Ace Inhibitori.docx

Висока здравствено – санитарна школа струковних студија „ВИСАН“ Београд Предмет: Фармакологија

Семинарски рад

АЦЕ ИНХИБИТОРИ У ЛЕЧЕЊУ СРЧАНЕ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈЕ

Студент:

Професор:

Хелена Мандић (18-V)

Проф. др Предеаг Вукомановић Београд, децембар 2018.

Садржај 1.

Увод ................................................................................................................................................ 3

2.

Етиологија и класификација срчане инсуфицијенције .............................................................. 4

3.

АЦЕ инхибитори ........................................................................................................................... 5

4.

Каптоприл у лечењу рефрактарне срчане инсуфицијенције ..................................................... 6

5.

Механизам деловања каптоприла ................................................................................................ 7

6.

Индикације за примену АЦЕ инхибитора................................................................................... 9

7.

Нежељена дејства АЦЕ инхибитора .......................................................................................... 10

8.

Закључак....................................................................................................................................... 11

9.

Литература ................................................................................................................................... 12

2

1. Увод Срчана инсуфицијенција (срчана слабост) је једна од најтежих дијагнoза у медицини. Срчана инсуфициjенција представља клинички синдром до кога доводе бројна обољења, а који карактерише неспособност срца да обезбеди довољну количину крви којом би се задовољиле потребе организма за кисеоником и енергетским материјама, сразмерно физичкој активности (у стању мировања и у напору), под условом да је венски доток крви нормалан (искључује се искрвављење). Преваленца овог стања је око 1-2% код особа између 50-60 година, а расте до 10% код старијих од 70 година. Смртност од срчане инсуфицијенције је велика 30-40% пацијената умре у првој години успостављања дијагнозе, а 60-70% болесника умире у периоду од 5 година најчешће због прогресије болести или изненадне смрти услед аритмије. У превенцији и лечењу срчане инсуфуцијенције користе се АЦЕ инхибитори и диуретици, стога су тема овог семинарског рада АЦЕ инхибитори на које ћемо даље да се базирамо, као и на први лек њихове генерације Каптоприл.

3

2. Етиологија и класификација срчане инсуфицијенције Како бисмо што боље разумели деловање АЦЕ инхибитора на срчану инсуфицијенцију потребно је да имамо неко одређено знање о срчаној инсуфицијенцији. Под срчаном инсуфицијенцијом се подразумева стање када срце као орган-пумпа није у стању да у крвоток убаци довољну количину артеријализоване крви за задовољавање ткивних потреба, упркос коришћења адаптационо-компензаторних механизама. Органска обољења срца могу постојати годинама, а да не доведу до срчане инсуфицијенције, чак и ако су те органске промене веома изражене. И обратно је често исто, да здраво срце може акутно тако оболети, да се вома брзо развије стање срчане инсуфицијенције. Пример за прво су многе стечене и урођене срчане мане, а за друго тежак акутни инфаркт миокарда. Сва срчана органска обољења могу довести до таквог смањења срчане функције да се на крају јавља срчана инсуфицијенција. Иако су обољења миокарда у првом реду узрок смањене функције срца као пумпе, јер се контраховањем миокардних влакана обавља избацивање крви у велике крвне судове, обољења ендокрина, перикарда, коронарних артерија, па и обољења вена и великих артерија системског крвотока могу довести до компромитовања срчане функције. Према основним патогенетским механизмима етиологија срчане инсуфицијенције може се разврстати у три категорије: 1. Срчана инсуфицијенција чији узрок лежи у обољењу миокарда, миокардиопатије и миокардитиси, без обзира на основни узрока настанка, 2. Срчана инсуфицијенција настала услед хемодинамских разлога, јер је срце било оптерећено великом количином крви, коју мора да избацује при свакој контракцији, или услед тога што срце мора да савлађује претерани отпор при свакој контракцији. Говоримо о оптерећењу срца запремином, „preload burden“ (митрална или аортна регургитација, лево-десно-шантови, артериовенске фистуле и сл.) и о оптерећењу срца притиском, „aferload burden“ (када срце убацује крв у аорту с хипертензијом, или треба да савлада отпор стеоничног аортног ушћа). Отуда појмови preload и afterload, који се свакодневно употребљавају. 3. Трећи начин како настаје срчана инсуфицијенција видимо у случајевима ометеног пуњења срца услед механичких препрека (перикардитис констриктивни или ексудативни, тампонада перикарда, или трикуспидна стеноза или митрална стеноза), или услед недостатка крви или течности у циркулацији. Срце које ради са веома смањеним венским приливом такође улази у срчану инсуфицијенцију. Било који механизам да је у питању обично је потребно извесно време да настане срчана инсуфицијенција.

