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Accidente Cerebro Vascular ACV: (Accidente Cerebro Vascular) Es una lesión cerebral que también puede afectar gravemente al cuerpo. Se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro o cuando se produce un derrame de sangre en el cerebro o alrededor de él. DATOS CURIOSOS ✓ Los subgrupos etiológicos de accidente cerebrovascular isquémico fueron descritos por primera vez en 1958 por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Reporte de Ceguera sobre enfermedades cerebrovasculares ✓ Hasta principios de la década de 1970, la clasificación de los accidentes cerebrovasculares isquémicos se basaba principalmente en estudios clínicos y autopsias. ✓ El crecimiento explosivo de interés y conocimiento sobre el accidente cerebrovascular fue impulsado por la introducción de la ecocardiografía ✓ La clasificación toast es el sistema más utilizado para establecer la etiología del ictus isquémico.

EPIDEMIOLOGIA •

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3er.causa de muerte en países industrializados. Representa la primera causa de discapacidad (31%). El 23% de los pacientes muestran un deterioro continuo en las primeras horas después de la llegada al hospital Más del 20% de los pacientes experimentarán una disminución en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 2 o más puntos entre la evaluación de los servicios médicos de emergencia (EMS) prehospitalarios y la evaluación inicial en el departamento de emergencias (ED) La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producen en personas mayores de 65 años de edad. Alrededor del 87 % de los accidentes cerebrovasculares son ocasionados por un coágulo sanguíneo o la obstrucción de una arteria que lleva sangre al cerebro. (ACV Isquémico) El 13 % restante es ocasionado por vasos sanguíneos rotos o dañados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de él. (ACV Hemorrágico)

FACTORES DE RIESGO • •

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Edad. Sexo. Los hombres tienen un riesgo más alto de padecer una enfermedad del corazón que las mujeres, excepto en los adultos mayores. Genes y la raza. Los afroamericanos, los estadounidenses de origen mexicano, los indígenas estadounidenses, los hawaianos y algunos estadounidenses de origen asiático también tienen un riesgo más alto. Enfermedades tales como el cáncer, la enfermedad renal crónica y algunos tipos de artritis. Áreas débiles en una pared arterial o arterias y venas anormales. Embarazo.

ETIOLOGIA El cerebro es el tejido metabólicamente más activo del cuerpo, representa sólo el 2% de la masa corporal total y requiere entre el 15 y el 20% del total del gasto cardíaco que le provee O2 y glucosa necesarios para su metabolismo. Funciones cerebrales: -

Funciones vitales como respirar o el ritmo cardíaco, Funciones más básicas como el dormir, tener hambre o el instinto sexual. Funciones superiores como pensar, recordar o hablar.

✓ ANATOMÍA DEL CEREBRO - El encéfalo es la parte central del SNC que está encerrada y protegida dentro del cráneo. - La médula espinal es un largo cordón blanquecino localizado en el canal vertebral y que comunica el encéfalo con el resto del cuerpo. Lóbulos cerebrales: -

Lóbulo prefrontal: Centro de la personalidad y elaboración del pensamiento Lóbulo frontal: Centro del movimiento complejo Lóbulo parietal: Centro de interpretación general Lóbulo temporal: Centro de la asociación de la audición Lóbulo occipital: Centro de asociación visual.

Cortezas cerebrales: -

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Corteza cerebral: Centro de interpretación de la información sensorial, la conciencia, la memoria y el aprendizaje y mov. Planificados Corteza motora: Centro de movimiento Corteza somatosensorial: Bandas de corteza responsables del análisis y la percepción del sentido del tacto.

Clasificación de las ACV según como se desarrollan: ISQUÉMICO: -

Trombosis: Embolismo Hipotensión

HEMORRÁGICO: -

Intra parenquimatosa Subaracnoidea

FISIOPATOLOGIA DEL ACV Proceso molecular Las neuronas y la barrera hematoencefálica conforman la unidad neurovascular ampliada, una red estructural y funcional cuyo fin es mantener la homeostasis. La comunicación entre los diversos tipos celulares es mediada por diversos iones, ligandos (como factores de crecimiento, citoquinas y aminoácidos), enzimas, entre otros; mientras que la interneuronal está mediada por receptores, entre los que se encuentran el receptor no metabotrópico N-metil-D-aspartato (NMDA), un canal iónico activado por glutamato. Cuando este último es activo, permite el flujo de iones como el sodio y calcio al interior de la célula. En el ACV, la base del daño neuronal está en la escasa, e incluso nula producción de energía debido a la hipoxia. La secundaria inactividad de las bombas dependientes de ATP genera una alteración iónica, que es la responsable de la excitotoxicidad y/o muerte neuronal y glial.

