Alimentacion Parenteral

Alimentación por Vías de Excepción Dra. Zulema B. Stolarza

Apoyo nutricional 



Consiste en la implementación de medidas especiales para tratar la desnutrición en pacientes con diversas patologías o para evitar la desnutrición en pacientes en riesgo nutricional. Abarca una serie de técnicas escalonadas según las necesidades de cada paciente, comenzando por una adecuación oral, o bien la implementación de vías alternativas por sonda (alimentación enteral) o a través de catéteres endovenosos (alimentación parenteral).

Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57

Alimentación por vías de excepción A) Alimentación enteral (por sonda) 1) Intubación no quirúrgica Sonda naso u orogástrica Sonda naso u orogastroyeyunal 2) Intubación quirúrgica Gastrostomía Yeyunostomía 3) Intubación endoscópica percutánea B) Alimentación parenteral (intravenosa) Por punción venosa directa a través de un catéter. Dra. Zulema Stolarza

Alimentación enteral Consiste en la llegada de alimentos a algún sector del aparato digestivo a través de una sonda. Por esta razón sólo podrán utilizarse dietas líquidas

Alimentación por vía enteral Reduce morbilidad y mortalidad del paciente. Disminuye la permanencia en el hospital. Con la función del sistema digestivo completo. Previene complicaciones. Da una nutrición sostenida, más conveniente y menos costosa que la parenteral.  Puede continuarse en el domicilio.     

Indicaciones  Desde la infancia hasta la geriatría.  Incluyen la lesión al nacer y el retardo psicomotor en niños y accidente cerebrovascular (ACV), demencia senil, trauma y secuelas neuroquirúrgicas en adultos.  Los prerrequisitos importantes incluyen un tracto gastrointestinal funcional y longevidad significativa.

Indicaciones de la alimentación enteral A) No pueden comer 1)Estado de coma 2)Alteraciones de la mecánica deglutoria 3)Impedimento mecánico (estenosis del esófago,

síndrome pilórico)

B) No deben comer 1)Fístula digestiva de alto débito 2)Pancreatitis aguda 3)Resecciones extensas del intestino delgado 4)Malabsorción severa 5)Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino en período agudo (Crohn y colitis ulcerosa) Dra. Zulema Stolarza

Indicaciones de la alimentación enteral C) No quieren comer 1)Motivos psiquiátricos (anorexia nerviosa) 2)Motivos sociopolíticos (huelga de hambre)

D) Comen pero no cubren sus requerimientos 1)Hipercatabólicos (quemados, sépticos, traumatizados) 2)Anorexia (cáncer, sepsis, alteraciones sensitivas y sensoriales) 3)Temor (comer produce dolor, o provoca diarrea, o incrementa un preexistente, etc.)

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Métodos de administración La dieta líquida puede ser suministrada b) Por gravedad puede en forma:

• Contínua • Discontínua: 4 a 6 porciones de 500 ml y duración de aproximadamente 2 hs. c/u

c) Por bomba infusora el método es

• Contínuo • Cíclico: el alimento se suministra durante la noche y se suspende durante el día.

Vías de acceso  



En las alimentaciones a yeyuno es conveniente usar el método contínuo con bomba infusora. En las que llegan al estómago según evacuación gástrica: • Normal: método discontínuo • Alternado: método contínuo con bomba infusora Tolerancia gastrointestinal: en caso de dificultad digestoabsortiva se utilizará el método contínuo con bomba infusora, comenzando con bajos volúmenes.

Accesos a Corto Plazo:

Vías de administración Colocación de la sonda:

• Incruenta: utilizando los orificios naturales (nariz, boca) • Quirúrgica: mediante procedimientos quirúrgicos realizados a nivel del estómago (gastrostomía), del intestino delgado (yeyunostomía) o menos frecuente a nivel de la faringe (faringostomía) o el esófago (esofagostomía).

Alimentación enteral

Bombas para alimentación enteral

Gastrostomía

Sondas gastrostomía

Alimentación enteral

Tipo de nutrientes 

 



 

Una alimentación enteral completa debe suministrar la cantidad de agua, calorías y proteínas que necesita cada enfermo .

