Adenomiosis,endometritis,amenorrea

DISMENORREA

Afecta hasta el 50% de las mujeres con

menstruación



DISMENORREA PRIMARIA Dolor menstrual sin patología pélvica 

- Aparece durante los primeros dos años de la menarquía, cuando se establecen los ciclos ovulatorios. - Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir hasta la década de los 40 años

ETIOPATOGENIA



Las mujeres con dismenorrea primaria tienen un tono uterino alto, además de un incremento en la intensidad de las contracciones.

 

Se ha demostrado un aumento importante en la síntesis de Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP.

  Su

paso a la circulación es la responsable de los síntomas vegetativos que acompañan al dolor menstrual.

 

Además de las PGs, hay concentraciones aumentadas de oxitocina y vasopresina en estas mujeres, que favorecen la hipoxia durante la menstruación y las contracciones uterinas

SINTOMAS Empiezan unas pocas horas junto antes del inicio

de la menstruación y puede durar hasta 48-72 horas  

Dolor es de tipo cólico suprapúbico y puede

acompañarse de dolor lumbosacro, que se irradia a la cara anterior del muslo, nauseas, vómitos, diarrea, síncopes.

SIGNOS Signos vitales son normales  La región suprapúbica puede ser hipersensible a la

palpación.

 Exploración bimanual muestra hipersensibilidad

uterina, sin embargo no aparece dolor intenso con la movilización cervical o la palpación de las estructuras anexiales.  Los órganos pélvicos son normales

DIAGNÓSTICO Descartar patología subyacente y confirmar la

naturaleza cíclica del dolor.

 Dx diferencial:

- Historia y la presencia de una exploración pélvica normal. - Valorar el tamaño, forma, movilidad del útero, el tamaño y hipersensibilidad anexial; y la nodularidad o fibrosis de los ligamentos uterosacros o del tabique rectovaginal. - Para descartar salpingoforitis subaguda, son útiles estudios cervicales para gonorrea y clamidia y un hemograma con VSG.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AINEs

- Tomarse antes o al inicio del dolor, y después de forma continua, cada 6-8 h, para prevenir la reformación de subproductos de PG - Contraindicada: ü Úlcera GI ü Hipersensibilidad broncoespástica al ácido acetilsalicílico - Efectos secundarios: ü Nauseas ü Dispepsia ü Diarrea ü Astenia

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Acupuntura  

Electroestimulación

transcutánea(TENS)

nerviosa

OTROS

MÉTODOS

Manipulación vertebral 

 Ablación quirúgica por laparoscopia de los

nervios uterinos presacra.

y

la

neurectomía

DISMENORREA SECUNDARIA Dismenorrea secundaria: dolorosas asociadas subyacente

menstruaciones a una patología

 

Aparece después de algunos años de la

menarquía y también, a veces en ciclos anovulatorios



El dolor empieza 1 ó 2 semanas antes de

la menstruación y persiste hasta unos pocos días después de dejar de sangrar.

 Mecanismos:

- Exceso en la producción de PG - Contracciones hipertónicas secundarias a obstrucción cervical. - Tumoraciones intrauterinas - Presencia de un cuerpo extraño

Causa más común: endometriosis, adenomiosis

y dispositivos intrauterino   Tratamiento: es el de la patología subyacente

ENDOMETRIOSIS

DEFINICIÓN v vPresencia de tejido endometrial fuera del útero (glándulas y estroma ) vEnfermedad dependiente de estrógenos vSitios frecuentes : Vísceras pélvicas y peritoneales .

