Aku Andi.docx

untuk pertumbuhan dan perkembangan berbagai organ tubuh dan kemampuan anak, seperti pertumbuhan tulang, gigi, dan perkembangan organ-organ lainnya. Pada skenario diketahui bahwa An. F tidak mau makan, hal ini akan mengakibatkan An. F mengalami malnutrisi yang berdampak pada tidak sempurnanya perkembangan dan pertumbuhan sehingga terjadi keterlambatan pertumbuhan pada An. F. 1. Apa interpretasi berat badan lahir 2 kg dan panjang badan 40 cm? Pada saat lahir anak tersebut memiliki berat badan kurang (2kg) dimana berat badan normal saat lahir adalah 2500-4000 gram dan tinggi badan juga kurang (40cm) dimana tinggi badan normal saat lahir yakni 48-52 cm. hasil tersebut menandakan kebutuhan nutrisi an.f tidak tercukupi dan jika tidak di tangani maka kekurangan gizi tersebut akan berlanjut hingga dewasa maka terjadilah malnutrisi berkepanjangan. 2. Bagaimana tahapan pemberian ASI pada anak? Telaah sistematik WHO pada tahun 2002 yang bertujuan mengevaluasi apakah terdapat hasil yang berbeda antara bayi dengan ASI eksklusif selama 4 bulan versus 6 bulan menyatakan bahwa tidak ada studi yang menunjukkan bahwa bayi yang mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan mengalami defisit pertumbuhan dalam hal berat badan maupun panjang badan sehingga WHO merekomendasikan pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan MPASI dimulai pada usia 6 bulan. Usia 6-9 bulan adalah masa kritis untuk mengenalkan makanan padat secara bertahap sebagai stimulasi keterampilan oromotor. Jika pada usia di atas 9 bulan belum pernah dikenalkan makanan padat, maka kemungkinan untuk mengalami masalah makan di usia batita meningkat. Oleh karena itu konsistensi makanan yang diberikan sebaiknya ditingkatkan seiring bertambahnya usia. Mula-mula diberikan makanan padat berupa bubur halus pada usia 6 bulan. Makanan keluarga dengan tekstur yang lebih lunak (modified family food) dapat diperkenalkan sebelum usia 12 bulan. Pada usia 12 bulan anak dapat diberikan makanan yang sama dengan makanan yang dimakan anggota keluarga lain (family food). 3. Apa makna klinis kondisi An. F sekarang dengan pemberian ASI selama 6 bulan tanpa susu formula? Berapa lama untuk Bagaimana cara mengisi KMS Tabel? Kartu menuju sehat adalah kartu yang memuat kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat badan menurut umur. Dengan KMS,

gangguan pertumbuhan atau risiko kelebihan gizi dapat diketahui lebih dini, sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan secara lebih cepat dan tepat sebelum masalahnya lebih berat. KMS-Balita dibedakan antara KMS laki-laki dan KMS perempuan. KMS laki-laki berwarna dasar biru dan terdapat tulisan untuk laki-laki, sedangkan KMS perempuan berwarna dasar merah muda dan terdapat tulisan untuk perempuan. KMS terdiri dari 1 lembar (2 halaman) yang terdiri dari 5 bagian yaitu:

a. Halaman pertama terdiri dari 2 bagian yatiu sebagai berikut:

BAGIAN I

BAGIAN II

b. Halaman 2 terdiri dari 3 bagian yaitu sebagai berikut:

BAGIAN III

BAGIAN IV

BAGIAN V

Berikut adalah langkah-langkah pengisian KMS yaitu: 1. Memilih KMS sesuai jenis kelamin 2. Mengisi Identitas anak dan orang tua pada halaman muka KMS

3. Mengisi bulan lahir dan bulan penimbangan anak a. Tulis bulan lahir anak pada kolom 0 bulan b. Tulis semua kolom bulan penimbangan berikutnya secara berurutan

c. Apabila anak tidak diketahui tanggal lahirnya, tanyakan perkiraan umur anak tersebut d. Tulis bulan saat penimbangan pada kolom sesuai umurnya e. Tulis semua kolom bulan penimbangan berikutnya secara berurutan 4. Meletakkan titik berat badan dan mebuat garis pertumbuhan anak a. Letakkan (ploting) titik berat badan hasil penimbangan

