Adherencia Al Tratamiento

ADHERENCIA Al tratamiento en enfermedades crónicas.

Síntesis del documento: ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO Pruebas para la acción Organización Mundial de la Salud 2004

Dante Avila

Definición “El grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas” Punto de partida útil pero no suficiente. Reunión sobre Adherencia Terapéutica de la OMS, en junio de 2001

Mas cerca de la realidad… El grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

Diferencia importante ADHERENCIA no es lo mismo que CUMPLIMIENTO o COMPLIANCE. La adherencia requiere conformidad del paciente.

Enfermedades crónicas. “Las enfermedades con una o varias de las siguientes características: son permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para la rehabilitación o cabe prever que requieran un período largo de supervisión, observación o atención”

¿cómo podemos medirla? No existe un “patrón de oro”.  Cuestionarios estandarizados.  Dispositivos electrónicos de monitoreo.  Medición bioquímica. Ninguna se ha considerado óptima. Deben cumplir con la fiabilidad y validez.

Algunos ejes La adherencia deficiente al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de alarmante magnitud. La adherencia al tratamiento en los países desarrollados promedia 50%.

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En los países en desarrollo, las tasas son aun menores. Es innegable que para muchos pacientes es difícil seguir las recomendaciones del tratamiento.

La repercusión de la adherencia terapéutica deficiente crece a medida que se incrementa la carga de la enfermedad crónica a escala mundial. Las enfermedades no transmisibles y los trastornos mentales, el VIH y la tuberculosis, juntos, representan 54% de la carga mundial de todas las enfermedades en 2001 y sobrepasarán 65% en todo el mundo en 2020 .

Los pobres son afectados desproporcionadamente.

“Cuando estamos enfermos, trabajar es difícil y el aprendizaje es aún más duro. La enfermedad embota nuestra creatividad, limita las oportunidades. A menos que se prevengan las consecuencias de la enfermedad, o que al menos se las reduzca al mínimo, la enfermedad mina a las personas y las lleva al sufrimiento, la desesperanza y la pobreza.” Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas, en ocasión de la presentación del Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud, Londres, 20 de diciembre de 2001.

Las consecuencias de la adherencia terapéutica deficiente resultan en bajos resultados de salud y mayores costos sanitarios.

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La adherencia deficiente compromete gravemente la efectividad del tratamiento, por ello es un tema fundamental para la salud de la población. Las intervenciones que mejoren la adherencia proporcionarían un considerable rendimiento mediante la prevención primaria (de factores de riesgo) y la prevención secundaria.

La mejora de la adherencia terapéutica también aumenta la seguridad de los pacientes. La mayor parte de la atención necesaria para los procesos crónicos se basa en el autocuidado (que generalmente requiere politerapias complejas), el empleo de tecnología médica y cambios en el modo de vida. Los pacientes se enfrentan con varios riesgos potencialmente letales si no son apoyados apropiadamente.

La adherencia terapéutica es un modificador importante de la efectividad del sistema de salud. Los resultados de salud no pueden evaluarse con exactitud si se miden predominantemente por los indicadores de utilización de recursos y la eficacia de las intervenciones, ya que estos deben fundamentarse en las tasas de adherencia terapéutica.

Aumentar la adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos.

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Los estudios descubren sistemáticamente ahorros de costos y aumentos significativos de la efectividad de las intervenciones de salud en donde se logró mejorar la adherencia terapéutica. Si no se abordan los determinantes de la adherencia terapéutica, los adelantos en la tecnología biomédica no lograrán hacer realidad su potencial para reducir la carga de las enfermedades crónicas. El acceso a los medicamentos es necesario, pero insuficiente en sí mismo para tratar efectivamente las enfermedades.

Los sistemas de salud deben evolucionar para afrontar nuevos retos. En los países desarrollados, el cambio epidemiológico ha determinado que los modelos de atención de los servicios de prestación de salud sean obsoletos para abordar las necesidades de la población. En los países en desarrollo, este cambio está ocurriendo a una velocidad mucho mayor.

Los pacientes necesitan apoyo, no que se los culpe. A pesar de las pruebas que demuestran lo contrario, sigue habiendo una tendencia a centrarse en los factores relacionados con el paciente, y se descuidan relativamente el personal sanitario y los determinantes de salud relacionados con el sistema. Estos últimos factores, ejercen un notable efecto sobre la adherencia terapéutica.

La adherencia terapéutica es influida simultáneamente por varios factores.  

Los factores sociales y económicos. El equipo o sistema de asistencia sanitaria.