EPIDEMIOLOGÍA v vMayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva . vMas frecuentes en mujeres que reciben restitución hormonal . vPrevalencia varia entre 1.8 – 10.3 %

FISIOPATOLOGÍA vANATOMIA PATOLOGICA ØFormación de la unidad elemental endometrosica  üTubo glandular – epitelio cilíndrico o cúbico üTejido citogeno peritubular üHemorragias en estroma

vENDOMETRIOSIS INTERNA v üFocos endometrosicos aparecen en el espesor del miometrio üCuerpo del útero aumentado de volumen con fibras musculares arremolinadas . üLa endometriosis puede estar circunscrita aun sector de la pared uterina constituyendo un nódulo . üEN TROMPA : Se presenta en cualquiera de sus partes . Se observa la presencia de nódulos con banda blanca nacarado a manera de capsula .

vENDOMETRIOSIS EXTERNA v 

Puede adoptar forma superficial o quistica : ü Superficial : Focos de color herrumbroso ü Quistica : Forma cavidades con contenido liquido espeso y oscuro , producto de sangre mestrual y al drernaje puede ser de color achocolatado , alquitranado o de brea . üDiametro : 1 -3 cm.

ETIOPATOGENIA vETIOLOGIA : DESCONOCIDA vSe cree : disfunción ovárica ( desequilibrio hormonal ) vTEORIAS : üHiperplasicas üMetaplasicas üDisembrioplasias üMigratorias

Teorias vTeoria hiperplasica : Cullen – 1896 üHiperplasia de capa basal de endometrio propagado por infiltración entre fibras del miometrio 

vTeoria metaplasica : üMetaplasias del epitelio celomico o de sus derivados (peritoneo , epitelio de revestimiento ovárico) por el influjo de traumatismo o infecciones provocando invaginaciones peritoneales 

vTeoría disembrioplasicas : Resultado de transformacion de restos embrionarios . v vTeorías migratorias : üA) metastaticas : Vehiculizacion de partículas de endometrio a través de corriente linfática o venosa üB ) Implantación : Resultado de proliferación de partículas desprendidas del endometrio las cuales fueron transportadas hasta el lugar de su desarrollo ulterior .

FACTORES DE RIESGO vEdad : mayor de 35 años. vRaza : Asiática . vNivel socioeconomico alto . vFactores genéticos : mayor riesgo en pacientes con parientes de 1º grado . vRelacionado a enfermedades autoinmunes : LES

vFACTOR DE SALUD REPRODUCTIVA 

üCiclo menstruales cortos üMayor duración del flujo üBaja paridad , üDolor menstrual creciente . 



vUSO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES 

üDisminución en usuarias actuales y resientes üAumento en las antiguas . üAO ocultan síntomas de enfermedad . 



vHABITOS PERSONALES :  üBajo riesgo de mujeres con concentración baja corporal de estrógenos . üDisminuyen en fumadoras . üAumenta por el consumo de cafeína . üAumenta por el consumo intenso de alcohol . üDisminuye en el ejercicio . 

CLINICA 

A ) SINTOMAS :





Ø Dismenorrea Ø Dolor pélvico de la menstruación irradiado al dorso o muslo . Ø Dispareunia .

üA la penetración profunda üPosicional üEmpeoramiento cíclico ü 

ØOTROS SINTOMAS : 

üDisquesia (dificultad al defecar por una incapacidad para controlar los músculos de la pelvis y del ano) üHematoquesia üHematuria üHemoptisis





B) EXPLORACION FISICA :



vABDOMEN : hipersensibilidad difusa o focal vUTERO : Retrovertido y fijo , hipersensible . vANEXOS : Crecidos , fijos , hipersensibles. vNódulos e hipersensibilidad en fondo de saco posterior, tabique recto vaginal o ligamentos uterosacros .

CLASIFICACIÓN

Pre se n cia d e e n d o m e trio e n e l e sp e so r d e lm io m e trio .

v Descrita en todos los órganos excepto bazo. v Afectación ovárica  52% v Localización tubárica  12.8% v Localización peritoneal  16% : Ø Fondo de saco de Douglas  26%. Ø Ligamentos útero-sacros  60% Ø Menor frecuencia  Paquete intestinal  7-12%   Peritoneo vesical  15% v Aparato genital (raras) cuello uterino, vagina, tabique rectovaginal y vulva. v Raras  cicatrices de heridas laparatómicas, episiorrafias. v Excepcionalmente  espesor de recto-sigma, vejiga urinaria, pared abdominal, ombligo, conducto inguinal, triángulo de Scarpa,



Clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad en 1979 (1985) v 



Ø Aspecto, tamaño y profundidad de los implantes perotineales y ováricos. Ø Presencia, extensión y tipo de adherencias de los anexos. Ø Grado de obliteración del fondo de saco.  