 

Tulis berat badan dibawah kolom bulan saat penimbangan Letakkan titik berat badan pada titik temu garis tegak (umur) dan garis datar (berat badan). b. Hubungan (plot) titik berat badan hasil penimbangan Jika bulan sebelumnya anak ditimbang, hubungkan titik berat badan bulan lalu dengan bulan ini dalam bentuk garis lurus. Jika anak bulan lalu tidak ditimbang, maka garis pertumbuhan tidak dapat dihubungkan.

5. Mencatat setiap kejadian yang dialami anak Catatlah setiap kejadian kesakitan yang dialami anak sesuai dengan bulan pada saat penimbangan. 6. Menentukan status pertumbuhan anak Status pertumbuhan anak dapat diketahui dengan 2 cara yaitu dengan menilai garis pertumbuhannya, atau dengan menghitung kenaikan berat badan anak dibandingkan dengan Kenaikan Berat Badan Minimum (KBM). Kesimpulan nya adalah seperti berikut: a. Naik (N) Grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan sama dengan KBM atau lebih b. Tidak Naik (TN) Grafik berat badan mendatar atau menurun memotong garis pertumbuhan dibawahnya atau kenaikan berat badan kurang dari KBM.

7. Mengisi catatan pemberian imunisasi bayi

8. Mengisi catatan pemberian kapsul vitamin A

9. Isi kolom pemberian ASI Eksklusif Beri tanda  bila pada bulan tersebut bayi masih diberi ASI saja, tanpa makanan dan minuman lain. Bila diberi makanan lain selain ASI, bulan tersebut dan bulan berikutnya diisi dengan tanda (-). 4. Bagaimana penentuan status gizi menurut grafik NCHS-WHO dan CDC? Penentuan status gizi berdasarkan NCHS-WHO dapat diukur dari berat badan menurut umur (BB/U) untuk usia 0 – 60 bulan, panjang badan menurut umur (PB/U) atau tinggi badan menurut umur (TB/U) untuk usia 0 – 60 bulan, berat badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) untuk usia 0 – 60 bulan, indeks masa tubuh menurut umur (IMT/U) untuk usia 0 – 60 bulan, dan indeks masa tubuh menurut umur (IMT/U) untuk usia 5 – 18 tahun. Penentuan ini dengan melihat Z-score (ambang batas). Berikut adalah kategori dan ambang batas status gizi anak berdasarkan indeks.

Berikut adalah contoh penilaian status gizi untuk anak berusia 22 bulan, sesuai skenario An. F

Untuk tabel diatas dpat dilihat bahwa, pada anak usia 22 bulan seharusnya berat badan ideal adalag 11.8 (hijau). Pada An. F diketahui bahwa berat badannya adalah 4.8 kg. Berdarsarkan table diatas, maka Z- score nya adalah < - 3 SD yang berarti bahwa An. F mengalami gizi buruk, sangat pendek, dan sangat kurus.

CARA MENGGUNAKAN GRAFIK PERTUMBUHAN WHO

1. Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di atas 2 tahun), berat badan. 2. Tentukan angka yang berada pada garis horisontal / mendatar pada kurva. Garis horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan umur dan panjang / tinggi badan. 3. Tentukan angka yang berada pada garis vertikal/lurus pada kurva. Garis vertikal pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan, umur, dan IMT. 4. Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO. CARA MENGINTERPRETASIKAN KURVA PERTUMBUHAN WHO 1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-rata 2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang berada jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan. 3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2. 4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2. 5. Untuk menginterpretasikan arti titik temu ini pada kurva pertumbuhan WHO dapat menggunakan tabel berikut ini.

Catatan : 1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tubuh tinggi. Hal ini tidak masih normal. Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.

2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan tapi lebih baik jika diukur menggunakan perbandingan beratbadan terhadap panjang / tinggi atau IMT terhadap umur. 3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan berisiko gizi lebih. Jika makin mengarah ke garis Z-skor 2 resiko gizi lebih makin meningkat. 4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi lebih. 5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva, 1997).