Como respuesta tisular se activan vías inflamatorias, favoreciendo el incremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, la infiltración leucocitaria y el edema cerebral, este último presente en el caso de reperfusión post-lesión La isquemia cerebral focal resulta de la interrupción del flujo sanguíneo regional a causa de la oclusión de una determinada arteria, por mecanismo tromboembólico, o bien hemodinámico

MUERTE CELULAR POR NECROSIS. LA CASCADA ISQUÉMICA El déficit energético producido como consecuencia de la alteración del aporte de oxígeno y sustratos, ocasiona, en el core de infarto, donde la gravedad de la isquemia es máxima y la depleción energética casi total, la pérdida de la función de membrana y del gradiente iónico y la edematización y destrucción celular. En los primeros estadíos de la isquemia, el déficit de oxígeno desvía el metabolismo de la glucosa por la vía anaerobia ocasionando el aumento de ácido láctico y acidosis. La acidosis inhibe la fosforilación oxidativa, contribuyendo a la depleción energética; favorece la edematización celular.

MANIFESTACIONES CLINICAS Signos y síntomas de un ACV se clasifican en función de la evolución A) Ataques Isquémicos Transitorios (AIT) Dependen de la zona cerebral afectada - AIT del sistema carotideo producirá debilidad o afasia - AIT del sistema vertebro basilar afectara los nervios craneales o caídas

B) Déficit Neurológico Isquémico Reversible (DNIR) Persiste durante mas de 24 horas. Es un periodo de isquemia persistente sin un infarto real, la recuperación funcional es casi total, pero el riesgo persistente de infartos posteriores es mucho mayor que tras un AIT. C) Ictus en evolución o Ictus Progresivo Cuadro de déficit neurológico creciente que evoluciona durante un periodo de horas o días. D) Ictus completo - ACV derecho e izquierdo Hemisferio derecho: Procedimiento sensitivo – perceptivo visual y espacial- conciencia un ACV puede producir ANASOGNOSIA Hemisferio izquierdo: Área del leguaje, ACV puede alterar COMMUNICACION VERBAL.

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR ACV

EXAMEN FISICO El examen clínico del paciente con ictus es incompleto cuando obvia la detección de los signos no neurológicos. El examen físico de los sistemas de órganos mayores se debe efectuar acorde a una secuencia estándar e incluye las siguientes áreas:

3. AUSCULTACION VASCULAR Se procede en sentido cefálico y en las siguientes regiones: -

1. INSPECCION: •Signos vitales •Cabeza y cuello: signos de neurotrauma (por ej.: signo de Battle, ojo de mapache, dolor local, crepitación, deformidad, hemorragia), rigidez de nuca, aliento, inspección de los ojos, fondo de ojo •Tegumentos: color, humedad y lesiones (por ej.: punciones sugestivas de uso de drogas) de la piel y mucosas, edema

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• Pulmones: murmullo vesicular y estertores • Corazón: ruidos cardiacos, soplos y frotes

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Fosa supraclavicular. Los soplos en esta ubicación generalmente son difusos, pueden escucharse a lo largo de la arteria carótida y son frecuentemente bilaterales y sistólicos. Desde la fosa supraclavicular hasta la región mastoidea, a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (curso de las arterias vertebrales). En la región cervical superior y media (curso cervical del sistema carotídeo). En cada proceso mastoideo y ojo para el soplo originado en el sifón carotídeo. Siempre el paciente tendrá ambos ojos cerrados y luego se abre el contralateral al que se examina para eliminar los ruidos de la contracción muscular. La auscultación craneal puede revelar un soplo en las malformaciones arteriovenosas grandes

• Abdomen: ruidos hidro–aéreos, soplos, organomegalia, masas y ascitis • Extremidades: signos de embolización, pulsos periféricos

2. PALPACION Las ramas de la arteria carótida externa deben ser inspeccionadas para detectar pulsaciones visibles e irregulares. El color de los vasos conjuntivales y de la esclerótica debe también notarse. Los pacientes con estenosis u oclusión de la ACI pueden desarrollar una circulación colateral a través del sistema carotídeo externo.