Agua: hervida o mineral, o bien como caldo de cocción de frutas y/o vegetales, o en infusiones. Carbohidratos: solubles mono o disacáridos ( utilizarlos en concentraciones < al 10-15% para evitar hiperosmolaridad). Oligosacáridos : maltodextrina. Proteínas: caseinato de calcio, hidrolizados proteicos, proteínas de soja o leche en polvo entera o descremada (en intolerancia a la lactosa: leche deslactosada) Grasas: crema de leche o leche, donde ya están emulsionadas. Vitaminas y minerales: como preparados farmacéuticos (jarabe o gotas pediátricas).

Gastrostomía endoscopica percutánea por un período de tiempo (2 meses).  La PEG es una técnica de acceso mínimo.  Se realiza con anestesia local y sedación.  Requiere de un gastroenterólogo y/o cirujano.  En expertos es segura, rápida con muy baja morbi-mortalidad.  El tubo original puede permanecer por 8–12 meses.  No molesta al paciente, de fácil manejo y limpieza.  Se puede ocultar bajo la ropa y reemplazarlo por un botón.  Puede ser retirada en cualquier momento.

Métodos de acceso endoscópico enteral Acceso nasal / oral Sonda nasal/oral gástrica

Alimentación gástrica Descompresión gástrica

Menos de 1 mes

Sonda nasal/oral gastroyeyunal

Alimentación gástrica Descompresión gástrica Alimentación yeyunal

Menos de 1 mes

Sonda nasal/oral intestino delgado

Alimentación yeyunal

Menos de 1 mes

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Métodos de acceso endoscópico enteral Acceso percutáneo o quirúrgico

Utilizado para

Tiempo requerido

Gastrostomía

Alimentación gástrica Descompresión gástrica

1 mes y más

Gastroyeyunostomía

Descompresión gástrica Alimentación yeyunal

6 meses y más

Yeyunostomía

Alimentación yeyunal

1 mes y más

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Complicaciones     

Aspiración. Peritonitis. Desplazamiento de la sonda. Filtración alrededor del sitio. Obstrucción de la sonda.

Complicaciones de la alimentación enteral Complicación

Causa

Obstrucción de la sonda

• Falta de mantenimiento. • Pasaje de medicación mal diluida.

Brocoaspiración

• Vaciamiento gástrico inadecuado. • Reflujo gastroesofágico.

Lesiones por decúbito

• Sondas inapropiadas. • Larga permanencia de la sonda.

Control •Lavado cada 6 hs. de la sonda. •Proquinéticos

• Usar adecuadas. • No más de 6 semanas.

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Complicaciones de la alimentación enteral Mecánicas

Complicación •Relacionada con la obstrucción de la sonda. •Relacionada con la ostomía.

•Desplazamiento o salida accidental.

Causa • Falta de control Rx de la sonda

Control •Control Rx antes de infundir.

• Pérdida perisonda.

• Por tos o vómito.

• Cambiar por sonda más gruesa

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Complicaciones de la alimentación enteral Digestivas

Complicación

Causa

Control

Mezcla hiperosmolar Intolerancia a la lactosa Contaminación del preparado Por antibióticos Hipoalbuminemia

•Adecuada elaboración de la mezcla alimentaria •Usar bomba •Seguir alimentando

•Diarrea

• • • • •

•Constipación

• Falta de fibra • Alteración de motilidad

• Agregar fibras • Proquinéticos

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Complicaciones de la alimentación enteral Digestivas

Complicación

Causa

•Náuseas y vómitos

• Velocidad del goteo • Osmolaridad de la mezcla

• Adecuar velocidad • Modificar fórmula

• Pasaje de aire • Osmolaridad • Mala digestión

• Evitar aire en tubulatura • Modificar fórmula

•Distensión abdominal

Control

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Complicaciones de la alimentación enteral Infecciosas

Complicación •Neumonía aspirativa

Causa • Mala evacuación gástrica • Incompetencias del cardias

Control •Proquinéticos

•Relacionada con • Infección del sitio quirúrgico • Optimizar cuidados durante la cirugía • Peritonitis la ostomía

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Complicaciones de la alimentación enteral Metabólicas