Kurva diatas merupakan contoh kurva CDC untuk mengukur tinggi badan terhadap umur dan berat badan terhadap umur pada anak perempuan yang berumur 0 – 24 bulan. Kurva CDC digunakan sebagai referensi pertembuhan yang menggambarkan pertumbuhan anak pada tempat dan waktu tertentu. Pada bagian horizontal kurva diatas merupakan indeks umur ( 0 – 24 bulan ) dan pada bagian

vertical merupankan indeks tinggi ( 35 – 100 cm ) dan berat ( 1 – 18 kg ). Pada lembaran kurva tersebut terdapat 9 kurva yang masing – masing mewakili indeks tinggi badan terhadap umur dan berat badan terhadap umur. Cara pengisian lembar kurva: 1. Tuliskan nama anak pada bagian atas kurva. 2. Tuliskan tinggi ibu dan ayah, umur anak ( minggu ) serta tanggal pengukuran pada tabel bagian bawah kurva. 3. Ukur kondisi anak dengan menggunakan kurva dan dilihat apakah anak tersebut masuk dalam kondisi yang gizi berlebih, baik, sedang, atau buruk. 4. Tulis hasil pengukuran dan keterangannya pada tabel bagian bawah kurva 5. Bagaimana tahapan perkembangan anak? Umur 0-3 bulan - Mengangkat kepala setinggi 45 derajat - Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah - Melihat dan menatap wajah anda - Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh - Suka tertawa keras - Bereaksi terkejut terhadap suara keras - Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum - Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, kontak Umur 3-6 bulan - Berbalik dari telungkup ke telentang - Mengangkat kepala setinggi 90 derajat - Mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil - Menggenggam pensil - Meraih benda yang ada dalam jangkauannya - Memegang tangannya sendiri - Berusaha memperluas pandangan - Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil - Mengeluarkan suara gembira benada tinggi atau memekik - Tersenyum ketika melihat mainan/gambar yang menarik saat bermain sendiri Umur 6-9 bulan: - Duduk (sikap tripoid-sendiri) - Belajar berdiri, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan - Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang

- Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya - Memungut 2 benda, masing-masing tangan pegang 1 benda pada saat yang bersamaan - Memungut benda sebesar kacang dengan cara meraup - Bersuara tanpa arti, seperti mamama, babababa, dadadada, tatatata - Mencari mainan/benda yang dijatuhkan - Bermain tepuk tangan/ciluk ba - Bergembira dengan melempar bola - Makan kue sendiri Umur 9-12 bulan: - Mengangkat badannya ke posisi tegak - Belajar berdiri selama 30 detik atau berpegangan dengan kursi - Dapat berjalan dengan dituntun - Mengulurkan lengan/badan untuk meraih mainan yang diinginkan - Menggenggam erat pensil - Memasukkan benda ke mulut - Mengulang menirukan bunyi yang didengar - Menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti - Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja - Bereaksi terhadap suara yang perlahan atau bisikan - Senang diajak bermain "CILUK BA" - Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal Umur 12-18 bulan: - Berdiri sendiri tanpa berpegangan - Membungkuk memungut mainan kemudian berdiri kembali - Berjalan mundur 5 langkah - Memanggil ayah dengan kata "papa", memanggil ibu dengan kata "mama" - Menumpuk 2 kubus - Memasukkan kubus ke kotak - Menunjuk apa yang diinginkan tanpa menangis/merengek, anak bisa mengeluarkan suara yang menyenangkan atau menarik tangan ibu - Memperhatikan rasa cemburu atau bersaing Umur 18-24 bulan: - Berdiri sendiri tanpa berpegangan 30 detik - Berjalan tanpa terhuyung-huyung - Bertepuk tangan , melambai-lambai - Menumpuk 4 buah kubus

