Alarmas Enuresis

Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15 TABLAS......................................................................................................................................................................21 Characteristics of included studies.....................................................................................................................21 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................53 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................57 CARÁTULA................................................................................................................................................................57 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................59 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................62 01 ALARMA vs CONTROL.................................................................................................................................62 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................62 02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)..........................................................62 03 Número que no alcanzó 14 noches consecutivas sin enuresis..............................................................63 04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó...................................................................64 02 COMPARACIÓN DE LAS ALARMAS............................................................................................................64 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................64 02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)..........................................................64 03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis........................................................66 04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó...................................................................67 03 ALARMA versus INTERVENCIONES CONDUCTUALES.............................................................................68 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................68 02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)..........................................................68 03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis........................................................69 04 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento.......................................................69 05 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó...................................................................70 Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

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ÍNDICE DE MATERIAS

04 ALARMA versus ALARMA + INTERVENCIONES CONDUCTUALES..........................................................70 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................70 02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)..........................................................71 03 Número de pacientes que no lograron 14 noches consecutivas sin enuresis........................................72 04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó...................................................................73 05 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento.......................................................74 05 ALARMA versus FÁRMACOS........................................................................................................................74 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................74 02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)..........................................................75 03 Número que no logró 14 noches sin enuresis durante el tratamiento....................................................76 04 Número de noches con enuresis durante el seguimiento (sin DE).........................................................76 05 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas....77 06 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento.......................................................78 06 ALARMA versus OTRO TRATAMIENTO / TRATAMIENTOS MISCELÁNEOS...............................................78 01 Número promedio de noches con enuresis por semana........................................................................78 03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis........................................................79 04 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas....79 05 Número medio de noches con enuresis por semana durante el seguimiento (sin DE)..........................79

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE Esta revisión debería citarse como: Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 08 de febrero de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de febrero de 2005

RESUMEN Antecedentes La enuresis (pérdida involuntaria de orina durante el sueño o "mojar la cama") es una enfermedad socialmente estigmatizante y estresante, que afecta aproximadamente entre el 15% y el 20% de los niños de 5 años, y hasta el 2% de los adultos jóvenes. Objetivos Evaluar los efectos de las intervenciones con alarmas sobre la enuresis nocturna en los niños y compararlas con otras intervenciones. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 22 de noviembre 2004) y en las listas de referencias de artículos relevantes. Criterios de selección Se incluyeron todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios de intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños, excepto aquellos centrados exclusivamente en la enuresis diurna. Las intervenciones de comparación incluyeron ningún tratamiento, métodos conductuales simples y complejos, desmopresina, tricíclicos y tratamientos diversos. Recopilación y análisis de datos Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos elegibles y extrajeron los datos. Resultados principales Cincuenta y cinco ensayos cumplieron los criterios de inclusión, con 3 152 niños, de los cuales, 2 345 utilizaron una alarma. La calidad de muchos ensayos fue deficiente y las pruebas para muchas comparaciones fueron inadecuadas. La mayoría de las alarmas emplearon métodos sonoros. En comparación con ningún tratamiento, aproximadamente dos tercios de los niños no presentaron enuresis durante el uso de alarmas (RR para fracaso 0,38; IC del 95%: 0,33 a 0,45). Aproximadamente la mitad de los participantes que continuaron con el uso de alarmas no presentaron enuresis después de finalizar el tratamiento, en comparación con casi ninguno sin tratamiento (RR de fracaso o recaída 45/81 [55%] versus 80/81 [99%], RR 0,56; IC del 95%: 0,46 a 0,68). Hubo pruebas insuficientes para establecer conclusiones acerca de los diferentes tipos de alarma o acerca de cómo las alarmas se pueden comparar con otras intervenciones conductuales. Las tasas de recaída fueron inferiores cuando se agregó el sobreaprendizaje al tratamiento con alarmas (RR 1,92; IC del 95%: 1,27 a 2,92) o también cuando se usó el entrenamiento para mantener la cama seca (RR 2,0; IC del 95%: 1,25 a 3,20). Los castigos para los que presentaban enuresis parecieron ser contraproducentes. Ni los niños ni sus padres aceptaron las alarmas que utilizaban shocks eléctricos. Aunque la desmopresina puede tener un efecto más inmediato, las alarmas parecen ser más eficaces al final de un ciclo de tratamiento (RR 0,71; IC del 95%: 0,50 a 0,99) y hubo pruebas limitadas de mayor éxito a largo plazo (4/22 [18%] versus 16/24 [67%]; RR 0,27; IC del 95%: 0,11 a 0,69). Hubo pruebas contradictorias sobre la efectividad del tratamiento con alarmas complementado con la desmopresina. Las alarmas fueron mejores que los tricíclicos durante el tratamiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88) y posterior al mismo (7/12 (58%) versus 12/12 (100%), RR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,94).

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Conclusiones de los autores Las intervenciones con alarmas son un tratamiento efectivo para la enuresis nocturna en los niños. Las alarmas parecen ser más efectivas que la desmopresina o los tricíclicos al final del tratamiento y posteriormente al mismo. El sobreaprendizaje (la administración de líquido adicional a la hora de acostarse después de permanecer sin enuresis con el empleo de una alarma), el entrenamiento para mantener la cama seca, y evitar los castigos pueden disminuir aún más la tasa de recaída. Se necesita una mejor calidad de las investigaciones en cuanto a la comparación de alarmas con otros tratamientos, incluido el seguimiento para determinar las tasas de recaída.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Las intervenciones de alarmas disminuyen la enuresis nocturna en los niños durante el tratamiento y son mejores a largo plazo que el tratamiento con desmopresina o fármacos tricíclicos. La enuresis nocturna es bastante frecuente durante la infancia y puede causar estrés y molestias. Las alarmas tardan más en disminuir la enuresis nocturna que la desmopresina, pero sus efectos continúan después del tratamiento en aproximadamente la mitad de los niños que usan las alarmas. El sobreaprendizaje (la ingesta de líquido extra a la hora de acostarse después de lograr evitar la enuresis con el empleo de una alarma) y el entrenamiento para mantener la cama seca (conseguir que los niños vayan al baño reiteradamente y cambien sus propias sábanas cuando las mojan) pueden reducir la tasa de recaídas. No existen efectos secundarios graves, que puedan ocurrir con el tratamiento farmacológico. Sin embargo, al principio, los niños necesitan más supervisión y tiempo por parte de otros miembros de la familia. No hubo pruebas suficientes para comparar las alarmas con otros tratamientos no farmacológicos.

✦ ANTECEDENTES Ésta es una de siete revisiones de intervenciones para la emisión involuntaria de orina durante el sueño o enuresis nocturna no-orgánica. Las otras se centran en: desmopresina (Glazener 2002), tricíclicos y fármacos relacionados (Glazener 2003a), otros fármacos (Glazener 2003b), entrenamiento conductual simple (Glazener 2004b), entrenamiento conductual complejo (Glazener 2004b) y otros tratamientos varios (por ejemplo, complementario, en preparación). Los siete estudios se basan en los trabajos de Lister-Sharp y sus colegas en el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York, Reino Unido (Lister-Sharp 1997). La revisión actual es una actualización adicional de dos revisiones Cochrane publicadas previamente (Glazener 2001; Glazener 2003c). Esta revisión trata sobre el uso de las alarmas que se activan por la humedad (p.ej., alarmas de almohadilla y timbre) para despertar al niño. Está limitada a los niños con enuresis nocturna monosintomática, que reciben tratamiento con una alarma que se activa por la humedad, e incluye otras intervenciones si se comparan con dichas alarmas o se utilizan en combinación con ellas. La enuresis nocturna consiste en la emisión involuntaria de orina durante la noche, en ausencia de cualquier enfermedad orgánica (física) como infección urinaria o hiperactividad del detrusor, a una edad en la que se esperaría razonablemente que un niño no la presente (por consenso, a la edad del desarrollo de 5 años) (WHO 1992; APA 1980). Aunque la enuresis en sí

misma es patológicamente benigna y presenta una alta tasa de remisión espontánea, ésta puede ocasionar estigmas sociales y emocionales, estrés y molestias a las personas con enuresis y a sus familiares (Fitzwater 1992). Los niños que padecen enuresis pueden sufrir la desaprobación de los padres, las burlas de sus hermanos y fracasos repetidos del tratamiento, los que pueden disminuir su autoestima (Warzak 1992). Los niños también pueden presentar un alto riesgo de abuso emocional y físico (Warzak 1992). Por consiguiente, es importante que la enuresis se trate de forma adecuada (Moffatt 1994). Aunque la enuresis diurna es un problema importante, y a menudo está asociada con la enuresis nocturna, habitualmente es considerada por separado. Se ha sugerido que hay diferentes etiologías que pueden ser la causa de la enuresis nocturna monosintomática y de la enuresis diurna (Jarvelin 1989). Si se presentan síntomas diurnos, generalmente es necesario realizar investigaciones para identificar causas físicas, tales como disfunción del tracto urinario, malformación congénita y trastornos neurogénicos; (Djurhuus 1992). La mayoría de las veces se encuentra una causa orgánica en niños con enuresis diurna; por ejemplo, se encuentran con mayor frecuencia anomalías estructurales y trastornos funcionales del tracto urinario en los individuos con enuresis diurna que en los controles (Jarvelin 1990). PREVALENCIA Y CAUSAS La enuresis nocturna es una afección que afecta a muchas familias. Sin embargo, estimar la prevalencia de la enuresis

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nocturna monosintomática es difícil, ya que existe mucha variación en los métodos de diagnóstico y en las definiciones (de Jonge 1973; Krantz 1994). Entre el 13% y el 19% de los niños y entre el 9% y el 16% de las niñas de 5 años de edad presentan enuresis, por lo menos, una vez al mes (Devlin 1991; Feehan 1990; Rutter 1973; Verhulst 1985). Aunque la enuresis muestra una disminución constante con la edad, entre el 2% y el 3% todavía la presentan de forma habitual durante la adolescencia tardía y la adultez temprana (Forsythe 1974). La incidencia de enuresis nocturna es particularmente alta entre los niños que residen en hogares de asistencia (Morgan 1970). Cada año, alrededor del 15% de los niños con enuresis nocturna dejan de padecerla sin tratamiento (Forsythe 1974). Sin embargo, no es posible predecir qué niños dejarán de padecerla espontáneamente (Doleys 1977). Las causas de la enuresis nocturna monosintomática son inciertas (Lister-Sharp 1997). Se han sugerido factores genéticos (Bakwin 1971; Bakwin 1973; APA 1980; Eiberg 1995), fisiológicos (Djurhuus 1992; Norgaard 1993) y psicológicos, (Shaffer 1977; Rutter 1973; Devlin 1991; Moffatt 1989) así como retraso en la maduración de los mecanismos de control vesical (Jarvelin 1989; Koff 1995), . Otros factores que pueden contribuir a la enuresis nocturna incluyen: estreñimiento, apnea durante el sueño y síntomas obstructivos de las vías respiratorias superiores (Maizels 1993); y bebidas dietéticas, con bajo contenido de cafeína y con efectos diuréticos (p.ej., cola) (Blackwell 1989). INTERVENCIONES Con frecuencia, se utilizan intervenciones farmacológicas, psicológicas/conductuales y diversas intervenciones "no convencionales" para las personas con emisión involuntaria de orina durante la noche. • Las intervenciones farmacológicas incluyen desmopresina (Glazener 2002), fármacos tricíclicos (amitriptilina, dotiepina, doxepina, trimipramina, clomipramina, desipramina, imipramina, lofepramina, nortriptilina y protriptilina, Glazener 2003a), fármacos relacionados con los tricíclicos (viloxazina, desipramina, mianserina y maprotilina, Glazener 2003a), y una variedad de otros fármacos (por ejemplo, anfetaminas, diazepam y oxibutinina, Glazener 2003b). Éstas se discuten en revisiones separadas, tal como se indica. • Las intervenciones conductuales incluyen métodos sencillos (por ejemplo, los diagramas con estrellas, los sistemas de recompensa, el sobreaprendizaje, el entrenamiento del control de retención, los ejercicios de interrupción de la micción, levantarse y despertarse de forma programada, Glazener 2004b), y complejos o multidimensionales (por ejemplo, entrenamiento para mantener la cama seca, entrenamiento doméstico de amplio espectro, Glazener 2004a).

• Otras intervenciones incluyen psicoterapia, cirugía, disminución de la ingesta de líquidos y tratamientos complementarios (revisión en preparación). ALARMAS DE ENURESIS Las alarmas de enuresis constan de algún tipo de alarma que se activa por la micción. Las primeras alarmas de enuresis se colocaban en la cama, y el niño dormía en una almohadilla o esterilla que contenía un circuito eléctrico (Mowrer 1938). La orina, al entrar en contacto con ésta, completaría el circuito y haría sonar un timbre. Históricamente, algunas alarmas funcionaban al provocar un estímulo o shock eléctrico en la piel de los niños. La alarma está destinada a cambiar el significado de la sensación de vejiga llena, de una señal para orinar a una para inhibir la micción y despertar (Forsythe 1989). Actualmente, existen muchas variaciones: la alarma puede ser un timbre, un zumbador, una señal visual como una luz o puede vibrar. También existen muchos tonos e intensidades diferentes y la alarma puede fijarse para operar sólo de forma intermitente o después de un intervalo. En los sistemas de "minialarma", el sensor se coloca en los pantalones, lo que resulta un sistema discreto y portátil (alarma "corporal portátil"). SOBREAPRENDIZAJE Se puede iniciar un procedimiento de sobreaprendizaje después del tratamiento de alarma exitoso (p.ej., el logro de 14 noches consecutivas sin enuresis). Las bebidas adicionales se dan a la hora de acostarse para provocar un mayor estrés en los músculos detrusores en la vejiga. Después se continúa el tratamiento con alarma hasta lograr nuevamente 14 noches consecutivas sin enuresis (Blackwell 1989). OTRAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES Éstas incluyen: • Levantarse de la cama El levantarse de la cama implica llevar al niño al baño durante la noche para vaciar su vejiga, habitualmente antes del horario en que se espera que se orine, sin necesidad de despertarlo. • Despertarse Esta intervención incluye despertar al niño para que se levante y vaya a orinar (Warzak 1994). Puede utilizarse un esquema programado para despertarse que consista en despertar al niño cada vez más temprano después de una noche sin enuresis, hasta que el intervalo entre ir a la cama y el despertar programado sea de una hora. Los individuos mayores pueden usar un reloj despertador para despertarse solos (Blackwell 1989). Sin embargo, el uso de un reloj despertador en este contexto no se incluye como una alarma activada por la enuresis, tal como es definido en esta revisión. • Sistemas de recompensa (p.ej., tabla de estrellas) Los sistemas para premiar al niño por las noches sin enuresis suelen utilizarse como tratamiento de primera línea. Por ejemplo, es posible que el niño reciba una estrella por cada

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noche sin enuresis y una recompensa después que se haya ganado un número prefijado de estrellas. • Entrenamiento para el control de la retención Es un intento para aumentar la capacidad vesical funcional, mediante ejercicios como el retraso de la micción durante períodos prolongados o una mayor ingesta de líquidos (Warzak 1994). • Entrenamiento de inicio-cese También se han utilizado ejercicios de interrupción de la micción (entrenamiento de los músculos del piso pelviano) (Novello 1987). • Entrenamiento para mantener la cama seca El entrenamiento para mantener la cama seca se desarrolló inicialmente a comienzos de los años setenta para su uso en personas con dificultades de aprendizaje (Azrin 1973). El plan original incluía una noche de entrenamiento intensivo, durante la cual se despertaba al paciente cada hora para que fuera al baño. En caso de un accidente, se realizaban 45 minutos de "entrenamiento de aseo" (cambio de la ropa de cama) y de "práctica positiva" (el niño se levanta y va al baño aproximadamente nueve veces). En las noches siguientes, se despertaba una vez al niño y se lo llevaba al baño; este despertar nocturno ocurría cada vez más temprano. El despertarse podía o no ser resultado del uso de una alarma.

4. el tratamiento de alarmas sólo es mejor que el tratamiento de alarmas complementado con un método conductual 5. el tratamiento de alarmas sólo es mejor que un tratamiento farmacológico solo o mejor que el tratamiento de alarmas complementado con un fármaco 6. el tratamiento con alarmas sólo es mejor que otros tratamientos que no sean conductuales ni farmacológicos CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos aleatorios o cuasialeatorios de intervenciones con alarmas para el tratamiento de la enuresis nocturna no-orgánica (funcional). Tipos de participantes Niños (como los definen los autores, habitualmente hasta los 16 años) que padezcan enuresis nocturna. Los ensayos que incluyeron niños con enuresis diurna o en los que algunos niños podían haber tenido una causa orgánica que contribuyera a su enuresis, sólo se incluyeron si el problema primario había sido la enuresis nocturna. Tipos de intervención Cualquier ensayo que haya utilizado una alarma al menos en un brazo del estudio.

Otras intervenciones (diversas) en la revisión actual incluyen: terapia cognitiva, psicoterapia, orientación, sistemas de educación/información, dieta restringida y simulación. Éstas se describen en la "Tabla de estudios incluidos".

Se realizaron comparaciones con ningún tratamiento activo, intervenciones conductuales y fármacos (solos o en combinación con alarmas) y con cualquier otro tratamiento no especificado anteriormente.

La amplia variedad de tratamientos para la enuresis nocturna indica la falta de consenso en cuanto a cuál es el mejor. Siempre que hubiera un número suficiente de ensayos de calidad adecuada, es probable que las pruebas más fiables provengan del análisis de todos los ensayos controlados aleatorios bien diseñados. Por lo tanto, es necesaria una revisión sistemática exhaustiva de dichos estudios, que sea actualizada periódicamente y de fácil acceso, la cual no sólo ayudará a identificar la práctica óptima, sino que destacará los vacíos en base a las pruebas.