Complicación

Causa

•Hiperglucemia

• Diabetes • Estrés • Uso de corticoides

•Hiper o hiponatremia

• Exceso o déficit de agua o sodio

•Hipo o hiperpotasemia •Síndrome de realimentación

• • • •

Exceso o déficit de potasio Diarrea Diuréticos Hipopotasemia

• Exceso de ingesta calóricoproteica

Control •Insulina •Modificar tipo y cantidad de H.de C. • Modificar fórmula • Agregar sodio • • • •

Modificar fórmula Tratar diarrea Suspender diuréticos Suplemento de potasio

• Adecuar valor calórico y proteico Dra. Zulema Stolarza

Preparados comerciales

Preparados comerciales

Alimentación parenteral Consiste en aportar los nutrientes directamente en el torrente circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, a través de un catéter insertado en una vena de abundante flujo.

Alimentación parenteral  Finalidad:  Mantener o recuperar el estado nutricional del paciente.  Objetivos: d) cubrir los requerimientos o necesidades nutricionales. e) mantener en lo posible los balances energético, proteico, hídrico, mineral y vitamínico. f) tratar de recuperar las reservas consumidas a causa de la enfermedad. Dra. Zulema Stolarza

Tipos de alimentación parenteral a) Total o completa b) Complementaria c) Prolongada d) Hipercalórica e) Cíclica. Dra. Zulema Stolarza

Control y seguimiento del paciente sometido a alimentación parenteral Control clínico:  Aspecto del paciente.  Signos vitales.  Peso diario.  Control diario de ingresos y egresos de líquidos, electrolitos, calorías y proteínas.  Control de glucemia y glucosuria.  Vigilar la zona de inserción del catéter. Dra. Zulema Stolarza

Indicaciones frecuentes de alimentación parenteral  Hipermetabolismo.  Obstrucción intestinal.  Intestino corto.  Diarrea intensa.  Fístulas o ileostomías de alto gasto.  Isquemia intestinal.  Sobrecrecimiento bacteriano.  Hemorragia grave de tubo digestivo Dra. Zulema Stolarza

Tipo de nutrientes Nutriente  H.

de C.:  Lípidos:  Proteínas:

Tipo de solución Sol. Glucosada al 5;10; 25; 50% Emulsión al 10; 20%. Aminoácidos al 3,5;5;7;10;11,5%

Requerimientos de Agua  Según

balance: ingresos y egresos.

 Según

ingesta calórica: adultos 1ml/cal, niños :1,5ml/cal

 Según

peso corporal

Alimentación parenteral Causas de las complicaciones infecciosas 1)Contaminación en el sitio de punción 2)Manipulación durante la canalización 3)Obtención de muestras de sangre por el catéter 4)Administración de medicamentos por catéter

central 5)Uso de soluciones contaminadas 6)Determinación de presión venosa central 7)Conexiones con guías externas

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Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteral A) En el metabolismo hidrocarbonado 1)Hiperglucemia (la más frecuente) 2)Glucosuria. Diuresis osmótica 3)Deshidratación hiperosmolar no acidótica. 4)Cetoacidosis en el paciente diabético. 5)Hipoglucemia reaccional

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Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteral B) En el metabolismo proteico 1)Hipoalbuminemia 2)Acidosis metabólica hiperclorémica 3)Desequilibrios de los niveles séricos de aminoácidos 4)Hiperamoniemia. Hiperazoemia

C) En el metabolismo graso 1)Hiperlipidemia 2)Deficiencia de ácidos grasos esenciales 3)Alteraciones de la función hepática Dra. Zulema Stolarza

Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteral

D) En el metabolismo de los minerales y las vitaminas ■Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia. ■Hipocalcemia. Hipercalcemia. ■Hiponatremia. Hipernatremia. ■Hipokalemia. Hiperkalemia. ■Hipomagnesemia. ■Carencias de oligoelementos (Zn, Cu, Mn, Se, Cr). ■Anemias (ácido fólico, vitamina B12, hierro). ■Manifestaciones óseas. ■Hipovitaminosis (vitaminas hidro y liposolubles).

10) Hipervitaminosis (vitaminas liposolubles).

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Alimentación parenteral  Lípidos

Alimentación parenteral

El beneficio es mucho el riesgo poco y el costo está justificado