- Memungut benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk - Menggelindingakan bola ke arah sasaran - Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti - Membantu/menirukan pekerjaan rumah tangga - Memegang cangkir sendiri, belajar makan-minum sendiri Umur 24-36 bulan: - Jalan naik tangga sendiri - Dapat bermain dengan menendang bola kecil - Mencoret-coret pensil pada kertas - Bicara dengan baik menggunakan dua kata - Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta - Membantu memungut mainannya sendiri atau membantu - Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2 benda atau lebih - Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah - Melepas pakaiannya sendiri Umur 36-48 bulan: - Berdiri 1 kaki selama 2 detik - Melompat kedua kaki diangkat - Mengayuh sepeda roda tiga - Menggambar garis lurus - Menumpuk 8 buah kubus - Mengenal 2-4 warna - Menyebut nama, umur dan tempat - Mengerti arti kata di atas, di bawah, di depan - Mendengarkan cerita - Bermain bersama teman, mengikuti aturan permainan - Mengenakan sepatu sendiri - Mengenakan pakaian sendiri Umur 48-60 bulan: - Berdiri 1 kaki 6 detik - Melompat-lompat dengan kaki satu - Menari - Menggambar tanda silang - Menggambar lingkaran - Menggambar orang dengan 3 bagian tubuh - Mengancing baju atau pakaian boneka - Menyebut nama lengkap tanpa di bantu

- Senang menyebut kata-kata baru - Senang bertanya tentang sesuatu - Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar - Bicaranya mudah dimengerti - Bisa membandingkan/membedakan sesuatu dari ukuran dan bentuknya - Menyebut angka, menghitung jari - Menyebut nama-nama hari - Berpakaian sendiri tanpa dibantu - Menggosok gigi tanpa dibantu - Bereaksi tenang dan tidak rewel ketika ditinggal ibu Umur 60-72 bulan: - Berjalan lurus - Berdiri dengan 1 kaki selama 11 detik - Menggambar dengan enam bagian, menggambar orang lengkap - Menangkap bola kecil dengan kedua tangan - Menggambar segi empat - Mengerti arti lawan kata - Menjawab pertanyaan tentang benda terbuat dari apa dan kegunaannya - Mengenal angka, bisa menghitung angka 5-10 - Mengenal warna-warni - Mengikuti aturan permainan - Berpakaian sendiri tanpa dibantu

6. Mengapa makanan pendamping ASI diberikan setelah 6 bulan? 1. Pemberian makan setelah bayi berumur 6 bulan memberikan perlindungan ekstra & besar dari berbagai penyakit. Hal ini disebabkan sistem imun bayi < 6 bulan belum sempurna. Pemberian MPASI dini sama saja dengan membuka pintu gerbang masuknya berbagai jenis kuman. Belum lagi jika tidak disajikan higienis. Hasil riset terakhir dari peneliti di Indonesia menunjukkan bahwa bayi yang mendapatkan MPASI sebelum ia berumur 6 bulan, lebih banyak terserang diare, sembelit, batuk-pilek, dan panas dibandingkan bayi yang hanya mendapatkan ASI eksklusif. Belum lagi penelitian dari badan kesehatan dunia lainnya. 2. Saat bayi berumur 6 bulan ke atas, sistem pencernaannya sudah relatif sempurna dan siap menerima MPASI. Beberapa enzim pemecah protein spt asam lambung, pepsin, lipase, enzim amilase, dsb baru akan diproduksi sempurna pada saat ia berumur 6 bulan.

