Ad De La Rodilla

INESTABILIDAD DE LA RODILLA - LESIONES CAPSULOLIGAMENTOSAS INTRODUCCIÓN Hoy día, el deporte se impone mucho en nuestra sociedad. A menudo, se oye hablar de rotura de ligamentos: esquiando, jugando al fútbol... Al practicar esquí, si uno lleva unas botas fuertes, es difícil sufrir lesiones de tobillo. Sin embargo, en los movimiento de torsión no sujetan del todo y, a veces, se rompe la tibia; no obstante, lo que más se rompe con diferencia son los ligamentos.

ANATOMÍA DE LA RODILLA La articulación de la rodilla es la más compleja del cuerpo humano. Esta complejidad viene dada por las numerosas estructuras que componen y que aseguran una perfecta funcionalidad de la misma. La rodilla sería muy inestable si no fuera por una serie de estructuras que le dan estabilidad. Estas estructuras las podemos dividir en tres grupos: -

Estructuras osteo-cartilaginosas → a nivel óseo, nos fijamos en la forma de los cóndilos, los platillos tibiales, etc. A nivel fibrocartilaginoso, tenemos los meniscos.

-

Estructuras pasivas → son los ligamentos: colateral interno y externo, y el pívot central (ligamentos cruzados).

-

Estructuras activas → Músculos y sus tendones de inserción.

A continuación, vamos a profundizar en estas estructuras: 1) ESTRUCTURAS OSTEOCARTILAGINOSAS: o Cóndilos femorales: interno y externo. Tienen forma convexa y están recubiertos por cartílago hialino. Sin embargo, su convexidad no es uniforme ni simétrica. El cóndilo interno es menos grueso que el cóndilo externo, pero se desvía mucho más hacia adentro que el cóndilo externo hacia fuera. Además, el cóndilo externo desciende menos que el interno lo que hace que si se colocan ambos cóndilos sobre un plano, el fémur toma una dirección oblicua hacia arriba y afuera. o Platillos tibiales: constituyen la parte más proximal de la tibia. Presentan una cara superior que está ocupada por dos superficies articulares, las cavidades glenoideas de la tibia, que son algo convexas, pero no lo suficiente para asegurar la congruencia articular, ya que de ello se encargan los meniscos. Están separadas por un relieve óseo, la espina tibial. o Meniscos: estructuras semilunares fibrocartilaginosas interpuestas entre ambas superficies fémoro-condíleas y las respectivas mesetas tibiales (delimitando una articulación proximal o fémoro-meniscal y una articulación distal o menico-tibial) , aumentando la congruencia articular. El interno tiene forma de “C”(más abierto) y el externo de “O incompleta”(más cerrado que el interno). Realizan la función de distribuir las cargas en el miembro inferior y de amortiguación de la articulación de la rodilla. Los meniscos se mueven con los movimientos articulares: -

En la flexo-extensión: siguen a la tibia. Al doblar la rodilla los meniscos van atrás; y al extender la rodilla los meniscos se van hacia delante. El movimiento se realiza en la zona de contacto con la tibia.

-

En la rotación: siguen a los cóndilos femorales. Así, en rotación externa el menisco externo va hacia delante y el interno hacia atrás; y en rotación interna al revés, el externo hacia atrás y el interno hacia delante.

Los meniscos pueden impedir movimientos al lesionarse; distintas lesiones, entre otras, son: •

Se pueden romper transversalmente.

•

“Pico de pato”:pico de rotura. Con artroscopia, se come con una pinza el pico de pato.

•

Lengüeta.

•

Desinserción de la zona externa del menisco: se puede suturar. Hoy se hace con artroscopia.

•

Asa de cubo: se rompe de delante a atrás.

