90874_perdarahan Klp 11.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN BLOK IMUNOLOGI DAN HEMATOLOGI UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Makassar,

BLOK IMUNOLOGI DAN HEMATOLOGI MODUL 4

Tutor : Dosen Pembimbing : dr. Zulfiyah Surdam Disusun Oleh : KELOMPOK 11 Nadia Rofifah Adellia (11020170007) Novia Kurniyanti (11020170009) Andi Muhammad Arya (11020170023) Muhammad Syukur (11020170039) Ni’ma Sahabuddin (11020170041) Miftahul Jannah (11020170071) Andi Nurul Hikmah R.A (11020170079) Putri Saskia Aulyah NR (11020170093) Vania Almira (11020170121) Annisa Putri Shafira (11020170147) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2018

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga laporan hasil tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik. Dan tak lupa kami kirimkan salam dan shalawat kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan ke alam yang penuh kepintaran. Kami juga mengucapkan terimakasih kepada pihak yang telah membantu membuat laporan ini serta kepada tutor yang telah membimbing kami selama proses PBL berlangsung. Semoga laporan hasil tutorial ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khususnya bagi tim penyusun sendiri. Semoga setelah membaca laporan ini dapat memperluas ilmu pengetahuan pembaca.

Makassar, KELOMPOK 11

SKENARIO Seorang perempuan usia 40 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan kaki kiri bengkak yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, awalnya tidak jelas tetapi makin lama makin bertambah bengkak. Terjadi secara tiba-tiba, tidak nyeri dan tidak ada demam. Kadang-kadang terasa gatal, tetapi berhenti sendiri tanpa pengaobatan. Penderita juga sering mengeluh sakit kepala dan kesemutan seperti ditusuk-tusuk pada kaki kiri. Sudah minum obat dari puskesmas tetapi masih sering kambuh. Pada pemeriksaan fisik tampak kulit kaki kiri warna lebih hitam. Pada abdomen teraba ada massa pada daerah sebelah kiri. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Tetapi pasien sering mengalami memar menjelang masa haid.

KATA KUNCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Seorang perempuan usia 40 tahun kaki kiri bengkak yang dialami sejak 1 bulan yang lalu makin lama makin bertambah bengkak Terjadi secara tiba-tiba, tidak nyeri dan tidak ada demam Kadang-kadang terasa gatal, tetapi berhenti sendiri tanpa pengaobatan sakit kepala dan kesemutan seperti ditusuk-tusuk pada kaki kiri kulit kaki kiri warna lebih hitam. Pada abdomen teraba ada massa pada daerah sebelah kiri 8. pasien sering mengalami memar menjelang masa haid. PERTANYAAN 1. Jelaskan mekanisme hemostatis! 2. Jelaskan mekanisme pembekuan ! 3. Apakah ada hubungan gangguan trombosit dengan gangguan yang di alami pasien ? 4. Jelaskan faktor - faktor dari gejala - gejala yanh di alami pasien ! 5. Penyakit hematologi apa yang berhubungan dengan skenario ? 6.Pemeriksaan apa yang cocok dengan skenario ?

JAWABAN 1. Mekanisme Hemostasis. Hemistasis adalah mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan secara spontan. Kegagalan hemostasis dapat menimbulkan perdarahan dan kegagalan mempertahankan darah dalam keadaan cair. Hemostasis melibatkan : ⁃ Sistem vaskuler ⁃ Sistem trombosit ⁃ Sistem koagulasi ⁃ Sistem fibrinolisis



Fungsi hemostasis : 1. Mempertahankan darah tetap cair 2. Mencegah hilangnya darah berlebihan sehingga terjadi pembentukan sumbat hemostatik 3. Menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka

Adapun mekanisme hemostasis terdiri dari 3 tahap, yaitu : 

Hemostasis Primer

⁃ Hemostasis primer dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah (tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang hampir mati atau rusak). ⁃ Melibatkan vaskuler intima (tunika intima pembuluh darah) dan trombosit. ⁃ Cepat, “short-lived response.” Aktivasi sel endotel menyebabkan vasokonstriksi dan trombosit menyebabkan adhesi, agregasi dan sekresi. Sehingga terjadilah sumbat trombosit reversible.