3. Mengurangi resiko terkena alergi akibat pada makanan Saat bayi berumur < 6 bulan, sel-sel di sekitar usus belum siap untuk kandungan dari makanan. Sehingga makanan yang masuk dapat menyebabkan reaksi imun dan terjadi alergi. 4. Menunda pemberian MPASI hingga 6 bulan melindungi bayi dari obesitas di kemudian hari. Proses pemecahan sarisari makanan yang belum sempurna. 7. Apakah ada hubungan tidak diberikan susu formula dengan kejadian malnutrisi? Tidak ada hubungannya tidak diberikan susu formula dengan keluhan an.F ASI ekslusif selama 6 bulan sangat direkomendasikan oleh para dokter anak untuk diberikan pada bayi yang baru lahir. Selanujutnya ASiI diberikan selama 24 bulan dengan di damping makanan tambahan. Sejatinya didalam ASI terkandung semua kebaikan yang dibutuhkan oleh si bayi untuk bertumbuh secara optimal. Selain memenuhi kebutuhan nutrisi, ASI juga mensuplai system kekebalan tubuh yang akan pemproteksi bayi dari serangan sumber penyakit dari luar. Asi juga memenuhi kebutuhan zat gizi mikro seperti vitamin dan mineral, jadi hanya dengan mendapatkan ASI ekslusif dan tanpa asupan tambahan seperti susu formula, bayi akan tumbuh secara optimal. Tapi pada kasus khusus, ada kalanya dokter anak merekomendasikan untuk memberikan asupan tambahan berupa susu formula pada bayi yang baru lahir. Hal ini biasanya berkaitan dengan kondisi khusus bayi atau keterbatasan ibu secara medis untuk memberikan ASI . Kondisi yang membuat bayi harus menerima asupan tambahan susu formula yaitu: 1. Kondisi fisik dan kesehatan bayi yang membuat bayi harus mendapatkan asupan nutrisi lebih banyak dari kondisi normal, misalnya bayi dengan berat badan dibawah 1,5 kilogram, bayi yang lahir prematur (kurang dari 8 bulan usia kehamilan), serta bayi yang terlahir dengan kondisi kesehatan yang buruk. 2. Kondisi ibu yang tidak memungkinkan untuk memberikan ASI secara maksimal, termasuk ASI yang tidak keluar, atau kondisi ibu yang dalam penanganan operasi pada bagian payudara sehingga menyusui menjadi tidak memungkinkan, termasuk kondisi ibu yang mengalami sakit karena infeksi akut. 8. Apa yang terjadi dengan An.F ? Yang terjadi pada anak F adalah gizi buruk, yaitu Marasmik-Kwashiorkor 9. Apa defenisi dari penyakit An.F ? Gizi buruk (Marasmic-Kwashiorkor) merupakan keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh kurangnya asupan energi dan protein juga mikronutrien dalam jangka waktu lama

10. Apa etiologi dari penyakit An.F ? Banyak penyebab terjadinya malnutrisi(gizi kurang) beberapa di 1) Masukan makanan yang kurang Pada saat Menyusui, yaitu ketika ASI secukupnya pada anak dan tak dapat digantikan oleh makanan lain kemudian ketika anak berumur lebih dari 6bulan harus ditambahkan makanan pendamping karena anak membutuhkan gizi lebih banyak untuk pertumbuhannya. Masalah ini mungkin karena Kebiasaan dan ketidaktahuan ( kurangnya edukasi ) . 2) Infeksi Infeksi,perdarahan dan lika berat dapat menyebabkan gannguan penyerapan di usus sehingga terjadi malnutrisi. 3) Kelainan struktur bawaan 4) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus 5) Pemberian ASI Yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak seimbang. 6) Gangguan metabolik Kegagalan sintesis protein pada gangguan penyakit hati yang kronis 7) Tumor hypothalamus Yang menyebabkan persepsi lapar terganggu dan sebagai nya sehingga pola makan terganggu.

11. Apa epidemiologi dari penyakit An.F ? Menurut Departemen Kesehatan (2004), pada tahun 2003 terdapat sekitar 27,5% (5 juta balita kurang gizi), 3,5 juta anak (19,2%) dalam tingkat gizi kurang, dan 1,5 juta anak gizi buruk (8,3%). WHO (1999) mengelompokkan wilayah berdasarkan prevalensi gizi kurang ke dalam 4 kelompok yaitu: rendah (di bawah 10%), sedang (10-19%), tinggi (20-29%), sangat tinggi (30%). Gizi buruk masih merupakan masalah di Indonesia, walaupun Pemerintah Indonesia telah berupaya untuk menanggulanginya. Data Dusenas menunjukkan bahwa jumlah BALITA yang BB/U < -3 SD Z-score WHO-NCHS sejak tahun 1989 meningkatkan dari 6,3 % menjadi 7,2 % tahun 1992 dan mencapai puncaknya 11,6% pada tahun 1995. Upaya Pemerintah antara lain melalui pemberian makanan tambahan dalam jaringan pengaman sosial (JPS) dan peningkatan pelayanan gizi melalui pelatihan-pelatihan tatalaksana gizi buruk kepada tenaga kesehatan, berhasil menurunkan angka gizi buruk menjadi 10,1% pada tahun 1998, 8,1% pada tahun 1999, dan 6,3% tahun 2001. Namun pada tahun 2002 terjadi peningkatan kembali 7% dan pada tahun 2003 menjadi 8,15%.