La ausencia de los meniscos comporta importantes cambios degenerativos del cartílago articular que pueden conducir a la artrosis. Por eso, hay que ver si un paciente tiene o no los meniscos, pues si ha sido operado y se los han quitado, tiene más predisposición para sufrir artrosis (por esto, si se puede, se evita la extirpación de meniscos). Actualmente, las menisectomías (extracción de meniscos) se hacen por artroscopia. 2) LIGAMENTOS: Algunos ligamentos, más que romperse sufren, en la mayoría de las veces, distensión; estos son los ligamentos acintados, anchos. Estos ligamentos en raras ocasiones necesitan sutura y reconstrucción ya que por sí mismos vuelven a unirse. El ejemplo característico es el ligamento colateral interno. Por otro lado, tenemos los ligamentos cordonales los cuales necesitan reconstrucción mediante sutura; en este grupo estaría el colateral externo y los cruzados. Vamos a verlos: ˜ Ligamento lateral interno (colateral interno) (LLI): se inserta por arriba en la tuberosidad del cóndilo interno y desciende hacia delante para insertarse en la parte proximal de la cara interna de la tibia por detrás de los músculos de la pata de ganso. Tiene la forma de una lámina triangular, con la base dirigida hacia delante; así, se distinguen tres tipos de fibras: -

Verticales: que se extienden desde el fémur a la tibia. Son las más robustas.

-

Oblicuas descendentes: fémoro-meniscales.

-

Oblicuas ascendentes: menisco-tibiales.

Fibras fémoromeniscales del LLI Fibras verticales del LLI

Fibras meniscotibiales del LLI

Se encuentra muy pegado al hueso en su recorrido desde el cóndilo a la tibia. Está estrechamente unido a la parte externa del menisco interno (si hay rotura de este ligamento casi seguro que también la hay en el menisco interno). Es un ligamento ancho y acintado, por lo que su rotura parcial puede cicatrizar sola. Una rotura de las fibras superficiales dará un esguince. Función: limita la extensión y la rotación externa de la rodilla. ˜ Ligamento lateral externo (colateral externo) (LLE): se inserta por arriba en la tuberosidad del cóndilo externo y se dirige hacia abajo y hacia atrás para fijarse en la parte anteroexterna de la cabeza del peroné. Es un ligamento cordonal que cuando se rompa necesitará sutura. No se fija al menisco como el ligamento lateral interno. Se puede palpar practicando la maniobra de Moragas, que consiste en cruzar una pierna sobre otra para así palparlo mejor en la pierna cruzada. (Además, al “abrir” la rodilla, tocas la cabeza del peroné y justo en la interlínea podemos localizarlo).Función: limita la extensión y la rotación interna. ˜ Ligamento cruzado anterior (LCA): se extiende desde la parte anterointerna de la espina tibial (pre-espinal) hacia arriba, atrás y afuera para fijarse en la parte posterior de la cara profunda del cóndilo externo. (Regla nemotécnica: AE = ántero-externo). ˜ Ligamento cruzado posterior (LCP): se inserta por abajo en una superficie rugosa por detrás de la espina tibial (retro-espinal) y desde aquí se dirige hacia arriba, adelante y adentro para insertarse en la parte anterior de la cara profunda del cóndilo interno . (Regla nemotécnica: PI = póstero-interno). A menudo hay

fibras de la zona parameniscal que se dirigen hacia este ligamento desde el menisco externo (ligamento menisco-femoral); por tanto, una lesión del cruzado posterior puede dañar este menisco externo. Los dos ligamentos cruzados forman el “pívot central de la rodilla”. Son los que le dan ESTABILIDAD a la rodilla, evitando que se vaya hacia delante (cruzado anterior) o hacia atrás (cruzado posterior). El cruzado posterior es más potente que el anterior.

LCP LCA

LLE

LLI

Menisco externo

Menisco interno

3) MÚSCULOS Y SUS TENDONES DE INSERCIÓN: los iremos viendo mientras estudiamos las partes de la rodilla, que es lo que viene a continuación.

PARTES DE LA RODILLA Vamos a dividirla en interna, externa y posterior: A) PARTE INTERNA DE LA RODILLA En la parte interna de la rodilla encontramos principalmente el ligamento lateral interno. Además de éste vamos a encontrar: -

El tendón reflejo del semimembranoso: está cubierto por el LLI . La función del semimembranoso es impedir que la tibia rote externamente. Así, si retensamos su tendón, estaremos dando más estabilidad a la rodilla, cuando se produzca una lesión en esta zona. Se dice que el músculo tiene cinco cabezas (aunque el profesor confesó que él siempre veía cuatro, que la quinta no sabe de donde la sacan...).