Mekanisme hemostasis primer



Hemostasis Sekunder

⁃ Hemostasis sekunder dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain. ⁃ Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi ⁃ Lambat, “long-lived response.” Pada hemostasis sekunder terjadi aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin. Selain itu, terjadi pula stabilisasi sumbat hemostasis primer.

Mekanisme hemostasis sekunder



Hemostasis Tersier

⁃ Hemostasis tersier meupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut. ⁃ Penghancuran fibrin ⁃ Diatasi dengan mekanisme fibrinolisis

Mekanisme hemostasis tersier

2. Mekanisme pembekuan Lebih dari 50 macam zat penting yang menyebabkan atau memengaruhi pembekuan darah telah ditemukan dalam darah dan jaringan beberapa di antaranya mempermudah terjadinya pembekuan, disebut prokoagulan, dan yang lain menghambat pembekuan, disebut antikoagulan. Apakah pembekuan akan terjadi atau tidak, bergantung pada keseimbangan antara kedua golongan zat ini. Pada aliran darah dalam keadaan normal, antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak membeku saat bersirkulasi di dalam pembuluh darah.

Tetapi bila pembuluh darah mengalami ruptur, prokoagulan dari daerah yang rusak menjadi "teraktivasi" dan melebihi aktivitas antikoagulan, dan bekuan pun terbentuk. Mekanisme Umum. Pembekuan terjadi melalui tiga tahap utama. (1) Sebagai respons terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu sendiri, rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadi dalam darah yang melibatkan lebih dari selusin faktor pembekuan darah. Hasil akhirnya adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut aktivator protrombin. (2) Aktivator protrombin mengatalisis pengubahan protrombin menjadi trombin. (3) Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang fibrin yang merangkai trombosit, sel darah, dan plasma untuk membentuk bekuan.Marilah kita mula-mula membahas mekanisme terbentuknya bekuan darah itu sendiri, mulai dari perubahan protrombin menjadi trombin; kemudian kita kembali ke langkah proses awal pembektian untuk membahas mengenai pembentukan aktivator protrombin. Perubahan Protrombin menjadi Trombin. Pertama, aktivator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya pembuluh darah atau sebagai akibat kerusakan pada zat-zat khusus dalam darah. Kedua, aktivator protrombin, dengan adanya ion Ca+- dalam jumlah yang mencukupi, akan menyebabkan perubahan protrombin menjadi trombin (Gambar 36-2). Ketiga, trombin menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang benang fibrin dalam waktu 10 sampai 15 detik berikutnya. Jadi, faktor yang membatasi kecepatan pembekuan darah biasanya adalah pembentukan aktivator protrombin dan bukan reaksi-reaksi berikutnya, karena langkah akhir biasanya terjadi sangat cepat untuk membentuk bekuan itu sendiri. Trombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi trombin, karena banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor protrombin pada trombosit yang telah berikatan dengan jaringan yang rusak. Protrombin dan Trombin. Protrombin adalah suatu protein plasma, yaitu alfa2-globulin, yang mempunyai berat molekul 68.700. Protrombin terdapat dalam plasma normal dengan konsentrasi kira-kira 15 mg/d1. Protrombin merupakan protein tidak stabil yang dengan mudah dapat pecah menjadi senyawa-senyawa yang lebih kecil, satu di antaranya ialah trombin, yang mempunyai berat molekul 33.700, hampir tepat separuh dari berat molekul protrombin. Protrombin dibentuk terus-menerus oleh hati, dan secara terus-menerus dipakai di seluruh tubuh untuk pembekuan darah. Bila hati gagal membentuk protrombin, kira-kira dalam satu hari kadar protrombin dalam plasma akan terlalu rendah untuk mendukung terjadinya pembekuan darah yang normal. Vitamin K dibutuhkan oleh hati untuk aktivasi normal protrombin seperti beberapa faktor pembekuan lainnya. Oleh karena itu, kekurangan vitamin K atau adanya penyakit hati yang mencegah pembentukan protrombin normal dapat menurunkan kadar protrombin sedemikian rendah sehingga terjadi kecenderungan perdarahan. Perubahan Fibrinogen menjadi Fibrin Pembentukan Bekuan Fibrinogen. Fibrinogen adalah protein dengan berat

molekul yang besar (BM = 340.000) yang terdapat dalamplasma dengan kadar 100 sampai 700 mg/d1. Fibrinogen dibentuk dalam hati, dan penyakit hati dapat menurunkan kadar fibrinogen yang bersirkulasi, juga konsentrasi protrombin, yang pernah diuraikan sebelumnya. Oleh karena ukuran molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya sedikit fibrinogen yang bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan interstisial; dan karena fibrinogen