Menurut Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) oleh Badan Pusat Statistik (BPS) dan Laporan Survei Departemen Kesehatan-Unicef tahun 2005, dari 343 kabupaten/kota di Indonesia penderita giziburuk sebanyak 169 kabupaten/kota tergolong prevalensi sangat tinggi dan 257 kabupaten/kota lainnya prevalensi tinggi. Dari data Depkes juga terungkap masalah gizi di Indonesia ternyata lebih serius dari yang kita bayangkan selama ini. Gizi buruk atau anemia gizi tidak hanya diderita anak balita, tetapi semuakelompok umur. Perempuan adalah yang paling rentan, disamping anak-anak. Sekitar 4 juta ibu hamil,setengahnya mengalami anemia gizi dan satu juta lainnya kekurangan energi kronis (KEK). Dalam kondisi itu, rata-rata setiap tahun lahir 350.000 bayi lahir dengan kekurangan berat badan (berat badan rendah). 12. Bagaimana patofisiologi dan pathogenesis dari penyakit An.F ? Penyebab terjadinya gizi buruk ini adalah kurangnya asupan (intake) karbohidrat dan protein. Adanya penurunan intake karbohidrat dapat menyebabkan anak menjadi kehilangan berat badan, letargi, kulit menjadi keriput dan longgar. Hal ini dikarenakan terjadinya pemecahan lemak menjadi asam lemak bebas yang digunakan sebagai sumber energi cadangan, sehingga dapat memberikan gambaran kulit yang keriput karena lemak dibawah kulit telah banyak digunakan dan lamakelamaan dapat menjadi habis. Sedangkan kurangnya asupan protein dapat menyebabkan berkurangnya kadar asam amino serum yang nantinya akan digunakan dalam sintesis protein untuk pembentukan sel-sel baru. Dalam hal ini akan terlihat sebagai atrofi otot, rambut yang kemerahan karena kegagalan sintesis protein hidroksiprolin yang berfungsi sebagai penyambung dan pemberi rangka luar rambut, penurunan hidroksiprolin juga dapat berakibat pada penurunan kadar kolagen sehingga rambut dapat lebih mudah dicabut. Disamping itu, defisiensi protein juga dapat menyebabkan hipoalbuminemia yang dapat menyebabkan permeabilitas vaskuler menjadi meningkat karena adanya penurunan tekanan osmotik, sehingga cairan plasma dapat keluar ke jaringan sekitarnya. Hal ini akan tampak sebagai edem yang muncul di berbagai bagian tubuh.

13. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit An.F ? A. Manifestasi klinis marasmus 1. Pertumbuhan berkurang atau terhenti 2. Anak masih menangis walaupun telah mendapat minum atau disusui 3. Sering bangun pada waktu malam hari 4. Konstipasi 5. Diare. Bila anak menderita diare maka akan terlihat berupa bercak hijau tua yang terdiri dari lendir dan sedikit tinja

