Acido Base

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE

DR. HANS K. MULLER O. 2007

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE CONCEPTOS GENERALES ƒ El organismo tiende a la acumulación de ácidos, derivados del metabolismo celular ƒ Estos se producen principalmente por la combustión de la glucosa, aminoácidos y ácidos grasos ƒ Se clasifican en volátiles ( se eliminan por el pulmón) y no volátiles o fijos

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE CONCEPTOS GENERALES

La concentración de hidrogeniones es determinante de todo el funcionamiento del medio interno, por lo que debe mantenerse en un estrecho margen de regulación.

CONCEPTOS GENERALES I.- pH SE UTILIZA EL pH UNIVERSALMENTE PARA MEDIR LA CONCENTRACIÓN DE PROTONES HIDRÓGENO

II.- ECUACIÓN HENDERSONHASSELBALCH La utilidad práctica: se puede calcular el pH de una solución si son conocidas la concentración de bicarbonato y la pco2: HCO PH = 6,1 + LOG -----------------(0,03 X PCO ) 3

2

0,03 es el coeficiente de solubilidad para el PCO2 y HCO3 en solución a 37 °C y 6,1 la constante de disociación del PCO2 y H2CO3 (equivalente al pk).

ECUACIÓN HENDERSON-HASSELBACH

Base fisiológica • Los tampones se comportan como si estuvieran en contacto funcional con un intercambio común de H+ • Por lo que la determinación de un par tampón refleja el estado de todos los otros tampones y también el pH arterial. • El sistema tampón más importante en el líquido extracelular es el sistema bicarbonato/ácido carbónico → abundante, fácil medición, puede ser regulado en forma independiente por el pulmón y riñón → se convierte en la clave para la evaluación ácido base de los pacientes.

III.- TAMPONES ƒ EL MEDIO INTERNO TIENE 3 MANERAS DE CONTROLAR LAS CARGAS ÁCIDAS O BÁSICAS: - Tampones extra e intracelulares: acción inmediata a minutos o pocas horas, respectivamente - Respiración: acción máxima a las 12 hrs - Compensación renal: eliminación del exceso de HCO3 en 24 hrs / eliminación del exceso de ácido en 48 a 72 hrs

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE CLASIFICACIÓN ƒ TRASTORNOS METABÓLICOS: ALCALOSISACIDOSIS ƒ TRASTORNOS RESPIRATORIOS: ALCALOSISACIDOSIS ƒ TRASTORNOS MIXTOS ---------------------------------------ƒ CONCEPTOS DE ALCALEMIA Y ACIDEMIA: SE REFIEREN A CAMBIOS EN EL pH

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE Valores normales de los gases en sangre arterial

ƒpH

: 7,35 - 7,45

Acidemia grave pH < 7,1 - Alcalemia grave pH > ó = 7,60.

ƒPCO2 : 35 - 45 mmHg Se consideran valores críticos > 70 y < 20

ƒHCO3: 22 - 26 mEq/L Se consideran valores críticos > 40 y < ó = 5

PATRONES Y COMPENSACIÓN

COMPENSACIÓN NUMÉRICA ƒ ACIDOSIS 1 a 1,2 mmHg ƒ ALCALOSIS METABÓLICA: Por cada mEq/L de aumento del HCO3, la pCO2 aumenta 0,6 mmHg ƒ ACIDOSIS RESPIRATORIA: - AGUDA: Por cada aumento en 10 mmHg de la pCO2, el HCO3 aumenta 1 mEq/L - CRÓNICA: Por cada aumento en 10 mmHg de la pCO2, el HCO3 aumenta 3 a 4 mEq/L ƒ ALCALOSIS RESPIRATORIA: - AGUDA: Por cada disminución en 10 mmHg de la pCO2, el HCO3 baja 2 a 2,5 mEq/L - CRÓNICA: Por cada disminución en 10 mmHg de la pCO2, el HCO3 baja 4 A 5 mEq/L

ACIDOSIS METABÓLICA

I.- ANIÓN “GAP”

GAP= Na - (HCO3 + Cl)

ANIÓN GAP FALSAMENTE DISMINUIDO ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

HIPOALBUMINEMIA MIELOMA MÚLTIPLE HIPERCALCEMIA HIPERPOTASEMIA HIPERMAGNESEMIA ALCALOSIS METABÓLICA

SÓLO SEVERAS

ACIDOSIS METABÓLICA II.-Variación del anión GAP/déficit de bicarbonato • En presencia de cualquier acidosis con anión GAP elevado, el valor del aumento del anión GAP por encima de lo normal o exceso de anión GAP, debe ser aproximadamente igual a la reducción de bicarbonato, por lo tanto el cociente entre ellos debe ser aproximadamente uno.

