Alteraciones Olfato Consulta Orl

sumario Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 653-657

INVESTIGACIÓN BÁSICA O CLÍNICA

ALTERACIONES DEL OLFATO EN LA CONSULTA ORL GENERAL A. TOLEDANO MUÑOZ*/***, E. GONZÁLEZ**, C. HERRÁIZ PUCHOL*, G. PLAZA MAYOR*, M.A. MATE BAYÓN*, J.M. APARICIO FERNÁNDEZ*, G. DE LOS SANTOS GRANADOS*, A.N. GALINDO CAMPILLO*** *UNIDAD ORL. **UNIDAD

DE

FARMACIA. FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN. UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS.

***UNIDAD

DE

RINOLOGÍA. HOSPITAL RÚBER INTERNACIONAL.

MADRID.

MADRID.

RESUMEN

R

evisión de las alteraciones olfatorias de los pacientes de una consulta de ORL en un hospital general cuando éste es el motivo fundamental de consulta. Es un estudio retrospectivo y descriptivo. Incluimos en el estudio todos los pacientes con alteraciones del olfato como principal motivo de consulta. La muestra recogida fueron 38 pacientes. Definimos las etiologías de las alteraciones del olfato: viral, idiopática, postraumática, tóxica, medicamentosa e infla-

matoria. Los estudios realizados en cada paciente fueron: anamnesis, endoscopia nasal y exploración de imagen. Las alteraciones del olfato son más frecuentes en mujeres (2:1), a partir de los 55 años y la causa más frecuente es la viral (55,3%). La endoscopia nasal fue normal en la mayoría de los casos (68,4%). El estudio de imagen más utilizado en nuestra consulta es la TC (68,4%). La recuperación es mayor en pacientes jóvenes y en aquellas lesiones reversibles.

PALABRAS CLAVE: Olfato. Pérdida de olfato. Quimiosensorial. Rinitis. Sinusitis.

ABSTRACT OLFACTORY DISTURBANCES IN GENERAL ENT OUTPATIENTS DEPARTMENT

A

nalysis of smell disturbances in the ENT outpatients department of in a General Hospital. A retrospective and descriptive study. We include all patients with olfactory alterations as the main reason for consultation. The sample was 38 patients. Viral, postraumatic, toxic, drug-induced and inflammatory. We performed anamnesis, nasal endoscopic and scan images on all patients. Olfactory

disturbances were more frequent in women older than 55 (2:1). The viral cause was the most frequent aethiology (55,3%). Nasal endoscopic exploration was normal in 68,4% patients. The CT scan was the main imaging study used (68,4%). The younger patients recovered better than the older ones. Smell disorders provoked by virus, toxic and medical drugs do have a better.

KEY WORDS: Olfaction. Olfactory loss. Chemosensory. Rhinitis. Sinusistis. Correspondencia: Adolfo Toledano Muñoz. Fundación Hospital Alcorcón. Avda. de Villaviciosa, s/n. 28921 Alcorcón. Madrid. E-mail: [email protected] . Fecha de recepción: 22-10-2001 Fecha de aceptación: 20-8-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 653-657

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A. TOLEDANO MUÑOZ ET AL. ALTERACIONES DEL OLFATO EN LA CONSULTA ORL GENERAL

INTRODUCCIÓN

Tabla 1: Etiología de las anosmias

Se estima que en Estados Unidos existen 2,7 millones de personas con alteraciones del olfato, aproximadamente un 1,4% de la población total1. A pesar de la alta prevalencia de este síntoma, generalmente los otorrinolaringólogos hemos demostrado tener poca sensibilidad ante este problema. Más aún si tenemos en cuenta que clásicamente hemos desechado las pruebas de olfato por su falta de objetividad; que no contamos con armas terapéuticas para mejorar las alteraciones del olfato, excepto las de causa inflamatoria; y, por último, que el paciente con pérdida de olfato ha sido considerado el tuerto en un país donde los ciegos y los sordos son considerados los verdaderamente desgraciados. Por todos estos motivos, los pacientes con anosmia y/o hiposmia no han sido estudiados en la clínica diaria con tanta profundidad como otros pacientes con alteraciones de otros órganos de los sentidos. El objetivo de esta publicación es informar del estudio de las alteraciones del olfato en una consulta de un hospital general. Queríamos saber si estábamos haciendo las cosas mal (para corregirlas) o bien (para mejorarlas).

MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio descriptivo retrospectivo de la patología olfatoria en una consulta hospitalaria. Los pacientes fueron vistos por seis otorrinolaringólogos que actuaron con criterios independientes en cuanto a la recogida de datos, petición de exploraciones complementarias, establecer un pronóstico y citar revisión. No hubo un protocolo de recogida de datos que programara el estudio. El tiempo de recogida de pacientes fue desde febrero de 1998 hasta abril del 2001. Criterios de inclusión: todos aquellos pacientes que refirieron como motivo principal de consulta pérdida de olfato. Criterios de exclusión: aquellos pacientes que refería pérdida de olfato pero no era el principal motivo de consulta. Analizamos los informes clínicos de los pacientes. Todos los pacientes fueron llamados por teléfono para confirmar la evolución de la enfermedad. Se valoró la sensación de mejoría o no subjetiva del paciente. Se realizó fibroscopia nasal flexible en todos los pacientes. Los criterios para catalogar la etiología de las anosmias fueron acordados retrospectivamente en sesión clínica del servicio de ORL, previamente a la recogida de datos. La anosmia de causa viral es aquella que el paciente refiere como secundaria a un cuadro infeccioso de vías aéreas superiores. La

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Etiología

N

%

Viral

21

55,3

Idiopática

7

18,4

Poliposis

6

15,8

TCE

1

2,6

Medicamentos

2

5,3

Tóxica

1

2,6

anosmia idiopática fue catalogada como aquella anosmia en la cuál el paciente no refiere un factor claro como causa de anosmia. La anosmia por traumatismo craneoencefálico (TCE) fue aquella que refiere el paciente inmediatamente tras el traumatismo (hay relación tiempo-efecto). La anosmia medicamentosa es aquella en la cual el enfermo refiere pérdida de olfato al inicio de tomar una medicación (hay relación tiempo-efecto). La anosmia tóxica es aquella que el paciente refiere cuando se ha expuesto a un producto químico inhalado, por exposición accidental o exposición profesional, y lo relaciona con la pérdida de olfato (hay relación tiempo-efecto). Realizamos un estudios estadístico descriptivo. Para variables cuantitativas determinamos medias y desvíos típicos. Para variables cualitativas determinaremos porcentajes. No realizamos estudio estadístico inferencial por tener una muestra pequeña y la necesidad de estratificar variables como la etiología, lo cual empequeñecería la muestra todavía más.

RESULTADOS Hemos recogido 38 pacientes cuyo motivo de consulta principal fue la pérdida del sentido del olfato. La media de edad fue de 53 años con un rango de edades que comprendía entre 79 y 26 años. Veinticuatro pacientes eran mujeres y trece eran varones (relación casi 2:1). El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 25,2 meses. Con un rango de seguimiento de 36 meses y un mes. La etiología más frecuente de los pacientes anósmicos fue la viral, la idiopática y la poliposis nasal Tabla 1. En estos pacientes se realizó una anamnesis orientada a su patología y se realizó una endoscopia nasal en todos los casos (100%). Los hallazgos endoscópicos se describen en la Tabla 2. En 32 (84,2%) enfermos se realizó un estudio de imagen. El estudio que más se solicitó fue una

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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

Tabla 2: Hallazgos endoscópicos en los pacientes con anosmia

Tabla 4: Enfermedades concurrentes de naturaleza sistémica en pacientes con anosmia