4

3. АЦЕ инхибитори АЦЕ инхибитори (инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима – АЦЕИ) смањују укупни периферни отпор услед вазодилатације артериола, јер инхибирају ензим за синтезу најјачег системског вазоконстриктора у организму – Aнгиотензина II. АЦЕ инхибитори су постали скоро најважнији лекови у кардиологији у врло кратком периоду, захваљујући својој ефикасности. Применом АЦЕ инхибитора смањујуе се морбидитет и морталитет болесника са акутним инфарктом миокарда и конгестивном инсуфицијенцијом срца, а успешни су и у терапији хипертензије. Каптоприл је био први АЦЕ инхибитор уведен у праксу као лек за хипертензију, а касније су синтетисани еналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, квинаприл, фосиноприл и др. На основу хемијске структуре, АЦЕ инхибитори се деле према функционалној групи коју садрже: сулфхидрилну групу (нпр. каптоприл), карбоксилну групу (еналаприл и већина АЦЕИ), и фосфор у облику фосфинатне групе (нпр. фосинаприл).

5

4. Каптоприл у лечењу рефрактарне срчане инсуфицијенције Особина каптоприла да путем артериларне и венозне вазодилатације доводи до редукције „preloada“ и „afterloada“, уз смањење конзумације О2 у миокарду, увели су постепено овај лек и у сасвим друго терапијско подручје, лечење рефрактарне срчане инсуфицијенције, код које се вазодилататори користе од 1973. До сада је коришћено са мањим или већим успехом двадестеак вазодилататора у овој индикацији. Вазодилататорни ефекат каптоприла који доводи до редукције „preloada“ и „afterloada“ је мултифакторијалне природе и заснива се на инхибицији стварања ангиотензина II, смањењу деградације брадикинина, повећаној продукцији прoстагландина Е и Ф, редукцији циркулирајућих катехоламина и повећаној продукцији вазопресина. Поменутим механизмима каптоприл доводи до снижења притиска пуњења леве коморе, повећања кардијалног индекса, повећане способности за физички напор, поправљање функционалне класе болесника по NYHA, субјективног олакшања и побољшања квалитета живота тешких болесника са срчаном инсуфицијенцијом рефрактарном на терапију дигиталисом и диуретицима.

6

5. Механизам деловања каптоприла Успешно деловање каптоприла у конгестивној срчаној инсуфицијенцији последица је следећих механизама деловања: 1. Инхибиције АЦЕ због чега долази до снижења ангиотензина I и смањеног лучења алдостерона 2. Смањење деградације брадикинина 3. Повећане синтезе вазодилатационох простагландина Е и Ф 4. Смањење симпатикоадреналне активности Утицај каптоприла на инхибицију АЦЕ и повећање нивоа брадикинина и простагландина проузрокује вазодилатацију артериола због чега долази до редукције „afterload“. Истим механизмом лек доводи до вазодилатације вена због чега наступа редукција „preload“. Овај ефекат проузрокује значајно хемодинамско побољшање у рефрактурној срчаној инсуфицијенцији и субјективно олакшање болесника. Редукција симпатикоадреналне активности делује, слично бета блокаторима, превентивно на појаву малигних аритмија чиме се продужава живот ових тешких болесника. Повећана активност система ренин-ангиотензин присутна је код 80-85% болесника са рефрактарном срчаном инсуфицијенцијом и има централну улогу у хемодинамском поремећају код ових болесника. Стога управо инхибициј АЦЕ утиче на поправљање хемодинамског стања код ових болесника, па долази до поправљања следећих параметара:          

Повећање ејекционе фракције са 22-120%, Повећање кардиајалног индекса за 15-40%, Повећање минутног волиумена 25-30%, Повећање ударног волумена за 18-49%, Повећање способности за физички напор за 33-83%, Снижење тоталне периферне резистенције за 25-35%, Снижење пулмоналне васкуларне резистенције за 35-45%, Снижење притиска у плућној артерији за 15-30%, Снижење плућног капиларног притиска за 25-50%, Снижење притиска у десној преткомори за 25-45%.

