Actualizacion Datos Essalud

FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS Apellido Paterno Apellido Materno

T I T U L A R

Nombres

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 1) Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

DOMICILIO (sólo debe ser llenado por quienes se identifiquen con documentos de identificación diferentes al DNI). VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

CÓNYUGE

PROVINCIA

CONCUBINA (O)

ZONA (ver Tabla 3)

REFERENCIAS

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

Teléfono Personal

F

DISTRITO

(Marcar con una "X", según corresponda)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del cónyuge o concubina(o) es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

ZONA (ver Tabla 3)

REFERENCIAS

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

Teléfono Personal

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres

H I J O 1

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

(de existir incapacidad)

ZONA (ver Tabla 3) Cod.

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

N° Certificado Médico

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía N°/KM/MZA

Fecha de Nacimiento Mes Año

Nombre de la Zona REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

H I J O

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 )

2

Cod.

ZONA (ver Tabla 3)

Nombre de la Vía

N°/KM/MZA

DEPARTAMENTO

Cod. INT/DPTO/LOTE

Nombre de la Zona REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

N° Certificado Médico (de existir incapacidad)

Apellido Paterno

Apellido Materno

H I J O 3

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico (de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno Nombres

H I J O 4

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico (de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:

FIRMA SEÑOR TRABAJADOR RECUERDE QUE: 1.- Esta ficha deberá ser entregada en las oficinas de su empleador. 2.- Consigne sus datos (apellidos y nombres, fecha de nacimiento y número de documento de identidad) y los de sus derechohabientes, tal y como se detallan en su documento de identificación. 3.- En caso tuviera más de cuatro (4) hijos, favor emplear adicionalmente el anexo de este formulario.

TABLAS ANEXAS TABLA 1

TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (titular) Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 Trab. Menor de Edad 13 Interdicto.

VIA

ZONA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (derechohabientes) * Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 Autogenerado 10 Part.Nac - Ident. 11

Descripción Avenida Jirón Calle Pasaje Alameda Malecón Óvalo Parque Plaza Carretera Block Otros

Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Descripción Urbanización Pueblo Joven Unidad Vecinal Conj. Habitacional Asentamiento Humano Cooperativa Residencial Zona Industrial Grupo Caserio Fundo Otros

Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

* Cónyuge o concubina(o) e hijos.

ANEXO Apellido Paterno

Apellido Materno

H I J O 5

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico (de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 6

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc.

Sexo

Número

Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 )

(de existir incapacidad)

ZONA (ver Tabla 3)

Cod. Nombre de la Zona

Cod. Nombre de la Vía N°/KM/MZA

N° Certificado Médico

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 7

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número

Sexo Día M

Fecha de Nacimiento Mes Año

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR: TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

FIRMA

N° Certificado Médico (de existir incapacidad)