Tipos de medidas de resultado Las medidas de resultado consideradas en esta revisión fueron: • cambio en el número medio de noches con enuresis por semana durante el tratamiento; • número de participantes que no lograron alcanzar 14 noches consecutivas sin enuresis; • número medio de noches con enuresis por semana cuando los participantes tuvieron un seguimiento después de terminar el tratamiento; • número que no logró alcanzar 14 noches consecutivas sin enuresis o con recaída posterior; y • eventos adversos

OBJETIVOS Determinar los efectos de las alarmas para el tratamiento de niños con enuresis nocturna. Se probaron las siguientes hipótesis: 1. las alarmas son mejores que ningún tratamiento activo/alarmas que no funcionan 2. un tipo de alarma es mejor que otro 3. el tratamiento de alarmas sólo es mejor que una intervención conductual sola

El momento de la recaída y el seguimiento fueron como los definieron los autores de los ensayos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Esta revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Revisión de Incontinencia (Incontinence Review Group). Se identificaron los ensayos pertinentes a partir

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del Registro Especializado de Ensayos controlados del Grupo, que se describe con los detalles del Grupo de Incontinencia en La Cochrane Library. El registro contiene ensayos identificados en MEDLINE, CINAHL, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) y búsquedas manuales de revistas y resúmenes de congresos. Fecha de la búsqueda de registro más reciente para esta revisión: 22 noviembre 2004. Los ensayos del Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia también se encuentran en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL). Los términos utilizados para la búsqueda en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia se mencionan a continuación: (TOPIC.URINE.ENURESIS*) AND ({DESIGN.CCT*} OR {DESIGN.RCT*}) (Todas las búsquedas se realizaron en el campo de palabras claves en Reference Manager 9.5 N, ISI ResearchSoft). Los revisores también buscaron en las listas de referencias de los artículos pertinentes. En las búsquedas, no se impusieron restricciones de idioma ni de otra índole. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Los estudios para esta revisión se evaluaron mediante los métodos de la Colaboración Cochrane (Deeks 2003). Identificación de estudios primarios Dos revisores verificaron los títulos y, cuando fue posible, los resúmenes de todos los estudios localizados por las búsquedas, para identificar aquellos que probablemente eran evaluaciones de los efectos de las intervenciones para la enuresis nocturna. Luego, se obtuvieron y se evaluaron trabajos completos para identificar aquellos que cumplían con los criterios de inclusión. Evaluación de la calidad Se registró un rango de aspectos de calidad general y de calidad más específica, los cuales incluyeron: • el nivel de ocultamiento de la asignación aleatoria en los ensayos (A = método adecuado de ocultamiento de la asignación a los grupos, B = incierto, C = cuasialeatorio, Deeks 2003); • si se presentaban los datos para evaluar la comparación inicial de los grupos, incluidos los niveles iniciales de enuresis; • uso de un período de "lavado" si se utilizó un diseño cruzado (crossover); • análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis); • si se definieron claramente las medidas de resultado; • el cegamiento; • un seguimiento de por lo menos e meses o aportación de datos acerca del seguimiento;

• si se presentaron datos útiles (p.ej., medias y desviaciones estándar); • si se excluyeron específicamente niños con enuresis diurna; • si se excluyeron específicamente niños que presentaban enuresis de causa física (orgánica). Sin embargo, ninguno de estos criterios se utilizó para incluir o excluir ensayos. Extracción de los datos Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estándar. Análisis de los datos Cuando fue apropiado, los resultados se convirtieron en la media y la desviación estándar del número de noches con ENURESIS por SEMANA, o el número de niños que no logró la curación durante el tratamiento (definida como 14 noches consecutivas sin enuresis), o el número de los que no se curaron durante el tratamiento más aquellos que experimentaron una recaída tras terminar el tratamiento activo, para permitir las posibles diferencias en las tasas de "éxito" iniciales. En los casos en los que se informó el valor medio sin desviación estándar, los datos se introdujeron en las "Tablas de otros datos". Cuando fue posible, se intentó calcular el tamaño de los efectos estandarizados y los intervalos de confianza (IC) del 95%: las diferencias de medias ponderadas (DMP) en los casos en los que los resultados eran variables continuas y los riesgos relativos (RR) en los casos en los que eran binarios. Se utilizó un modelo de efectos fijos para calcular las estimaciones combinadas y los IC del 95% (Berlin 1989). Las diferencias de medias ponderadas se calcularon mediante la inversa de la varianza y se presentaron como diferencias en el número de noches con enuresis por semana. Los valores negativos indican menor número de noches con enuresis en el grupo a la izquierda en metaview. Se investigaron adicionalmente las diferencias entre los ensayos cuando se halló heterogeneidad estadísticamente significativa, ya sea con un nivel de probabilidad del 10% mediante la prueba de ji cuadrado o la evaluación de la estadística de I-cuadrado, (Higgins 2003), o con la inspección visual de los resultados. Cuando no había ninguna razón obvia para la heterogeneidad, o si ésta persistía a pesar de la extracción de los ensayos con datos periféricos, se usaba un modelo de efectos aleatorios. Los datos de los ensayos cruzados (crossover) se trataron como si provinieran de grupos paralelos. Se realizaría un análisis de sensibilidad que excluyera a los estudios cruzados (crossover), para comprobar si su inclusión sesgaba los resultados. Sin embargo, sólo se encontró uno. En general, no se tuvieron en cuenta los abandonos y los datos se analizaron tal como se brindaron en los informes de los ensayos. Sin embargo, si había pruebas de abandonos diferenciales entre los grupos, que pudieron deberse a los efectos

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adversos de las intervenciones, los datos se volvieron a calcular como si los abandonos fueran fracasos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron 83 estudios que incluyeron una intervención con alarma. Se excluyeron 30, la mayoría porque no fueron ensayos controlados aleatorios. Tres de estos 30 fueron ECA que incluyeron una población adulta (Azrin 1973; Crisp 1984; Hanson 1988) y otro se excluyó porque los niños se intercambiaron entre los grupos (McConaghy 1969). Uno de estos ensayos fue un "estudio incluido" en una versión anterior de esta revisión (Hanson 1988). Los detalles se presentan en la "Tabla de estudios excluidos". En la revisión, se incluyeron 55 ensayos controlados aleatorios (ver "Tabla de estudios incluidos"). Éstos se describieron en 51 informes (tres informes describieron 2 ensayos (Bollard 1981a; Bollard 1981b; Butler 1990a; Butler 1990b; Geffken 1986a; Geffken 1986b), y uno describió 3 ensayos (Lovibond 1964a; Lovibond 1964b; Lovibond 1964c)). Un estudio (informado aquí como dos ensayos separados) dividió a los niños en dos grupos, de acuerdo a si su capacidad vesical funcional máxima al inicio era grande o pequeña (Geffken 1986a; Geffken 1986b). Ensayos con defectos metodológicos Dos de los ensayos incluidos no lograron proporcionar datos fiables, uno debido a que los grupos se combinaron y sólo se informaron los resultados como las medianas para los grupos combinados, (Azrin 1974) y el otro porque los niños que abandonaron los grupos con alarma (debido a su incapacidad para usar la alarma o por trastornos en la vida familiar) se reemplazaron por otros niños, lo que resultó en grupos no aleatorios y datos poco fiables (Turner 1970). Tipos de intervenciones Todos los ensayos incluyeron una alarma que activaba un timbre o zumbido al producirse la enuresis. En la mayoría, ésta era la almohadilla y timbre de cama estándar, pero hubo variaciones que incluyeron las alarmas corporales portátiles (Butler 1990a) y alarmas de shock eléctrico (Elinder 1985; Hojsgaard 1979; Lovibond 1964a; McKendry 1975; Netley 1984). Número de niños En total, se estudiaron 3 152 niños, de los cuales 2 345 recibieron alguna intervención con alarma sola o en combinación con otro tratamiento. En general, las muestras fueron de tamaño pequeño, de 14 a 222, con un promedio de aproximadamente 57 participantes por ensayo. Duración del tratamiento La duración del tratamiento varió entre los ensayos: las alarmas se usaron durante 2 a 8 semanas en 16 ensayos, de 8 a 12 semanas en 17 ensayos y durante más de 8 semanas en 22 ensayos. Sin embargo, los niños terminaron antes del máximo

de duración permitido del tratamiento si ya no presentaban enuresis. Enuresis inicial, causas orgánicas y enuresis diurna En 14 ensayos no hubo ningún período de registro inicial de la frecuencia de enuresis antes de empezar el estudio. En 7 ensayos, los autores no informaron si se excluyeron los niños con enuresis nocturna de posible causa orgánica. En uno de estos siete, no se registraron estas medidas de calidad (presencia de enuresis al inicio o exclusión de las causas orgánicas) (Forrester 1964). De los 7 ensayos donde no se excluyeron específicamente las causas orgánicas, 2 incluyeron algunos niños con enuresis diurna, (Caceres 1982; Moffatt 1987), 3 no registraron la información acerca de la enuresis diurna (Forrester 1964; Houts 1986; van Londen 1993) y sólo 2 excluyeron explícitamente niños cuyo problema primario fue la enuresis diurna (Bennett 1985; Lynch 1984). Sin embargo, ningún ensayo incluyó niños con causas orgánicas conocidas. En 18 ensayos, se excluyeron específicamente los niños con enuresis mixta (tanto diurna como nocturna). Seis ensayos incluyeron al menos algunos niños con enuresis diurna (Bradbury 1995; Caceres 1982; Gibb 2004; McKendry 1975; Moffatt 1987; Taylor 1975) aunque en 3, se excluyeron específicamente las causas orgánicas (Bradbury 1995; McKendry 1975; Taylor 1975). Otro, incluyó niños con enuresis diurna "sólo si era insignificante" (Bennett 1985). Un ensayo incluyó algunos niños que también presentaban encopresis (Taylor 1975). Los ensayos restantes no mencionaron enuresis diurna. Seguimiento De los 55 estudios incluidos, sólo 28 ensayos proporcionaron datos de seguimiento acerca de las noches con enuresis o las tasas de recaída después de finalizar el tratamiento del ensayo. En algunos ensayos, no fue posible el seguimiento porque los niños recibieron tratamientos alternativos no-aleatorios. Ámbitos Los niños se reclutaron en diferentes contextos. En 6 ensayos, los participantes se identificaron en la comunidad mediante anuncios publicitarios en los medios; en 17, se reclutaron en hospitales o clínicas de atención ambulatoria de la comunidad; en 4, se utilizaron ambos métodos: 3 ensayos se realizaron en instituciones de residencia permanente (Jehu 1977) o entre niños con necesidades especiales (Kennedy 1968; Sloop 1973); y en 22, no se especificó el contexto. Edades de los niños La mayoría de los ensayos exigió niños de al menos 5 años de edad al ingreso, pero en 6 ensayos se incluyeron algunos niños más pequeños (Azrin 1974; Azrin 1978; Jehu 1977; Taylor 1975; Wright 1974; Young 1972). Tratamiento previo En 3 ensayos, los niños sólo se incluyeron sí anteriormente no habían recibido tratamiento para su enuresis (Butler 1990a; Faraj 1999; Sloop 1973); en otros 4, todos los niños habían

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fracasado con un tratamiento anterior (Butler 1990b; Caceres 1982; Gibb 2004; Scholander 1968); en otros 16 ensayos, algunos niños habían recibido tratamiento previo (Bollard 1982a; Bradbury 1995; Butler 1988; Elinder 1985; Fielding 1980; Jehu 1977; Leebeek 2001; Longstaffe 2000; Motavalli 1994; Nawaz 2002; Rodriguez 2001; Sukhai 1989; Tobias 2001; Wagner 1982; Wille 1986; Young 1972); el resto no proporcionó esta información. CALIDAD METODOLÓGICA De los 55 ensayos incluidos, 8 informaron un ocultamiento de la asignación a los grupos probablemente adecuado (p.ej., mediante el uso de sobres opacos cerrados o asignación a distancia por un sistema informático, calificados como A: Azrin 1974; Bradbury 1995; Leebeek 2001; Longstaffe 2000; Moffatt 1987; Motavalli 1994; Scholander 1968; Sukhai 1989); 39 no proporcionan detalles adecuados para evaluar este aspecto (calificados como B); y 7 usaron métodos donde claramente la asignación no se ocultó de manera adecuada (es decir, un método cuasialeatorio como números alternados, calificados como C: Butler 1990a; Butler 1990b; Kennedy 1968; Ronen 1992; Taylor 1975; Wagner 1985; Werry 1965). En un ensayo adicional, aunque la asignación al azar inicial se calificó como A y se estratificó por edad y sexo, hubo abandonos diferenciales entre los grupos, que no se reemplazaron sistemáticamente, lo cual produjo grupos poco fiables (Turner 1970). Ensayos cruzados (crossover) Hubo un ensayo cruzado (cross over) y doble ciego (Sukhai 1989). En ambos brazos del ensayo, una alarma se complementó con desmopresina o placebo durante 2 semanas y se cruzó al brazo alternativo después de un período de lavado ("washout") de 2 semanas. Por lo tanto, la información acerca del seguimiento no se pudo suministrar por separado para cada régimen. 05 Abandonos Solamente 3 ensayos informaron que no hubo abandonos (Scholander 1968; Sukhai 1989; Wagner 1985). En los casos en los que las tasas de abandono en los grupos de tratamiento y de comparación fueron similares y no se explicaron sus razones, o cuando los niños asignados al azar no fueron elegibles o no asistieron a la monitorización inicial, los análisis se realizaron según los resultados reales informados, con la exclusión de los abandonos. Hubo 27 ensayos de este tipo, en los cuales los abandonos no parecieron estar afectados por el grupo de asignación (Bennett 1985; Bollard 1981a; Butler 1988; Butler 1990a; Butler 1990b; Elinder 1985; Faraj 1999; Fielding 1980; Forrester 1964; Fournier 1987; Geffken 1986a; Geffken 1986b; Houts 1986; Jehu 1977; Kolvin 1972; Lovibond 1964a; Lynch 1984; Moffatt 1987; Netley 1984; Rodriguez 2001; Ronen 1992; Wagner 1982; Werry 1965; Wright 1974). En otro ensayo, el número de abandonos fue incierto ya que cada uno de los niños que abandonó se reemplazó con otro atendido en consulta; (Taylor 1975) sin embargo, como esto no pareció

afectar la intervención asignada, los datos se utilizaron tal como se informaron. Sin embargo, en los casos en que se informó que las razones del abandono estaban claramente relacionadas con el grupo tratamiento (p.ej., no aceptabilidad de un tratamiento en particular, efectos adversos), se incluyeron como fracasos. Hubo 3 ensayos que informaron de tales abandonos diferenciales de los grupos, que probablemente estos ocurrieron debido a los efectos adversos de las intervenciones. En los dos primeros, los datos se informaron como si los abandonos fueran fracasos (Bollard 1981b; McKendry 1975). En el otro, los niños se retiraron de forma diferencial del tratamiento, lo que hizo que los grupos fueran poco fiables: no se utilizaron los datos de este estudio (Turner 1970). Las abandonos se debieron generalmente a: los niños no eran suficientemente enuréticos en la evaluación inicial o no eran elegibles para el ensayo por otras razones; falta de asistencia a la monitorización o al seguimiento; recepción de la intervención equivocada; incumplimiento o dificultad para utilizar el equipo; trastornos en la vida familiar; fracaso del tratamiento; y en el caso de las alarmas que proporcionaban un choque eléctrico, la negativa a experimentarlo por parte de los padres o del niño (Elinder 1985; Lovibond 1964a; McKendry 1975; Netley 1984). Información estadística Dieciocho ensayos informaron datos continuos, pero no lograron proporcionar medidas de dispersión como las DE (Azrin 1978; Baker 1969; Bollard 1981a; Bollard 1981b; Bollard 1982a; Butler 1988; Butler 1990a; Butler 1990b; Danquah 1975; Fielding 1980; Finley 1973; Fournier 1987; Jehu 1977; Kolvin 1972; Leebeek 2001; Wagner 1982; Wagner 1985; Wright 1974). Estos datos se introdujeron en las "Tablas de otros datos". RESULTADOS 1. ALARMAS COMPARADAS CON PLACEBO / NINGÚN TRATAMIENTO DE CONTROL (Comparación 01, Tablas de otros datos 01) Diecisiete ensayos compararon una alarma con un grupo de control sin tratamiento. Los controles fueron: • un control sin tratamiento o en lista de espera en 16 ensayos (Baker 1969; Bennett 1985; Bollard 1981a; Bollard 1981b; Hojsgaard 1979; Houts 1986; Jehu 1977; Lynch 1984; Moffatt 1987; Nawaz 2002; Ronen 1992; Sacks 1974; Sloop 1973; Wagner 1982; Wagner 1985; Werry 1965); y • un ensayo utilizó como control un dispositivo que no funcionaba (Elinder 1985). Los tipos de alarmas fueron:

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• 2 ensayos usaron una alarma demorada (Lynch 1984; Wagner 1985); • uno incluyó un grupo con alarma no supervisado (Bollard 1981a);

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• 2 usaron un choque eléctrico aplicado a la piel de los niños, el dispositivo Uristop (Elinder 1985; Hojsgaard 1979); y • todos los ensayos restantes usaron una alarma del tipo almohadilla y zumbador para despertar a los niños en el momento de la enuresis.

01.04.01) (Bollard 1981a; Bollard 1981b; Sloop 1973; Wagner 1982; Wagner 1985). No hubo pruebas de heterogeneidad entre estos 5 ensayos para esta medida de resultado. No hubo ningún dato sobre el número de noches con enuresis después de terminar el tratamiento.

Durante el tratamiento Nueve ensayos proporcionaron datos acerca de las noches con enuresis durante el tratamiento. En promedio, hubo 3 noches menos con enuresis por semana con el uso de la alarma estándar, en comparación con los controles sin tratamiento (por ejemplo, DMP -3,34; IC del 95%: -4,14 a -2,55 en los 4 ensayos que informaron las DE [Comparación 01.01.01] (Bennett 1985; Lynch 1984; Nawaz 2002; Ronen 1992); y en 6/6 ensayos donde las DE no se informaron [Tablas de otros datos 01.02.01]) (Baker 1969; Bollard 1981a; Bollard 1981b; Jehu 1977; Wagner 1982; Wagner 1985). En 13 ensayos, el riesgo relativo de fracaso fue menor en los grupos con alarma de todos ellos (107/316, es decir, el 34% no logró 14 noches sin enuresis versus 250/260, 96% de los controles sin tratamiento; RR 0,38; IC del 95%: 0,33 a 0,45; Comparación 01.03.01) (Bennett 1985; Bollard 1981a; Bollard 1981b; Houts 1986; Jehu 1977; Lynch 1984; Moffatt 1987; Nawaz 2002; Ronen 1992; Sacks 1974; Sloop 1973; Wagner 1982; Wagner 1985; Werry 1965).

Alarmas de shock eléctrico Las pruebas a partir de 2 ensayos pequeños fue insuficiente para evaluar las alarmas con choque eléctrico "Uristop" (Comparación 01.03.04, Hojsgaard 1979; 01.03.05, Elinder 1985). Se informó que algunos niños manifestaron temor o sus padres se negaron a que se permitiera que fueran utilizadas.