Акутни ефекат каптоприла на хемодинамска збивања је сличан другима вазодилататорима, међутим, у дуготрајном третману у току примене каптоприла не развија се хемодинамска толеранција која се виђа код осталих вазодилататора, те стога каптоприл има предност у трајном лечењу рефрактарне срчане инсуфицијенције у односу на све друге вазодилататоре који делују механимима другачијим од инхибиције АЦЕ. У двоструко слепим студијама је утврђено субјективно и хемодинамско побољшање код 60-65% случајева, а у неким контролисаним студијама је указано и на то да каптоприл продужава живот код тако тешких болесника. Такво дејство није до сада утврђено ни за један други вазодилататор који се користи у лечењу срчане инсуфуцијенције.

7

Каптоприл смањује конзумације О2 у миокарду болесника са срчаном инсуфицијенцијом што је последица симултаног повећања кардијалног индекса и редукција периферног отпора („afterload“). У погледу утицаја каптоприла на регионалну хемодинамику утврђено је следеће: 1. Церебрални проток код болесника са срчаном инсуфицијенцијом се не мења у току лечења каптоприлом, без обзира на промене у крвном притиску. Због тога је чак и хипотензивни ефекат овог лека најчешће асимптоматски. 2. Каптоприл побољшава функцију бубрега код болесника са тешком срчаном инсуфицијенцијом. Овај ефекат последица је реналне вазодилатације и повећање протока плазме кроз бубреге, а такође појачање натриурезе која настаје због редукције секреције алдостерона и смањене симпатичке активности. 3. Проток крви кроз екстремитете је повећан после примене каптоприла код болесника са срчаном инсуфицијенцијом. Плетизмографске студије су показале да каптоприл смањује у екстремитетима тонус не само артеријских него и венских судова. 4. Нису утврђене промене хепатичне циркулације у току примене каптоприла. 5. Каптоприл не повећава директан коронарни проток, па је повољан утицај на коронарну хемодинамику последица, пре свега, утицаја на смањење конзумације О2 у миокарду. Све досадашње студије о дуготрајној примени вазодилататора у рефракторној срчаној инсуфицијенцији поред података о хемодинамском побољшању, нису могле да одговоре на кључно питање: „Да ли овај начин лечења стварно продужује живот тешких и непосредно угрожених болесника?“ До сада су једино подаци из 4 студије са инхибиторима АЦЕ, каптоприлом и еналаприлом показали да поред хемодинамскох побољшања и значајног поправљања квалитета живота, ови лекови могу утицати на стварно продужење живота. Морталитет болесника у овим студијама је био 4%, за разлику од болесника у контролним групама у којима је износио 8%.

8

6. Индикације за примену АЦЕ инхибитора Индикације за примену АЦЕ инхибитора су:    

Конгестивна инсуфицијенција срца: симптоматска и асимптоматска; Акутни инфаркт миокарда; Хипертензија: блага и умерена; Дијабетичка нефропатија.

Код хипертензије, прва доза АЦЕ инхибитора може изазвати наглу хипотензију такозвани ефекат прве дозе, нарочито кад постоји хиповолемија из било ког разлога и код болесника који узимају диуретике. Из овог разлога прва доза АЦЕ инхибитора треба бити мала и да се узима увече пред спавање, а у случају да пацијент примењује диуретике, потребно је направити прекид од 2 до 3 дана, па почети са давањем АЦЕ инхибитора, а касније укључити и диуретике. Фиксне комбинација АЦЕ инхибитора са таизидним диуретиком хидрохлоротиазидом су корисни као терапија за одржавање антихипертензивног дејства, али њима не треба почињати лечење. Поред тога, код старијих особа, због могућих хиперкалемија не примењују се у комбинацији са диуретицима који штеде калијум. Конгестивна инсуфицијенција срца захтева хоспитално лечење и примену АЦЕ инхибитора у врло ниским дозама, неколико пута мањим од доза које се дају у терапији хипертензије, због опасности од хипотензије (нарочито ако болесник већ добије диуретик). Код акутног инфаркта миокарда, АЦЕ инхибитор треба додати постојећој терапији тек 2-3 дана касније, кад је болесник хемодинамски стабилан. 











