, aritmia, MI, diagnosis baru penyakit jantung struktural berat, emboli paru, diseksi aorta, stroke / TIA, pendarahan otak, atau anemia signifikan yang membutuhkan transfusi darah Meskipun memiliki definisi yang tepat untuk kelompok pasien berisiko tinggi, sedang, dan rendah risiko setelah episode sinkop akan berguna untuk mengelola pasien ini, bukti dari studi klinis saat ini membuat proposal ini menantang karena sejumlah besar pembaur. Penanda risiko dari sejarah, pemeriksaan fisik, penyelidikan laboratorium, titik akhir penelitian, tingkat kejadian buruk, dan interval waktu antara peristiwa ini bervariasi dari studi ke studi. Data saat ini paling baik dikelompokkan ke dalam risiko jangka pendek (terkait dengan hasil di UGD dan hingga 30 hari setelah sinkop) dan risiko jangka panjang (hingga 12 bulan tindak lanjut). Penanda risiko dirangkum dalam Tabel 5.64,67–70,72–75,82–98 Jenisjenis peristiwa, tingkat peristiwa, dan mempelajari durasi dari investigasi yang

memperkirakan

skor

risiko

dirangkum

dalam

Tabel

64,65,76,81,87,89,92,97,99

6. 2.3.4. Disposisi Setelah Evaluasi Awal: Rekomendasi

Penyedia evaluasi harus memutuskan apakah pemeriksaan lebih lanjut dapat dilanjutkan dalam pengaturan rawat jalan atau apakah evaluasi berbasis rumah sakit diperlukan. Tujuan evaluasi berbasis rumah sakit adalah untuk mempercepat perawatan yang diidentifikasi serius kondisi atau untuk melanjutkan evaluasi diagnostik tanpa adanya dugaan penyebab sinkop.105,106 Keputusan disposisi rumit dengan berbagai sumber yang tersedia untuk pengujian langsung, kurangnya konsensus tentang risiko jangka pendek yang dapat diterima hasil yang serius, bervariasiRecommendations for Disposition After Initial Evaluation

ketersediaan dan keahlian klinik diagnostik rawat jalan, dan kurangnya data yang menunjukkan bahwa evaluasi berbasis rumah sakit meningkatkan hasil. Pada pasien dengan dugaan penyebab sinkop bermediasikan refleks dan tidak ada kondisi medis berbahaya lainnya yang diidentifikasi, evaluasi berbasis rumah sakit tidak mungkin memberikan manfaat.35 Pada pasien dengan risiko yang dianggap lebih tinggi, penyedia layanan kesehatan dapat merekomendasikan evaluasi berbasis rumah sakit. Dalam pengaturan ini, protokol ED yang terstruktur dapat efektif sebagai alternatif untuk penerimaan rawat inap.107-110 Algoritma pendukung keputusan dapat mengurangi kesehatan penggunaan laaynan dalam evaluasi sinkop (gambar 1 dan 2) 105, 111-113, meskipun saat ini data tidak cukup untukl ,mengadvokasi penggunaan algoritma pendukung keputusan spesifik untukl membuat keputusan disposisi. Unit evaluasi sinkop khusus dapat menyebabkan berkurangnya pengguanaan layanan kesehatan dan peningkatan tingkat diagnostic. 114-119 Namun, kelayakaan logistic dan keuangan unit sinkop khusus di Amerika Utara tidak diketahui. Penerimaan unit sinkop yang lebih luas membutuhkan bukti lebih lanjut dari peningkatan hasil klinis. Faktopr risiko individu (table 5) dan skor risiko (table 6) berkorelasi dengan hasil klinis jangka pendek dan jangka panjang, tetapi mereka bukan penentu utama untuk masuk ke rumah sakit. Kehadiran 1 kondisi medis yang serius, dirangkum dalam Tabel7 adalah penentu utama untuk lebih lanjut manajemen di rumah sakit pasien setelah 90,98 sinkop.,

COR

LOE

Rekomendasi

I

B-NR

Evaluasi dan perawatan rumah sakit direkomendasikan untuk pasien yang datang dengan sinkop yang serius kondisi medis yang berpotensi relevan dengan penyebab sinkop yang diidentifikasi selama evaluasi awal.105,106,120

Liat data online Suplemen 5 and 6.

Tabel 7 emmberikan contoh kondisi serius yang terkait dengan sinkop yang mungkin memerlukan evaluasi rawat inap dan “pengobatan” Penyebab aritmia mungkin memerlujkan pertimbangan alat pacu jantung/implant cardioverter-defibrillator (ICD) penempatan atau revisi dan/atau modifikasi obat. Penyebab jantung membutuhkan poerawatan kondisi yang mendasarinya (*mios. Manajemen pengobatan dan pertimbangan intervensi bedah untuk stenosis aorta kritis). Akhirnya, besar spectrum kondisi serius noncardiac mungkin berhubungan dengan sinkop dan emmerlukan manajemen masalah mendasar (mis. Anemia berat aklibat perdarahan gastrointestinal)