Hubo heterogeneidad significativa (P < 0,00001). Después de la exclusión de 2 ensayos en los cuales participaron niños de hogares de asistencia, (Jehu 1977) o con problemas de aprendizaje (Sloop 1973) y 3 ensayos adicionales que utilizaron métodos cuasialeatorios de asignación a los grupos (Ronen 1992; Wagner 1985; Werry 1965) la heterogeneidad disminuyó pero fue aún significativa (P = 0,013), mientras que el RR de fracaso permaneció similar, a favor del tratamiento con alarmas (RR 0,36; IC del 95%: 0,29 a 0,44). La heterogeneidad remanente pudo deberse a diferencias en los tipos o la efectividad de las alarmas utilizadas (ya que los niños en todos los grupos de control presentaron una tasa similar de fracaso mayor del 90%) o a diferencias entre las características de los niños, por ejemplo, en la gravedad inicial de la enuresis. Sin embargo, es más probable que la heterogeneidad sea un artificio estadístico provocado por la alta proporción de niños que fracasaron, ya que ésta desapareció cuando los datos se introdujeron como las tasas de curación en lugar de aquellas de fracaso. Sólo 3 ensayos incluyeron alarmas demoradas o no supervisadas pero, en general, el efecto neto se mantuvo a favor del grupo con alarma durante el tratamiento (Comparaciones 01.03.02; 01.03.03; Tablas de otros datos 01.02.02; 01.02.03). (Bollard 1981a; Lynch 1984; Wagner 1985). Después de finalizar el tratamiento Aproximadamente la mitad de los niños fracasaron o experimentaron recaídas después de terminar el tratamiento estándar con alarmas, en comparación con la casi totalidad después de las intervenciones de control (45/81 [55%] versus 80/81 [99%]; RR 0,56; IC del 95%: 0,46 a 0,68; Comparación

2. COMPARACIONES ENTRE LAS ALARMAS (Comparación 02, Otros datos Tablas 02) Once ensayos compararon diferentes alarmas o su uso en diferentes circunstancias. Se probó un gran número de variaciones en el tratamiento estándar de alarmas, que incluye: • una alarma corporal portátil (Butler 1990a); • alarma intermitente (Taylor 1975); • tiempo de demora hasta que suena el timbre (Lynch 1984; Wagner 1985); • alarma utilizada sin supervisión (Bollard 1981a); • timbres fuertes o débiles, con o sin luz (Finley 1973; Finley 1977); • una alarma que sólo despierta a los padres (Finley 1973); • una alarma doble (gemela) que emplea tanto una campana como un timbre (Lovibond 1964a; Lovibond 1964c); • una alarma de estimulación (choque) eléctrica (Crosby Dri-nite, Lovibond 1964a); y • una alarma corporal portátil sonora versus una alarma corporal portátil con vibración (Tobias 2001). Alarma inmediata versus con tiempo de demora En 2 ensayos pequeños hubo menos noches con enuresis al usar una alarma que despertó al niño de inmediato en lugar de hacerlo con un retraso de tres minutos (DMP -2,5; IC del 95%: -3,99 a -1,01; Comparación 02.01.01, Lynch 1984; Tablas de otros datos 02.02.02, Wagner 1985) las diferencias en las tasas de fracaso o recaída fueron consistentes con esto, pero no alcanzaron significación estadística (Comparaciones 02.03.03; 02.04.03) (Lynch 1984; Wagner 1985). Despertar al niño versus despertar a los padres En un ensayo pequeño, una alarma que despertó al niño directamente fue más exitosa que una que sólo despertó a los padres (Comparaciones 02.03.06; 02.03.07; 02.04.06; 02.04.07; Tablas de Otros Datos 02.02.05, 02.02.06) (Finley 1973). Alarma corporal portátil versus alarma de la cama En otro ensayo pequeño, las alarmas corporales portátiles parecieron ser tan efectivas como las alarmas estándar de almohadilla de cama, aunque los intervalos de confianza fueron amplios; sin embargo, los niños prefirieron la alarma corporal portátil (Comparaciones 02.03.01; 02.04.01; Tablas de Otros Datos 02.02.01) (Butler 1990a). Alarma de shock eléctrico

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En un ensayo pequeño, tres niños sufrieron quemaduras cutáneas y otros dos interrumpieron el tratamiento porque manifestaron temor por utilizar una alarma que producía un choque eléctrico (Crosby Dri-nite, Lovibond 1964a). Por lo tanto, la alarma no se utilizó en ensayos posteriores. Otras alarmas No se encontró ninguna otra diferencia clara entre los diferentes tipos de alarmas o las diferentes maneras de utilizarlas. Sin embargo, algunos niños informaron que la alarma corporal portátil con vibración fue más incómoda que la alarma sonora (Tobias 2001). 3. ALARMAS COMPARADAS CON INTERVENCIONES CONDUCTUALES (Comparación 03, Tablas Otros Datos 03) Ocho ensayos compararon las alarmas con una variedad de intervenciones conductuales sencillas o complejas:

excluir este ensayo, la heterogeneidad dejó de ser significativa y el RR para el fracaso de lograr 14 noches sin enuresis fue 0,22; IC del 95%: 0,09 a 0,53 (Bollard 1981b; Caceres 1982). En el único ensayo pequeño que proporcionó datos obtenidos después de terminar el ensayo, hubo menor probabilidad de fracaso o recaída después del tratamiento con alarmas sólo que después del entrenamiento para mantener la cama seca solo (RR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,95; Comparación 03.05.03) (Bollard 1981b). 4. ALARMAS COMPARADAS CON PROGRAMAS DE ALARMAS COMPLEMENTADOS CON INTERVENCIONES CONDUCTUALES (Comparación 04, Tablas Otros Datos 04) Dieciséis ensayos compararon las alarmas solas con programas con alarma complementados con intervenciones conductuales: • complementación de la alarma con supervisión (Bollard 1981a); • alarma más entrenamiento de control de retención (Bollard 1982a; Fielding 1980; Geffken 1986a; Geffken 1986b; Houts 1986); • alarma más entrenamiento para mantener la cama seca (Azrin 1974; Bennett 1985; Bollard 1981b; Bollard 1982a; Butler 1988; Butler 1990b; Nawaz 2002); • alarma más despertarse (Bollard 1982a); • alarma más recompensas, con y sin castigos (van Londen 1993); • alarma más sobreaprendizaje (Houts 1986; Taylor 1975; Young 1972); y • alarma más práctica positiva con entrenamiento de aseo (Bollard 1982a).

• tablas de estrellas o recompensas (Ronen 1992); • diagrama con estrellas más despertarse (Baker 1969); • despertarse o levantarse de la cama (Fournier 1987; Lovibond 1964b); • entrenamiento de control de la retención y entrenamiento de interrupción de la micción (entrenamiento de los músculos del piso pelviano) (Bennett 1985); y • Entrenamiento para Mantener la Cama Seca (intervención compleja sin alarmas) (Azrin 1978; Bollard 1981b; Caceres 1982). Intervenciones conductuales simples En un ensayo pequeño, las alarmas fueron mejores que el entrenamiento de interrupción de la micción en el número de noches con enuresis por semana tanto durante (DMP -2,25; IC del 95%: -4,2 a -0,3) como después (DMP -2,6; IC del 95%: -4,53 a -0,67) del tratamiento (Comparaciones 03.01.02, 03.04.01) (Bennett 1985). Sin embargo, las probabilidades de curación no fueron significativamente mayores (Comparación 03.03.02), aunque siguieron la misma dirección. No hubo ninguna diferencia significativa entre las alarmas y otros métodos conductuales simples como levantarse, despertarse o las recompensas, en otros 4 ensayos, (Baker 1969; Fournier 1987; Lovibond 1964b; Ronen 1992), aunque todos ellos tendieron a favorecer a las alarmas con respecto a la media de noches con enuresis (Comparación 03.01.01; Tablas de Otros Datos 03.02.01; 03.02.02; 03.02.03). Intervenciones conductuales complejas Durante el tratamiento, no hubo ninguna diferencia clara en cuanto a las noches con enuresis entre la alarma y el entrenamiento para mantener la cama seca en 3 ensayos que no utilizaron una alarma (Comparación 03.03.03; Tablas de Otros Datos 03.02.03) (Azrin 1978; Bollard 1981b; Caceres 1982), pero hubo heterogeneidad significativa. En el ensayo de Azrin, los niños recibieron tratamiento durante sólo 2 semanas antes de cambiarse al otro brazo, tiempo que posiblemente no haya sido suficiente para que la alarma funcionara (Azrin 1978). Al

Complementación de las alarmas con entrenamiento de control de la retención Aunque en 5 ensayos las alarmas solas fueron más eficaces que las alarmas más el entrenamiento para el control de la retención en cuanto a las tasas de fracaso durante el tratamiento (RR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,76; Comparación 04.03.02), (Bollard 1982a; Fielding 1980; Geffken 1986a; Geffken 1986b; Houts 1986), esto no se reflejó en el número de noches con enuresis durante el tratamiento (Comparación 04.01.01) (Geffken 1986a; Geffken 1986b) ni en las tasas de fracaso o recaída después de terminar el mismo (RR 1,12; IC del 95%: 0,77 a 1,64; Comparación 04.04.02) (Fielding 1980; Geffken 1986a; Geffken 1986b; Houts 1986). Sin embargo, todos los ensayos fueron pequeños. Complementación de las alarmas con sobreaprendizaje Aunque los resultados durante el tratamiento fueron similares para las alarmas en comparación con las alarmas más el sobreaprendizaje (Comparaciones 04.03.04; 04.03.05), puede haber menos recaídas después de finalizar el tratamiento cuando se utiliza el sobreaprendizaje después del tratamiento exitoso con alarmas (33/67 [49%] presentaron fracaso o recaída después de las alarmas solas versus 19/77 [25%] con sobreaprendizaje,

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RR 1,92; IC del 95%: 1,27 a 2,92; Comparación 04.04.04) (Taylor 1975; Young 1972). Complementación de las alarmas con entrenamiento para mantener la cama seca En los 5 ensayos que compararon una alarma sola con una alarma complementada con el entrenamiento para mantener la cama seca, (Bennett 1985; Bollard 1981b; Butler 1988; Butler 1990b; Nawaz 2002) la tendencia a favor del segundo tratamiento no alcanzó significación estadística (Comparaciones 04.01.02; 04.03.06; 04.04.04; y Tablas de Otros Datos 04.02.03) y hubo heterogeneidad significativa en las tres Comparaciones. Dicha heterogeneidad podría haberse debido a la inclusión de un ensayo (Butler 1990b) que usó diferentes tipos de alarmas en los dos brazos: alarma de cama más entrenamiento para mantener la cama seca en uno versus alarma corporal portátil (pantalones) en el otro. Todos los niños incluidos en este ensayo habían fracasado previamente con una alarma de cama estándar. La exclusión de este ensayo redujo o eliminó la heterogeneidad: la tasa de fracaso o de recaída se redujo en el grupo con entrenamiento para mantener la cama seca complementario (20/32 [63%] versus sólo 20/72 [27%]: RR 2,0; IC del 95%: 1,25 a 3,20; Comparación 04.04.07) (Bollard 1981b; Nawaz 2002). Complementación de las alarmas con recompensas y castigos En un ensayo, añadir recompensas por mantener la cama seca o la conducta correcta al tratamiento con alarmas, estuvo asociado con tasas de fracaso inferiores durante el tratamiento (Comparación 04.03.08), pero la utilización de castigos por "mojar la cama" fue menos eficaz o contraproducente después de terminar el tratamiento (p.ej., tasa de fracaso o de recaída 10/36 [28%] después de la alarma sola versus 21/39 [54%] cuando se complementó con castigos; RR 0,52; IC del 95%: 0,28 a 0,94; Comparación 04.04.09, y RR 0,54; IC del 95%: 0,30 a 0,96, Comparación 04.04.10) (van Londen 1993). Otros métodos de reforzamiento En general, los participantes que utilizaron las alarmas solas tuvieron la misma probabilidad de lograr 14 noches consecutivas sin enuresis que aquellos en los que se reforzaron las alarmas con otras estrategias, pero los intervalos de confianza fueron todos amplios. El patrón de los resultados fue esencialmente el mismo cuando también se tuvieron en cuenta las tasas de recaída posteriores. 5. ALARMAS COMPARADAS CON FÁRMACOS (Comparación 05, Tablas Otros Datos 05) Diecinueve ensayos incluyeron una comparación de alarmas con fármacos solos o en combinación. Éstos incluyeron: • placebo (Fournier 1987; Kolvin 1972; Longstaffe 2000; Wright 1974); • desmopresina (Faraj 1999; Longstaffe 2000; Wille 1986); • alarma complementada con desmopresina (Bradbury 1995; Gibb 2004; Leebeek 2001; Sukhai 1989; Rodriguez 2001);

• imipramina y otros tricíclicos (Danquah 1975; Fournier 1987; Kolvin 1972; McKendry 1975; Motavalli 1994; Netley 1984; Wagner 1982); • alarma complementada con un tricíclico (Fournier 1987; Scholander 1968); y • otros fármacos (Forrester 1964; Kennedy 1968; Wright 1974). Alarma versus placebo solo Las alarmas fueron mejores que los tratamientos farmacológicos con placebo, en cuanto a menor número de noches con enuresis durante y después del tratamiento ("Tablas de otros datos" 05.02.01; 05.04.01) (Fournier 1987; Kolvin 1972; Wright 1974), y una tasa de fracaso inferior durante el tratamiento (RR 0,68; IC del 95%: 0,48 a 0,97; Comparación 05.03.01) (Longstaffe 2000). Los datos de seguimiento después de interrumpir el tratamiento no estaban disponibles. . Alarma versus desmopresina sola En la primera semana de tratamiento, los niños presentaron menos noches con enuresis durante el tratamiento con desmopresina (DMP 2,1; IC del 95%: 0,99 a 3,21; Comparación 05.01.03) (Wille 1986). Hacia el final del tratamiento, presentaron menos noches con enuresis con las alarmas en 2 ensayos, pero esto no alcanzó significación estadística (Comparación 05.01,04; (Wille 1986); Tablas de otros datos 05.02.02, (Faraj 1999)). Sin embargo, en 3 ensayos, hubo una tasa de fracaso inferior durante el tratamiento con alarmas (RR 0,71; IC del 95%: 0,50 a 0,99; comparación 05.03.02) (Faraj 1999; Longstaffe 2000; Wille 1986). Sólo un ensayo pequeño proporcionó datos de seguimiento: menos niños fracasaron o presentaron recaídas después de finalizar el tratamiento con alarmas (4/22 [18%] versus 16/24 [67%], RR 0,27; IC del 95%: 0,11 a 0,69; Comparación 05.05.01) (Wille 1986), aunque en ese ensayo la definición de curación fue menos estricta que la de 14 noches consecutivas sin enuresis. Alarma versus alarma combinada con tratamiento con desmopresina Los datos acerca de las noches con enuresis durante el tratamiento fueron contradictorios: en 3 ensayos, los niños presentaron menos noches con enuresis durante el tratamiento combinado (DMP 0,78; IC del 95%: 0,49 a 1,07; Comparación 05.01.05), (Bradbury 1995; Gibb 2004; Sukhai 1989) pero más en otro ensayo, que no logró informar las DE ("Tablas de Otros Datos" 05.02.03) (Leebeek 2001). Las tasas de fracaso durante el tratamiento no fueron significativamente diferentes (Comparación 05.03.03) (Bradbury 1995; Gibb 2004; Rodriguez 2001); ni tampoco lo fueron las de fracaso o de recaída posteriores (RR 1,08; IC del 95%: 0,88 a 1,33; Comparación 05.05.02); (Bradbury 1995; Gibb 2004; Leebeek 2001) sin embargo, los intervalos de confianza fueron amplios. El número de noches con enuresis durante el seguimiento fue mayor en el grupo de tratamiento combinado, en el único ensayo sin las DE (Tablas de Otros Datos 05.04.03) (Leebeek 2001). Alarma versus tricíclicos solos

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Aunque hubo un número menor de noches con enuresis durante el tratamiento con alarmas, en comparación con el uso de imipramina, amitriptilina o clomipramina en cuatro de los cinco brazos de los ensayos (Comparación 05.01.01; 05.01.02; Tablas de Otros Datos 05.02.04), (Fournier 1987; Kolvin 1972; Motavalli 1994; Wagner 1982); esto no alcanzó significación estadística en ninguno de ellos. Sin embargo, menos niños fracasaron durante el tratamiento con alarmas en 3 ensayos que utilizaron imipramina (61/105 [58%] versus 82/103 [80%], RR de fracaso 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88; Comparación 05.03.04) (McKendry 1975; Netley 1984; Wagner 1982). Después de terminar el tratamiento, menos niños fracasaron o presentaron recaídas en un ensayo pequeño (RR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,94; Comparación 05.05.03) (Wagner 1982) y menos niños presentaron noches con enuresis durante el seguimiento en otro ensayo ("Tablas de Otros Datos" 05.04.02) (Kolvin 1972). Alarma versus alarma combinada con tricíclicos No hubo pruebas claras de que el tratamiento con alarmas complementado con un tricíclico fuera mejor que aquel con alarmas sólo (Comparaciones 05.03,06; 05.05.04 (Scholander 1968), Tabla de Otros Datos 05.02.05 (Fournier 1987)) pero cada comparación se evaluó en ensayos pequeños y únicos. Alarma versus fármacos diferentes a la desmopresina o tricíclicos Hubo muy poca información acerca de la comparación de una combinación de fármacos (anfetamina, efedrina y atropina) o de metedrina con las alarmas (Tabla de Otros Datos 05.02.06; (Wright 1974); Comparación 05.03.07) (Kennedy 1968)) aunque la anfetamina sola mostró peores resultados que las alarmas en un ensayo pequeño (Comparación 05.03.08) (Forrester 1964). Alarma estándar versus alarmas de shock eléctrico En dos ensayos (que incluyeron imipramina en otros grupos), los niños manifestaron temor a recibir shocks de una alarma corporal que proporcionaba shocks en la piel (el detector Mozes) y en uno de ellos, algunos informaron quemaduras o ulceración (McKendry 1975; Netley 1984). Algunos padres no dejaron que sus hijos usaran estas alarmas. 6. ALARMAS COMPARADAS CON OTROS TRATAMIENTOS / TRATAMIENTOS MISCELÁNEOS (Comparación 06, Tablas de Otros Datos 06) Cinco ensayos compararon las alarmas con intervenciones diferentes a las conductuales o los fármacos: • terapia cognitiva o psicoterapia (Ronen 1992; Sacks 1974; Werry 1965); • simulación de ritual (Danquah 1975); y • dieta restringida (McKendry 1975). Durante el tratamiento Aunque el número de noches con enuresis durante el tratamiento fue similar (Comparación 06.01), (Ronen 1992) mayor cantidad de niños lograron 14 noches sin enuresis durante el tratamiento con alarmas, comparado con el tratamiento cognitivo o

psicoterapia (RR de fracaso 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,90; Comparación 06.03.02) (Ronen 1992; Sacks 1974; Werry 1965) y con la dieta restringida (Comparación 06.03.01) (McKendry 1975). Se observó heterogeneidad estadísticamente significativa (P = 0,0007). De los 3 ensayos que compararon las alarmas con la terapia cognitiva o la psicoterapia, uno de ellos usó un método desproporcionado de asignación de los niños a los grupos, que dio lugar a grupos de control y de psicoterapia muy pequeños; también hubo diferencias en las características iniciales entre los controles (Sacks 1974). La exclusión de este ensayo eliminó la heterogeneidad estadística y también la diferencia significativa en las probabilidades de fracaso (RR 0,93; IC del 95%: 0,67 a 1,30): sin embargo, los dos ensayos restantes usaron métodos cuasialeatorios de asignación a los grupos (Ronen 1992; Werry 1965). Después de finalizar el tratamiento Los datos del seguimiento después de terminar el tratamiento sólo estuvieron disponibles para dos ensayos pequeños: el RR de fracaso o recaída fue mayor en el grupo con alarma que después de la terapia cognitiva (9/15 [60%] versus 3/18 [17%], RR 3,60; IC del 95%: 1,18 a 10,95; Comparación 06.04.01) (Ronen 1992). Los niños presentaron menos noches con enuresis después del tratamiento con alarmas que del de simulación del ritual, pero no se proporcionaron las DE (Danquah 1975). EVENTOS ADVERSOS Y EFECTOS SECUNDARIOS: Trece ensayos con alarmas convencionales de almohadilla y timbre, activadas por la humedad, incluyeron información acerca de los efectos adversos (Baker 1969; Fournier 1987; Gibb 2004; Jehu 1977; Lovibond 1964a; McKendry 1975; Moffatt 1987; Netley 1984; Scholander 1968; Tobias 2001; Turner 1970; Wagner 1985; Wille 1986). Solamente un ensayo declaró explícitamente que no hubo eventos adversos (Leebeek 2001). El resto no hizo referencia a esta medida de resultado. Los eventos adversos o los efectos secundarios incluyeron: fracaso de la alarma; alarmas falsas; temor; fracaso en despertar al niño; y despertar a otros, con trastornos en la vida familiar. Se informó que una alarma con vibración era incómoda (Tobias 2001), y, en un ensayo sobre un fármaco, se reportaron un episodio de cefalea y una hemorragia nasal (Gibb 2004). En dos ensayos, el incumplimiento o el abandono se atribuyó al equipo, que fue demasiado difícil o complicado de utilizar (Moffatt 1987; Turner 1970). Resultó bastante claro que las alarmas que emitían choques eléctricos sobre la piel de los niños tuvieron efectos secundarios inadmisibles (el detector de Mozes, McKendry 1975; Netley 1984; el Uristop (Elinder 1985; Hojsgaard 1979) y el Crosby Dri-Nite (Lovibond 1964a). No sólo los niños, especialmente los más jóvenes, temieron usarlas, (Netley 1984), sino que hubo incidentes de quemaduras cutáneas y otros daños (Lovibond 1964a; McKendry 1975).