3. Hubungan gangguan trombosit dengan gejala yang dialami pasien itu ada, dan yang paling mendekati ialah trombositosis. Trombositosis adalah istilah medis yang digunakan untuk menggambarkan peningkatan jumlah trombosit dalam darah Anda. Trombosit (trombosit) adalah fragmen kecil sel yang saling menempel untuk menghentikan perdarahan setelah luka atau luka. Mereka menempel satu sama lain dan dinding pembuluh darah yang rusak membentuk bekuan darah. Biasanya, jumlah trombosit dalam darah adalah antara 150 juta dan 400 juta per mililiter (ml) darah. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi jumlah trombosit seseorang, termasuk olahraga dan asal rasial. Pada trombositosis, jumlah trombosit lebih dari 400 juta per ml (400 x 106 / l); Jarang, bisa mencapai 5000 juta per ml.

 

Apa yang menyebabkan jumlah platelet tinggi? Jumlah trombosit yang tinggi dapat terjadi karena berbagai alasan, namun ada dua proses dasar yang terlibat. Sel-sel di dalam sumsum tulang menghasilkan lebih banyak trombosit. Kurang platelet dikeluarkan dari darah oleh limpa. Pada kebanyakan kasus trombositosis disebabkan oleh peningkatan produksi trombosit. Mengurangi penghapusan trombosit hanya terjadi setelah operasi pengangkatan limpa (splenektomi). Mengapa ada masalah jika Anda memiliki terlalu banyak trombosit?





Trombosit sangat penting untuk membendung perdarahan, tapi jika Anda memiliki terlalu banyak hal itu dapat menyebabkan gumpalan terbentuk saat Anda tidak membutuhkannya (trombosis). Jika fungsi trombositnya rusak juga, ini bisa menyebabkan perdarahan (perdarahan). Seberapa besar kemungkinan Anda mengalami gumpalan darah atau perdarahan tergantung pada apa yang menyebabkan jumlah Anda tinggi di tempat pertama. Jika ada sesuatu yang menyebabkan jumlah trombosit Anda tinggi, seperti infeksi atau operasi, ini dikenal sebagai trombositosis reaktif. Pembekuan dan pendarahan sangat jarang terjadi pada jenis trombositosis ini. Umumnya mereka hanya terjadi dengan jumlah trombosit lebih dari 1000 juta per ml, dan hanya dengan adanya faktor risiko lainnya seperti dehidrasi. Jika Anda memiliki jumlah trombosit yang tinggi karena Anda memiliki kelainan darah yang mempengaruhi susunan darah itu sendiri, ini dikenal sebagai trombositosis primer atau esensial dan pendarahan dan pembekuan, meskipun jarang terjadi, lebih mungkin terjadi.

4. Secara umum edema non radang akan terjadi di temapt tempat berikut : 1. 2. 3. 4.

Peningkatan tekanan hidrostatik Penurunan tekanan osmotik plasma Obstruksi cairan limfe Peningkatan permeabilitas kapiler

Referensi : Modul Bengkak FK UMI 2017 TERJADI PEMBEKUAN DARAH BERLEBIHAN Terjadinya pembekuan darah memang sangat di perlukan oleh tubuh. Apalagi kita tidak bisa terlalu yakin kalau tubuh kita tidak akan terluka. Naun terlalu banyak memiliki kandungan trombosit juga tidak baik. Mereka yang berlebih mampu memblokade pembuluh darah yang harusnya mengaliri ke seluruh tubuh. Salah satunya seperti stroke, infark miokard, empoli paru, atau bagian tubuh lain. Tentu kondisi ini akan menimbulkan masalah baru. SAKIT KEPALA dan PINGSAN karena aliran darah yang harusnya bisa mengaliri di seluruh tubuh, terutama otak menjadi sedikit terhambat. Kondisi ini bisa berakibat fatal seperti ciri ciri darah rendah hingga kematian mendadak. KAKI KESEMUTAN

