Aborto

Aborto

• Interrupción de la gestación antes de la 20 semana o cuando el feto pesa menos de 500 gramos. • Puede ser: – Precoz: Antes de la semana 12. – Tardío: Entre la semana 12 – 20.

• Por otra parte puede ser: • Espontáneo: Sin relación a ninguna maniobra encaminada a producirlo. • Inducido - Provocado: Cuando es voluntario. • El aborto inducido platea grandes problemas éticos y jurídicos. • El aborto espontaneo incluye la expulsión de los restos ovulares, Si

• Aborto a repetición: Múltiples abortos espontáneos. • Cuando se repite 3 o más se denomina aborto habitual. • Aborto habitual primario: No se supera o alcanza las 20 semanas de gestación. • Aborto habitual secundario: Cuando alguno de los embarazos supera las

Epidemiología • Es la complicación más frecuente de la gestación. • Incidencia: 10 – 15%. • Las mujeres que registran abortos previos tienen un riesgo mayor en el embarazo actual (18,2%) que las primigestantes (5,6%). • Probabilidad acumulada de aborto en el embarazo actual para las mujeres con antecedentes de: – un aborto anterior (11,5%), dos abortos

• La frecuencia de aborto disminuye con la edad de gestación. • Correlación entre la edad materna y la frecuencia del aborto: – Es notable el riesgo de abortar después de los 30 años y se hace muy manifiesto hacia los 40 años.

Etiología • Aborto precoz: La muerte del embrión precede a su expulsión; menos frecuente en el tardío. • Su etiología casi siempre es desconocida pero ciertos factores implicados tales como:

Factores ovulares • Hasta un 49% de los abortos espontáneos presentan graves anomalís del desarrollo que se clasifican así:

•Aparecen en el 4% de los embriones tras un aborto inducido.

• La causa mas frecuente de estas anomalías son las alteraciones cromosómicas embrionarias. • El índice de anomalías cromosómicas disminuye del 60% en los abortos espontáneos del primer trimestre, hasta el 7% hacia finales de la semana 24 del embarazo y cifras más bajas en el feto a termino.

Anomalías cromosómicas • Pueden ser numéricas, aneuploidia y poplidias o estructurales, deleciones o traslocaciones. • La causa de las alteraciones numéricas proviene de: – Divisiones mitóticas anómalas de uno de los gametos progenitores. (Poliespermia).

• La incidencia en cigotos abortados antes de la implantación es alta pero no se conoce cifra exacta. • Serie de 1000 abortos, Dewald y Michel: – 44,5 de embriones cromosómicamente anormales.

• La Trisomía 16 origina el 33% de los abortos por alteraciones en autosomas. • En general no esta indicado el estudio el estudio de los cromosomas en los abortos espontáneos. • Estudio de los progenitores en vista de casos de aborto habitual, para un futuro reproductor de la pareja

Alteraciones del aparato genital femenino • 1 de 4 pacientes con anomalías uterinas tendrá dificultades en la reproducción. • Insuficiencia istmico-cervical – Primera causa aprobada de abortos a repetición, sobre todo en abortos tardíos. – La causa de la insuficiencia puede ser traumática (parto traumático previo, legrado con dilatación forzada).

Características • Se trata de abortos tardíos, que no se acompañan de hemorragia y de forma indolora hay dilatación del cuello, con expulsión de feto vivo al exterior. • Se piensa que el aborto por insuficiencia ístmico-cervical puede estar implicado también en abortos más precoces, solo o junto a otras causas.

Diagnóstico • Previo a la gestación, mediante: •  Histerografía • Histeroscopia: Introduciendo un tallo de Hegar del nº 8 por el cuello uterino (y pasa sin problemas) •  Durante la gestación por ecografía, por una dilatación del orificio cervical interno y/o bolsa en dedo de guante en paciente sin metrorragias ni contracciones.

Tratamiento • Cuando hay antecedentes de abortos de repetición tardíos y se ha llegado a un diagnóstico de insuficiencia ístmico-cervical fuera del embarazo, – Está indicado el tratamiento durante la gestación, a menos que se haya producido: • Rotura de las membranas o anomalía fetal congénita, hidramnios o muerte intrauterina.