Hallazgo endoscópico

N

%

Normal

26

68,4

Enfermedad sistémica

N

%

Ginecológica

5

13,2

Poliposis

6

15,8

Desviación septal obstrutiva

HTA

3

7,9

2

5,3

Autoinmune

3

7,9

Perforación septal

2

5,3

Hepatitis B

2

5,3

Alergia

2

5,3

Degeneración polipoidea cornete medio

1

2,6

Diabetes Mellitus

1

2,6

Congestión nasal

1

2,6

Tumores

1

2,6

TC en 26 (68,4%) enfermos. En 32 (84,2%) enfermos no encontramos patología que justificara el trastorno olfatorio. Sólo en el caso de los 6 (15,8%) enfermos con poliposis hallamos patología que justificara el problema olfatotrio (Tabla 3). De los 38 pacientes que conforman el estudio 9 de ellos se quejaban de obstrucción nasal, si bien este no era el principal motivo de consulta. Tres de ellos tenían una desviación septal que subjetivamente no impresionaba de ser la causa de anosmia. Cinco tenían una obstrucción nasal alternante: dos de ellos tomaban medicación y fueron catalogados de rinitis medicamentosa asociada a la anosmia, dos tenían una poliposis nasosinusal y, el último, tenía un ciclo nasal fisiológico. El resto de pacientes no presentaron patología nasosinusal asociada. Encontramos enfermedades sistémicas concurrentes en los pacientes anósmicos en 17 (44,7%) enfermos (Tabla 4). Según el informe clínico persistía la anosmia en 24 (63,2%) enfermos. Se recuperaron 5 (13,2%) pacientes. Siete enfermos no tenían ninguna referencia en el informe clínico. Los pacientes fueron llamados por teléfono uno a uno y 20 (52,6%) confirmaron mejoría respecto a la última visita, señalando que los 20 habían recuperado el olfato si bien no era tan fino como antes de perderlo. Dieciocho (47,4%) en-

Tabla 3: Estudios de imagen en pacientes con anosmia

fermos no recuperaron el olfato. Los pacientes que recuperaron el olfato tenían un tiempo medio de evolución de 15,8 meses y una edad media de 45, 6 años, mientras que los enfermos que no recuperaron el olfato tenían un tiempo medio de evolución de 4,5 meses y una edad media de 55, 8 años. Se recuperaron: los 6 (100%) pacientes con poliposis que recibieron tratamiento con corticoides tópicos en el 100% de los casos; un (50%) paciente con rinitis medicamentosa que estaba siendo tratado con corticoides por una artritis reumatoide; doce (57,1%) enfermos con anosmia viral y, por último, un (14,9%) enfermo con anosmia idiopática. Las alteraciones asociadas olfatorias y gustativas en los enfermos con anosmia fueron la hipoageusia, la disosmia y la cacosmia. Los pacientes anósmicos presentaron hipoageusia concomitante a la pérdida de olfato. Posteriormente, en el proceso de recuperación refirieron disosmia y cacosmia, mientras que no referían hipoageusia (Tabla 5).

DISCUSIÓN Desde febrero de 1998 hasta abril del 2001 hemos recogido 1.800 consultas cuyo motivo principal

Tabla 5: Alteraciones asociadas olfatorias y gustativas en los pacientes con asnomia