Kondisi sering kesemutan ini disebabkan karena terhambatnya aliran darah atau adanya penyumbatan yang menuju ke daerah kaki. TERABA MASA PADA ABDOMEN KIRI Splenomegali karena ada gumpalan trombosit pada pembuluh darah limfa. Salah satu komplikasi yang di sebabkan karena pengangkatian limpa memang memicu penyakit trombositosis atau kelebihan pada trombosit. Biasanya akan di atasi oleh dokter dengan cara memberikan aspirin. Hal ini bertujuan agar pembekuan darah tidak di lakukan oleh tubuh dan menghindari pendarahan.

5. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) atau dalam bahasa Indonesia dikenal dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) merupakan suatu sindrom patologiklinis yang menyebabkan berbagai komplikasi. Hal ini ditandai dengan aktivasi sistemik jalur menuju dan mengatur koagulasi, yang dapat mengakibatkan generasi bekuan fibrin yang dapat menyebabkan kegagalan organ bersamaan dengan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi yang dapat mengakibatkan klinis perdarahan. Terdapat 2 tipe klinis DIC yaitu akut dan kronik. Keduanya memiliki etiologi dan manifestasi klinis yang berbeda, yaitu: a. DIC akut DIC akut berkembang ketika sejumlah besar prokoagulan (faktor jaringan) memasuki sirkulasi pada jangka waktu yang singkat (beberapa jam hingga beberapa hari), sangat besar kemampuan tubuh untuk mengisi faktor koagulasi dan predisposisi pasien terhadap perdarahan. DIC akut terjadi pada endotoksemia, trauma jaringan luas, wanita hamil dengan komplikasi pre-eklampsi, atau terlepasnya jaringan plasenta. DIC akut juga terjadi pada penderita dengan hipotensi atau syok oleh berbagai sebab (misalnya pada tindakan operasi, stroke luas, atau serangan jantung. b. DIC kronik Pada DIC kronik, jumlah dari faktor jaringan yang terlibat lebih kecil, sehingga stimulasi lebih kurang kuat dari sistem koagulasi dan memungkinkan tubuh untuk mengkompensasi penggunaan protein koagulasi dan trombosit. DIC kronik biasanya berkembang secara perlahan dalam waktu berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dengan manifestasi klinik lebih bersifat trombotik. DIC kronik sring terjadi pada penyakit kanker (sindroma trousseau), aneurisme aorta, dan penyakit inflamasi kronis. Pada penderita dengan penyakit kanker, faktor resiko yang penting adalah usia lanjut, laki-laki, kanker lanjut dan nekrosis pada tumor. Kebanyakan DIC

