Acidosis Tubulares

ACIDOSIS TUBULARES El organismo mantiene un pH en límites estrechos para que las células funcionen favorablemente, así la variación óptima está en pH= 7’35-7’45 en sangre arterial, lo que equivale a una concentración de hidrogeniones: [H+]=40 nEq/l; la cual es una cantidad muy pequeña (margen muy estrecho), pues recordemos que cuando medíamos la concentración de otro ión en sangre, por ejemplo el sodio, usamos miliequivalentes (mEq) en vez de los nanoequivalentes (nEq). Así en la acidosis hay una alteración de la función renal que o bien no se reabsorbe HCO3(TCP) o bien no se excretan H+(TCD).

Lo único que hace el glomérulo es filtrar las sustancias de la sangre, llegando a TCP en la misma concentración que en el plasma (los túbulos son los que hacen que la orina sea así y no sólo un filtrado de sangre). Cuando las sustancias llegan al TCP, las sales estarán en disolución (ion fosfato, ion sodio…) porque es líquido. Los iones se intercambian por el H+ y se excretan PO4HNa - ; SO4H2-. El CO2 se compensa gracias al CO3H2. El principal estimulante para la reabsorción de Na es la pr. hidrostática en capilares peritubulares ( que dependen de la volemia al caer esta, se estimula el SRAA y produce una vasoconstricción de la arteriola eferente después de esta están los capilares). Otro estimulante es el Tm (capacidad máxima tubular para reabsorción de

una sustancia), el cual depende de cada uno de los iones o sustancias que se están reabsorbiendo. ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (o tipo II) Etiología.- Se produce porque el Tm del HCO3 es mas bajo de lo normal. La causa más frecuente es una alteración congénita (Sd. Fanconi, aunque puede verse aislado debido a intoxicaciones por metales) [ El HCO3 normal en sangre es de 23-27mEq/l  es el Tm del HCO3 normal]. Al tener un Tm más bajo, cuando la concentración en sangre alcance ese Tm(xej 17-20) originará una acidosis tubular crónica por falta de HCO3 y falta de excreción de H+(van unidos). El HCO3- con una concentración de 17 mEq/l llega al túbulo contorneado proximal y se reabsorbe todo por el Tm, excretándose 17 mEq/l de H+, de ahí que la orina presente en este trastorno un pH ácido (< 5’5). Si se superan los 17 mEq/l, no todo se reabsorbe y el pH de la orina sube por la presencia en ella de HCO3Para el diagnóstico del cuadro se administra bicarbonato que será excretado en orina al superarse el dintel y no reabsorberse. (

- Si damos HCO3- y el ph de orina se alcaliniza será una acidosis tubular. ) - Si se corrige no será este cuadro

Tratamiento.- HCO3- crónico no sirve para nada, ya que se filtra y no se reabsorbe porque el Tm no está corregido, se eliminará más por orina (entonces ph>5,5), por lo que es mejor no hacerlo porque la oferta de Na que haya en el tubulo distal es lo que determina la absorción de k (y se altera con tto cronico de HCO3-). Si dieramos HCO3Na, generaría una hipopotasemia (el k se intercambiaría por el Na). Tenemos que modificar de alguna manera el Tm, siendo la volemia un factor importante, asi Diuréticos Tiazídicos (débiles) + dieta hiposódica, la disminución de volemia, consigue aumentar un poco el Tm.

ACIDOSIS TUBULARES DISTALES Hay 3 tipos, según el mecanismo afectado:

a.) Acidosis tubular distal (tipo I): Etiología.- Está alterada la bomba de H+ (pero no el equilibrio Na+/K+). Lo normal es que sea congénita, viéndose en niños, aunque existen ciertos fármacos que pueden inducirla, como la anfotericina B (pero es raro). Patogenia.- El K+ en orina va a estar muy elevado debido a que el Na + no se intercambia a nivel del túbulo contorneado distal por H+ (al no funcionar la bomba), sino que en su defecto lo hace por el citado K+. Habrá por lo tanto hipopotasemia en sangre. Genera una situación muy grave, porque además, la acidosis metabólica continua produce el agotamiento de los tampones sanguíneos y de los tampones tisulares, además provoca que la hidroxiapatita ósea, se acidifica cargándose de H+, con lo que Ca2+ y P no se pueden depositar, perdiéndose del hueso, con la consabida osteomalacia (en adultos) o raquitismo (en niños). Al no depositarse, se excretan por el riñón donde ocasionan nefrocalcinosis y litiasis, pudiendo llegar a producir una insuficiencia renal. El pH en orina en este caso es siempre > 5’5. (recuerdo que en la proximal esto dependía del HCO3) Tratamiento.- bicarbonato sódico oral a dosis suficiente para mantener la acidosis controlada (si se dx a tiempo se evitaran todas las alteraciones) Si fuera necesario, se haría un control estrecho del K+. Lo importante es corregir la acidosis. b.)- Acidosis tubular por déficit de aldosterona: En condiciones normales acelera el intercambio, por lo aquí lo que pasas es que se enlentece la bomba, sin alterar el gradiente. Generalmente se da una acidosis metabólica leve y el K+ en sangre se halla muy aumentado. Lo normal es que el pH en orina sea > 5’5, pudiendo bajar por la acidosis. Esto se debe a que si hay muchos H+, la bomba, aunque vaya lenta, los acaba excretando, bajando el pH.(es paradójico acidosis en sangre y alcalino en orina) Puede deberse también al uso de IECAs, por su relación directa con la formación de Angiotensina II. Tratamiento.- administración de mineralcorticoides, con acción similar a la aldosterona. Se usa la 9-Hidroxifluorcortisona. Si se produjese por el uso de IECAs, el tratamiento sería dejar de administrarlas.

Sobre todo hay que dar dieta pobre en K+ y administrar HCO3-.

c.)- Acidosis tubular distal por alteración de la reabsorción de Na: Etiología.- es la producida en su mayoría por fármacos (como la ciclosporina) por el trastorno en la reabsorción de Na+, alteración que normalmente no es completa. También puede provocarla la uropatía obstructiva. Patogenia.- La acidosis es leve (la bomba funciona a la perfección) con una correcta excreción de H+. Encontramos también un incremento en la concentración de K+ (hiperpotasemia) en sangre, porque el Na+ no se intercambia por el K+. Además, el pH de la orina será variable: suele ser > 5’5, pero si existe acidosis puede mantenerse < 5’5, por el buen funcionamiento de la bomba. Tratamiento.- como se debe a la medicación, basta con retirarla.