Grados: Ø Estado I (Mínimo)   –  Ø Estado II (Leve)   – 

ØEstado III (Moderado)  –  ØEstado IV (Grave)  >40 Ø

Diagnosti co Principal

Por visualización directa y estudio anatomopatológico.

Diagnosti co Presuntiv o 1.Anamnesis exhaustiva. 2.Exámen físico. 3.Exámenes auxiliares

Prueba de Laboratorio:

 

vAntígeno Carcinoembrionario    

Ø Marcador encontrado  derivados de epitelio celómico  maoría de carcinomas ováricos epiteliales no mucocinosos Ø in endometriosis   –  Uml en fase no menstrual ØNormal   mínima o leve (–   U ml fase no menstrual  Ø u elevado   moderada o grave ( – U ml fase no menstrual Ø Ø specificidad  > Ø ensibilidad   –  

Estudios de imagen:









v Histerosalpingografía  evaluar permeabilidad y rigidez tubáricas. Defecto de llenado (endometrio hipertrófico o polipoide) con sustancia radiopaca  igno de Dionisi

vUltrasonografía  no es definitivo Ø Valoración de endometriomas. Ø Quistes anexiales, como tumoraciones só1idoquísticas, frecuentemente múltiples e irregulares. Ø Adenomiosis  nódulos aislados, redondeados e irregulares hipoecoicos. Ø Formas difusas múltiples núcleos de < 3mm o aumentos difusos de la ecorrefringencia miometrial. 

vResonancia magnética nuclear y TAC: Ø Identificación de implantes peritoneales (no específicas). Ø Identificación de lesiones ocultas detrás de adherencias y la evaluación de la respuesta a los tratamientos médicos. Ø En la adenomiosis pueden diferenciarse las formas difusas y las locales.

3.Procedimientos Quirúrgicos: v Laparoscopía exploratoria:

Lesiones típicas

Lesiones atípicas

üEndometrioma üPunteado negro, violáceo azulado, "en quemadura de pólvora", rojizo üCicatrices blanquecinas üVesículas üPápulas üBolsas y defectos circulares peritoneales üOpacificaciones peritoneales üLesiones flamígeras rojas üExcrecencias glandulares üAdherencias subováricas üManchas amarillo parduzcas üAreas de hipervascularización üPetequias peritoneales

vAnatomía Patológica: Ø Seguridad diagnóstica  depende de la confirmación histopatológica. Ø Biopsia de las lesiones, con la presencia de glándulas y estroma endometrial Ø Si se efectúan diversas tomas de diferentes implantes en la misma paciente  con frecuencia se evidencia que en algunos el informe anatomo-patológico es de endometriosis mientras que en otros no se confirma. Ø Biopsias  rara vez útiles y en ocasiones son fuente de confusión.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ø Hemangiomas. Ø Suturas antiguas. Ø Necrosis post-embarazo ectópico. Ø Tejidos tumorales. Ø Inclusiones epiteliales. Ø Quistes inflamatorios. Ø Carbonización post-láser. Ø Reacción posthisterosalpingografía. Ø Quistes inflamatorios. Ø Cuerpo lúteo hemorrágico. Ø Hemorragia intraquística antigua.

TRATAMIENTO vDebe ser completamente individualizado, atendiendo a: Ø Edad de la paciente. Ø Deseos de descendencia. Ø Intensidad de síntomas. Ø Tamaño, extensión y localización de los focos. Ø Coincidencia con otros procesos ginecológicos.

vTratamiento de infertilidad. vTratamiento del dolor.

TRATAMIENTO MÉDICO HORMONAL 1.Como adyuvante tras la cirugía para evitar recidivas, eliminando focos microscópicos. 2.Como terapia primaria en casos leves que no quieran intervenirse o que sean meramente sospechados por la clínica. 3.Como terapia de mantenimiento en espera de intentar la gestación.