kronik terjadi pada penederita kanker jenis adenokarsinoma paru, payudara, prostat atau kolorektal. DIC mempunyai dua akibat: (1) Endapan fibrin yang meluas dalam mikrosirkulasi. Keadaan ini meyebabkan iskemi alat-alat vital tubuh yang terkena lebih parah atau lebih peka dan menimbulkan hemolisis karena eritrosit mendapat trauma sewaktu melewati anyaman fibrin (anemia hemolisis mikroangiopati). (2) Diatesis perdarahan terjadi jika trombosit dan faktor pembekuan diboroskan. Keadaan menjadi lebih buruk kalau pembekuan ekstensif mengaktifkan plasminogen. Plasmin tidak hanya dapat memecah fibrin (fibrinolisis), tetapi juga mencerna faktor V dan VIII, sehingga lebih lanjut mengurangi konsentrasinya. Disamping itu fibrinolisis berakibat pembentukan produk degradasi fibrin yang mempunyai dampak menghambat pengendapan trombosit, memiliki aktivitas antitrombin dan merusak polimerasi fibrin. Semua keadaan ini dapat menyebabkan kegagalan hemostasis. Gejala-gejala Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan Kebanyakan pasien mengalami perdarahan yang luas pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan yang tejadi dapat berupa peteki, purpura, ekimosis, atau hematoma. Perdarahan yang terjadi akibat bekas suntikan atau tempat infusa tau pada mukosa sering ditemukan pada DIC akut. Perdarahan ini juga bisa masif dan membahayakan, misalnya pada traktus gastrointestinal, paru, susunan saraf pusat atau mata. Sedangkan pasien dengan DIC kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa. Gejala-gejala umum seperti demam, hipotensi, asidosis, hipoksia, proteinuria dapat menyertai. Trombosis mikrovaskular dapat menyebabkan disfungsi organ yang luas. Pada kulit dapat berupa bulla hemoragik, nekrosis akral dan gangren. Trombosis vena dan arteri besar dapat terjadi, tetapi relatif jarang. Disfungsi organ akibat mikrotrombosis yang luas ini dapat berupa akrosianosis perifer, pregangren sampai gangren pada jarijari, genitalia dan hidung, iskemia korteks ginjal, hipoksemia hingga perdarahan dan acute respiratory distress síndrome (ARDS) pada paru serta penurunan kesadaran. Manifestasi yang sering dilihat pada DIC antara lain:  Sirkulasi : Dapat terjadi syok hemoragik  Susunan saraf pusat : Penurunan kesadaran dari yang ringan sampai koma, Perdarahan Intrakranial  Sistem Kardiovaskular : Hipotensi, Takikardi, Kolapsnya pembuluh darah perifer

 Sistem Respirasi : Pada keadaan DIC yang berat dapat mengakibatkan gagal napas yang dapat menyebabkan kematian.  Sistem Gastrointestinal : Hematemesis, Hematochezia  Sistem Genitourinaria : Hematuria, Oliguria, Metrorrhagia, Perdarahan uterus

IDIOPATIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP) ITP atau Imun (Idiopatik) Trombositopeni Purpura (Immune Thrombocytopenic Purpura) merupakan penyakit purpura disertai dengan penurunan jumlah trombosit. ITP dapat menyerang anakanak dan dewasa. ITP pada anak biasanya adalah bentuk akut yang dapat sembuh spontan dalam beberapa bulan, bentuk kronis didapatkan pada dewasa dan memiliki onset yang lebih lambat. Pada dewasa ITP didapatkan lebih sering pada wanita daripada pria dan sering rekuren. Bentuk ITP yang sekunder disebabkan oleh adanya penyakit hematologik primer seperti leukemia atau kelainan nonhematologik sistemik yang lain. Trombositopeni adalah penurunan jumlah trombosit yang disebabkan oleh : artifactual thrombocytopenia, penurunan produksi trombosit, peningkatan destruksi trombosit, dan distribusi abnormal dari trombosit/pooling (Levine,1998). Trombositopeni yang terjadi dalam ITP disebabkan oleh peningkatan destruksi trombosit karena reaksi autoimun. Sistem imun mengenali trombosit sebagai benda asing dan dihancurkan di limpa serta di hepar. Penghancuran trombosit akan menyebabkan trombositopeni karena pembentukan antibodi IgG antitrombosit. ITP menyebabkan pendarahan masif pada : waktu operasi, kehamilan terutama dengan pre-eklamsia, pendarahan intraserebral, menorrhagia dan pencabutan gigi. ITP tidak selalu menyebabkan pendarahan masif, seringkali hanya berupa pendarahan-pendarahan ringan misal petekiae pada kulit, mukosa mulut, kaki, epistaksis dan gusi berdarah. Pasien yang sering mengalami pendarahan ringan dapat mengalami anemia karena kehilangan darah yang terus-menerus. Pasien dengan jumlah trombosit dibawah 10.000/mm3 mempunyai resiko tinggi terjadi mortalitas dan morbiditas akibat pendarahan yang terjadi (Levine, 1998). Perjalanan klinis ITP akut bersifat ringan, kurang dari 6 bulan dan dapat sembuh sendiri. ITP kronis terjadi lebih dari 6 bulan dan memerlukan terapi untuk memperbaiki kondisi trombositopeninya. Berikut ini adalah gejala-gejala yang muncul akibat idiopathic thrombocytopenic purpuraatau ITP: 

Memar mudah muncul atau terjadi pada banyak bagian tubuh.