-

Músculos que forman la “pata de ganso”: ƒ

Sartorio

ƒ

Gracillis (recto interno)

ƒ

Semitendinoso

}

Son rotadores internos

Estos músculos van a reforzar al LLI, dando estabilidad dinámica a la parte interna de la rodilla ya que impiden el valgo junto con la rotación externa, al tensarse. Se puede reforzar la rodilla retensando la pata de ganso. Hay escuelas que usan el semitendinoso y el recto interno para hacer un cruzado anterior. (Por otro lado, otras escuelas usan el menisco interno). B) PARTE EXTERNA DE LA RODILLA En la parte externa de la rodilla encontramos principalmente el ligamento lateral externo. Además de éste encontramos: -

El tensor de la fascia lata con su cintilla o tracto iliotibial o cintilla de Maissiat (fibrosa), que se inserta en la tibia en el TUBÉRCULO DE GERDI (bulto de hueso que se palpa detrás del peroné, sobre la superficie anterolateral de la tibia, bajo el cóndilo lateral). Este músculo evita que la rodilla se gire internamente; se utiliza para reparar lesiones ligamentosas desinsertándolo e insertándolo más abajo.

-

Tendón del músculo poplíteo: llega bajo el tendón del tensor de la fascia lata y del bíceps femoral. El origen está en la parte externa del cóndilo femoral (donde

es tendón) y se inserta en la cara posterior de la tibia (a ese nivel es músculo, no tendón). Su función es la rotación interna de la rodilla, siendo el “starter” de este movimiento, desbloqueando la rodilla. Para dar estabilidad a la rodilla tras lesiones externas, se sutura este tendón en el cóndilo, por encima del LLE. -

Bíceps femoral: se inserta en la cabeza del peroné rodeando al LLE.

C) PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA Es la que verdaderamente estabiliza la rodilla. Encontramos la cápsula articular que es una estructura muy potente reforzada por tendones de músculos, impidiendo que la rodilla se vaya hacia atrás. La parte póstero-interna está reforzada por el gemelo interno, y la póstero-externa por el gemelo externo y el músculo delgado plantar. Los tendones que encontramos son: -

Tendón directo del músculo semimembranoso: es la inserción más fuerte de dicho músculo.

-

Ligamento poplíteo oblicuo del músculo semimembranoso: es un refuerzo muy fuerte que da el semimembranoso a la cara posterior de la rodilla, reforzando, por tanto, la cara posterointerna de la rodilla.

-

El ligamento arqueado o arcuato del músculo semimembranoso: forma un arco por el que pasa el tendón del músculo poplíteo.

3

5 4

2

3- LLI 4- Tendón del semimembranoso

1

6

5- LLE 6- Tendón del bíceps

En líneas generales, cuando hablamos de lesión de los casquetes separamos en: • Casquete o complejo interno: se incluye la cápsula, el LLI, la pata de ganso,

semimembranoso (tendón reflejo) y el ligamento poplíteo oblicuo de este mismo músculo.

• Casquete o complejo externo: se incluye la cápsula, el LLE, la cintilla iliotibial

o de Maissiat, el bíceps femoral, el tendón del músculo poplíteo y el ligamento arqueado o arcuato del músculo semimembranoso.

ESTABILIDAD DE LA RODILLA La rodilla debe ser una estructura estable; así, cuando se lesiona alguno de sus componentes, la rodilla de abre. Para comprobar la estabilidad de la rodilla realizamos una serie de maniobras de exploración que realizaremos en : •

Extensión: en situación normal no debe haber ningún movimiento (ni varo, ni valgo).

•

Semiflexión de 15-30º: en esta posición es normal encontrar una cierta laxitud, ya que en rotación externa observamos un pequeño valgo y en rotación interna un pequeño varo; si bien, hay que comprobar que la rodilla no se abra.