Danazol Ø Derivado de la 17-etiniltestosterona. Ø Dosis   – mgdía Ø Absorción vía oral. Ø Metabolización  hígado. Ø Mecanismo de acción  mixto incluyendo un estado de hipoestrogenismo de origen central y periférico. Ø Acciones  cciones en el endometrio ü seme antes a progestágeno ü livio del dolor en grado mínimo  leve üNo ha alivio de dolor provocado por adherencias üNingún efecto en endometriomas ü nfecundidad  solo efica + tto quirúrgico

Análogos de GnRH Ø GnRH  Decapéptido de acción breve  regula

la liberación de LH  F H Ø i se expone HnRH a los receptores hipofisiarios de forma constante  se produce regulación paradógica descendente de la función hipofisiaria  disminuen cifras de LH  FH  supresión de la función ovárica o testicular de esteroides Ø Los análogos de GnRH son de acción prolongada. Ø Vía de administración  parenteral nasal  o   hipoestrogenismo  amenorrea que se vinculan con alivio del dolor Ø Eficacia equivalente a danazol.

Tratamiento coadyuvante con agonistas GnRH ØObjetivo  tratamiento del dolor a largo pla o Øuministrar agonistas de HnRH + TRH üNoretindrona  disminue efectos adversos  conserva eficacia terapéutica üRecomendable uso de biofosfonatos para prevenir osteoporosis

Gestrinoma ØAntiprogestágeno, antiestrogénico. ØDerivado de 19 – nortestosterona. ØMecanismo  LH y FSH y producen amenorrea y atrofia endometrial. ØVida media prolongada. ØDosis   mg  veces por semana Øficacia similar a danaol Øenor detrimento de los lípidos

Danazol usados en el25% Análogos de GnRH Gestrinona Aumeno de peso 85% 16% Efectos secundarios de los fármacos tratamiento de la endometriosis Calambres musculares 52% 1% 40% Sofocaciones 42% 98% 3% Cambios de humor 38% – – Piel oleosa 37% 25% 16% Depresión 32% – – Sudoración 32% – – Edema 28% – 27% Acné/Seborrea 27% 37% 71% Hirsutismo 21% – 18% Fatiga 25% – Disminución libido 20% 66% – Nauseas 17% 5% 9% Cefaleas 17% 5% – Vértigo 10% – – Aumento libido 8% – 5% Atrofia mamaria 48% – 31% Masculinización de la voz 7% 0,5% –

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía conservadora

Mujeres jóvenes, focos poco extensos e intención reproductiva. ØSe extirpan el mayor número de focos endometriósicos. ØExtirpación en cuña de posibles focos ováricos, se electrocoagulan o fulguran las pequeños focos peritoneales. ØConservar la anatomía pélvica al máximo posible. ØPuede realizarse por vía laparoscópica. ØPosteriormente tratamiento médico  3-6 meses y reevaluar los resultados mediante RMN, ecografía, laparoscopia o incluso laparotomía. ØCuración clínica  pronta gestación constituye una forma ideal de tratamiento endocrino durante 9 meses. ØRecidivas  8-15% Ø

Cirugía agresiva Ø Endometriosis extensas y mujeres con hijos. Ø Se practica una histerectomía abdominal con doble anexectomía y eventual apendicectomía. Ø Complicada por el cuadro adherencial asociado, favoreciéndose las lesiones yatrógenas intestinales, urológicas, vasculares, etc. Ø Si queda algún foco endometriósico la exéresis ovárica anula el ambiente hormonal para el mantenimiento de los mismos, que se atrofiarán. Ø

ADENOMIOSIS

ADENOMIOSIS Se define como la presencia de glándulas

endometriales en el miometrio.

 Crecimiento del endometrio entre las fibras

del músculo uterino.

 Se inicia hasta una semana antes de la

menstruación.