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DISCUSIÓN Esta revisión actualiza dos versiones anteriores (Lister-Sharp 1997; Glazener 2001). En la actualización anterior se agregaron 20 ensayos nuevos, y también 12 ensayos que previamente se habían incluido sólo en los análisis de sensibilidad. Estos 12 ensayos previamente excluidos no habían informado ni el grado de enuresis inicial ni la exclusión de las causas orgánicas, pero se decidió incluirlos en esta actualización ya que, por lo demás, eran ensayos controlados aleatorios adecuados. En la presente actualización se agregaron 4 nuevos ensayos. Los datos sobre varios resultados importantes sólo se informaron en ensayos únicos y pequeños (tal el caso de las tasas de fracaso y recaída luego del tratamiento con alarmas en comparación con el tratamiento con desmopresina, Wille 1986). Las muestras fueron, en general, de tamaño pequeño. La falta de una muestra suficientemente grande puede resultar en el fracaso para detectar alguna diferencia real entre los tratamientos (debido a que los intervalos de confianza son amplios) o, por el contrario, en el hallazgo de una diferencia exagerada que sea estadísticamente significativa debido al azar. Calidad de los datos de la asignación al azar y del seguimiento Entre los 53 ensayos incluidos, el método de ocultamiento de la asignación a los grupos sólo fue de buena calidad metodológica en 8 ensayos. Otros 7 utilizaron un método subóptimo (cuasialeatorio) de asignación aleatoria. Sólo 26 de los 53 ensayos incluidos proporcionaron resultados a más largo plazo después de terminar el tratamiento. Ésta es una grave deficiencia de las investigaciones, en las cuales la efectividad continuada es el objetivo principal del tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, reflejó la situación clínica de las familias cuyos niños continuaron con enuresis y buscaron un tratamiento alternativo. Abandono diferencial En tres ensayos, las tasas de abandonos fueron distintas en diferentes brazos del ensayo. En dos ensayos, el abandono se asoció con la no aceptabilidad del tratamiento (Bollard 1981b; McKendry 1975). En estos ensayos, los abandonos se contaron como fracasos. Los datos de un tercer ensayo no se utilizaron en los análisis porque los niños se cambiaron entre los grupos, de modo que los datos fueron poco fiables (Turner 1970). En los ensayos restantes, las tasas de abandono se distribuyeron por igual entre los brazos de los mismos, y los resultados excluyeron los abandonos. En estos casos, los metanálisis también excluyeron los abandonos. Causas orgánicas y enuresis diurna Es probable que la patología subyacente a la enuresis nocturna (monosintomática) y a la mixta diurna y nocturna (diurna) sea diferente. Es más probable que aquellos con enuresis diurna presenten una causa orgánica de su problema, y puede ser menos probable que respondan al tratamiento a menos que se trate la enfermedad subyacente (Jarvelin 1989; Jarvelin 1990). Aunque

la revisión se basó en la enuresis nocturna monosintomática, sólo 16 ensayos excluyeron específicamente a los niños con enuresis diurna y seis incluyeron al menos algunos de estos niños (el resto no proporcionó información acerca de este tema). Sin embargo, de los seis, cuatro excluyeron específicamente los niños con causas orgánicas. En total, 48 ensayos excluyeron específicamente a los niños con causas orgánicas conocidas para su enuresis. De los siete ensayos que no especificaron si se excluyeron o no los niños con causas orgánicas, sólo dos de ellos incluyeron algunos niños con enuresis diurna. Por lo tanto, es probable que la mayoría de los ensayos incluidos (51) fueran en niños sin una causa física reconocida de su problema. El hecho de incluir solamente los 16 ensayos que excluyeron explícitamente a todos los niños con enuresis diurna habría limitado la revisión. Se debe tener en cuenta esta advertencia al interpretar los resultados. Ámbitos para el tratamiento La mayoría de los ensayos incluidos reclutaron niños de clínicas de enuresis o se realizaron en el hospital. Las familias que participaron pueden haber estado especialmente motivadas a abordar el problema de la enuresis. Además, en muchos de ellos se aplicaron criterios estrictos de inclusión y exclusión. En consecuencia, los niños incluidos no son necesariamente representativos de la amplia población de aquellos que padecen enuresis nocturna. Sólo tres ensayos pequeños incluyeron niños con problemas de aprendizaje o procedentes de hogares de asistencia. Los dos ensayos más amplios favorecieron el tratamiento de alarmas (Jehu 1977; Sloop 1973) pero los datos fueron demasiado escasos para poder generalizarlos. EFECTIVIDAD DE LAS ALARMAS Alarmas versus ningún tratamiento El tratamiento con alarmas fue claramente mejor que las intervenciones de control sin tratamiento o en listas de espera, tanto durante como después del tratamiento en cuanto a las tasas de éxito continuado. Aproximadamente la mitad de los niños fracasan o recaen después del tratamiento de alarmas, en comparación con casi todos los niños que reciben un tratamiento control. El cegamiento del tratamiento con alarmas es difícil, incluso aunque se utilice un equipo que no funcione ya que el paciente estará al tanto de que la alarma no funciona; no se encontraron ensayos sobre las alarmas convencionales de almohadilla y timbre comparadas con alarmas simuladas. Un ensayo sobre un dispositivo de choque eléctrico utilizó una alarma simulada, pero el tratamiento activo no fue aceptable. Diferentes tipos de alarmas Hubo alguna prueba de que una alarma inmediata fue mejor, comparada con una alarma demorada o una que despertaba a los padres en lugar del niño. En otro ensayo, los niños prefirieron una alarma corporal portátil a la almohadilla de cama, y una alarma corporal portátil sonora a una con vibración, pero en general la prueba fue insuficiente para sugerir que algún tipo de alarma fuera mejor que otro. Alarmas versus intervenciones conductuales

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No hubo pruebas suficiente para demostrar alguna diferencia entre las alarmas y las intervenciones conductuales simples, como levantarse, despertarse o los sistemas de recompensa, porque cada intervención se evaluó sólo en ensayos pequeños únicos. Las alarmas dieron lugar a menor número de noches con enuresis que el entrenamiento de interrupción de la micción (enseñar a los niños a contraer los músculos del piso pelviano), pero este único ensayo fue demasiado pequeño para mostrar de forma fiable si hubo alguna diferencia en las tasas de curación. En otro ensayo pequeño, los niños presentaron menor probabilidad de fracasar o recaer después del tratamiento con alarmas sólo que del entrenamiento para mantener la cama seca solo. Hubo alguna prueba de que las recompensas aumentaron la efectividad de las alarmas, mientras que los castigos después de la enuresis nocturna parecieron disminuir la probabilidad de éxito. Complementación de las alarmas con intervenciones conductuales Aunque 16 ensayos abordaron el tema de la complementación del tratamiento con alarmas al reforzarlo con intervenciones conductuales, no hubo suficientes pruebas para afirmar si esto mejoró o no el rendimiento de la alarma: todos los ensayos fueron pequeños, muchos de ellos no informaron las DE y los intervalos de confianza, cuando estuvieron disponibles, fueron amplios. Sin embargo, dos ensayos pequeños indicaron que el sobreaprendizaje después del tratamiento exitoso con alarmas disminuyó a la mitad la tasa de recaídas, del 49% al 25%. (Taylor 1975; Young 1965). De igual manera, en otros dos ensayos, la complementación de las alarmas con entrenamiento para mantener la cama seca redujo la tasa de recaídas del 63% al 27% (Bollard 1981b; Nawaz 2002). Finalmente, un ensayo pequeño indicó que fue inútil castigar a los niños por la enuresis (van Londen 1993). Estos hallazgos necesitan confirmarse en una investigación adicional, ya que los ensayos fueron pequeños y algunos tuvieron fallas metodológicas. El entrenamiento de control de la retención (que trata de aumentar gradualmente la capacidad de la vejiga al enseñar a los niños a "aguantar") agregado a una alarma, fue perjudicial durante el tratamiento, aunque no se asoció con diferencias significativas en las tasas de recaída después de terminar el mismo. Alarmas versus fármacos Pruebas limitadas sugirieron que las alarmas fueron mejores que el tratamiento farmacológico de placebo, y también que la desmopresina o los tricíclicos solos, con una menor tasa de fracaso o recaída después de terminar el tratamiento. Sin embargo, estos hallazgos se basaron en ensayos únicos o pequeños y es necesario confirmarlos en investigaciones futuras. Complementación de las alarmas con fármacos Existe una tendencia a combinar las alarmas con intervenciones farmacológicas (Howe 1992). La base racional es que el rápido inicio de acción de los fármacos se combina luego con el efecto más gradual del tratamiento con alarmas (Sukhai 1989). Las dosis bajas de desmopresina como complemento del tratamiento con alarmas se pueden utilizar también para asegurar que el

niño sólo presente enuresis una vez por noche, a fin de minimizar los cambios de la ropa de cama (Djurhuus 1992). No hubo pruebas suficientes que apoyaran esto: si bien la complementación de las alarmas con desmopresina redujo el número inicial de noches con enuresis en tres ensayos, las tasas de éxito durante o después del tratamiento no fueron significativamente diferentes en comparación con una alarma sola. No hubo información suficiente acerca de la complementación de alarmas con tricíclicos. Alarmas versus otros tratamientos. Hubo pruebas limitadas que sugieren que las alarmas fueron mejores en general que cualquiera de una variedad de otras clases de intervenciones durante el tratamiento, pero los datos del seguimiento sólo estuvieron disponibles en dos ensayos pequeños. Aceptabilidad de las alarmas Las altas tasas de abandono en algunos de los ensayos indican que hubo problemas con el cumplimiento, lo que a menudo reflejó la no aceptabilidad del tratamiento. Es necesario discutir con las familias las dificultades potenciales, como el tiempo necesario para lograr el éxito y los trastornos iniciales de la vida familiar, antes de que comiencen este tratamiento. Algunas variables de las familias o de los niños predijeron el abandono, como la intolerancia paterna, los problemas conductuales o la imagen personal negativa del niño (Wagner 1982; Butler 1988; Wagner 1988; Butler 1994). Éstas pueden ser útiles para identificar qué tratamiento tiene mayor probabilidad de tener éxito o cuándo pueden aumentar las probabilidades de éxito al prestar atención adicional a la familia. EVENTOS ADVERSOS Los eventos adversos con las alarmas estándar de almohadilla y timbre, que despertaban a los niños durante la emisión involuntaria de orina, se limitaron a inconvenientes menores debidos al mal funcionamiento de la alarma o al trastorno para la familia. Por el contrario, los efectos secundarios con fármacos pueden tener implicaciones más graves (Glazener 2002; Glazener 2003a). Por ejemplo, los tricíclicos pueden tener graves efectos secundarios como arritmias y bloqueo cardíaco, convulsiones y reacciones hepáticas y hematológicas. Éstos pueden presentar el riesgo particular de sobredosis para los niños tratados u otros miembros de la familia (Fitzwater 1992; Rushton 1993; Parkin 1972). Sin embargo, las alarmas que proporcionaron choques eléctricos sobre la piel de los niños durante la emisión involuntaria de orina fueron claramente inaceptables, debido al temor que produjeron en los niños y la presentación de quemaduras y ulceración. COSTES En el Reino Unido, un período de 16 semanas de tratamiento farmacológico (el tiempo habitual requerido para obtener 14 noches consecutivas sin enuresis con una alarma, Butler 1991) costaría (BNF 2002):

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• £78 para el spray nasal de desmopresina (20 µg por noche) o £116 para los comprimidos de desmopresina (200 µg); • £4 para el clorhidrato de imipramina (un comprimido de 25 mg por noche) o £14 para el jarabe de imipramina (25 mg); y • las alarmas para enuresis (que incluyen baterías y sensor) habitualmente cuestan £33,60, aunque las alarmas, pero no los sensores (£12) pueden utilizarse varias veces.

Aunque el coste del tratamiento de alarmas es intermedio entre la desmopresina y los tricíclicos, las familias necesitan mayor motivación y tiempo hasta que el tratamiento de alarmas tenga éxito. Sin embargo, el hallazgo de que los efectos se mantienen más tiempo después del tratamiento con alarmas y los riesgos de efectos secundarios asociados con los fármacos, sugieren que las alarmas pueden ser preferibles a las opciones farmacológicas.

Esta información se relaciona sólo con algunos de los costes directos para el servicio de salud. Aunque el tratamiento con fármacos tricíclicos o fármacos relacionados es considerablemente más barato que las alarmas o la desmopresina, no se tienen en cuenta los costes administrativos o humanos que implica el uso de alarmas. Es posible que los sistemas de alarma no se devuelvan a las clínicas y se deba realizar su seguimiento. El tratamiento con alarmas se acompaña de la interrupción de las noches para varios miembros de la familia, hasta que el niño logre el éxito. El personal debe entrenarse para enseñar a los niños y a sus padres cómo usar las alarmas (en particular, que el niño debe despertarse totalmente) y asegurarse que el equipo funcione. El personal también requiere de tiempo para enseñar a los padres y prestarles apoyo durante el tratamiento.

Las pruebas limitadas sugirieron que las alarmas, por sí mismas, fueron tan buenas o mejores que la mayoría de las intervenciones conductuales u otras clases de intervenciones.

Las Guías sobre los Estándares Mínimos de Práctica (Morgan 1993) sugieren que los contactos para supervisión del seguimiento deberían realizarse por lo menos cada 3 semanas, con observación del tratamiento por lo menos una vez al mes. Por otra parte, se debe tener en cuenta que es probable que el riesgo de recaídas después de finalizar el tratamiento con alarmas sea menor, comparado con el tratamiento con desmopresina, tricíclicos o fármacos relacionados, y la posibilidad de eventos adversos con los fármacos tricíclicos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica La utilización de un sistema de alarma sonora por sí mismo, para condicionar a los niños a despertarse antes de mojar la cama, parece ser eficaz después de terminar el tratamiento para aproximadamente la mitad de los niños con enuresis nocturna. La complementación del tratamiento con alarmas con el sobreaprendizaje (la ingesta de líquido extra a la hora de acostarse después de evitar la enuresis con el empleo de una alarma), el entrenamiento para mantener la cama seca y evitar los castigos pueden reducir la tasa de recaídas. Aunque las pruebas indican que la desmopresina tiene un efecto más inmediato que las alarmas, las alarmas parecen ser más eficaces que la desmopresina o los tricíclicos para disminuir el número de noches con enuresis al terminar un tratamiento. No existen pruebas fiables de que los fármacos sean efectivos después de terminar el tratamiento, (Glazener 2002; Glazener 2003a) mientras que la mitad de los niños permanece sin enuresis después de los tratamientos con alarmas.

Implicaciones para la investigación Aunque los tratamientos con alarmas, desmopresina y tricíclicos han mostrado ser efectivos en varios ensayos, existen pocas comparaciones directas entre ellos o entre diferentes tipos de alarmas (p.ej., grado de ruido, tipo de estímulo). Esto requiere investigación adicional. Las pruebas actuales para juzgar las intervenciones conductuales u otras intervenciones son limitadas y se necesitan ensayos adicionales de éstas comparadas con las alarmas, la desmopresina o los tricíclicos. Dichos ensayos deberían permitir la comparación entre diferentes poblaciones y distintas finalidades (como en la atención primaria o como medida a corto plazo para pasar noches fuera del hogar), a fin de informar las opciones de la elección del tratamiento. Deberían incluir una prueba formal para identificar los factores previos al tratamiento que podrían determinar o modificar los efectos del mismo. Los factores importantes incluyen la edad, la presencia de causas orgánicas o enuresis diurna y las circunstancias familiares. Estos ensayos deberían centrarse en niños con enuresis sin causas orgánicas y deberían incluir una evaluación adecuada de los niveles iniciales de la enuresis. La dificultad al comparar las intervenciones aumenta por la falta de uniformidad en las medidas de resultado, que deben incluir: el número de noches con enuresis durante y tras finalizar el tratamiento; el número de niños que no logran 14 noches consecutivas sin enuresis; eventos adversos; la aceptabilidad del tratamiento; cumplimiento; y especialmente, la tasa de recaída después de terminar el tratamiento (expresada como resultado compuesto del fracaso en lograr 14 noches sin enuresis y la recaída posterior). Es crucial poder evaluar las tasas de éxito de diferentes tratamientos, al menos tres meses después que hayan terminado. Los niños con enuresis diurna tienen más probabilidades de presentar alguna patología específica como disfunción vesical o infecciones del tracto urinario. Actualmente, una revisión Cochrane separada revisa los tratamientos alternativos para este trastorno (Sureshkumar 2000). AGRADECIMIENTOS Esta revisión fue escrita originalmente por Deborah Lister-Sharp, Susan O'Meara, Matthew Bradley y Trevor A

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Sheldon para el National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Universidad de York, Reino Unido. Se publicó como: Una Revisión Sistemática acerca de la Efectividad de las Intervenciones para el Tratamiento de la Enuresis Nocturna Infantil, CRD Informe 11, NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universidad de York (Lister-Sharp 1997). Agradecemos a Deborah Lister-Sharp la transferencia de datos, ensayos y experiencia, y lamentamos su fallecimiento.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS JHCE ha recibido un reembolso por asistir a una conferencia, honorarios por disertar y honorarios de consulta, que Ferring Pharmaceuticals, fabricante de la desmopresina, pagó como fondos de investigación. FUENTES DE FINANCIACIÓN

Los revisores CRD obtuvieron información a partir de diversas fuentes, que incluyeron organizaciones, fabricantes e individuos particulares. Éstas se enumeran en el informe original y se agradece su contribución a esta revisión.

Recursos externos • National Health Service Research and Development Programme UK

Se agradece a Penny Dobson (Enuresis Resource and Information Centre, ERIC, Bristol, Reino Unido) por su ayuda y estímulo y por facilitar las revisiones para los consumidores. Se dan las gracias a los revisores pares externos. También se desea agradecer a la red de consumidores del Australasian Cochrane Centre su ayuda con la sinopsis.