Perdarahan akibat luka yang berlangsung lebih lama.



Perdarahan yang terjadi di bawah kulit dan terlihat seperti bintik-bintik merahkeunguan yang terjadi pada kaki.



Perdarahan dari hidung atau mimisan.



Darah pada urine atau tinja.



Perdarahan pada gusi, terutama setelah perawatan gigi.



Perdarahan berlebihan saat menstruasi.



Sangat kelelahan.

SELULITIS Selulitis merupakan infeksi umum pada kulit dan jaringan lunak di bawah kulit. Hal ini terjadi ketika bakteri menyerang kulit yang rusak atau normal dan mulai menyebar di bawah kulit dan ke dalam jaringan lunak. Hal ini menyebabkan infeksi dan peradangan. Peradangan merupakan sebuah proses di mana tubuh bereaksi terhadap bakteri. Penyebab Selulitis Kondisi-kondisi yang berisko terjadinya infeksi meupakan faktor penyebab dari selulitis ini, diantaranya:     

Cedera yang menembus kulit Infeksi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan Perlukaan atau lesi kulit yang kronis seperti eksim dan psoriasis Benda asing di kulit Infeksi tulang di bawah kulit

Gejala dan Tanda Selulitis Selulitis dapat terjadi di hampir setiap bagian tubuh. Paling sering terjadi di daerahdaerah yang telah rusak atau meradang karena sebab lain, misalnya cedera meradang, luka terkontaminasi, dan daerah dengan kondisi kulit dengan sirkulasi yang buruk. Gejala yang sering muncul pada selulitis diantaranya :    

Kemerahan pada kulit yang dapat menjadi sangat luas Pembengkakan Hangat pada perabaan pada kulit yang terlibat Sakit atau nyeri

  

Drainase atau bocornya cairan bening kuning atau nanah dari kulit, dapat pula membentuk luka yang lebar Pembengkakan Kelenjar getah bening di dekat daerah yang terkena Demam dapat terjadi jika infeksi menyebar ke tubuh melalui darah.

TROMOBITOSIS/TROMBOSITEMI ESENSIAL Trombositemi esensial adalah kelainan klonal sel induk hematopoietik multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotipe predominan pada jalur megakariosit dan trombosit.

Beberapa patofisiologi yang terlihat pada pasien dengan trombositosis esensial : 1. Adanya perubahan endovaskular pada pasien dengan eritromialgia. Perubahan ini meliputi pembengkakan vaskular dengan penyempitan lumenyang disebabkan proliferasi otot polos dengan vakuolisasi, pembengkakan sitoplasma, deposisi material interseluler dan fragmentasi lamina elastika interna. 2. Perubahan arsitektur dan fungsi trombosit yang meliputi heterogenitas ukuran, perubahan ultrastruktur, peningkatan jumlah protein spesifik trombosit, peningkatan tromboksan dan ekspresi epitop pada permukaan trombosit 3. Perubahan genetika berperan penting dalam regulasi ekspresi trombopoetin 4. Terdapat hubungan terbalik antara peningkatan jumlah trombosit dengan faktor von willebrand multimers . Mekanisme terjadinya trombosis dan hemoragis masih belum jelas. Trombosis diduga disebabkan karena :  Peningkatan massa trombosit disertai hiperagregabilitas trombosit.  Aktivasi hemostasis oleh lekosit polimorfonuklear. Hal ini dibuktikan dengan adanya peningkatan elastase, mieloperoksidase , ekspresi CD11b dan LAP (leucocyte alkaline phosphatase) antigen pada permukaan lekosit yang menyebabkan kerusakan endotel (peningkatan trombomodulin dan faktor von Willebrand antigen) dan hiperkoagulasi (peningkatan kompleks trombinantitrombin, fragmen protrombin 1+2, D-dimer) pada penderita Trombositemi esensial. Perdarahan diduga disebabkan karena: 1. abnormalitas fungsi trombosit. 2. Trombosis dengan infark yang mengalami ulserasi. 3. Komsumsi faktor koagulasi.

