9.10 Tto Insuficiencia Cardiaca Dr

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardiaca de gran importancia, que presenta una importante prevalencia e incidencia y es de la patologías que más crecimiento está presentando en los últimos años. El profesor puso unas gráficas para ilustrar esta importancia.

A: número de altas hospitalarias por insuficiencia cardíaca. B: porcentaje de altas hospitalarias por insuficiencia cardíaca sobre el total de altas hospitalarias en España (1989-1999).

Etiopatogenia En condiciones normales, la caída de la presión arterial es recogida por los barorreceptores dando lugar a una respuesta por parte del SNC que estimula el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El sistema simpático, como ya sabemos, incrementa la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción. La angiotensina II también vasoconstriñe, y además, estimula la liberación de noradrenalina (más estímulo simpático) y de aldosterona (que activa la reabsorción renal de sodio y agua)

Con la activación de estos mecanismos se compensa, en un principio, la caída de presión, pero si se mantienen un periodo prolongado en el tiempo, la sobrecarga del corazón termina en una claudicación del mismo, por lo que las ofertas terapéuticas buscan reducir la sobrecarga cardiaca: -

β-bloqueantes que eviten la acción cardiaca del SNS

-

IECAs y ARA II que bloqueen la acción de la angiotensina II

-

Vasodilatadores: diuréticos, hidrazalina, dinitrato de isosorbide.

-

Bloqueantes del receptor de aldosterona: espirinolactona, eplerenona

En

ocasiones,

también

pueden

emplearse

fármacos

que

estimulan

la

contractilidad del corazón (inotrópicos), aunque son considerados de segunda línea, el principal y más clásico dentro de este grupo, es la digoxina, también se probaron en su momento agonistas β adrenérgicos e inhibidores de la fosfodiesterasa, pero al no ofrecer los resultados esperados, no se emplean.

Digoxina Los digitálicos son cardiotónicos clásicos de origen vegetal (Digitalis lanata y purpurea) usados en terapeutica desde hace mucho tiempo. Fueron descubiertos a finales del siglo XVIII por un médico que consideró que no se podía tratar a una mujer que presentaba una insuficiencia cardiaca muy avanzada y que más tarde descubrió que la mujer había logrado mejorar gracias a unas hierbas. La digoxina se emplea como terapia de segunda línea en la ICC, tras los diuréticos y los IECAs, esto se debe a que, aunque mejora la tolerancia al ejercicio y disminuye las exacerbaciones de la ICC, posee un estrecho margen terapeutico y eleva el riesgo de IAM.

Farmacocinética Se absorbe por vía oral La glicoproteina P interfiere en su absorción intestinal. Se metaboliza en parte por las bacterias intestinales que dan lugar a metabolitos que se absorben y se eliminan luego en el riñón, es importante tener en cuenta esta acción de la flora intestinal sobre la digoxina, ya que cuando tratamos con ATB a un paciente, al reducir la flora intestinal, se reduce también el metabolismo de la digoxina, incrementandose sus niveles plasmáticos y su toxicidad. A parte del metabolismo bacteriano, también se metaboliza en el hígado. La eliminación es renal, donde también interviene la glicoproteina P en la eliminación.

Mecanismo de acción Actúa de modo directo inhibiendo la bomba de sodio/potasio a nivel cardiaco y luego, tiene también una acción indirecta al sensibilizar al corazón frente a los efectos de la acetilcolina (ACo), este efecto es mayor en la aurícula y el nodo AV porque en estos, la acción de la ACo es mayor (debemos recordar que no todas las zonas del corazón son igual de sensibles a ACo) Acción directa: Para entender los efectos del mecanismo directo de acción debemos tener en cuenta que en las células cardiacas a parte de la bomba sodio/potasio (que introduce potasio y saca sodio de la célula) existe otro sistema asociado que saca calcio de la célula intercambiándolo por sodio, para repolarizar la célula (luego la bomba cambia este sodio por potasio) La digoxina actúa uniendose a la ATPasa Na+/K+ en el mismo punto en que lo hace el potasio, compitiendo con él, por tanto, cuando exista hipopotasemia, el efecto de la digoxina será mayor, y por otro lado, en una situación de intoxicación digitálica, administrando potasio podremos mejorar la situación al reducir el efecto de la digoxina. La inhibición de la bomba influye en el intercambio de sodio por calcio, de modo que el calcio no puede ser sacado de la célula y en lugar de salir, se acumula en el retículo sarcoplasmático, de modo que cuando se produce un nuevo estímulo despolarizante, hay mayor liberación de calcio y la contractilidad de la célula es mayor. Acción indirecta: Al aumentar la sensibilidad a acetilcolina, y al ser la respuesta a esta mayor en las aurículas y el nodo AV, es útil como tratamiento en el fluter auricular, la fibrilación auricular y las arritmias supraventriculares.

Efectos proarrítmicos Puede producir extrasístoles y pulso bigémino. La digoxina altera las concentraciones iónicas a ambos lados de la membrana, lo que endentece la cinética de los canales de sodio voltaje dependientes y es más fácil que se produzcan reentradas. Puede dar lugar a arritmias de todo tipo y también producir bloqueo AV.

Toxicidad digitálica (Intoxicación digitálica)

Los primeros síntomas de la intoxicación por digitálicos son anodinos: nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, y como síntoma más característico puede aparecer una alteración en la visión de los colores. Después, aparecen arritmias cardiacas, que suelen ser el síntoma más grave, síntomas neurológicos (cefaleas, somnolencia, confusión, neuralgias) y otros síntomas, como visión borrosa o ginecomastia (por que posee una estructura esteroidea, similar a la de las hormonas sexuales) Para evitar en lo posible esta toxicidad, es importante que controlemos estrechamente a los pacientes en tratamiento con digoxina, controlando los niveles de potasio y la frecuencia cardiaca, tratando las arritmias graves, si aparecen (generalmente con antiarrítmicos del grupo Ib) y dando anticuerpos antidioxina en los casos en los que se observe una toxicidad grave.

Interacciones Farmacocinéticas :

o Compuestos que interfieren en la absorción de la digoxina como los compuestos hipolipemiantes (colestiramina), las dietas ricas en fibra, los antiácidos (pero no los IBP, los IBP interaccionan pero por su efecto sobre la glicoproteina P)

o La tiroxina (que favorece que se fije a los tejidos aumentando el volumen de distribución)

o Los ATB (por su efecto sobre la flora inestinal, y por tanto sobre el metabolismo de la digoxina) o

Fármacos que interfieren en el metabolismo hepático.

Farmacodinámicas

o Todos los fármacos que interfieren en la trasmisión del impulso del nodo AV (β-bloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos) o

Fármacos que modifican el potasio (diuréticos)

o

Fármacos proarrítmicos

o

Fármacos que modifican la contractilidad cardiaca