Fórmula = (anión GAP – 12) / (24 – HCO3) • Calcular esta relación es en toda acidosis metabólica con anión GAP elevado para descartar un trastorno mixto enmascarado: - Valor similar a 1: Sólo acidosis metabólica con GAP elevado

- Valor mayor a 1: Alcalosis metabólica asociada - Valor menor a 1: Asociación de acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato

ACIDOSIS METABÓLICA EFECTOS SISTÉMICOS

ACIDOSIS METABÓLICA CAUSAS Y CLASIFICACIÓN ƒ ANIÓN GAP NORMAL (hiperclorémicas):POR PÉRDIDA DE HCO3 - Pérdidas digestivas: diarrea, fístulas, laxantes, ileo - Pérdidas renales: Acidosis tubulares, Insuficiencia Renal moderada - Acidosis dilucional ƒ ANIÓN GAP ALTO : POR GANANCIA DE ÁCIDOS - Cetoacidosis diabética - Acidosis láctica - Insuficiencia Renal avanzada - Intoxicaciones: Metanol, Etilénglicol, Salicilatos

ACIDOSIS METABÓLICA TRATAMIENTO ƒ ANIÓN GAP NORMAL (hiperclorémicas): por pérdida de HCO3. TTO: ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO ƒ ANIÓN GAP ALTO : por ganancia de ácidos. TTO: TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE BASE. SÓLO BICARBONATO EN ACIDOSIS SEVERAS

ACIDOSIS METABÓLICA ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO PAUTAS - ADMINISTRACIÓN CONSERVADORA: Déficit de HCO3 (mEq) = 0,2 x Kg peso x (HCO3 deseado -HCO3 actual). - SI HAY ALTA PRODUCCIÓN DE ÁCIDO (HCO3 ENTRE 6 Y 10 MEQ/L): Déficit de HCO3 (mEq) = 0,5 x Kg peso x (HCO3 deseado - HCO3 actual). - SI HCO3 ES INFERIOR O IGUAL A 5 MEQ (ACIDOSIS EXTREMA): Déficit de HCO3 (mEq) = 0,8 x Kg peso x (HCO3 deseado – HCO3 actual).

ALCALOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS METABÓLICA EFECTOS SISTÉMICOS

ALCALOSIS METABÓLICA CLASIFICACIÓN

ALCALOSIS METABÓLICA GENERACIÓN Y MANTENIMIENTO

ALCALOSIS METABÓLICA TRATAMIENTO

ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIAS

ACIDOSIS RESPIRATORIA CAUSAS

ALCALOSIS RESPIRATORIA CAUSAS

MECANICA DE ANALISIS DE LOS GASES ARTERIALES

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE TABLA ACIDO-BASE

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE MECÁNICA DE ANÁLISIS SUGERIDA a) EVALUACIÓN CLÍNICA b) GSA: EVALUAR pH : normal/ acidemia/ alcalemia c) EVALUAR PCO2 y HCO3: ¿compensación adecuada? ⇒ trastorno “puro” o mixto c) SI HAY ACIDOSIS METABÓLICA: - Anión GAP: normal/alto? (considerar Albúminemia) - Relación tAG/t HCO3 =1: Sólo ac. Metab con GAP ↑ < 1 : ac. Mixta >1: ac.met. GAP↑ + alc. Metab

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE CASO CLÍNICO Paciente varón, 25 años, cumpliendo condena internado en cárcel de Santiago, sin antecedentes mórbidos de importancia. Se trasladó a Hospital por cuadro brusco de compromiso del sensorio, alteraciones visuales con disminución de la agudeza progresiva y taquipnea. Al exámen destacaba Glasgow 12, una deshidratación moderada e importante inestabilidad de la marcha con ceguera. Exnes: Creatininemia 1,4 mg/dl - BUN 40 mg/dl Glicemia 125 mg/dl pH 7,23 - PO2 100 mmHg - PCO2 23 - HCO3 10 Na 132- K 5,9- Cl 96 - Lactato 2,1 - Albúmina 4,0 g/l

¿Cuál es el trastorno ácido base? ¿Ayuda al diagnóstico etiológico?

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE CLAVES ƒ NO OLVIDAR QUE LOS TRASTORNOS ÁCIDO BASE VAN INSERTOS EN UN PROCESO PATOLÓGICO ƒ EN LA POBLACIÓN HOSPITALARIA SON MÁS FRECUENTES DE LO QUE UNO CREE ƒ SI NO SE REPASAN CONTINUAMENTE, SE OLVIDAN FACILMENTE