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Las características de la enfermedad. Los tratamientos. Los factores relacionados con el paciente.

Para mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, es obligatorio resolver los problemas relacionados con cada uno de estos factores

Se necesitan intervenciones adaptadas a los pacientes. No hay ninguna estrategia de intervención que haya resultado eficaz para todos los pacientes, afecciones y entornos. Para lograrlo, los sistemas de salud deben contar con medios para evaluar con exactitud no solo la adherencia terapéutica, sino también los factores que la influencian.

La adherencia terapéutica es un proceso dinámico que debe seguirse. Las ciencias del comportamiento revelan que la población de pacientes puede ser segmentada según el grado de disposición para seguir las recomendaciones de salud. Con frecuencia, los tratamientos se prescriben a quienes no están preparados para seguirlos. El personal sanitario debe poder evaluar la disposición del paciente para cumplir lo indicado, asesorarlo sobre cómo hacerlo y seguir su progreso en cada contacto.

Los profesionales de la salud deben adiestrarse en la adherencia terapéutica. Evaluar el riesgo de no adherencia e intervenir para optimizar la adherencia terapéutica, capacitándose en:  Conocimiento (información sobre la adherencia terapéutica).  Razonamiento (el proceso clínico de toma de decisiones).  Acción (herramientas comportamentales para profesionales de la salud).

La familia, la comunidad y las organizaciones de pacientes: un factor clave para el éxito Se requiere que el paciente, la familia y la comunidad que lo apoya desempeñen una función activa. Existen pruebas sustanciales de que el apoyo de los compañeros de su comunidad a los pacientes influye en los resultados de salud y los comportamientos y puede mejorar la adherencia terapéutica.

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La adherencia terapéutica requiere un enfoque multidisciplinario. Se necesita un compromiso más fuerte con un enfoque multidisciplinario para lograr avances en este tema. Esto requerirá la acción coordinada de los profesionales de la salud, los investigadores, los planificadores sanitarios y los formuladores de políticas.

Las cinco dimensiones de la adherencia

1-socioeconómicos La pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la lejanía del centro de tratamiento, el costo elevado del transporte, el alto costo de la medicación, las

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situaciones ambientales cambiantes, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento y la disfunción familiar. La edad: niños, adolescentes, ancianos.

2-Del equipo sanitario Falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla. Recarga de trabajo, falta de incentivos. Consultas cortas, poca capacidad del sistema proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado. Relación médico – paciente deficiente.

3-De la enfermedad Gravedad de los síntomas. La gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos. El grado de la discapacidad. La velocidad de progresión. La comorbilidad.

4- Del tratamiento Complejidad del régimen médico, la duración del tratamiento, los fracasos de tratamientos anteriores. Los cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos, los efectos colaterales y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. Costo económico.

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5-Del paciente Los recursos. El conocimiento. Las actitudes, las creencias. Las percepciones y las expectativas del paciente.

¿qué hacer? Estrategias generales Recalcar la importancia de la adherencia en el momento de iniciar el tratamiento. Hacer hincapié en las consecuencias de la no adherencia. Indagar acerca de la adherencia en cada visita. Monitorear la adherencia; intensificar el tratamiento durante los períodos de baja adherencia.

factores socioeconómicos Indagar contexto:

plantear dificultades, obstáculos.

Incorporar a la familia y los amigos para apoyar el tratamiento. Establecer grupos de apoyo de adherencia, agregar los temas de adherencia al programa regular de grupos de apoyo. Desarrollar vínculos con organizaciones comunitarias locales para ayudar a explicar la necesidad de la adherencia mediante sesiones educativas y estrategias prácticas.

Factores del equipo Capacitación en comprensión y abordaje de la adherencia. Dedicar el tiempo adecuado al paciente. Establecer confianza. Motivar a los pacientes para que incorporen la adherencia a la medicación en sus modos de vida. Negociar un plan de tratamiento que el paciente comprenda y con el cual se comprometa. Servir como educador, fuente de información, apoyo y monitoreo continuos. Reclutar al personal de salud para reforzar el mensaje de la adherencia terapéutica.

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Factores de la enfermedad Considerar gravedad, evolución, pronóstico. Es asintomática? Considerar la repercusión de los nuevos diagnósticos.

Factores del tratamiento Diseñar y ejecutar las estrategias de intervención para mejorar la adherencia a la autoadministración. Informar, preveer y tratar los efectos colaterales. Evitar las interacciones medicamentosas adversas. Si fuera posible, reducir la frecuencia de dosis y el número de comprimidos.