6. Jaringan dibawah kulit akan menghilang, sehingga kulit kehilangan turgornya dan keriput 7. Pada keadaan berat, lemak pipi pun menghilang sehingga wajah penderita seperti wajah orang tua dengan tulang pipi dan daguyang kelihatan menonjol 8. Iga gambang yaitu tulang rusuk yang menonjol 9. Vena superfisialis tampak jelas 10. Ubun-ubun besar cekung 11. Mata tampak besar dan dalam 12. Ujung tangan dan kaki terasa dingin dan tampak sianosis 13. Perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas 14. Atrofi otot 15. Mula-mula anak tampak penakut, akan tetapi pada keadaan yang lebih lanjut menjadi apatis. B. Manifestasi klinis kwashiorkor 1. Gejala terpenting adalah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan juga tinggi badan kurang dibandingkan dengan anak sehat. 2. Perubahan mental. Biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis. 3. Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat. 4. Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting, anoreksia hebat, sehingga pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan NGT. 5. Perubahan rambut sering dijumpai. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala mudah dicabut, kusam dan berwarna merah seperti rambut jagung. 6. Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar. Pada sebagian penderita ditemukan perubahan kulit yang khas untuk kwashiorkor, yaitucrazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam dan ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan, terutama bila tekanan tersebut terusmenerus dan disertai kelembaban oleh keringat atau sekreta, seperti pada bokong, fossa poplitea, lutut, kaki, paha, lipatan paha, dan sebagainya. 7. Pembesaran hati merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadang batas hati terdapat setinggi pusat. Hati yang dapat diraba umumnya kenyal, permukaannya licin dan pinggir tajam. Biasanya pada hati yang membesarkan ini terjadi perlemakan. 8. Anemia ringan selalu ditemukan. C.

Manifestasi klinis marasmus-kwashiorkor

1. Campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor dan marasmus dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok. 14. Bagaimana tatalaksana dari penyakit An.F ? PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK : Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun MarasmikKwashiorkor. Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 Hipoglikemia 2 Hipotermia 3 Dehidrasi 4 Elektrolit 5 Infeksi 6 MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 Mikronutrien Tanpa Fe 9 Stimulasi 10 Tindak lanjut

TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

dengan Fe

SEPULUH LANGKAH BERAT/GIZI BURUK

UTAMA

PADA

TATA

LAKSANA

KEP

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. 3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.

 Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :  Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.  Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Berikan :  Makanan tanpa diberi garam/rendah garam  Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak  Contoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam Sumber Cuprum : daging, hati. Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai. Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam. Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak. 5.

Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : UMUR ATAU BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari

Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan ¼ (4 - < 6 kg) 4 sampai 12 bulan ½ (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg) 1

Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol

Sirup/5ml Sirup 40 mg trimeto prim + 200 mg 125 mg sulfametok per 5 ml sazol

1

2,5 ml

2,5 ml

2

5 ml

5 ml

3

7,5 ml

10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :  Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa  Energi : 100 kkal/kg/hari

 Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari  Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)  Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet  Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) Pantau dan catat : - Jumlah yang diberikan dan sisanya - Banyaknya muntah - Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja - Berat badan (harian) - selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2)  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

 Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi : 1. frekwensi nafas 2. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi: - Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. - Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari - Protein 4-6 gram/kg bb/hari - Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : - Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering - Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari - Protein 4-6 g/kgbb/hariBila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. - Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : - Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. - Setiap minggu kenaikan bb dihitung.  Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu.  Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FORMULA WHO 75 ATAU : PENGGANTI FASE TRANSISI FORMULA WHO 75  FORMULA : WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE FORMULA WHO 135 (ATAU REHABILITASI : PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi UMUR TABLET BESI/FOLAT SIRUP BESI DAN Sulfas ferosus 200 mg + Sulfas ferosus 150 ml BERAT BADAN 0,25 mg Asam Folat  Berikan 3 kali sehari  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh) (7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai 5 ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) tahun 

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)

PIRANTEL (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) ½ tablet ¾ tablet

PAMOAT

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

1 tablet 1 ½ tablet

 Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A 200.000 IU 100.000 IU 6 bln sampai 12 bln 1 kapsul 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : Kasih sayang Ciptakan lingkungan yang menyenangkan Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb 10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain. 15. Apa komplikasi dari penyakit An.F ? Perkembangan mental menurut winic dan rosso (1975) bahwa KEP yang di derita masa dini perkembangan otak akan menguurangi sintesis protein DNA, dengan akibat terdapat otak dengan jumlah sel yang kurang walaupun besarnya otak normal. Dari hasil penelitian karyadi (1975) terhadap 90 anak yang pernah menderita KEP bahwa terdapat defisiensi IQ pada anak-anak tersebut. Defisiensi tersebut meningkat pada penderita KEP lebih dini. Noma Noma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat pogresif sehingga dapat menembus pipi, bibir dan dagu biasa nya disertai nekrosis sebagian tulang rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Noma merupakan salah satu penyakit menyertai KEP berat akibat imunitas tubuh yang menurun,.