Recursos internos • Chief Scientist Office, Scottish Executive Health Department UK

✦ Bollard 1982a {published data only} Bollard J, Nettelbeck T. A component analysis of dry-bed training for treatment for bedwetting. Behaviour Research & Therapy 1982;20(4):383-90. 83022183.

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Verhulst 1985 Verhulst FC, van der Lee JH, Akkerhuis GW, Sanders-Woudstra JA, Timmer FC, Donkhorst ID. The prevalence of nocturnal enuresis: do DSM III criteria need to be changed? A brief research report. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines 1985;26(6):989-93. 86059824.

Referencias de otras versiones de esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

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WHO 1992 WHO. Nonorganic enuresis. In: WHO, editor(s). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

TABLAS Characteristics of included studies Study

Azrin 1974

Methods

RCT - coin flip used to randomise each of pairs of children Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting: Not mentioned Setting: respondents to a newspaper advertisement for enuretics

Participants

No. of children (boys): 26 (19) Excl: medical causes Ages: 3+, mean 8 years Baseline frequency 7 days/week.

Interventions

Experiment 1 A (7): DBT (parent-and-child alarm; PP; W; increasing fluid intake; rewards; CT; training in inhibiting urination B (7): Child-only alarm for first 2 weeks only, then DBT Experiment 2 C (6): DBT, parent-only alarm D (6): Child-only alarm

Outcomes

Fewer wet nights in first 2 weeks with A+C (median 1 vs B+D 5 in second week, P<0.005). More children achieving 6 dry nights in A

Notes

Pairs matched for age, sex and frequency of wetting No useable data.

Allocation concealment

A

Study

Azrin 1978

Methods

RCT (details not given) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children (boys): 55 (41) Incl: Age at least 3 years; no daytime wetting; wetting at least 4x/week; able to understand instructions; medical examination and treatment Age: mean 7 years (range 3-14) (20 less than 6 years) Baseline wetting: 91% of nights

Interventions

A (28): Intensive DBT (PP, CT) plus rehearsing during the day with increased fluid intake, stream interruption exercises, Retention Control Training, repeated awakening, rewards for dry nights or compliance but NO ALARM B (27): Alarm (pad-and-buzzer) Duration of trial: 2 weeks, after which parents could swap to other arm

Outcomes

Per cent wet nights during 2 wks: A, 15%; B, 76% No. of children swapping to other group after 2 w: A, 0/27; B, 23/27

Notes

Comparability of groups at baseline not reported No follow up possible after 2weeks No SDs Very young children (20 under age 6 years) included

Allocation concealment

B Página 21

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Baker 1969

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: recruited from newspaper advertisement

Participants

No. of children (boys): 30 (20) Incl: primary (26) and secondary (4) enuresis Age median 8 years, range 6-12 Baseline wetting: half wetting every night

Interventions

A: (10) Alarm B: (10) Wake up using alarm clock, and star chart C: (10) Waiting list control Duration of treatment: 10 weeks, or 50 wet episodes

Outcomes

Mean no. wet nights per week in last 3 weeks of treatment: A, 1.8; B, 3.1; C, 5.9 (no SDs) Minor behavioural adverse events, self limiting

Notes

Waiting list controls subsequently given an intervention, results not presented separately No SDs given

Allocation concealment

B

Study

Bennett 1985

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Not mentioned Daytime wetting excluded: Yes if only negligible

Participants

No. of children (boys): 40 (25) Dropouts: 32 (A,9; B,11; C,10; D,3) Incl: primary nocturnal enuresis, referred to enuresis service by GP, negligible daytime wetting Excl: encopresis, previous behavioural intervention, gross psychopathology Age mean 8.5 years (SD 3.2) range 5-12 Baseline wetting: dry nights, boys 3/14; girls 2.4/14

Interventions

A: (9) Alarm (pad and buzzer) B: (12) Stop-start training (sphinchter muscle exercises, bladder training) C: (10) Dry Bed Training including alarm D: (9) Waiting list control (used star chart after first dry night) Duration of treatment: 10 weeks

Outcomes

Mean dry nights in last 2 weeks of 12 weeks treatment: A, 12 (SD 3.9); B, 7.5 (5.2); C, 11.2 (3.6); D, 3.7 (3.0) No. achieving 14 dry nights: A, 4/9; B, 2/12; C, 5/10; D, 0/9 Mean dry nights at followup: A, 12.3 (3.1); B, 7.1 (5.8); C, 9.3 (5.3). (D treated after 12 weeks) Adverse events: not mentioned

Notes

All children got star charts after their first dry night High dropout rate

Allocation concealment

B Página 22

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Bollard 1981a

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

Experiment 1 No. of children (boys): 45 (A:11, B:11, C:10) No. of dropouts: A:0, B:3, C: 0 Incl: No underlying organic pathology Previous treatment: no details Mean age (years.months): A: 9.10 B: 9.9 C: 9.5 Baseline wetting: Mean number of wet nights per week: A: 5.3 B: 5.4 C: 4.2

Interventions

Experiment 1 A (15): enuresis alarm - supervised (weekly followup) B (15): enuresis alarm unsupervised C (15): waiting list control Duration of treatment: until achievement of 14 consecutive dry nights or 20 weeks Follow up: 3, 6 and 12 months

Outcomes

Experiment 1 Mean number of wet nights at end of 20 weeks: A:0.8, B:2.2, C:4.6 2 treatment groups did not differ significantly in number of wet beds at end of 20 weeks or number of days taken to reach dryness criterion Number achieving 14 consecutive dry nights: A:12, B:9, C:0 Number relapsing at 12 m followup: A:4, B:5

Notes

Experiment 1 No blinding Comparability of groups not reported Graphical data No SDs No baseline data for control group Two analyses provided: a) intention to treat basis; b) excluding dropouts

Allocation concealment

B

Study

Bollard 1981b

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

Experiment 2 No. of children: 100 No. of boys: A:14 B:13 C:16 D:14 E:14 F:11 No. of dropouts: 12 from D Incl: thorough medical examination; regularly wetting at least one night per week; no other treatment during trial Previous treatment: no details Mean age (years.months): A:9.3 B:8.11 C:9.7 D:8.6 E:8.8 F:8.10 Baseline wetting: mean number of wet nights: A:5.8 B:5.2 C:6.0 D:5.7 E:6.0 F:4.7

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

Experiment 2 A (20): DBT (A + W + CT + PP) with therapist at home B (20): DBT (A + W + CT + PP) with therapist at hospital C (20): DBT (A + W + CT + PP) with parents as therapists at home D (20): DBT (W + CT + PP) with parents as therapists at home WITHOUT enuresis alarm E (20): alarm F (20): waiting list control Duration of treatment: until 14 consecutive dry nights or 20 weeks Follow up at 3, 6 and 12 months

Outcomes

Experiment 2 Comparing DBT with alarm only - DBT significantly more effective in terms of number of wet nights and days to dryness Mean number of wet nights per week at end of week 20 (incl dropouts) A:0, B:0, C:0, D: (n=20) 3.8, E: 0.6, F: 4.4 (excl dropouts) A:0, B:0, C:0, D:(n=8) 1.3, E:0.6, F:4.4 No. achieving 14 consecutive dry nights: A:20, B:20, C:20, D:5, E:16, F:2 (p < 0.05) No. relapsing: A:5, B:6, C:4, D:2, E:6, F:2 NS ie no. failing or relapsing: A: 5/20, B: 6/20, C: 4/20, D: 17/20, E: 10/20, F: 20/20

Notes

Experiment 2 No details of blinding DBT no alarm group (D) younger than others and more girls in waiting list control group (F) No SDs Analysed on intention to treat basis and with dropouts included

Allocation concealment

B

Study

Bollard 1982a

Methods

Mainly RCT but also comparison with previous study [A] and [H] from another study Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (2 groups combined) (boys): 127 (88) Incl: no underlying organic pathology Previous treatment: many had previously sought help but none undergoing any form of enuresis related drug or psychotherapy at the time of the study. Mean age: 9 yrs 10 m Baseline wetting: Overall mean number of wet nights per week = 5.5

Interventions

[A (35): alarm only (A)] B (12): alarm (A) + waking schedule (W) C (12): A+retention control training D (12): A+ positive practice (PP)+ cleanliness training (CT) E (12): A+W+retention control training F (12): A+W+PP +CT G (12): A+retention control training+PP +CT [H (20): Full DBT] Duration of treatment: 20 weeks Follow up: none

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Mean no. of wet nights during 20 week treatment period: A: 27 B: 13 C: 24 D: 23 E: 14 F: 10 G: 21 H: 11 Number of cases becoming dry: A: 31 B: 12 C: 11 D: 10 E: 12 F: 12 G: 11 H: 20 Significant difference in response rate of group with waking schedule vs those without (Chi squared = 13.04, df = 3, p < 0.01)

Notes

Groups A and H from another trial, data not used No analysis of comparability of groups No blinding No SDs No follow up

Allocation concealment

B

Study

Bradbury 1995

Methods

RCT (quota allocation system based on age, baseline wetting, family or housing problems, gender, previous alarm use, daytime wetting and previous dry periods) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: No

Participants

No. of children: 71 (boys 48) Dropouts A: 3, B: 8 Incl: nocturnal enuresis at least 1 night per wk (40/71 = severe, >4x/week); Excl: neuropathic bladder, urinary tract abnormailites, cystic fibrosis, allergic rhinitis, deafness/learning difficulties, UTI Previous treatment: 29 had used alarms

Interventions

A (36): desmopressin 40 mcg intranasally + alarm (bell-and-pad or Mini Drinite) B (35): alarm alone Duration of treatment: 6 weeks or until dry Follow up: 6 months

Outcomes

Mean DRY nights/week: A: n=33, mean = 6.1 95% CI 5.6-6.7; B: 27, 4.8, 4.0-5.6 No. not achieving 4 dry nights: A: 6/33; B: 11/27 No. failing + no. relapsing: A: 10/33; B: 14/27 Side effects: none reported Subgroup analysis in more severe group: A still better than B

Notes

Mini Drinite = body-worn alarm Relapsing = >2 wet nights in 2 weeks after 4 weeks dry Authors recommend using combined desmopressin + alarm only for children with severe wetting problems

Allocation concealment

A

Study

Butler 1988

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Participants

No. of children (boys): 74(A: 18, B: 29) Dropouts: 11 excluded after baseline assessments Incl: age at least 6 years;wetting at least five nights a week for a month; normal clinical exam; normal urine on microscopy; normal intelligence (assessed by reference to educational background and parental-child interview); not having any form of enuresis related drug or psychotherapeutic treatment Previous treatment: 36 (48.6%) enuresis alarm Mean age: A: 8.99 B: 9.86 Baseline wetting: mean number of dry nights during 4 weeks A: 1.07 B: 1.02

Interventions

A (28): Standard enuresis alarm treatment (A) B (35): Modified DBT + alarm (A + W + PP + retention control training) WITHOUT reprimands during CT Duration of treatment: 16 weeks Follow up: none

Outcomes

Mean number of dry nights in last 4 weeks A:20.76 B:23.79 F(1,46) = 1.77 Number of children achieving 14 dry night criterion A:20/28 (71%) B: 25/35 (71%) no significant difference Mothers in dropout group significantly more angry with bedwetting than other groups

Notes

No significant difference between groups for demographic factors but modified-DBT group more likely to have previously used alarm. Analysis of covariance adjusted for the effects of previous experience with enuresis alarm No blinding Not intention to treat No SDs

Allocation concealment

B

Study

Butler 1990a

Methods

CCT (alternate allocation) Experiment 1 Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

Experiment 1 No. of children: 40 (boys A: 14 B: 11) Dropouts A: 3 B: 2 Incl: wetting at least 4 nights a week for a month; nomal physical examination; normal urine microscopy; normal intelligence (assessed by reference to educational background and parent\child interview) Previous treatment: None Mean age: A: 8.2 B: 9.1 Baseline wetting: mean number of DRY nights per week: A: 1.2 B: 0.7 No significant difference between groups on any variable

Interventions

Experiment 1 A (20): pad and bell alarm B (20): body worn alarm Duration of treatment: 16 weeks FU after 6 months

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Experiment 1 Mean number of wet nights in 16 weeks: A: 18.9 B: 15.3 Number (%) children achieving 14 consecutive dry nights: A: 14 (70) B: 14 (70) Mean number of wet nights until achievement of 14 consecutive dry nights A: 54.8 B: 35.3 (t = 2.8, df = 26, p < 0.01) Number (%) children relapsing A: 4/14 (29) B: 3/14 (21) The majority of children preferred body-worn alarm to pad and bell

Notes

Small groups Experiment 1 No blinding Unclear if intention to treat analysis Poor randomisation No SDs

Allocation concealment

C

Study

Butler 1990b

Methods

CCT (alternate allocation) Experiment 2 Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

Experiment 2 No. of children: 48 (boys A: 20 B:20) Number of dropouts: A: 2 B 1 Incl: wetting at least 4 nights a week for a month; nomal physical examination; normal urine microscopy; normal intelligence (assessed by reference to educational background and parent\child interview); no associated diurnal enuresis Previous treatment: unsuccessful treatment with pad and bell alarm Mean age (years): A: 10.2 B: 11.2 Severity at baseline: mean number of DRY nights per week: A: 1.2 B: 1.3 Groups did not differ significantly on any variable

Interventions

Experiment 2 A (24): Modified DBT + pad-and-bell alarm (A + W + retention control training) B (24): body-worn alarm (A) Duration of treatment: 16 weeks FU after 6 months

Outcomes

Experiment 2 Mean number of wet nights in 16 weeks A: 28.7 B: 25.0 Number (%) attaining 14 consecutive dry nights A: 14 (58) B: 20 (83) Mean number of wet nights to achievement of 14 consecutive dry nights A: 53.7 B: 40.7 Number (%) children relapsing: A: 7 (50) B: 9 (45)

Notes

Experiment 2 Unclear if intention to treat analysis Poor randomisation No SDs Dry bed training included a pad-and-bell alarm, a waking schedule and retention control training

Allocation concealment

C

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Caceres 1982

Methods

RCT 'double blind' Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: No

Participants

No. of children (boys): 14 (9) Incl: enuresis, or behaviour problem + enuresis. Some were not daytime toilet trained Previous treatment: all had failed with psychotherapy, drugs or fluid restriction Age: mean 9 years (range 6-14) Baseline wetting: every night

Interventions

A (7): Enuresis alarm (Mowrer's pad-and-bell) B (7): DBT (but WITHOUT alarm) + rewards Duration: 1 m, then crossed over to other arm if not 50% improved

Outcomes

Not cured on original treatment: A: 0/7, B: 5/7

Notes

Children crossed over to alternative treatment if not successful (5 of B group changed to A). Cure rates given while on first treatment

Allocation concealment

B

Study

Danquah 1975

Methods

RCT - but mention of matching Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: Ghanian fishing community

Participants

No. of children (boys): 30 (all boys) Excl: more than a week of traditional treatment Mean age: 10 .4 years Mean frequency of wetting at baseline: A: 5.6 B: 4.00 C: 3.20

Interventions

A (10): traditional shaming B (10): amitriptyline hydrochloride C (10): alarm Duration of treatment: 7 weeks Follow up after 3 months

Outcomes

Mean frequency of wetting after treatment: A: 5.6; B: 4.00; C: 3.2 Subjects of traditional shaming seemed depressed and evidence of loss of self esteem and patients isolating themselves from friends. Drug treatment was said to cause drowsiness at first. Parents not disturbed by alarm because they slept outside

Notes

No details of dropouts No SDs No details of previous treatment Groups comparable in age and intelligence Traditional shaming consisted of being carried from home by a singing mob and being thrown into the lagoon

Allocation concealment

B

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Elinder 1985

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children (boys): 53 (45) No. of dropouts: A:9; B:6 due to technical problems or discomfort Incl: Age at least 7 years; primary nocturnal enuresis; at least 3 wet nights/week; no daytime wetting Excl: physical or psychological /psychiatric disease Previous treatment: tricyclics (A:20, B:7); alarm (1, 2) Ages: 39 7-11 years; 14 over 11 years

Interventions

A (36): Functioning Uristop device B: (17) Non-functioning Uristop device Duration of treatment: 6 weeks Follow up 12 months

Outcomes

No. not cured: A: 0/36, B: 0/17

Notes

Device delivers electric impulse to pudendal nerve in groin when urine is passed Power calculation given Groups comparable at baseline except more upsetting life events and psychiatric contact in B Failure ascribed to incorrect theory or incorrect construction (wrong placement of electrodes or impulse too low)

Allocation concealment

B

Study

Faraj 1999

Methods

RCT (random number tables, details not given) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children: 135 Dropouts: 23 excluded for non-compliance, and 39 lost to follow up including 12 failed with alarms Incl: monosymptomatic nocturnal enuresis, age >5 years Excl: previous treatment with desmo or alarm, urological pathology, diurnal enuresis, UTI Age mean 11.2 years Baseline wetting A 21% dry nights, B 14% dry nights

Interventions

A (62): Desmo 20 µg intranasally increasing to 40 µg if response partial B (73): alarm (pad-and-bell) Duration of treatment 3 m. If failed at that time, changed to alternative arm Follow up: none

Outcomes

DRY nights at 3 months: A 85%; B: 90% No. not achieving 14 dry nights: A 12/39; B: 6/37 Side effects: not mentioned

Notes Allocation concealment

B

Página 29

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Fielding 1980

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children (boys): 45 (6 lost at baseline) (30) Dropouts: 11 Incl: age 5 to 15; no urinary tract infection; no evidence of organic pathology; not treated within previous 12 months; no daytime wetting Age range: 5 years 2 months to 13 years 10 months Baseline wetting: mean number of wet nights in 4 weeks: A: 23.5 B: 24.7

Interventions

A: (16) retention control training and enuresis alarm B: (17) enuresis alarm alone Duration of treatment: retention control training 4 weeks and alarm 14 weeks Follow up after 3, 6 and 12 months

Outcomes

Mean number of wet nights in 3rd month of alarm: A, 6.2; B, 2.3 Number achieving 14 consecutive dry nights: A, 11/16; B, 14/17 Number (%) relapsing after 3 months: A, 3 (28); B, 4 (29) after 6 months: A, 3 (28); B, 5 (36) after 12 months: A, 4 (36); B, 8 (57) Adverse events: not mentioned

Notes

Analysed on intention to treat basis Parallel study specifically includes diurnal wetters (results not given here) No blinding Not reported if comparable groups No SDs

Allocation concealment

B

Study

Finley 1973

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: Children's Medical Centre, Tulsa, Oklahoma USA

Participants

No. of children (boys): 30 (30) Incl: primary nocturnal enuresis, at least 3 wet nights/week, own room and bed Excl: daytime wetting, organic cause for enuresis, emotional disturbance Ages: 6 to 8 years Baseline wetting: 3x/week, 7 to 8 wet episodes per week

Interventions

A (10): enuresis alarm (105 dB bell) + light B (10): enuresis alarm (80 dB bell), intermittent action (70% active) C (10): alarm (78 dB) in parents' room 20 mins after wetting Duration of treatment 6 weeks Follow up 3 months