• El tratamiento se realiza por el llamado cerclaje cervical, que se debe realizar entre las semanas 12ª-16ª. Se realiza por la técnica de Shirodkar. Cuando el tratamiento es extragestacional, se realiza la técnica de Lash, aunque los

Defectos en la irrigación local • Además de las anomalías congénitas del aparato genital femenino, hay otra serie de lesiones que pueden ser responsables de abortos espontáneos precoces y de abortos de repetición, como son: – Sinequias (adherencias de partes próximas) uterinas: 1,5% – Infecciosas Estas dos últimas se observan en el 62% de todas las mujeres infértiles – Traumáticas con dos o más legrados previos

• Aborto de repetición: se relaciona con la existencia de miomas uterinos, sobre todo cuando el mioma produce lesiones en la cavidad uterina o de la vascularización de la zona.

Enfermedades infecciosas • Pueden provocar un aborto por: – Acción directa del agente microbiano sobre el embrión muerte en primeras etapas de desarrollo – Temperaturas elevadas propias de la enfermedad

• En la actualidad se valora la producción de abortos de repetición debido a determinadas infecciones.

Mycoplasma • Dentro de este género, sobre todo Mycoplasma Hominis y Mycoplasma Urealiticum se han relacionado con abortos de repetición. • La prevalencia es mayor cuanto más promiscuo sea el hombre y/o la mujer. Se ha encontrado este microorganismo en feto, en placenta y membrana de abortos espontáneos.

Toxoplasma gondii • Hay discrepancia de criterios; unos creen que la infección crónica por este microorganismo produce abortos de repetición y otros que no. • Sólo se justifica el estudio de Toxoplasma gondii cuando hay abortos de repetición de causa desconocida. • Hoy se sabe que este microorganismo sólo puede infectar

Listeriosis • Producida por Listeria monocytogenes. • Se ha encontrado en productos derivados de abortos, pero no se conoce la relación causa-efecto. • Infección adquirida intraútero: muerte de feto o neonato. • Infección adquirida en el canal del parto: infecciones de aparición tardía. • Se puede sospechar ante mujeres con abortos de repetición con cuadro febril, pero hay que demostrar el agente en los productos del aborto.

Infecciones virales • Difícil establecer la relación infección viral-aborto espontáneo. • Aumenta la incidencia de abortos coincidiendo con las epidemias de gripe. • Se sospecha relación directa con: hepatitis A, B, C y parotiditis. • Se discute su relación con: rubéola (causa embriopatías graves).

Endocrinopatías • Relacionadas con el aborto espontáneo y sobretodo con el aborto de repetición. • Insuficiencia luteínica: – Relación estrecha entre el aborto espontaneo con la insuficiencia del cuerpo amarillo por el papel de la progesterona (principal hormona que segrega el cuerpo amarillo), • •La de receptores de progesterona en el Ladisminución cual mantiene la gestación en las

endometrio impide el desarrollo e implantación del huevo y da lugar a aborto

Hipotiroidismo • Rara vez se asocia a abortos del primer trimestre y menos a abortos de repetición. • No obstante debe valorarse TSH y T4 libre en cualquier mujer que tenga dos o

Diabetes • No se ha demostrado que la intolerancia a carbohidratos sea causa de abortos habituales. • Las diabéticas dependientes de insulina sin control adecuado de su glucemia presentan una mayor proporción de abortos espontáneos que las mujeres de la población general. • En la mayoría de las mujeres con abortos recurrentes en el primer trimestre está indicada la realización de la prueba de tolerancia a la glucosa.

Factores ambientales desfavorables • Son diversos los mecanismos por los que una determinada sustancia química puede producir aborto – mutación,  alteración cromosómica e interferencia mitótica.

• También pueden ser responsables de: – – – –

malformaciones diversas retraso del crecimiento fetal trastornos funcionales tienen poder teratógeno variable, que depende de absorción (características del agente químico, transporte y activación) y del

Agentes físicos • Uso de terminales de ordenadores (no hay asociación experimental), rayos X, gases anestésicos. • Traumatismos: no es una causa muy frecuente de aborto, pero a veces es la única. • Viajes: (en las primeras fases de embarazo). No se ha relacionado siempre y

Cirugía • Intervenciones quirúrgicas durante las primeras etapas del desarrollo embrionario. Causas: – irritación uterina por producida por el acto quirúrgico – efecto de los anestésicos empleados – extirpación del cuerpo lúteo antes de las 8 primeras semanas de gestación, se produce el aborto.

Portadoras de DIU • Hay más abortos en las mujeres portadoras de DIU y que quedan embarazadas accidentalmente. • Amniocentesis: hay un 1% de abortos provocados por este proceso, aumentando cuando a la vez se realiza una biopsia corial.