 

La adenomiosis, es una condición benigna del útero. Se le conoce también como endometriosis interna, ya que se caracteriza por la penetración y el crecimiento de tejido endometrial (que normalmente recubre el útero) dentro del tejido muscular y fibroso del útero (miometrio). Normalmente durante la menstruación el tejido endometrial crece y se desprende provocando el sangrado, pero en un caso de adenomiosis, el tejido y la sangre quedan atrapados dentro del tejido muscular, provocando dolor. La adenomiosis también provoca sangrado uterino anormal, cuando parte del tejido endometrial atrapado logra finalmente salir del tejido muscular.

CLASIFICACION La adenomiosis puede presentarse en dos formas, tomando en cuenta la cantidad de tejido invadido: la que gran parte o todo el Adenomiosis útero se ve focal afectado : . (adenomioma), masa localizada dentro del miometrio.

FACTORES DE RIESGO Cesarea Ligadura de trompas

(esterilización femenina) Aborto inducido Paridad

La adenomiosis es común en mujeres entre

los 30 y 40 años de edad.

Es más frecuente entre las mujeres que

han tenido cuando menos un embarazo.

Un alto porcentaje de mujeres con

adenomiosis (alrededor de un 80%) presenta también otros desórdenes en el aparato reproductor como fibromas, endometriosis o quistes ováricos

Cuadro clínico 

SINTOMAS



Ø Asintomática Ø Hemorragia menstrual intensa y prolongada Ø Dismenorrea 

Se inicia una semana antes de principiar el flujo menstrual

Ø El período menstrual puede ser más largo de lo normal con la presencia de coágulos Ø En ocasiones la paciente puede presentar anemia como consecuencia del sangrado abundante Ø Disquesia Ø Dispareunia. 

Cuadro clínico 

SIGNOS

 

1.- Útero aumentado de tamaño

 

2.- Útero blando e hipersensible

 

3.- La movilidad del útero no se encuentra restringida

 

4.- No hay patología acompañante de los anexos

DIAGNOSTICO  Diagnostico : clínico y anatomía patológica. estudiar un útero extraído mediante una

histerectomia . 

Resonancia magnetica con material de contraste o

bien a través de un ultrasonido transvaginal de alta resolución. En algunos casos se recurre a la biopsia (muestra de tejido) bajo la guía del ultrasonido de alta definición para localizar con exactitud el área afectada.

 La adenomiosis se

caracteriza por la formación de espacios quísticos irregulares de 5 a 7 mm, debido a la formación de cavidades que contienen sangre, que se acumula en ellas, a causa de la existencia de glándulas y estroma endometrial en el miometrio. El patrón ecográfico del miometrio es heterogéneo y algunas cavidades proyectan sombra acústica.



FOTOS: Ecografía Ginecológica C.A.D. en Color



Comparación entre eco en grises y en color: Observamos focos amarillos que corresponden a adenomiosis 

TRATAMIENTO Depende de la edad de la paciente y de su deseo de reproducirse.



Histerectomía

TRATAMIENTO MEDICO  consiste en dosis de hormonas liberadoras de

Gonadotropinas.

 cesan los sangrados y la función de los ovarios, lo cual

permite que el tejido anormal reduzca su tamaño.



Anemia: restablecer sus niveles de hemoglobina con la

ayuda de suplementos de hierro.



Las hormonas provocan bochornos, debilitamiento de

los huesos y alteración de los niveles de colesterol (aumenta el colesterol "malo" LDL y disminuye el colesterol "bueno" HDL), por lo que este tipo de tratamiento sólo se recomienda durante algunos

TRATAMIENTO MEDIC MEDI En algunos casos se coloca un dispositivo

intrauterino liberador de hormonas, que libera en forma constante pequeñas cantidades de hormona progesterona, con esto se logra controlar el sangrado irregular y se puede evitar la histerectomía.

RATAMIENTO QUIRURGIC El tratamiento quirúrgico ,más efectivo para la

adenomiosis con síntomas severos. Consiste en la extracción del útero (histerectomía), que puede realizarse por vía abdominal, vaginal o por laparoscopia.

GR

S A ACI