Outcomes

Mean wet episodes during 6th w: A: 0.2, B: 0.6, C: 8 No. not achieving 7 dry nights: A: 1/10, B: 2/10, C: 10/10 No. failing or relapsing after 'cure': A: 5/10, B: 3/10 (C all failed: 10/10)

Página 30

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Notes

No SDs Data estimated from graph

Allocation concealment

B

Study

Finley 1977

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: Children's Medical Centre, Tulsa, Oklahoma USA

Participants

No. of children (boys): 20 (20) Incl: primary nocturnal enuresis Excl: emotional disturbance, organic causes, daytime wetting Age: 6-9 years Baseline wetting: 6-7 wet nights/week

Interventions

A (10): alarm with 105 dB bell B (10): alarm with 80 dB bell Duration of treatment: 7 weeks Follow up 16-24 months

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 3/10, B: 6/10 Relapse rate: A: 3/7, B: 1/4 Failed or relapsed: A: 6/10, B: 7/10

Notes

Group comparability at baseline not stated

Allocation concealment

B

Study

Forrester 1964

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: children recruited from community survey

Participants

No. of children 118 (33 properly included in trial) Dropouts: 25 cured before trial, 32 improved, 9 not suitable, 15 defaulted, 4 received wrong intervention Incl: aged 8-14, wet at least 1x/week, suitable family circumstances Ages: 8-14 years

Interventions

A (16): Alarm (+ amphetamine for some children if not wakened by bell) B (17): Amphetamine 2.5 to 5mg, increasing weekly if no response, decreasing if response, stopped if sleepless or restless Duration of treatment: up to 6 months

Outcomes

No. not achieving 21 dry nights: A: 6/16, B: 14/17 Failure to comply with treatment properly: A: 4/17, B: 6/16

Notes

Successful treatment requires the families to understand the commitment involved Results including failure to comply in group as allocated

Allocation concealment

B

Página 31

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Fournier 1987

Methods

RCT (double-blind) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 64 (47) completed the study 5 extra children dropped out Incl: no treatment in past 3 months Mean age: 8 y 5m Baseline wetting: mean number of wet nights in week 2: A, 5.3; B, 6; C, 4.5; D, 4.2; E, 4.5

Interventions

A (8): imipramine B (8): enuresis alarm C (8): placebo D (8): random awakening E (8): alarm + imipramine [F (8): Alarm + placebo G (8): random awakening + placebo H (8): imipramine + random awakening] Duration of treatment: 6 weeks Follow up 3 months but some children continued on treatments

Outcomes

Mean number of wet nights per week: A: 1.9 B: 2.5 C: 5 D: 3.3 E: 1 No results for F, G or H 4 boys dropped out because of side-effects or non-compliance, 1 girl with UTI

Notes

Parallel groups No SDs Differences in baseline severity of wetting - MANOVA used

Allocation concealment

B

Study

Geffken 1986a

Methods

RCT Children were stratified by maximal functional bladder capacity Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): initially 50 (Boys: A: 8 C: 6) 10 dropouts Incl: nocturnal enuresis of at least 3 months duration; at least 2 wetting episodes a week Mean age A: 9.0 C: 9.4 Baseline wetting: Mean (SD) number of wet nights per week A: 4.9 (1.7) C: 5.4 (1.1)

Interventions

Large maximal functional bladder capacity: A (10): alarm C (10): alarm + retention control training Duration of treatment: 14 weeks Follow up after 8 or more weeks Página 32

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Mean (SD) number of wet nights per week A: 1.7 (1.2) C: 2.5 (0.9) Significant interaction between maximal functional bladder capacity and treatment F(1, 33) = 4.90, p 0.03 Number of children achieving initial arrest during 14 weeks treatment A: 9 C: 9 Number of children relapsing during follow up A: 3 C: 4

Notes

Not intention to treat analysis Short follow up No details of previous treatment Payment required For those who completed treatment there were no significant difference between the groups in terms of sex, age, child adjustment measures or the Tolerance and Nuisance Scales Retention control training consisted of increasing fluid intake and delaying urination for increasing periods of time to expand bladder capacity

Allocation concealment

B

Study

Geffken 1986b

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): initially 50 (Boys: B: 5 D: 6) 10 dropouts Incl: nocturnal enuresis of at least 3 months duration; at least 2 wetting episodes a week Mean age B: 7.7 D: 8.0 Baseline wetting: Mean (SD) number of wet nights per week B: 5.7 (1.3) D: 4.9 (1.2)

Interventions

Small maximal functional bladder capacity: B (10): alarm D (10): alarm + retention control training Duration of treatment: 14 weeks Follow up after 8 or more weeks

Outcomes

Mean (SD) number of wet nights per week B: 2.3 (1.0) D: 1.6 (1.1) Significant interaction between maximal functional bladder capacity and treatment F(1, 33) = 4.90, P=0.03 Number of children achieving initial arrest during 14 weeks treatment B: 10 D: 9 Number of children relapsing during followup B: 6 D: 3

Notes

Not intention to treat analysis Short follow up No details of previous treatment Payment required For those who completed treatment there were no significant differences between the groups in terms of sex, age, child adjustment measures or the Tolerance and Nuisance Scales Retention control training consisted of increasing fluid intake and delaying urination for increasing periods of time to expand bladder capacity

Allocation concealment

B Página 33

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Gibb 2004

Methods

RCT (drug dispensed randomly by pharmacist) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: No Setting: Paediatric outpatients, Children's Hospital, Melbourne, Australia

Participants

Number of children (boys): 207/210 (A:64, B:78) Dropouts: 10 eligible children declined, incomplete data on A:9/101, B:17/106 but dropouts counted as failures for analysis Inclusion criteria: Non-responders to desmopressin treatment (<50% reduction in wet nights), age 6-16 years, wetting at least twice per week, some daytime wetting (A:11, B:8) Exclusion criteria: Neuropathic bladder, urinary tract abnormality, cystic fibrosis, allergic rhinitis, UTI in previous 2 weeks, imipramine or diuretics Previous treatment: some had alarm (A:37, B:32) or desmopressin (A:31, B:28) Age: mean 9.4 years (SD 2.08) Baseline wet nights in 28 days: A: 23.9 (SD 5.05), B: 23.7 (5.83)

Interventions

A (84/101): desmopressin (40 µg nasal spray) + alarm (pad and bell) B (85/106): placebo (nasal spray) + alarm (pad and bell) Duration of treatment: 8 weeks Follow up: 2 months

Outcomes

Cure = 28 dry nights, relapse = 2 wet nights in 2 weeks Wet nights during treatment (number, mean (SD)): A: 101, 1.8 (1.13), B: 106, 2.4 (1.53) Cure during treatment: A: 52/101, B: 51/106 P=0.63 (failed: A: 49/101, B: 55/106) Relapse after treatment stopped: A: 7, B: 3 Failed or relapsed: A: 56/101, B: 58/106 Adverse effects: A: 1 (headache), B: 1 (nose bleed) Other: compliance same in both groups Cure in daytime wetting: A: 6/11, B: 3/8

Notes

Intention to treat analysis Groups comparable at baseline on age, wetting, gender, family history, secondary enuresis, daytime wetting and previous treatment

Allocation concealment

B

Study

Hojsgaard 1979

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 62

Interventions

A (32): Uristop device B (30): no treatment

Outcomes

Cured: A: 20/32, B: 17/30 Improved: A: 5/32, B: 6/30

Notes

Norwegian language Uristop device gives 'electrical stimulation' to the children

Allocation concealment

B

Página 34

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Houts 1986

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: media recruitment and paediatric referrals

Participants

No. of children (boys): 45 (35) Dropouts: A: 2, B: 2, C: 3 Incl: Primary enuresis Age 5-13 years Baseline wetting: mean 5.41 (SD 1.63) wet nights/week

Interventions

A (15): Enuresis alarm + over-learning + retention control training (Full Spectrum Home Training Package) B (15): Enuresis alarm + retention control training C (15): Enuresis alarm alone D (11): Waiting list control Duration of treatment: 16 weeks Follow up: 1 year

Outcomes

A: cured 9, failed 4, dropout 2; B: cured 13, dropped out 2; C: cured 9, failed 3, dropped out 3; D none cured (11/11 failed) Relapse at end of study after retreatment if necessary: A: 1, B: 6, C: 3 ie. failed or relapsed: A 5/13, B: 6/13, C: 6/12

Notes

Groups comparable at baseline A, B + C received 1 hour group training and CT Relapses were retreated with initial treatment allocated Children who failed were older, and dropouts were younger

Allocation concealment

B

Study

Jehu 1977

Methods

RCT Analysis curtailed after 12 weeks to accomodate the loss of some control children Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: Children resident in Children's Homes but attending normal rather than special school so that treatment not impractical -eg children only spent weekends or school holidays at the home

Participants

No. of children (boys): 39 (boys A: 8 B: 17) 1 dropout Incl: age 4 years or over; wetting frequency of at least 4 nights per week during baseline; not previously treated by alarm within last year; no gross physical handicap Previous treatment: drug therapy (7), alarm treatment (2) Mean age 9 years 4 months (range 4 years 9 montha to 14 years 7 months) Baseline wetting: For treatment group only mean no. wet nights per week = 4

Interventions

A (19): enuresis alarm B (20): no treatment control Duration of treatment: 3 or 4 months - until success achieved (achieved 14 dry nights) Follow up: after 6 months then 20 months

Página 35

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Mean number of wet nights in week 12: A: 0.3 B: 5.3 Achieved 14 dry nights: A: 18/19 B: 0/20 One had absconded (counted as failure) 3 children had relapsed at 6 months and another at 8 months (needed repeat treatment)

Notes

Comparability of groups not reported No baseline for control - probably should compare from week 4 for control to compensate for this Not intention to treat More girls in alarm group No SDs

Allocation concealment

B

Study

Kennedy 1968

Methods

RCT (alternate allocation) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: A+B clinic attenders and paediatric referrals; C+D residents in Sunland Training Centre, Florida

Participants

No. of children (boys): A+B 10 (8); C+D 8 Incl: C+D had learning difficulties Excl: organic cause for enuresis Age: A+B 6-12 years; C+D 9-12 years

Interventions

A (5): Alarm + methedrine 5mg B (5): Alarm only C (3): Alarm + methedrine 5mg D (5): Alarm only Duration of treatment: 8 weeks Follow up: 13 months

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 0/5, B: 0/5, C: 0/3, D: 4/5

Notes

Groups A+C and B+D combined for analysis Baseline comparability not mentioned Drug did not affect outcome but numbers too small to be reliable

Allocation concealment

C

Study

Kolvin 1972

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 94 (56) 2 dropouts Incl: wetting at least 3 nights a week; age range (not stated); not receiving treatment elsewhere Previous treatment: no details Mean age: 9 years 4 months (range 8 to 10) Baseline wetting: mean number of wet nights per month A: 22.7 B: 22.0 C: 20.9

Página 36

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

A (35): imipramine B (32): pad and buzzer alarm C (27): placebo Duration of treatment: 2 months Follow up: after 4 months

Outcomes

Mean number of wet night in final month (% improvement) A: 9.3 (64) B: 9.1 (62) C: 11.0 (53) At follow up mean number of wet nights per month (% improvement) A: 13.4 (43) B: 9.3 (64) C: 11.3 (54)

Notes

No details of blinding Not reported if comparable groups Not intention to treat No SDs

Allocation concealment

B

Study

Leebeek 2001

Methods

RCT (double blind parallel group study) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children (boys): 93 (62) Incl: at least 6 wet nights/week Excl: treatment in previous 2 weeks; daytime wetting/pollakisuria; urological or psycholigical disease; poor motivation to use alarm Previous treatment: none in previous 2 weeks Age: 6-14 years Baseline wetting: mean number of wet nights: A: 6.14, B: 6.12 (not significant)

Interventions

A (47) alarm + desmo 40 µg intranasal for 3 weeks, then alarm + desmopressin 20 µg for 3 weeks, then alarm alone for 3 weeks B (46): alarm + placebo for 6 weeks, then alarm alone for 3 weeks Follow up: at 2 weeks and 6 months after end of trial

Outcomes

(Number), mean wet nights: 1st 3 weeks: A: (47), 2.93, B: (45), 3.86 (P=0.014) Last 3 weeks, alarm only: A: 43, 2.77, B: 39, 2.21 Cured 2 weeks after end of trial: A: 15/47, B: 17/46 Cured 6 months after end of trial: A: 17/47, B: 17/46 ie failed at 6 months: A: 20/47, B: 21/46 Mean wet nights at 6 months: A: 41, 2.72, B: 37, 1.90 Adverse events: none in either group

Notes

Power calculation provided SDs not given (authors contacted for more information) Groups comparable for sex and age Study supported by drug company (Ferring)

Allocation concealment

A

Página 37

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Longstaffe 2000

Methods

RCT (computer generated randomisation) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: recruited from hospital clinic and advertising

Participants

No. of children: 182 At 6 months 17 withdrew due to failure (A 8; B 5; C 4) Incl: primary monosymptomatic nocturnal enuresis, age >7 years, wet >3 x/week, normal bladder capapcity Excl: daytime wetting, CNS disorder, developmental delay, current alarm or desmo treatment, encopresis, other medical problems

Interventions

A (61): alarm B (60): desmopressin intranasally C (61): placebo Duration of treatment: 6 months, then failures crossed over to alternative arm for 6 months (not randomised)

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights after 6 months: A: 26/61; B: 31/60; C: 38/61 All children improved psychologically, eg behaviour and self concept, regardless of outcome or treatment assignment Side effects: not mentioned

Notes

Dose of desmopressin not given No follow up as failures assigned alternative treatment Blinding to method not possible for alarm group

Allocation concealment

A

Study

Lovibond 1964a

Methods

RCT (stratified by age and sex) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: school children and GP referrals

Participants

No. of children (boys): 36 (20) Dropouts: B: 2 Incl: wet at least 3x/week; co-operative families Excl: organic causes Ages: 6 to 7 years 5 months: 7 years 6 months to 10 years 5 months: 10 years 6 months to 14

Interventions

Experiment 1 A (12): Twin signal alarm (hooter then buzzer) + 'escape training' B (12): Crosby Dri-nite (pad electrode but no genital electrode) C (12): Mowrer pad-and-bell Duration of treatment: until 14 dry nights achieved, fluid intake increased if dry for 7 nights (=overlearning) or 50 days Follow up: 31 months

Outcomes

Experiment 1 No. not achieving 14 dry nights: A 0/12, B: 6/12, C: 1/12 No. failing or relapsing after trial: A: 5/12, B: 6/12, C: 5/12 Adverse events: B: corrosive skin burns (3); discontinued due to fear of shocks (2) Página 38

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Notes Allocation concealment

B

Study

Lovibond 1964b

Methods

RCT (stratified by age, sex and wetting frequency) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys) 20 (12) Incl: wet at least 3x/week; co-operative families Excl: organic causes Ages: 8-12 years

Interventions

Experiment 2 A1 (5): Twin signal alarm triggered by wetting A2 (5): Twin signal alarm but parents (not wetting) triggered the alarm after 2 dry nights (false alarm) B1 (5): Mowrer pad-and-bell alarm triggered by wetting B2 (5): Mowrer pad-and-bell alarm but parents (not wetting) triggered the alarm after 2 dry nights (false alarm) Duration: until 14 dry nights achieved including increased fluid intake after 7 dry nights (=overlearning) or 50 days Follow up: 24 m

Outcomes

Experiment 2 No. not achieving 14 dry nights: A1: 0/5, A2: 0/5, B1: 0/5, B2: 0/5 No. failing or relapsing after 24 months: A1: 3/5, A2: 3/5, B1: 3/5, B2: 2/5 or: Standard (A1 + B1) 6/10 vs False (A2 + B2) 5/10

Notes

'False' alarm equivalent to 'waking' by parents Data from 'standard' vs 'false' only used

Allocation concealment

B

Study

Lovibond 1964c

Methods

RCT (stratified by age and sex) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys) 24 (12) Incl: wet at least 3x/week; co-operative families Excl: organic causes

Interventions

Experiment 3 A (12): Modified Twin Signal (bell instead of buzzer, then second weaker alarm) B (12): Mowrer pad-and-bell alarm Duration: until 14 dry nights achieved including increased fluid intake after 7 dry nights (=overlearning) or 50 days Follow up: 24 months

Outcomes

Experiment 3 No. not achieving 14 dry nights: A: 0/12, B: 2/12 No. failing or relapsing: A: 5/12, B: 6/12

Página 39

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Notes Allocation concealment

B

Study

Lynch 1984

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: Yes Setting: School or paediatric referrals

Participants

No. of children (boys): 60 No. of dropouts: A:2, B:2, C:2 Incl: at least 2 wet nights/w Excl: daytime wetting Ages: 5-12 Baseline wetting in 14 nights, mean (SD): A: 11.11 (2.9), B: 11.33 (2.99), C: 11.55

Interventions

A (20): star chart for 2 weeks then enuresis alarm - immediate B (20): star chart for 2 weeks then enuresis alarm - 3 minute delay + CT C (20): control, no treatment Duration of treatment: 10 weeks Follow up: None

Outcomes

Wet nights in last 2 weeks, n, mean (SD): A: 18, 3.38 (4.55), B: 18, 8.38 (4.55), C: 18, 8.11 (3.25) No. not achieving 14 dry nights: A: 11/18, B: 17/18, C: 18/18

Notes

Groups comparable at baseline One dropout from alarm group due to stress from alarm

Allocation concealment

B

Study

McKendry 1975

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: No Setting: Paediatric outpatients, Toronto, Canada

Participants

No. of children (boys): 222 (151) No. of dropouts: 53 (A: 9, B:12, C:32) Incl: primary nocturnal enuresis, 'a few' had diurnal wetting Excl: organic causes Ages: Mean 9 years (range 5-17) Baseline wetting (self reported): A: 83.4%, B: 82.3%, C: 87.4%

Interventions

A (73): restricted diet B (74): imipramine 10 mg at bedtime, increased to max 40 mg for age 5-9, up to 60 mg for 10+ C (75): Mozes Detector (body-worn detector, sounds alarm + delivers electric shock when a few drops of urine pass) Duration of treatment: 2 months Follow up: A: 3 months, B: 19 months, C: 14 months

Página 40

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 63/64, B: 49/62, C: 20/43 Adverse events: A: 2/12 children became aggressive; B: 3/16 had headaches, abdominal pain or fatigue, C: 10/16 showed fear or anxiety about the machine. For C, electric shocks resulted in skin erythema, discolouration, painless cold burns and ulceration

Notes

Diet = no dairy, eggs, citrus, tomato, chocolate A: most parents requested transfer to another treatment within 1-2 months due to finding diet unsuccessful and restricting C: high dropout rate was due to parents refusing to allow their child to use the Mozes detector, or finding it too expensive, or children fearing it especially if under age 8y Data entered counting dropouts as failures (for above reasons)

Allocation concealment

B

Study

Moffatt 1987

Methods

RCT (opaque envelopes) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: No Setting: Enuresis clinic, Montreal Children's Hospital

Participants

No. of children: 121 No. of dropouts: A: 5 Incl: primary nocturnal enuresis, spoke English or French, 7 had daytime urgency (treated with retention control training or anticholinergic drugs) Ages: 8-14 years Baseline wetting: 64% wet nights in each group