XEROFTALMIA Merupakan penyakit penyerta KEP berat yang sering ditemui akibat defisiensi dari vitamin A umumnya pada tipe kwashiorkor namun dapat juga terjadi pada marasmus. Penyakit ini pelru diwaspadai pada penderita KEP berat karena dapat mengakibatkan kebutaan Kematian Kematian merupakan efek jangka panjang dari KEP berat. Pada umumnya penderita KEP berat menderita penyakit infeksi. Daya tahan tubuh penderita KEP berat akan semakin menurun jika disertai dengan infeksi, sehingga perjalanan penyakit infeksi juga semakin memberat akibat nya dapat membuat kematian 16. Bagaimana edukasi dan pencegahan dari penyakit An.F ? Pencegahan dari KEP pada dasarnya adalah bagaimana makanan yang seimbang dapat dipertahankan ketersediannya di masyarakat. Langkah- langkah nyata yang dapat dilakukan untuk pencegahan KEP adalah : 



   

Mempertahankan status gizi anak yang sudah baik tetap baik dengan menggiatkan kegiatan surveilance gizi di institusi kesehatan terdepan (Puskesmas, Puskesmas Pembantu). Mengurangi resiko untuk mendapat penyakit, mengkoreksi konsumsi pangan bila ada yang kurang, penyuluhan pemberian makanan pendamping ASI. Memperbaiki/mengurangi efek penyakit infeksi yang sudah terjadi supaya tidak menurunkan status gizi. Merehabilitasi anak yang menderita KEP pada fase awal/BGM. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam program keluarga berencana. Meningkatkan status ekonomi masyarakat melalui pemberdayaan segala sektor ekonomi masyarakat (pertanian, perdagangan, dan lain-lain).

17. Bagaimana prognosis dari penyakit An.F ? Gizi buruk mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi. Prognosis tergantung dari perjalanan penyakit saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat bila penyakitnya progesif, kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari sel-sel tubuh akibat under nutrition.

DAFTAR PUSTAKA

1. Corry, S. matondang, dkk.2003. diagnosis fisis pada anak.Edisi 2. Jakarta : PT sagung seto 2. Atmarita.2009.Analisis kesehatan dan gizi masyarakat.Factor yang mempengaruhi keadaan gizi anak. Jakarta: EGC 3. UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2015. Rekomendasi praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayai dan Balita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi. 4. http://www.gayahidupku.com/asi/berapa-lama-asi-eksklusif-untuk-bayi.html 5. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. 2003. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke 2. Jakarta : CV Sagung Seto 6. Arisma Dr.MB., 2010. Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta:EGC 7. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia tentang penggunaan kartu menuju sehat (KMS) bagi balita.2010 8. Keputusan mentri kesehatan republik indonesia nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang standar antropometri penilaian status gizi anak. 2011 9. http://idai.or.id/professional-resources/growth-chart/cdc-modified-21-april-2001[ Diakses pada tanggal 1 Desember 2015 ] 10. http://www.who.int/childgrowth/training/boys_growth_record.pdf?ua=1 11. Tanto,chris, dkk., ( 2014 ), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi IV, Medica. Aesculpalus, FKUI, Jakarta. 12. Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : IDAI;2004 13. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat . Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jilid I. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia;2007. 14. http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/2500/DEFISIENSI%20KAR BOHIDRAT%20DAN%20PROTEIN%20PADA%20KEJADIAN%20GIZI%20BUR UK%20BALITA.docx?sequence=3[ Diakses pada tanggal 1 Desember 2015 ]

15. Tyas. Perkembangan usia balita 20-23 bulan. The Asian Parent Nelson. llmu kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. 1999. Penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta 16. Nelson. llmu kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. 1999. Penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta 17. Buku Pedoman Pelaksanaan, Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar, hal. 10-13. Penerbit, Kementerian Kesehatan RI 18. http://gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2011/10/ped-tata-kurang-protein-pkmrt.doc.