Factores del paciente Expectativas. Creencias. Predisposición. Motivación.

En síntesis La efectividad de un tratamiento se determina conjuntamente por la eficacia del agente terapéutico y el grado de la adherencia al tratamiento. La no adherencia al tratamiento continúa siendo un problema en todos los ámbitos terapéuticos. La adherencia es un problema comportamental observado en los pacientes, pero con causas más allá del paciente.

La capacidad de los pacientes para seguir los tratamientos de una manera óptima se ve comprometida con frecuencia por más de una barrera.

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Se describen 5: Factores socioeconómicos Factores del equipo de salud. Factores del tratamiento. Factores propios de la enfermedad. Factores del paciente.

Las intervenciones para promover la adherencia requieren varios componentes para superar estas barreras y los profesionales de la salud deben seguir un proceso sistemático para evaluar todas las barreras posibles. El paciente debe intentar afrontar determinadas exigencias relacionadas con el tratamiento que se caracterizan por:

La necesidad de aprender nuevos comportamientos, alterar las rutinas diarias, tolerar los malestares y las incomodidades, y continuar haciéndolo mientras trata de funcionar eficazmente en sus diversas actividades habituales.

Los pacientes no quieren decepcionar a los proveedores de servicios médicos. El reto es: ¿Cómo hacer que el paciente sienta que puede decir ‘no’ o ‘no puedo hacerlo’ a una figura con autoridad?”

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ALGUNAS ESTRATEGIAS CON RESPECTO A LA HIPERTENSIÓN CAPACITARSE EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE El establecimiento de un vínculo básico se constituye en la piedra fundamental de toda acción terapéutica. En el enfoque centrado en el paciente se busca entrar en su mundo para comprender la vivencia subjetiva de la enfermedad en un marco más amplio. Es relevante integrar al paciente como un participante activo, valorado y esencial para el proceso de cambio. La manera en que se prescribe es tan valiosa como el tratamiento mismo; el objetivo es enseñar al paciente a seguirlo, las recaídas no deben ser vistas como fracasos sino como una oportunidad más de aprender. Los pacientes necesitan encontrar sus propias soluciones y motivaciones, y hacerse responsables de su salud; los profesionales de la salud necesitamos darles el poder para hacerlo. Las intervenciones exitosas y más efectivas en el largo plazo requieren de un enfoque terapéutico que haga hincapié en la adherencia al mismo y en el autocuidado. M.Facchini. Cambio de conductas en tratamientos de larga duración relación Medico-paciente medicina (buenos aires) 2004; 64: 550-554

Existe clara evidencia de que la disminución de las dosis diarias contribuye a lograr una mejor adherencia a los tratamientos, especialmente si dosificaciones de más de dos tomas al día se reducen a una toma única. Interventions to improve patient adherence with medications for Chronic Cardiovascular Disorders. Special report. Technology Evaluation Center. BlueCross BlueShield Association, 2003. http://www.bcbs.com/tec/vol18/18_12.html Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How Can We Improve Adherence to Blood Pressure–Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2004; 164:722-732

La adherencia a los tratamientos y la prevención de la aparición y progresión de los factores de riesgo, son objetivos que demandan un cambio sostenido en las conductas de las personas frente al cuidado de su salud. Es aquí donde el modelo de atención tradicional encuentra una barrera difícil de salvar. Es evidente que no basta con que el médico entregue las indicaciones adecuadas a cada paciente en una consulta que, con suerte, se prolonga por 20 minutos. Es durante el período intermedio entre una atención y la próxima donde realmente se pone en juego la efectividad del tratamiento y la prevención del daño en salud. Es necesario dotar a la atención primaria de profesionales especializados, con competencias específicas para interactuar con las personas, familias y comunidad bajo un paradigma biopsicosocial. TELLEZ T, Alvaro. Prevención y adherencia: Dos claves para el enfrentamiento de las enfermedades crónicas. Rev. méd. Chile, dic. 2004, vol.132, no.12, p.1453-1455. ISSN 0034-9887.