En general, clasificamos la laxitud articular de la siguiente manera: -

Laxitud de “una cruz” (+): < 0,5 cm → Lesión leve.

-

Laxitud de “dos cruces” (++): 0,5-1 cm → Lesión moderada.

-

Laxitud de “tres cruces” (+++): > 1cm → Lesión grave.

En la estabilidad de la rodilla intervienen: ƒ

La forma de las superficies articulares y los meniscos.

ƒ

Los ejes anatómicos fémoro-tibiales.

ƒ

Las formaciones cápsulo-ligamentosas.

ƒ

Las formaciones músculo-tendinosas (refuerzan la lesión estática de los movimientos).

La estabilidad de la rodilla la podemos valorar o considerar en diferentes situaciones. En cada una, hay predominio de actuación de unos componentes sobre otros: 1) ESTABILIDAD EN EXTENSIÓN: es un problema sencillo de solucionar por la estabilidad que le dan todas las estructuras. No hay movimientos de lateralidad ni rotación axial. 2) ESTABILIDAD EN FLEXIÓN CON APOYO MONOPODAL (sobre un pie):es un problema complejo, ya que hay que controlar el ángulo de flexión, el de rotación axial y el de varo y valgo.

3) ESTABILIDAD ESTÁTICA: en ésta intervienen: -

Pívot central (o lig.cruzados): es esencial; controla el desplazamiento anteroposterior y limita la rotación interna al enrollarse (los ligamentos cruzados se enrollan entre sí). El más importante de estos dos es el lig.cruzado anterior ya que es el principal estabilizador de la rodilla.

-

Formaciones cápsulo-ligamentosas externas: tenemos el LLE y la cintilla de Maissiat.

-

Formaciones cápsulo-ligamentosas internas: se solicitan en flexión y rotación externa, e interviene el LLI con sus dos fascículos: o El fascículo superficial: se opone al valgo. o El fascículo profundo: junto con el casquete posterior y cuerno posterior del menisco interno, frenan la rotación interna.

4) ESTABILIDAD

DINÁMICA:

de

ella

se

encargan

las

formaciones

músculotendinosas que controlan la flexo-extensión y la rotación axial de la rodilla. ˜ Control de la flexión: está asegurado por la acción del cuádriceps. Además, el vasto interno del cuádriceps interviene en el control de la rotación externa (ya que su función es la rotación interna). El profesor comentó en clase, a modo de anécdota, que él siempre decía, para que no se les olvidase a sus residentes, que “sin cuádriceps no hay rodilla”; con esto quería reflejar lo importante que es la función de este músculo. Por ejemplo, futbolistas con luxaciones de rodilla (todo destrozado), que tras una buena potenciación de cuádriceps, podían seguir jugando al fútbol gracias a la función muscular (trabajas un buen cuádrices y “te ríes de los médicos” ...). ˜ Control de la rotación axial: puede ser externa o interna. Si tensamos cada una de las estructuras que intervienen en ellas, daremos estabilidad a la rodilla para que no haya rotación. - Rotación externa: actúan dos sistemas según el grado de rotación: o Primer sistema (hasta los 60º de flexión): actúan el vasto interno del cuádriceps por delante (anterior) y el tendón del poplíteo por detrás (posterior; desbloquea la rodilla).

o Segundo sistema (a partir de los 60º de flexión): actúan la pata de ganso por delante (anterior) y el tendón reflejo del semimembranoso por detrás (posterior). - Rotación interna: en extensión actúa la cintilla de Maissiat y en flexión, a partir de 60º, el bíceps femoral. (Para tensar el bíceps femoral, y así dar estabilidad para que controle la rotación interna, cortamos la inserción en la cabeza del peroné y lo trasladamos más adelante, haciendo un agujero y metiendo un tonillo).

MECANISMO DE LESIÓN Los ligamentos laterales de la rodilla y su componente capsular se lesionan por cuatro mecanismos principales: •

Rotación externa-valgo: lesión del LLI (por ejemplo, en el esquí, donde se estiran, es decir, se lesionan, las estructuras internas: LLI, lig.cruzados, inserción de la pata de ganso, menisco interno y cápsula pósterointerna).