4. Peningkatan jumlah trombosit yang menyebabkan produksi prostasiklin berlebihan (PGI2) yang akan menekan pelepasan granul trombosit dan agregasi

Gejala dan tanda klinis Penderita Trombositemi esensial biasanya berusia 50-70 tahun, insidensi tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan. Pada beberapa literatur , Trombositemi esensial dilaporkan ditemukan pada usia muda dan anak-anak. Berbeda dengan kelainan mieloproliferatif yang lain, pada trombositemi esensial jarang ditemukan gejala konstitusional atau metabolik seperti demam, berkeringat dan penurunan berat badan. Kelainan fisik yang dapat ditemukan :  Manifestasi perdarahan ( 13-37 % penderita) : epistaksis, easy bruising, petekie,  perdarahan traktus gastrointestinal berulang  Manifestasi trombosis (18-84 % penderita) - banyak ditemukan pada orang tua - trombosis vena : vena hepatica (sindroma Budd-Chiari), mesenterika, lienalis, priapism (trombosis vena penis), emboli paru - trombosis arteri : transient cerebral ischemia, eritromelalgia (obstruksi mikrosirkulasi jari-jari kaki/tangan), dapat berlanjut menjadi akrosianois  Spenonegali ringan dapat ditemukan pada 40 % penderita, splenonegali moderate ditemukan pada 20-50 % penderita  Hepatomegali  Limfadenopati (jarang)  Ulkus peptikum, varises gaster dan esofagus  Gout  Abortus berulang dan gangguan pertumbuhan fetus , karena adanya infark multipel di plasenta yang disebabkan thrombus trombosit yang mengakibatkan insufisiensi plasenta.

6. Laboratorium Pada Trombositemi esensial didapatkan peningkatan jumlah trombosit ynag bervariasi dari sedikit di atas normal sampai berberapa juta /mm3 . Pada beberapa penderita juga ditemukan anemi ringan dan lekositosis (15000- 40000/mm3 ). Kelainan laboratorium lainnya adalah:  Apus darah tepi: Eritrosit: normokrom normositer, dapat hipokrom mikrositer ( pada perdarahan kronik) Lekosit : dapat lekositosis, bergeser ke kiri sampai mielosit, eosinofil, basofili ringan

Trombosit :bergumpal-gumpal, abnormalitas bentuk , ukuran dan struktur (heavy granulation, hipo granular), giant trombocyte, kadang- kadang didapatkan fragmen megakariosit  Sumsum tulang: hiperplasia megakariosit, kadang-kadang disertai hiperplasia granulosit atau eritrosit, retikulin meningkat  LAP ( leucocyte alkaline phosphatase) meningkat pada 40 % penderita  LDH dan asam urat meningkat (pada 25 % penderita)  Pseudohiperkalemi (karena pelepasan kalium intraseluler dari trombosit dan lekosit selama proses pembekuan invitro )  Trombopoetin normal atau meningkat  Kadar interlekin- 6 dan CRP rendah  Pemanjangan waktu perdarahan (pada < 20 % penderita)  Abnormalitas agregasi trombosit : - penurunan respon agregasi terhadap kolagen, ADP dan asam arakhidonat ( didapatkan pada kurang dari 1/3 kasus) - menghilangnya respon trombosit terhadap epinefrin - hiperagregabilitas

Referensi : 1. Moewardi. 2011. FK UNS. Surakarta 2. Guyton and hall. Hal 451-456 3. Trombositosis Esensial. Savita Handayani. Divisi Hematologi Onkologi Medik. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP. H. Adam Malik adam 4. Wahid, Irza. 2009. IPD UI Edisi IV: Trombositosis Esensial Bab 168 hal 176, modul bengkak FK UMI 2017 5. -amayla Oehadian. Trombositemi Esensial. Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik SMF Penyakit dalam UNPAD -Jurnal Unimus. Disseminated Intravascular Coagulation -Jurnal USU. Idiopatik Trombositopen Purpura -Savita handayani. Trombositosis Esensial. Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU 6. amayla Oehadian. Trombositemi Esensial. Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik SMF Penyakit dalam UNPAD