Interventions

A (66): enuresis alarm + overlearning if successful B (55): waiting list control Duration of treatment mean (SD): A: 18.4 weeks (5.8), B: 13.2 weeks (1.9)

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 19/61, B: 54/55 Adverse events: 4 of A could not cope with alarm method

Notes

Groups comparable at baseline but A assessed later if likely to be successful Children's self-concept improved when they were successful

Allocation concealment

A

Study

Motavalli 1994

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 29 (A: 6 B: 4 C: 4) Incl: age 5 - 14; no organic causes; normal intelligence; wetting 2+ times a week; no treatment in previous 2 months Mean age A: 9.1 years B: 9.2 C: 8.3 Baseline wetting: mean (SD) number of wet nights in 15 days: A: 9.1 (4.1) B: 11.2 (3.8) C: 10.9 (3.3)

Página 41

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

A (10): imipramine - dose depended on age B (9): clomipramine C (10): alarm Duration of treatment: 8 weeks Follow up: none

Outcomes

Mean (SD) frequency of wetting during final two weeks of treatment A: 4.1 (2.6) B: 6.6 (5.5) C: 2.8 (4.3)

Notes

Turkish language No significant difference between groups in terms of age or IQ Not blinded Unclear if intention to treat

Allocation concealment

A

Study

Nawaz 2002

Methods

RCT (random allocation to groups following matching on age and sex) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: community health centres in Glasgow, Scotland

Participants

No. of children (boys): 36 (18) Dropouts: 0 Incl: Age 7-12 years, baseline wetting at least twice per months, attending mainstream school and willing to be randomised Excl: medical, physiological or psychiatric pathology, diurnal enuresis, encopresis Previous treatment: some, but stopped during trial Age: Mean 9.9 years (SD 1.83) Baseline wetting: mean 5.67 per week (SD 1.26) for 4 weeks

Interventions

A (12): DBT + alarm B (12): alarm only C (12): untreated controls continued recording wet nights for 16 weeks, then offered treatment they preferred A + B also received standardised instructions (manual and videotape) and had 2 weekly telephone calls Duration of treatment: 16 weeks or until 14 dry nights if earlier Follow up: 6 months

Outcomes

Wet nights per week during trial (final week): A: mean 0.83 (SD 1.40), B: 3.25 (2.67), C: 5 (2.26) No. not achieving 14 dry nights: A: 4/12, B: 9/12, C: 11/12 No. relapsing after end of trial: A: 1, B: 1 Fail or relapse rate: A: 5/12, B: 10/12

Notes

Groups comparable on age, sex, baseline wetting and DepCat (deprivation) scores DBT described as: intensive first night, arousing child and taking him to toilet, accident contingencies and normal routine

Allocation concealment

B

Página 42

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Netley 1984

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: Hospital for Sick Children Enuresis Clinic, Toronto

Participants

No. of children (boys): 62 No. of dropouts: 27 Incl: primary nocturnal enuresis, age 6-12 years Ages: mean A: 9 years, B: 10.7

Interventions

A (31): imipramine B (31): Mozes detector (buzzer + electric shock to abdominal wall on wetting) Duration of treatment unclear, ? till dry for 2 months

Outcomes

Final outcome, after 2 dry months: A: 13/17 failed, B: 7/18 failed

Notes

High dropout rate (44%) Groups not comparable on age at baseline Younger children (<8 years) apprehensive about detector Authors conclude Mozes detector is suitable for children >8 years

Allocation concealment

B

Study

Rodriguez 2001

Methods

RCT (method not specified) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: Hospital clinic, Spain

Participants

No. of children: 84 (80% boys) 3 dropouts after 3 months Incl: wetting at least 1x/week, age >7 years Excl: diurnal enuresis, encopresis, neurological abnormalities Previous treatment: 38% of children Age range 7-14 years

Interventions

A (30): bed alarm B (29): alarm + desmopressin 20 µg or 40 µg for more frequent wetters (>2x/week) Duration of treatment: 4-6 months

Outcomes

Response: A: 73.3%; B: 58.6% [=no. not achieving 14 dry nights: A: 8/30; B: 12/29] All children treated with desmopressin if not cured at 6 months, therefore follow up not possible Side effects: not reported

Notes

Spanish language No follow up

Allocation concealment

B

Página 43

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Ronen 1992

Methods

RCT (assigned chronologically in order of application) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting: Not mentioned Setting: children attending a community mental health clinic

Participants

No. of children (boys): 77 (39) Dropouts: 23 (A, 2; B, 4; C, 6; D, 11) Incl: primary enuresis Excl: medical or developmental problems; age <5 years Age: mean 10.05 years (SD 2.28) Baseline wetting: mean wet nights in 3 week (SD): A, 19.8 (1.73); B, 19.8 (2.14); C, 18.9 (2.21); D, 18 (8.72)

Interventions

A (20): Cognitive + behavioural self-control education therapy counselling B (19): enuresis alarm (bell and pad) C (20): token economy (star chart + rewards) D (18): control (waiting list for 3 months) Duration of treatment: 18 weeks Follow up: at 6 months

Outcomes

Cured (3 consecutive dry weeks): A, 15/20; B, 12/19; C, 6/20; D, 0/18 Failed (intention to treat, including dropouts as failures): A, 5/20; B, 7/19; C, 14/20; D, 18/18 No. of wet nights in 3 weeks at end of treatment: A, (18 children) mean 1.03, (SD2.15); B, (15) 1.23 (5.28); C, (14) 3.33 (5.8); D, (16) 17.22 (9) Actual failure or relapse after 6 months (excluding dropouts): A, 3/18; B, 9/15; C, 8/14 Adverse events: not mentioned

Notes

A (cognitive treatment) had lowest dropout, highest success and lowest relapse compared with B, C or D

Allocation concealment

C

Study

Sacks 1974

Methods

RCT (random but disproportionate allocation) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children: 83 (from previous study) Excl: severe psychosis or organic causes Ages: 5.5 to 14 years

Interventions

A (64): conditioning (? alarm) B (10): psychotherapy, counselling (12 weekly 40 min sessions + 20 min with mother) C (9): Control Duration of treatment: B 12 weeks

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 13/64, B: 8/10, C: 7/9

Notes

Control group was older and had fewer boys

Allocation concealment

B

Página 44

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Scholander 1968

Methods

RCT (double-blind) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 30 (23) No dropouts Previous treatment: all had received imipramine, amitriptyline or nortriptyline Age range 7 to 17 years Severity of wetting at baseline: wet bed between 2 and twelve times a week

Interventions

Third week: A (15): enuresis alarm + placebo B (15): enuresis alarm + nortrityline 25-50 mg Duration of treatment: 5 weeks FU after 6 to 12 months

Outcomes

Number with no wet nights in third week (during drug/placebo treatment): A: 3/15 B: 0/15 Number with no wet nights in fifth week (after drug/placebo treatment): A: 6/15 B: 9/15 Side effects: 1 child frightened of the mattress, 'a few' children on nortrityline had dry mouth or troubled sleep

Notes

Swedish language No details of inclusion\exclusion criteria Groups comparable in age and frequency of wet nights

Allocation concealment

B

Study

Sloop 1973

Methods

Initially RCT Subjects paired on IQ, sex, age and number of wet nights during baseline then one from each pair randomly allocated to conditions Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: residential training centres for learning disabled children

Participants

No. of children: 42 (boys: A: 11 B: 11) Excl: epileptics; severe behaviour problems; encopretics; residents in beds with side rails which prevent them arising; residents on nightly tranquilising medications; measured IQ below 20; not wetting bed at least once during baseline Previous treatment: none Mean age: A: 13 years, B: 12 (range 7 to 18) Baseline wetting: mean number of wet nights: Boys: A: 4.18 B: 4 Girls: A: 3.64 B: 3.54

Interventions

A (21): enuresis alarm B (21): control - usual "potting" procedure - taken to the toilet twice a night Duration of treatment: 11 weeks

Página 45

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Number of wet nights in 7 weeks (boys, n=11) A: 46 B: 108 No significant difference for girls (no data) Number (%) dry: A: 11/21 (52) B: 1/21 (5) Number relapsed: A: 4/11 B: 0/1

Notes

Males and females analysed separately Not clear if intention to treat One pair of boys switched after 3 nights of treatment

Allocation concealment

B

Study

Sukhai 1989

Methods

RCT (double blind randomised cross-over with 2 weeks washout) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes

Participants

No. of children: 28 (21 boys) Dropouts: none Incl: Normal urine concentration capacity of 800 mosmol/kg or higher; 3 or more wet nights per week during observation period; informed parental consent; no urological or renal disorder; no history of daytime wetting; no chronic urinary tract infection; no neurological or cardiovascular disease Mean age: 11 years (range 7 to 16) Previous treatment: 19 had previous attempts at treatment, including alarm (n=9) and tricyclic antidepressants (n=10) Severity at baseline: mean (SEM) number of dry nights per week = 1.4 (0.3)

Interventions

A: (28) enuresis alarm and bedtime dose of 20 µg DDAVP (desmopressin) B: (28) enuresis alarm and bedtime dose of placebo 2 week washout period Duration of treatment: 2 weeks in each arm Follow up: 4 weeks to 6 months

Outcomes

Mean (SEM) DRY nights during treatment: A: 5.1 (0.4) B: 4.1 (0.4) 6wk follow up: 14 dry, 5 relapsed 4.5 month follow up: 9 remained dry Side effects: none reported Mean urine osmolality significantly increased from baseline Significantly higher urine osmolality with DDAVP than placebo Steady significant increase in body weight

Notes

Very good study

Allocation concealment

A

Study

Taylor 1975

Methods

CCT - sequential allocation Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: No

Página 46

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Participants

No. of children (boys): 82 (68) No. of dropouts unclear because some replaced by next admission to enuresis clinic Incl: aged between 4-16; parents saw enuresis as a problem; no relevant organic pathology Previous treatment: no details Age range 4 to 15 years: mean boys = 8.8; mean girls = 9.3 Daytime wetting: 16 children Baseline wetting: no details Severity of wetting at baseline: no details number of dropouts unclear because some subjects replaced by next admission to enuresis clinic

Interventions

A (21): continuous alarm - bed alarm triggered as soon as bed wet B (18): alarm + intermittent reinforcement schedule - continuous alarm for 14 days then parents told to switch alarm off whenever indicated by reinforcement schedule (50% of the time). Child unaware of reinforcement schedule C (22): alarm + overlearning - when patient achieved 7 consecutive dry nights, fluid intake increased by 1-2 pints prior to going to bed. This regime continued until success criterion achieved Duration of treatment: Until success criterion met ie no more than 1 wetting incidence in 28 days Follow up: after 3 m

Outcomes

Number (%) achieving no more than one wetting incidence in 28 days: A: 13/21 (62) B: 9/18 (50) C: 13/22 (59) Chi sq = 0.6 df = 2 not significant. Number (%) of successes who relapsed A: 9/13 (69) B: 4/9 (44) C: 3/13 (23) Chi sq = 5.6 df = 2 P=0.001

Notes

Results from 61 participants analysed Number of subjects at any given stage unclear Probably atypical population due to referral process. Comparability of groups at baseline not reported Not intention to treat No details of previous treatment Includes children with diurnal wetting (n=6), encopresis (n=10) and both (n=6) Over-learning is initiated after successful alarm treatment (eg achievement of 14 consecutive dry nights). Extra drinks are given at bed-time to cause additional stress to the detrusor muscles in the bladder. Alarm treatment is then continued until 14 consecutive dry nights are again achieved

Allocation concealment

C

Study

Tobias 2001

Methods

RCT (random numbers table) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: urban paediatric medical centre

Participants

No. of children (boys): 54 (33) No. of dropouts: 7 lost to follow up or did not comply with treatment Inclusion: primary or secondary enuresis, 3 wet nights of 7, age 6 to 12 years Exclusion: Daytime wetting, chronic illness, UTI, urinary tract pathology Previous treatment: yes but children asked to stop these while in trial Age: mean 8.6 years (SD 1.9) Página 47

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

A (23): body worn audio alarm B(24): body worn vibrating alarm Duration of treatment: 90 nights or until 14 dry nights achieved Follow up: none

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights: A: 10/23, B: 14/24 Adverse events: some children did not wake, some were upset when woken, false alarm Vibrating alarm was reported to be more uncomfortable than the audio alarm

Notes

All children used star charts to record wet and dry nights but rewards for dry nights were not mentioned

Allocation concealment

B

Study

Turner 1970

Methods

RCT (stratified by age (4-7 and 7-15) and sex (12:8 M:F)) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 115 (80) Dropouts: 39 of 81 allocated to an alarm (A, B or C), due to failure to use equipment properly, disruption or domestic problems. 1/32 from D or E Incl: primary (103) and secondary (12) enuresis Excl: organic pathology; adverse home conditions; bedwetting <3x/week; previous alarm treatment Age: mean 7.5 years (SD 2.6)

Interventions

A: (15) alarm, continuous signal B: (15) alarm, twin signal C: (12) Alarm, intermittent twin signal (after first 2 wks, alarm sometimes disconnected) D: (15) random wakening E: (17) Placebo tablet Duration: 4 weeks for D and E only: if no success, withdrawn from study for alternative treatment) Mean duration: A, 6.8 wk; B, 6.2 wk; C, 10.2 wks

Outcomes

Failed at 4 weeks: A, 12/15; B, 13/15; D, 14/15; E, 13/17 Mean wet nights per week at 4 wks: A, 2.9 (SD 2.27); B, 3.58 (2.07); D, 3.23 (2.09); E, 4.22 (2.37) Failure at end of treatment: A, 3/15; B, 4/15; C, 1/12 Longterm failure at 3 yrs: A+B combined, 13/20; C, 3/11 Adverse events: non-compliance, failure or family disruption caused high dropout rate

Notes

Dropouts replaced by next child referred to the clinic. Some failures treated with methedrine. Trial unable to reach required sample size of 20 children per group during 5 year recruitment period Therefore unreliable trial and data not useable Adverse events caused high dropout rate in alarm groups due to inability to use the equipment or family disruption or strife

Allocation concealment

A

Página 48

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Wagner 1982

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Setting: referrals from paediatric cinics, doctors, schools and newspaper advertisements

Participants

No. of children (boys): 49 (40) Dropouts: 13 Incl: age 6-16 years, IQ >70, primary nocturnal enuresis Excl: daytime wetting, physical or neurological disorders, treatment with drugs or alarms in previous year Ages: 6-16 Baseline wetting: min 3x/week, A: 75%, B: 77%, C: 64%

Interventions

A (12): alarm (pad-and-bell /buzzer) B (12): imipramine (if <32 kg, 25 mg/day, if >32 kg, 50 mg/day) C (12): waiting list Duration of treatment: 14 w or until dry for 14 nights FU: max 44 days

Outcomes

Per cent wet nights in 14th week: A: 8.25%, B: 39.25%, C: 60.83% (A significantly better than B or C) No. not achieving 14 dry nights: A:2/12, B:8/12, C:11/12 No. not achieving 14 dry nights or relapsing: A: 7/12, B: 12/12, C:12/12 Time from cure to relapse: A: 37.8 days (range 25-44), B: 17 (3-27)

Notes

Groups comparable on baseline wetting No SDs or means

Allocation concealment

B

Study

Wagner 1985

Methods

CCT (alternate allocation to groups) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children (boys): 39 (20) No dropouts Incl: between 5 and 16 years old; IQs not less than 70; no physical or neurologic disorders as assessed by the child's physician; wet the bed at least 3 nights a week before treatment; not had conditioning treatment for at least a year; agreed to random assignment Previous treatment: No details Mean age: 7.9 years (range: 5 to 14) Severity at baseline: % wet nights per week: A: 80 B: 83 C: 90

Interventions

A (13): contiguous enuresis alarm B (13): delayed response enuresis alarm - 3 second delay C (13): waiting list control Duration of treatment: 12 weeks Follow up: after 6 months

Página 49

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Outcomes

Percentage of wet nights per week in week 12 A: 5.38 B: 20.67 C: 72.90 Number achieving 14 consecutive dry nights: A: 8 B: 7 C: 1 Number relapsing A: 2/8 B: 5/7 C: 1/1 Malfunction significantly greater problem for delayed alarm as compared with contiguous model

Notes

Clinicians blind to specfic purpose of the study CCT rather than RCT No significant differences in groups in terms of age, sex, recruitment source, psychological measures, baseline wetting frequencies No SDs or means Contiguous alarm sounds as soon as wetting occurs Delayed alarm sounds after a 3 second delay

Allocation concealment

C

Study

Werry 1965

Methods

RCT (initial allocation by random numbers, in second half of trial stratified by age and sex) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: not mentioned Setting: enuresis clinic, Paediatric Hospital, Montreal, Canada

Participants

No. of children (boys): 70 (46) No. of dropouts: 10 (A:1, B:4, C:5) Incl: primary enuresis Excl: dry more than 3 months, organic causes Ages: mean 9.99 years (SD 2.5) Baseline wetting: min 1 x/week (mean 5-6 x/week)

Interventions

A (27): Control (no treatment for 4 m) B (21): brief psychotherapy (6-8 sessions over 3 months) C (22): alarms (bedbuzzer) once per night Duration of treatment: 3-4 months Follow up: none

Outcomes

Failure to achieve 14 dry nights (defined as no wet beds in preceeding month): A: 26/27, B:19/21, C:15/21 (C significantly better than A or B) C (alarm) most economic as required least professional input

Notes

Groups comparable on age, class, wetting severity and psychopathology Majority of enuretic children were not emotionally disturbed (compared with, and found similar to, non-enuretiic siblings)

Allocation concealment

C

Página 50

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Study

Wille 1986

Methods

RCT Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Yes Distribution of social class of parents in 2 groups was similar Dropouts not included in analysis

Participants

No. of children: 50 Incl: age over 6 years; not dry for more than 6 months (= 'primary enuresis'); at least 3 wet nights per week at baseline; written informed parental consent Excl: treatment for enuresis during previous year; daytime wetting; cardiovascular disease; renal disorder; neurological disease; urinary tract infection Age: over 6 years Baseline wetting: mean number of dry nights per week: A:2.1, B:1.9 Number completing treatment: A:24, B:22

Interventions

A (25): intranasal desmopressin (20 µg) B (25): enuresis alarm Duration of treatment: 3 months Failures crossed over to alternative, relapses continued on same treatment

Outcomes

Mean (SEM) number of dry nights per week In first week of treatment: A: 4.5 (0.4), B: 2.4 (0.4) In 14th week: A: 4.9 (0.4), B: 5.9 (0.4) No. failing during treatment (>5 wet nights in 28 or no change in enuresis score): A: 7/24, B: 3/22 A: 10 relapses given 3 months more desmopressin treatment. Successful for 7/10 but 4/7 relapsed immediately and 1/7 after 2 months B: 1 relapsed and further alarm treatment unsuccessful No. not cured after treatment (failed or relapsed): A: 16/24, B: 4/22 Mean (SEM) dry nights after trial: A: 3.5 (0.4), B: 5.7 (0.4) Side effects: A: nasal discomfort (5); nose bleeds (1); bad taste in throat (2); B: false alarms (21); alarm did not go off (5); alarm did not wake child (15); other family members woken (15); child frightened by alarm (1). Lab tests: urine osmolality and density higher during treatment with desmopressin and urine osmolality in alarm group lower during treatment than before