4. FUNDOSCOPIA La fundoscopia puede brindar información sobre los efectos vasculares de la hipertensión y arteriosclerosis. Se buscarán los cambios retinales que pueden ocurrir en los trastornos sistémicos vinculados con la vasculopatía isquémica

5. EXAMEN NEUROLOGICO 1. A. Nivel de conciencia B. Preguntas (mes, edad actual) C. Comandos (Abrir y cerrar ojos, agarrar y liberar con la mano no paralizada) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Mejor mirada (Mirada normal unilateral o parálisis) Visual (Hemiapnosia parcial, completa o bilateral) Parálisis facial (Paresia facial o mov. Normal) Función motora del brazo (Cada lado puntúa por separado) Función motora de la pierna (Cada lado puntúa por separado) Ataxia de extremidades (ausente o presente) Sensitivo (Normal o déficit)} Mejor lenguaje (Afasia o normal) Disartria (Articulación normal, ligera, moderada o severa) Extinción e inatención (Inatención visual, táctil, auditiva o espacial)

Movimientos oculares Previo al examen se asegura la observación de los ojos. El examen de los movimientos oculares incluye: • • •

Inspección. Sirve para determinar la ptosis palpebral y desviaciones oculares indicativas de parálisis de los movimientos oculares. Examen de los movimientos oculares voluntarios (fijación y mirada sostenida). Reflejo oculocefálico (movimientos de ojos de muñeca). Es de valor en el coma donde falta la influencia cortical y los ojos se mantienen mirando hacia arriba estando el paciente en decúbito supino.

Campos visuales • •

Percepción del movimiento. Si el sujeto es incapaz de contar los dedos, entonces se examina la percepción del movimiento de un dedo de la mano o de la luz en cada uno de los cuatro cuadrantes visuales. Atracción visual. Se estimula al paciente a mirar en cada dirección haciendo alguna actividad de interés en los diferentes campos de visión (por ej.: seguir la cara del examinador en lugar de un dedo o lapicero, aplicar un estímulo luminoso o presentar un objeto)

Función sensitiva somática Se enfatiza en el examen de la sensibilidad táctil y dolorosa, y a continuación se evalúa la estimulación simultánea bilateral. Lenguaje y habla Expresión oral. Debe evaluarse el uso de las palabras durante la descripción de la enfermedad u otro aspecto de la historia. Para evaluar con más profundidad la expresión oral se le pedirá que describa lo que está ocurriendo en una lámina estándar (por ej.: “El robo de la galleta del Test de Boston”).

Aplicación de Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia

DIAGNOSTICO IMPORTANTE: Indagar antecedentes, la posibilidad para tratar los pacientes con ictus isquémico mediante trombolisis o terapias endovasculares depende de la exactitud al establecer el tiempo de inicio de los síntomas. Una diferencia de incluso 30 minutos en la determinación del tiempo de inicio puede evitar la indicación de la trombolisis bajo los lineamientos actuales En la anamnesis de la enfermedad debe reconocerse el síntoma o los síntomas neurológicos principales y los síntomas asociados. Las manifestaciones principales sugestivas de ictus son: 1) Debilidad o entumecimiento súbito de un lado del cuerpo 2) Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos 3) Dificultad súbita para hablar o comprender el lenguaje 4) Mareo o dificultad para la marcha súbita 5) Cefalea súbita muy intensa de causa no precisada. Se utilizan estudios que muestran imágenes del cerebro (tomografía computada, resonancia magnética), miden la actividad eléctrica del cerebro (EEG) y muestran el flujo de sangre al cerebro (dúplex carotídeo), a fin de averiguar el tipo de accidente cerebrovascular y su gravedad.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS -

TAC EEG (Electroencefalograma) Punción lumbar

TRATAMIENTO: Medidas farmacológicas -

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Fenobarbital Sedante, anticonvulsivante Propanolol Antihipertensivo DIacepam Sedante Amicar (Acido Aminocaproico) Antifibrinolitico Albumina al 5% Expansores del volumen para favorecer la perfusión cerebral Dopamina Incrementa la presión arterial media para aumentar la presión arterial media, lo que mejora a veces el flujo sanguíneo cerebral a traves de los pequeños vasos Dexametasona Antiedema, reduce la presión intracraneal

Tratamiento anticoagulante -

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Heparina Anticoagulacion e impide la conversión de protrombina a trombina Cumarina Anticoagulacion, altera la síntesis de factores de coagulacion II,VII,IX,y X

Tratamiento antiplaquetario: -

Aspirina Inhibe agregación plaquetaria DIpiridamol Inhibe agregación plaquetaria

Tratamiento no farmacologico -

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Embolectomia o Trombobectomia Directas de los vasos del cuello o de las grandes arterias intracraneales para restablecer el flujo sanguíneo por revascularización. Hemostasia y coagulopatía, antiplaquetarios y profilaxis de la trombosis venosa profunda