•

Rotación interna-varo: lesión del LLE (por ejemplo, lanzamiento de disco, en el que la pierna izquierda está fija y es la forzada, lesionándose las estructuras externas: LLE, lig.cruzados, cintilla de Maissiat, bíceps femoral, menisco externo y cápsula póstero-externa).

•

Hiperextensión

•

Choque frontal directo con la rodilla en flexión.

A continuación, vamos a ver las lesiones producidas por los dos mecanismos principales: A) LESIONES POR ROTACIÓN EXTERNA-VALGO El valgo va a producir lesiones en el fascículo superficial del LLI. Mientras tanto, la rotación externa va a lesionar el fascículo profundo del LLI, la cápsula hacia atrás, el menisco interno y se añaden lesiones del pívot central (LCA). Según el tipo de lesión tenemos cuatro grados:

1) Rotura aislada del fascículo superficial del LLI. 2) Rotura completa del LLI y lesión de la cápsula articular. 3) Triada desgraciada de O´Donoghue: consiste en la lesión del: LLI + LCA + Menisco interno + Ángulo póstero-interno de la cápsula articular. 4) Pentada de Trillat: consiste en la lesión de: Triada interna + LCP + Menisco externo + Semimembranoso y/o Inserción de la pata de ganso. B) LESIONES POR ROTACIÓN INTERNA-VARO El varo va a producir lesiones en la cintilla de Maissiat por delante (anterior) y en el LLE por detrás (póstero-externo). Mientras, la rotación interna lesiona el LCA y, en ocasiones, el LCP. Según el tipo de lesión tenemos tres grados: 1) Rotura del LLE + cintilla de Maissiat en el tubérculo de Gerdi. 2) Triada externa de O´Donoghue: consiste en la lesión de: LLE + Cintilla de Maissiat + LCA + Desinserción del menisco externo. 3) Pentada externa: se lesionan: Triada externa + Poplíteo + Casquete posterior de la cápsula + LCP + Bíceps femoral. Cuando tenemos: Pentada externa + nervio ciático poplíteo externo, es lo que se denomina LESIÓN DE PLATT.

Rotura del LLI

Rotura del LLE

Rotura del LCA

Rotura del LCP

EXPLORACIÓN DE LA RODILLA Hay una serie de pruebas o tests que se realizan para comprobar si hay lesiones en las estructuras de la rodilla. Así tenemos:

1- TEST DE LAXITUD EN EXTENSIÓN→ cualquier bostezo en varo o en valgo es patológico, y la apertura indica el ligamento lesionado. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea. Maniobra para comprobar el estado del LLI. Forzamos el valgo, y si se produce la apertura es indicativo de lesión.

Maniobra para comprobar el estado del LLE. Forzamos el varo, y si se produce la apertura es indicativo de lesión.

2- TEST DE LAXITUD EN FLEXIÓN DE 30º→ Igual que el anterior pero a 30º de flexión. Hay un bostezo fisiológico de unos pocos grados, pero un aumento de esta apertura pondrá de manifiesto la lesión: o Valgo - Flexión - Rotación externa: lesión de estructuras internas. o Varo - Flexión - Rotación interna: lesión de estructuras externas.

3- TEST ANTEROPOSTERIOR A 90º→ Son los también llamados CAJONES: o Cajón anterior: indica lesión del LCA. Se basa en desplazar anteriormente la tibia sobre el fémur, estando la rodilla a 90º de flexión y el pie fijo. Resulta positiva cuando se aprecia un mayor desplazamiento anterior.