Notes

Direct comparison of desmopressin and alarm Results estimated from graph Cure/relapse rates based on less strict definition of cure than usual

Allocation concealment

B

Study

Wright 1974

Methods

RCT Medications on double blind basis Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: Not mentioned

Participants

No. of children: 23 Dropouts: A: 0 B: 0 C: 2 D: 0 Age range 4 to 10 years Baseline wetting: mean number of wettings per week: A + B: 4.9 C: 3.0 D: 6.6

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

A (3): amphetamine sulphate (2.5mg) B (5): ephedrine sulphate (75mg) + atropine sulphate (Enuretrol, 1.15mg) C (5): placebo twice daily D (10): enuresis alarm Duration of treatment: 5 weeks Follow up: after 4 weeks

Outcomes

Mean number of wet nights in final week of treatment A+ B: 4.1 C: 3.5 D: 1.7

Notes

Groups seem very different at baseline More likely to detect more wettings per night in pad and bell group All active drugs groups combined No details of inclusion\exclusion criteria Data estimated from graph No SDs

Allocation concealment

B

Study

Young 1972

Methods

RCT (children chosen at random from children cured on alarm treatment) Systematic baseline measure of wetting: Yes Organic causes excluded: Yes Daytime wetting excluded: not mentioned Setting: Local authority enuresis clinic, UK

Participants

No. of children (boys): 144 (99) Dropouts: A:6 B:37 Incl: primary and secondary nocturnal enuresis, age >4 years, already cured using alarm treatment Ages: 4-15 years Baseline wetting: min 2 wet nights per week before cure

Interventions

A (61): alarm + overlearning B (83): alarm alone (already cured) Duration of treatment: 3 months or until relapse or cured again Follow up: at 3 + 6 months, then 6-monthly till 2 years

Outcomes

No. relapsing (failing to remain dry or regain dryness): A:7/55, B: 16/46

Notes

A further 6 were withdrawn from A due to severe recurrence of enuresis with overlearning, but they then regained dryness

Allocation concealment

B

Study

van Londen 1993

Methods

RCT (sequential random allocation in order of contact) Systematic baseline measure of wetting: No Organic causes excluded: No Daytime wetting excluded: Not mentioned Setting: parents who contacted an alarm rental agency, Utrecht, Holland

Participants

No. of children (boys): 127 (89) No. of dropouts: 14 (A:3, B:2, C:9) Incl: Primary (110) or secondary (17) enuresis Ages: mean 8.6 y (range 6-12)

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of included studies Interventions

A (38): alarm + reward stickers for correct behaviour at the time ('arousal therapy' = turning off alarm in 3 mins, going to bathroom to empty bladder, resetting alarm) B (39): alarm + reward stickers in morning for dry bed and penalty (1 sticker) for wet bed C (36): alarm only Duration of treatment: 20 weeks FU at two and a half years

Outcomes

No. not achieving 14 dry nights during trial: A:1/38, B:6/39, C:10/36 Failure + relapse rate during FU period: A: 11/38, B:21/39, C:10/36 Final failure + relapse rate at FU *: A:1/38, B:2/39, C:4/36 * but children who failed or relapsed received further treatment (repeat of trial arm, other alarm method, desmopressin, imipramine, homeopathy, hospital referral, reduced drinking, regular 'wake-up' alarm clock, chiropractic, iriscopist, acupuncture, supervised child care) more often in B+C than A

Notes

Groups comparable at baseline on age, gender, diagnosis and frequency of wetting 'Arousal therapy' described as 'bibliotherapy' beacuse parents received their instructions in written form

Allocation concealment

C

Notas: RCT = randomised controlled trial; CCT = controlled clinical trial with quasi-randomised method of allocation; Incl = Inclusion criteria; Excl = Exclusion criteria; cc = cubic centilitres; SD = Standard Deviation; SEM = standard error of the mean; No. = number; dB = decibels (measure of volume); A = Alarm; Overlearning = giving extra fluids at bedtime to child already cured using alarm treatment; Stream interrruption exercises = practising interruption of urination; PP = Positive Practice (practising getting up and voiding repeatedly); CT = Cleanliness Training (changing the bed); W = Waking (waking child to void, earlier on subsequent nights if dry); Retention Control Training = increasing fluid intake and delaying urination for increasing periods of time to expand bladder capacity; FSHT = Full Spectrum Home Training (A + CT + Overlearning + Retention Control Training); DBT = Bry Bed Training (training night, CT, PP and W); Random Wakening = wakening the child to urinate at random times; Alarm = enuresis alarm triggered by wetting; Clock Alarm = clock set to ring at specified time after going to bed; Volume Alarm = alarm triggered by ultrasound measurement of bladder volume, triggered at prespecified volume before wetting occurs; UTI = urinary tract infection; IQ = intelligence quotient

Characteristics of excluded studies Study

Reason for exclusion

Azrin 1973

Excluded because participants were adults, and no useable data provided. RCT: Yes Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: Yes Systematic outcome measure: Yes Intervention: Alarms, dry bed training in adults with severe learning difficulties in a state hospital

Bollard 1977

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Dry bed training

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of excluded studies Bollard 1982b

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: Yes Systematic outcome measure: Yes Intervention: Dry bed training with and without alarm + control group

Butler 2001

RCT: No Comparison group: No Intervention: Withdrawal from desmopressin or imipramine treatment, use of alarms optional

Collins 1973

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Pad-and-bell alarm, delayed alarm and no-treatment control group

Crisp 1984

RCT: Yes Comparison group: Yes Systematic Baseline: No Systematic outcome measure: No Organic causes excluded: No Intervention: Alarms vs wire mesh in adults

Finley 1982

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Varying alarm schedules

Fly-Hansen 1995

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms (pad and bell)

Fordham 1989

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: Yes Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms (bed based bell and pad, pants based sensor and mini-alarm)

Forsyth 1970

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of excluded studies Freyman 1963

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms

Gillison 1958

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms

Goel 1984

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: No Interventions: Alarms

Halliday 1987

RCT: Yes Comparison group: Yes Interventions: Pants alarm for daytime enuresis

Hanson 1988

RCT: Yes but population young adults (age 13-29) with learning difficulties in residential centre Comparison group: Yes Organic causes excluded: No Systematic baseline measurement of wetting: Yes Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms, DBT, yoked awakening, rewards

Kahane 1955

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Alarms

Kaplan 1988

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms, dry bed training, motivation

Kooijman 1986

RCT: No Comparison group: Yes (from another study) Organic causes excluded: No Systematic baseline: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Alarms with and without parental supervision

Página 55

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of excluded studies Kyneb 1975

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Alarms

Lovibond 1964d

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline: No Systematic outcome measure: Yes Intervention: Twin Signal alarm

McConaghy 1969

RCT: Yes Comparison group: Yes Organic causes excluded: No Systematic baseline: No Systematic outcome measure: Yes Interventions: Imipramine, amphetamine, alarms, behavioural method Excluded because children moved between trial arms, data therefore unreliable

Monda 1995

RCT: No Comparson group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline: No Systematic outcome measures: Yes Intervention: desmopressin, imipramine, alarms

Peterson 1969

RCT: No (unclear method, close group matching) Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline: Yes Systematic outcome measure: Yes Interventions: Alarms (no delay, delay)

Philpott 1970

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Imipramine, alarms

Said 1991

RCT: No Comparison group: No Systematic baseline: Yes Organic causes excluded: Yes Intervention: Alarms, overlearning

Shulz 1978

RCT: No Comparison group: yes Systematic baseline: no Organic causes excluded: yes Systematic outcome measure: yes Intervention: DBT, alarms

Página 56

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Characteristics of excluded studies Taylor 1963

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms

Wickes 1958

RCT: No Comparison group: No Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarms

Young 1965

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: No Systematic outcome measures: Yes Interventions: Central nervous system stimulants and conditioning (alarms)

de Leon 1966

RCT: No Comparison group: Yes Organic causes excluded: Yes Systematic baseline measurement of wetting: Yes Systematic outcome measures: Yes Interventions: Alarm (pad and buzzer), psychotherapy (counselling), no treatment control

Notas: DBT = Dry Bed Training (complex behavioural intervention)

Characteristics of ongoing studies Study

Bryant 2002

Trial name or title

Randomised trial of bladder training versus enuresis alarm versus combined bladder training/enuresis alarm in children with nocturnal enuresis

Participants

106 children with nocturnal enuresis

Interventions

Bladder training, alarms

Outcomes Starting date

1st July 2001

Contact information

Charmaine Bryant, Prince of Wales Hospital Sydney

Notes

Recruitment finishes 30th June 2002

CARÁTULA Titulo

Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Autor(es)

Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Contribución de los autores

CMAG (el revisor de contacto) originalmente basó esta revisión en trabajos realizados en el NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universidad de York, Reino Unido (ver agradecimientos). CMAG utilizó los datos que extrajeron los revisores de York, los convirtió al formato de Revisión Cochrane y los separó en siete revisiones según los componentes de la intervención, una de las cuales es la presente. Esta actualización incluye 32 nuevos ensayos. REP y CMAG extrajeron los datos de los ensayos nuevos por duplicado. Los tres revisores editaron el texto y JHCE proporcionó también una perspectiva e interpretación clínicas.

Número de protocolo publicado inicialmente

2001/1

Número de revisión publicada inicialmente

2001/1

Fecha de la modificación más reciente"

08 febrero 2005

"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

22 febrero 2005

Cambios más recientes

Esta revisión se publicó por primera vez en el Número 1 de 2001. Fue actualizada por primera vez en el número 2, 2003. Se agregaron 12 ensayos incluidos anteriormente sólo en un análisis de sensibilidad, y 20 ensayos nuevos. Se excluyeron dos ensayos previamente incluidos. En comparación con la versión anterior, se presentaron más pruebas de que las alarmas fueron mejores que ningún tratamiento, desmopresina o tricíclicos. El sobreaprendizaje puede disminuir la tasa de recaída. La segunda actualización se publicó en el número 2, 2005. Se añadieron tres nuevos ensayos (Gibb 2004, Nawaz 2002 y Tobias 2001). Hubo alguna prueba de que el entrenamiento para mantener la cama seca puede reducir la tasa de recaídas.

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

22 noviembre 2004

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

26 febrero 2003

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Dirección de contacto

Dr Cathryn Glazener Senior Clinical Research Fellow Health Services Research Unit University of Aberdeen Polwarth Building Foresterhill Aberdeen AB25 2ZD Scotland UK Télefono: +44 (0)1224 553732 E-mail: [email protected] Facsimile: +44 (0)1224 663087

Número de la Cochrane Library

CD002911

Grupo editorial

Cochrane Incontinence Group

Código del grupo editorial

HM-INCONT

RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 ALARMA vs CONTROL Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

03 Número que no alcanzó 14 noches consecutivas sin enuresis

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

02 COMPARACIÓN DE LAS ALARMAS Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

Página 59

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

03 ALARMA versus INTERVENCIONES CONDUCTUALES Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

05 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 ALARMA versus ALARMA + INTERVENCIONES CONDUCTUALES Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

03 Número de pacientes que no lograron 14 noches consecutivas sin enuresis

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

05 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95% 05 ALARMA versus FÁRMACOS

Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

03 Número que no logró 14 noches sin enuresis durante el tratamiento

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número de noches con enuresis durante el seguimiento (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

Página 60

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

05 ALARMA versus FÁRMACOS 05 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

06 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

06 ALARMA versus OTRO TRATAMIENTO / TRATAMIENTOS MISCELÁNEOS Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Diferencia de medias Subtotales ponderada (efectos fijos) IC únicamente del 95%

03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

04 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales únicamente

05 Número medio de noches con enuresis por semana durante el seguimiento (sin DE)

Otros datos

Sin datos numéricos

Página 61

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 ALARMA vs CONTROL 01.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

01.02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE) Alarma versus control

Estudio

Alarma

Control

Baker 1969

1,8 noches con enuresis, n = 10

5,9 noches con enuresis, n=10

Bollard 1981a

0,8 noches con enuresis, n=15

4,6 noches con enuresis, n=15

Bollard 1981b

0,6 noches con enuresis (n = 20)

4,4 noches con enuresis (n = 20)

Jehu 1977

0,3 noches con enuresis, n=19

5,3 noches con enuresis, n=20

Wagner 1982

0,58 noches con enuresis, n=12

4,26 noches con enuresis, n=12

Wagner 1985

0,38 noches con enuresis, n=13

5,1 noches con enuresis, n=13

alarma retrasada versus control

Estudio

Alarma

Control

Wagner 1985

1,45 noches con enuresis, n=13

5,10 noches con enuresis, n=13

alarma no supervisada versus control

Estudio

Alarma

Control

Bollard 1981a

2,2 noches con enuresis, n=15

4,6 noches con enuresis, n=15

Página 62

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

01.03 Número que no alcanzó 14 noches consecutivas sin enuresis

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

01.04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Fig. 02 COMPARACIÓN DE LAS ALARMAS 02.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

02.02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE) alarma en la cama versus alarma corporal portátil

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Butler 1990a

1,2 noches con enuresis, n=17

1 noche con enuresis, n = 18

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

alarma inmediata versus alarmada demorada

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Wagner 1985

0,38 noches con enuresis, n=13

1,45 noches con enuresis, n=13

alarma supervisada versus no supervisada

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Bollard 1981a

0,8 con alarma supervisada, n = 15

2.2 con alarma no supervisada, n = 15

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Finley 1973

0,2 noches con enuresis, n=10

0,6 noches con enuresis, n=10

alarma fuerte versus alarma débil

alarma con timbre de 105 dB + luz versus alarma con timbre de 78 dB en la habitación de los padres

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Finley 1973

0,2 episodios de enuresis, n = 10

8 episodios de enuresis, n = 10

alarma con timbre intermitente de 80 dB versus alarma con timbre de 78 dB en la habitación de los padres

Estudio

Alarma 1

Alarma 2

Finley 1973

0,6 episodios de enuresis, n = 10

8 episodios de enuresis, n = 10

Página 65

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

02.03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

Página 66

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

02.04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Página 67

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

Fig. 03 ALARMA versus INTERVENCIONES CONDUCTUALES 03.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

03.02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE) alarma versus despertar aleatorio

Estudio

Alarma

Conductual

Fournier 1987

2,5 noches con enuresis, n=8

3,3 noches con enuresis, n=8

alarma versus tabla de estrellas + despertar con reloj despertador

Estudio

Alarma

Conductual

Baker 1969

1,8 noches con enuresis, n = 10

3,1 noches con enuresis, n=10

Estudio

Alarma

Conductual

Azrin 1978

5,32 noches con enuresis, n=27

1,05 noches con enuresis, n=28

Bollard 1981b

0,6 noches con enuresis, n=20

3,8 noches con enuresis, n=20

alarma versus entrenamiento para mantener la cama seca (ninguna alarma)

Página 68

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

03.03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

03.04 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Página 69

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

03.05 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Fig. 04 ALARMA versus ALARMA + INTERVENCIONES CONDUCTUALES 04.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Página 70

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

04.02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE) alarma no supervisada versus supervisada

Estudio

Alarma

Alarma complementada

Bollard 1981a

2.2 noches con enuresis con alarma no supervisada, n = 15

0,8 con alarma supervisada, n = 15

alarma versus alarma + entrenamiento para el control de retención

Estudio

Alarma

Alarma complementada

Bollard 1982a

0,65 noches con enuresis, n = 12 (grupo B)

0,7 noches con enuresis, n = 12 (grupo E)

Fielding 1980

0,6 noches con enuresis, n=17

1,5 noches con enuresis, n=16

alarma versus alarma + entrenamiento para mantener la cama seca

Estudio

Alarma

Alarma complementada

Bollard 1981b

0,6 noches con enuresis, n=20

0 noches con enuresis, n = 60

Bollard 1982a

0,65 noches con enuresis, n = 12 (grupo B)

0,5 noches con enuresis, n = 12 (grupo F)

Butler 1988

1,81 noches con enuresis, n=20

1,05 noches con enuresis, n=29

Butler 1990b

1,6 noches con enuresis, n=24

1,8 noches con enuresis, n=24

Página 71

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

04.03 Número de pacientes que no lograron 14 noches consecutivas sin enuresis

Página 72

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

04.04 Número que no logró 14 noches sin enuresis o que recayó

Página 73

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

04.05 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Fig. 05 ALARMA versus FÁRMACOS 05.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Página 74

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

05.02 Número promedio de noches con enuresis por semana (sin DE) alarma versus placebo

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Fournier 1987

2,5 noches con enuresis, n=8

5 noches con enuresis, n = 8

Kolvin 1972

2,3 noches con enuresis, n=32

2,7 noches con enuresis, n=27

Wright 1974

1,7 noches con enuresis, n=10

3,5 noches con enuresis, n=5

alarma versus desmopresina

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Faraj 1999

0,7 noches con enuresis, n=73

1,05 noches con enuresis, n=62

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Leebeek 2001

3,9 noches con enuresis, n=45

2,9 noches con enuresis, n=47

alarma versus alarma + desmopresina

alarma versus imipramina

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Fournier 1987

2,5 noches con enuresis, n=8

1,9 noches con enuresis, n=8

Kolvin 1972

2,3 noches con enuresis, n=32

2,3 noches con enuresis, n=35

Wagner 1982

0,58 noches con enuresis, n=12

2,75 noches con enuresis, n=12

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Fournier 1987

2,5 noches con enuresis, n=8

1 noche con enuresis, n = 8

alarma versus alarma + imipramina

alarma versus sulfato de anfetamina \ Enetrol (efedrina + atropina)

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Wright 1974

1,7 noches con enuresis, n=10

4,1 noches con enuresis, n=8

Página 75

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

05.03 Número que no logró 14 noches sin enuresis durante el tratamiento

05.04 Número de noches con enuresis durante el seguimiento (sin DE) alarma versus placebo

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Kolvin 1972

2,33 noches con enuresis, n=32

2,83 noches con enuresis, n=27

alarma versus alarma + desmopresina

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Leebeek 2001

1,9 noches con enuresis, n=37

2,7 noches con enuresis, n=41 Página 76

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

alarma versus imipramina

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Kolvin 1972

2,3 noches con enuresis, n=32

3,4 noches con enuresis, n=35

alarma versus amitriptilina

Estudio

Alarma

Control / fármaco

Danquah 1975

3,2 noches con enuresis, n=10

4 noches con enuresis, n = 10

05.05 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas

Página 77

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

05.06 Número promedio de noches con enuresis durante el seguimiento

Fig. 06 ALARMA versus OTRO TRATAMIENTO / TRATAMIENTOS MISCELÁNEOS 06.01 Número promedio de noches con enuresis por semana

Página 78

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Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en niños

06.03 Número que no alcanzó las 14 noches consecutivas sin enuresis

06.04 Número de niños que no alcanzaron 14 noches consecutivas sin enuresis o presentaron recaídas

06.05 Número medio de noches con enuresis por semana durante el seguimiento (sin DE) alarma versus simulacro

Estudio

Alarma

Otros

Danquah 1975

3,2 noches con enuresis, n=10

5,6 noches con enuresis, n=10

Página 79

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