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CAPACITARSE EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD Diferentes tipos de intervenciones, que contemplan la formación de grupos de pacientes, las visitas domiciliarias, los refuerzos telefónicos o postales han demostrado ser muy útiles para la mejora en la adherencia. E Márquez Contreras y col. El cumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial. Ensayo sobre la intervención durante 2 años mediante educación sanitaria. Atención Primaria. Volumen 26 - Número 01 p. 5 - 10

CONOCER EL GRADO DE ADHERENCIA DE NUESTROS PACIENTES Existen test lo suficientemente validados como para conocer el grado de adherencia de los pacientes y por ende identificar donde intervenir. R A. Ingaramo y col. Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT) Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 104-111

PROMOVER ACCIONES EN EDAD ESCOLAR La promoción de hábitos saludables en la población escolar y grupo familiar de acuerdo a las recomendaciones sobre el tema de la OMS y de otras experiencias en EEUU de América y Europa, podría generar un efecto en el corto plazo en la población infantojuvenil y en el largo plazo en la edad adulta. BERRIOS C, Ximena, BEDREGAL G, Paula y GUZMAN A, Beatriz. Costo-efectividad de la promoción de la salud en Chile: Experiencia del programa «¡Mírame!». Rev. méd. Chile, mar. 2004, vol.132, no.3, p.361-370. ISSN 0034-9887.

ANEXO

Consejos para los pacientes Quienes deben adherir. Las autoridades, equipo de salud Quienes pueden adherir: los pacientes •

Integre su régimen a su rutina diaria. Para la mayoría de las personas es más fácil acomodar los medicamentos a sus vidas cotidianas que tener que reprogramar sus horarios de acuerdo a cuando deban tomar dichas medicinas. Use una actividad diaria, una que haga todos los días sin falta, como recordatorio para tomar sus medicinas. Tómelas antes de realizar la actividad, ya que así es más fácil de recordar.

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Agrupe sus medicinas en dosis diarias para una semana a la vez. Utilice un pastillero o un estuche para clavos de los que venden en las ferreterías para almacenar las dosis. Organizar las dosis en el pastillero debe convertirse en una de las rutinas del fin de semana. Los medicamentos también pueden agruparse en dosis diarias y ponerse en botes separados marcados con la hora a la que se debe tomar la dosis—algunas personas utilizan los botes de los rollos de fotografías. Algunos acostumbran poner los botes cerca del lugar donde van a tomar la dosis. Por ejemplo, ponga la dosis de la mañana cerca de la cafetera y la de la tarde cerca del televisor. Mantenga una lista de control en la cual pueda ir tachando las dosis que vaya tomando. Deje un espacio para anotar cómo se siente. Use un pastillero electrónico o una alarma que le avise cuándo tomar los medicamentos. Lo malo de estos aparatos es que los pastilleros electrónicos son demasiado pequeños y las alarmas demasiado obvias. Use una agenda o libreta, especialmente al comienzo de un nuevo régimen. Anotar los requisitos de los medicamentos en una agenda como si fueran citas a cumplir, puede ser un buen recordatorio para muchas personas. Otros utilizan computadoras de mano o agendas electrónicas para que les recuerden sus dosis diarias. Este tipo de dispositivos pueden adquirirse en el mercado por menos de $50. Evalúe su régimen aproximadamente dos semanas después de haberlo iniciado. Puede llevar algunas semanas de experimentación decidir cómo programar sus medicamentos de acuerdo al curso normal de su vida. Es por esto que podría ser conveniente hacer el ensayo “en seco” dejando tiempo para ajustar sus rutinas antes de iniciar la terapia. Planifique con anticipación los fines de semana y las vacaciones. La gente suele omitir dosis cuando se encuentra fuera de casa. Para la mayoría, las rutinas de los fines de semana son diferentes a la de los días entre semana, de tal forma que es importante planificar por adelantado. Tenga en cuenta el cambio de entorno. ¿Se sentirá a gusto con su rutina normal o necesitará implementar otras estrategias? Cuando viaje, lleve todos sus medicamentos consigo. El equipaje puede perderse o demorarse. Si quiere ocultar que está tomando medicamentos planifique los momentos de privacidad. Para esta situación trate de encontrar al menos una persona con un problema similar con quien pueda discutir una estrategia. Usted podría ajustar su hora de almuerzo o de descanso para asegurarse la privacidad necesaria o mantener agua en su cuarto a toda hora. Lleve un diario. Incluya en él todo lo que sea importante para usted como cuándo tomó el tratamiento, razones para haber omitido una dosis, cómo se está sintiendo, etc. Llevar un registro así le recordará qué tan bien o mal se está adhiriendo a su tratamiento. Utilice su red de apoyo para que le recuerden tomar sus medicamentos. Algunas personas tienen un compañero de tratamiento quien puede hacerle recordatorios telefónicos todos los días. Establezca una red de apoyo para sus necesidades emocionales. Es difícil tomar el tratamiento y además lidiar con el estrés diario, bien sea cuidar de sus hijos, trabajar o enfrentar la enfermedad.

www.projinf.org/fs/adherence.html

¡¡gracias!!

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