Estudio de imagen

N

%

Alteraciones asociadas

TAC

26

68,4

RM

6

15,8

Ninguno

6

15,8

N

%

Hipoageusia

16

42,1

Cacosmia

3

7,9

Disosmia

2

5,3

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es la obstrucción nasal. Esto quiere decir que aproximadamente nos llegan diariamente a la consulta 1,7 pacientes que nos consultan por este motivo. Sin embargo, nos llegan 0,03 pacientes a la consulta cuyo principal motivo son las alteraciones del olfato. Aproximadamente un paciente al mes. Por tanto, constatamos que las alteraciones del olfato no son un problema frecuente en nuestra consulta o, cuando menos, el paciente no lo refiere como principal motivo de consulta. La etiología más frecuente en nuestra consulta es la viral. Este hecho coincide con la mayoría de los autores2. Si bien, cabe resaltar la importancia que tiene el tiempo de instauración para filiar la etiología del problema olfatorio. La causa más frecuente de pérdida brusca del olfato es la viral seguida del TCE. Sin embargo, la causa más frecuente de pérdida progresiva de olfato es la tóxica (fundamentalmente el tabaco), medicamentosa, enfermedades sistémicas y tumoral3. En nuestro estudio observamos que las alteraciones del olfato son doblemente frecuentes en las mujeres. Algunos autores refieren la mayor tendencia de la mujer a sufrir enfermedades sistémicas de origen autoinmune como causa de dicha predilección4. La media de edad de los pacientes con alteraciones del olfato no es alta. Sin embargo, observamos que la media de edad de los pacientes que se recuperaron es mayor que la de aquellos pacientes que no han recuperado. La influencia de la edad en el olfato es algo aceptado por todos los autores. Con la edad se pierde olfato. Además, los pacientes mayores tienen peor pronóstico en cuanto a recuperación del olfato, fundamentalmente en las anosmias de origen viral5. La anamnesis, la exploración endoscópica y la exploración de imagen son las tres exploraciones básicas para filiar la etiología de un problema olfatorio. Aunque en nuestro estudio el estudio de imagen más solicitado fue la TC, el estudio mediante RM es el más solicitado y el de mayor rentabilidad diagnóstica para muchos autores6. El autor considera más rentable la RM, pues la TC raramente descubre patología rinosinusal que no haya puesto de manifiesto la endoscopia nasal. Existen muchos test en el mercado para la valoración del olfato7. Todos ellos subjetivos. Sin embargo, no por ello deben dejar de ser utilizados si queremos valorar el olfato de nuestros enfermos. Sabiendo que la audiometría tonal liminar es una prueba subjetiva, ¿alguien duda de su valor para el estudio de un paciente con hipoacusia? Actualmente estamos utilizando una prueba adaptada del test de Conneticut (CCCRC) para validar los datos de recu-

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peración de nuestros pacientes aportados en este artículo8. Nuestros datos de recuperación espontánea son bastante alentadores pues rondan las cifras más optimistas revisadas en la literatura9. Cabe destacar que tienen mejor pronóstico los pacientes más jóvenes, las causas reversibles como la medicamentosa y la tóxica. Dado que la etiología más frecuente es la viral es de la que podemos sacar más conclusiones. Prácticamente el 60% de los pacientes con anosmia de origen viral refieren mejoría pasado el tiempo. Estos serán confirmados cuando realicemos el test de Connecticut a todos nuestros enfermos. Los pacientes con problemas de olfato con enfermedad inflamatoria rinosinusal deben ser tratados individualizadamente. Los tratamientos más utilizados en esta patología son los corticoides tópicos y la cirugía endoscópica nasosinusal. La recuperación del olfato tras el tratamiento confirma la etiología. Sin embargo, no siempre el tratamiento de la enfermedad inflamatoria mejora el olfato de los enfermos pues puede coexistir una afectación directa del receptor olfatorio. La respuesta positiva al tratamiento con corticoides tópicos orienta sobre la recuperación del olfato en los pacientes que va a sufrir una cirugía endoscópica nasosinusal10. En aquellos pacientes con alteraciones primarias del receptor olfatorio, clásicamente descritas como anosmias/hiposmias neurosensoriales, el tratamiento es desalentador. Hace algunos años se utilizó el trata-miento con Zinc pero un estudio demostró su ineficacia11. Actualmente algunos autores están utilizando derivados de la vitamina A y antagonistas del glutamato2. Sin embargo, todavía no hay resultados concluyentes con estos fármacos.

CONCLUSIONES Aún sin protocolizar la recogida de datos podemos concluir que: 1. La causa más frecuente de alteraciones del olfato como motivo principal de consulta es la viral. 2. Para la orientación etiológica, los instrumentos más útiles y por este orden son: la anamnesis, la endoscopia nasal y los estudios de imagen. 3. El pronóstico de los enfermos es mejor cuanto más jóvenes. Las alteraciones del olfato debidas a virus, tóxicos o medicamentos tienen también buen pronóstico. 4. Para valorar el estado del olfato previo al tratamiento y valorar la recuperación de los enfermos es necesario utilizar alguno de las pruebas de olfato descritas en la literatura. Actualmente estamos utilizando una prueba adaptada del CCCRC.

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