Каптоприл се код хипертензије примењује per os два пута дневно, у почетку од 12.5mg, касније по потреби доза се повећава и до 2 пута дневно по 50mg или се уводи тиазидни диуретик. Код инсуфицијенције срца почетна доза су 6.25-15.5 mg, а доза одржавања 25mg 2 до 3 пута дневно. Еналаприл се примењује per os 1-2 пута дневно. Код хипертензије у почетку 5mg уз постепено повећање, доза за одржавање од 10-20mg (код старијих и особа са реналном инсуфицијенцијом почетна доза је 2.5mg). Код инсуфицијенције срца почетна доза је 2.5mg, а доза одржавања 10-20mg на дан. Цилазаприл је такође орални препарат који се примењује једном дневно. Код хипертензије почетна доза је 1mg, а може се повећати до 2.5-5mg (за старије особе и оне који узимају диуретик, почетна доза је 0.5mg). Код инсуфицијенције срца почетна доза је 0.5mg, док се доза одржавања коригује у односу на прогресију болести. Фосинаприл се дозира једном дневно per os 10-40mg код свих индикација. Почетна доза је 10mg једном дневно, а после 4 недеље се може дуплирати према потреби. С обзиром да се половично разграђује у јетри и изличује преко бубрега не постоје посебни захтеви за подешавање доза код болесника са реналном инсуфицијенцијом. Рамиприл се примењује per os једном дневно. Код хипертензије је почетна доза 1.25mg, а може се повећати у интервалима од 1-2 недеље до 2.5-5mg дневно. Код инфаркта миокарда почетна доза је 1.25-2.5mg 2 пута дневно, а доза одржавања 2.5-5 mg 2пута дневно. Квинаприл се дозира једном дневно per os. Код хипертензије је почетна доза 5mg, а код старих и особа са реналном инсуфицијенцијом 2.5mg, доза одржавања су 20-40mg. Код инсуфицијенције срца почетна доза је 2.5mg, а доза одржавања од 10-20mg/дан подељене у две појединачне дозе. 9

7. Нежељена дејства АЦЕ инхибитора Нежељена дејства АЦЕ инхибитора су блага и ретка, карактеристичне тегобе су: суви надражајни кашаљ и гребуцкање у грлу, промена гласа и поремећај укуса. Алергијске реакције од оспе до ангионеуретичког едема су ретке и неспецифичне за АЦЕ инхибиторе. Могућност да настане хипотензија је већа код болесника који већ узимају диуретике или имају хиповолемију из других разлога. Контраиндикована је примена АЦЕ инхибитора код пацијената са билатералном стенозом реналних артерија, реноваскуларном хипертензијом, хиперкалемијом, јер могу погоршати реналну функцију и изазвати повишење уреје у крви.

10

8. Закључак АЦЕ инхибитори су веома важна група лекова за лечење срчане инсуфицијенције, као и других кардиоваскуларних поремећаја. Корисни су због тога што у поређењу са другим вазодилататорима не развијају се хемодинамску толеранцију. Због тога се у одговарајућим дозама примењују са опрезом како се не би угрозило здравље пацијента уколико има још неке здравствене проблеме. Пошто АЦЕ инхибитори смањују морбидитет и морталитет, а уз то су њихова нежељена дејства поприлично мало изражена, особама које болују од срчане инсуфицијенције препоручљиво је њихово коришћење уз надзор лекара.

11

9. Литература 1. Угрешић Н, Степановић-Пертровић Р, Савић М, Фармакотерапија за фармацеуте, Фармацеутски факултет универзитета у Београду, Београд, 2011. 2. Проф. др Витомир Ћирић, Срчана инсуфицијенција, РО Интерна клиника „Др Ранђел Цветковић Раша“, Ниш, 1984. 3. Петровић Б, Вукомановић П, Фармакологија, Висока здравствено санитарна школа струковних студија „ВИСАН“ Београд, 2018. 4. Проф. др Максимилијан Коцијанчић, Инхибиција АЦЕ – Нови приступ лечењу кардиоваскуларних обољења, Зорка Шабац фармација, Београд, 1989. 5. Проф. др Максимилијан Коцијанчић, Фармакотерапија кардиоваскуларних обољења, Научна књига, Београд, 1987.

12