Con el enfermo en decúbito supino y relajado se flexiona la cadera 45º y la rodilla entre 80 y 90º , apoyando el pie en la camilla. El examinador debe sentarse

sobre

el

pie

para

fijarlo

firmemente y colocar sus manos sobre la parte proximal de la pierna palpando con los dedos los músculos posteriores para asegurarse de que están relajados. Se realiza tracción repetida y suave con las manos tratando de desplazar la tibia anteriormente. Esta prueba debe realizarse, en primer lugar con el pie rotado externamente y se denomina cajón rotatorio externo (CRE), luego rotado internamente o cajón rotatorio interno (CRI) y, por último, con el pie en posición neutra o cajón anterior (CA). o Cajón posterior: indica lesión del LCP. Se puede realizar de la misma manera que el (CA), pero empujando la tibia

para

tratar

de

desplazarla

posteriormente sobre el fémur. Cuando el desplazamiento

obtenido

resulta

claramente superior al de la pierna control, se considera positivo el resultado.

CAJÓN ANTERIOR

CAJÓN POSTERIOR

4- TEST DE LACHMAN A 15º o CAJÓN ANTERIOR EN EXTENSIÓN→ Confirma definitivamente la rotura del LCA. Se realiza con el paciente en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra; se coloca una mano sobre la cara posterior del tercio proximal de la pierna (tibia proximal) y la otra sobre la cara anterior del tercio distal del muslo (sosteniendo firmemente el fémur) y se ejerce tracción anterior de la tibia para tratar de desplazarla sobre el fémur en dicho sentido. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral.

TEST DE LACHMAN

En virtud del grado de laxitud que encontremos en la articulación, clasificamos las lesiones en: -

Leves: si hay menos de 5 mm de laxitud.

-

Moderadas: si hay entre 5-10 mm de laxitud.

-

Graves: si hay más de 10 mm de laxitud.

DIAGNÓSTICO Hoy en día, se mandan pruebas complementarias sin realizar antes una exploración física del paciente. Esto es un gran error ya que con una exploración bien hecha puedes averiguar si un ligamento está, o no, roto. La RMN, que es la prueba que se solicita, tiene una tasa de fallos considerable. Para hacernos una idea, lo que con más exactitud diagnostica son las alteraciones en los meniscos y tiene un 10% de errores (en las lesiones ligamentosas esta tasa aumenta...). A pesar de todo, hay que pedirla, pero siempre recordando que “no se operan RMN”, sino que se operan enfermos. Ejemplo: si una RMN informa de normalidad pero en la clínica tenemos un cajón anterior positivo, el diagnóstico será de rotura, no de normalidad, aunque en la RMN no se vea.

En general, las pruebas complementarias son necesarias pero siempre acompañadas de la clínica. Bíceps femoral

Bíceps femoral posterior

Tendón del músculo cuádriceps

Músculo plantar

Cartílago rotuliano

Menisco interno, cuerno posterior (el triángulo negrito).

Rótula Grasa infrapatelar

Músculo gemelo, cabeza lateral

Músculo poplíteo

Músculo sóleo

Músculo gemelo, cabeza lateral

LCP

2

1-LCP

1

2- LCA

Rx forzada en la que intentamos averiguar si hay lesión del LLI. Para ello, medimos los milímetros de apertura articular, sabiendo que si es >10 mm indica gravedad.

TRATAMIENTO Antes de comenzar propiamente con el tratamiento, hay que aclarar que los arrancamientos no son lesiones ligamentosas; estos se tratan con osteosíntesis, ya que se trata de fracturas. Ejemplo: arrancamiento de la espina posterior de la rodilla→ colocamos un tornillo y se soluciona, sin más problemas. Cuando tenemos una lesión ligamentosa, hay que suturar el ligamento afectado (LLI, cruzados...) → damos puntos transfixiantes, uniéndolos al hueso, ya que si no, no habrá solidez. Ante lesiones complejas de ligamentos (rodilla > 2 cm) y muy graves, no hay que esperar; en estos casos no realizamos artroscopias, sino que abrimos la rodilla. En ocasiones, en lesiones más leves, esperamos a ver las secuelas antes de proceder al tratamiento; en cambio, en estas complejas no esperamos a ver qué secuelas quedan. ¾ Vamos a hablar de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, que es el

que más frecuentemente se rompe:

El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de rodilla como consecuencia de la rotura del LCA, consiste normalmente en la sustitución del ligamento lesionado mediante una plastia de sustitución. Para ello existen distintas técnicas, de las que mencionaremos sólo tres: ˜ Técnica de KENNETH-JONES: se reconstruye mediante una parte del tendón rotuliano y se fija mediante un túnel en la tibia, o bien, al cóndilo femoral. Esta técnica se ha quedado antigua. ˜ Técnica HUESO-TENDÓN-HUESO (obtenido de fragmento de rótulatendón rotuliano-fragmento de espina tibial anterior): es una plastia autóloga obtenida del tercio central del tendón rotuliano con sus

correspondientes fragmentos óseos de polo inferior de rótula y tuberosidad tibial. Para su fijación hay quienes usa tornillos biodegradables, como la escuela catalana. Es, actualmente, la más utilizada , junto con la que explicamos a continuación. Los principales inconvenientes de esta técnica son: 1- Rotura del tendón rotuliano. 2- Síndrome infrapatelar. 3- Tendinitis del rotuliano. 4- Condropatía de rótula.

Este conjunto de imágenes muestran la técnica de “hueso-tendón-hueso” y su manera de proceder. Vemos, desde la obtención de la plastia, hasta la fijación del nuevo ligamento.

˜ Técnica en la que la plastia la obtenemos del conjunto semitendinoso + gracillis (recto interno): plastia autóloga obtenida de los tendones de la pata de ganso (concretamente de dos de sus componentes los tendones del semitendinoso y recto interno doblados sobre sí mismo). Todo el conjunto conforma una plastia muy consistente que viene a llamarse “plastia en 4 bandas”, debido a la disposición de los 4 segmentos de tendón obtenidos. La plastia suele ser de unos 12 cm de longitud y al fijarla hay que tensarla bien. Los inconvenientes de esta técnica se resumen en: 1- Lesión del Nervio Sartorio. 2- Rotura del tendón. 3- Alteraciones en la función de la pata de ganso (si quitamos los dos tendones la rotación externa estará peor controlada). Para evitar este último inconveniente, podemos retensar el tendón reflejo del semitendinoso, o bien utilizar la técnica de Ellison, que es una transferencia distal de la cintilla iliotibial para controlar la rotación externa. (Esta técnica es la que le realizaron a Raúl, jugador del Real Madrid. Pdata: a título informativo es “el que nunca hace nada”, lógicamente en tono irónico). ˜ También hay cirujanos que utilizan el tendón de Aquiles como plastia. ¾ En lesiones muy graves queda todo pegado (se producen adherencias y la rodilla no

dobla lo suficiente). Para evitar esto, movilizamos bajo anestesia y vamos doblando, forzando cada vez un poco más, para conseguir romper las adherencias. Además, hay que asegurarse de que los tendones bajen bien a su sitio (vasto interno...). Cuando no sirve esto, hay que abrir la rodilla y liberar las adherencias→ ARTROMIOLISIS. (En su época se la realizaron a Camacho, tras una “triada”). ¾ Hay un autor que ideó una especia de “Rosa de los vientos” para ir indicando las

lesiones que ha tenido una persona en las diferentes partes de la rodilla. En los distintos vértices se colocan los nombres de los elementos implicados en la lesión que presenta el paciente. (Esta imagen es sólo para que veáis la forma, no es la original)

¾ CONSECUENCIAS: si no resolvemos bien las lesiones, se acabará produciendo

una artrosis de rodilla, como vemos en el esquema adjunto:

¾ PREVENCIÓN: hay que tener en cuenta que lo mejor ante las posibles lesiones

ligamentosas es la prevención. Ejemplo: rodilleras para esquiar que sujetan la rodilla, evitando el varo, valgo y rotaciones axiales. Este uso de rodilleras también está indicado tras operaciones de rodilla y durante el tiempo de rehabilitación.

Ejemplos de rodilleras que pueden usarse tanto en prevención como en el tratamiento, tras la cirugía

Fíjate si el Enterrador es viejo, que cuando él era joven el mar muerto sólo estaba enfermo!!!

Lorena & Juanjo