9. Menjelang Ajal.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MENJELANG AJAL

OLEH:

KOMANG WIWIK ARISTIANI P07120013069 1.2 REGULER

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2014

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAwATAN PADA PASIEN MENJELANG AJAL

A. Pengertian Menjelang ajal (dying) secara etimologi berasal dari kata “dien” yang berarti mendekati kematian. Menjelang ajal (dying) adalah proses ketika individu semakin mendekati akhir ayatnya atau disebut proses kematian. Ketakutan adalah respon terhadap persepsi ancaman yang secara sadar dikenali sebagai bahaya (Diagnosis Keperawatan, 2009-2011). Berduka adalah suatu keadaaan ketika individu atau keluarga mengalami respon manusia alami yang melibatkan reaksi psikososial dan fisiologis pada kehilangan actual atau dirasakan (orang, objek, fungsi, status, hubungan) (Lynda Juall Carpernito, 2007). Risiko distres spiritual adalah berisiko mengalami gangguan/hambatan kemampuan untuk mengalami dan mengintegrasikan makna dan tujuan hidup melalui keterhubungan dengan diri sendiri, orang lain, seni, music, literature, alam dan/atau kekuatan yang lebih kuat daripada diri sendiri (Diagnosis Keperawatan, 2009-2011).

B. Gejala dan Tanda 1. Data Mayor a. Individu melaporkan kehilangan aktual atau yang dirasakan (orang, objek, fungsi, status, hubungan antar manusia) 2. Data Minor a. Menyangkal b. Rasa bersalah c. Kemarahan d. Keputusasaan

e. Perasaan tidak berharga f. Pikiran bunuh diri g. Menangis h. Perilau ingin tahu/menyelidik i. Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi j. Perasaan merana

C. Pohon Masalah Penyakit kronis/akut

Harapan hidup menurun

Tanda-tanda kematian

Kehilangan tonus otot

Kesulitan bicara

Kehilangan refleks menelan

Penumpukan secret

Sirkulasi oksigen terganggu

ketidakefektifan

Gangguan Perfusi

bersihan jalan nafas

jaringan

Ansietas

Ketakutan

D. Pemeriksaan Diagnostik Untuk mengkaji pemenuhan kebutuhan pasien menjelang ajal. Jenis pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan yaitu : 1. Pemeriksaan Tonus Otot Kehilangan tonus otot ditandai dengan: a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun. b.

Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan.

c.

Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah, perut kembung, obstipasi, dsbg.

d. Penurunan control spinkter urinari dan rectal. e. Gerakan tubuh yang terbatas.

2. Pemeriksaan Sirkulasi Kelabatan dalam sirkulasi ditandai dengan: a. Kemunduran dalam sensasi. b. Cyanosis pada daerah ekstermitas. c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung.

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital Perubahan-perubahan tanda vital yaitu : a. Nadi lambat dan lemah. b. Tekanan darah turun. c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.

4. Pemeriksaan Sensoria Gangguan-gangguan sensoria : a.

Penglihatan kabur.

b. Gangguan penciuman dan perabaan.

E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien menjelang ajal adalah penatalaksanaan medis non farmakologi, contohnya: 1. Memberi dukungan dan mengembalikan control diri pasien dengan cara mengatur tempat perawatan, mengatur kunjungan, jadwal aktivitas, dan penggunaan sumber pelayanan kesehatan. 2. Membantu pasien mengatasi kesepian, depresi, dan rasa takut dengan cara meminta keluarga pasien untuk selalu menemani pasien. 3. Membantu pasien mempertahankan harapan yang dimiliki. 4. Membantu pasien mempertahankan rasa aman, percaya diri, dan harga diri. 5. Membantu pasien menerima kenyataan. 6. Memberi dukungan spiritual dengan memfasilitasi kegiatan spiritual pasien.

(Hidayat, 2012)

F. Pengkajian Keperawatan Pengkajian masalah ini antara lain adanya tanda klinis saat menghadapi kematian (sekarat), seperti perlu dikaji adanya hilangnya tonus otot, relaksasi otot wajah, kesulitan untuk berbicara, kesulitan menelan, penurunan aktivitas gastrointestinal, melemahnya tanda sirkulasi, melemahnya sensasi, terjadi sianosis pada ekstremitas, kulit teraba dingin, terdapat perubahan tanda vital seperti nadi melambat dan melemah, penurunan tekanan darah, pernapasan tidak teratur melalui mulut, adanya kegagalan sensori seperti pandangan kabur dan menurunnya tingkat kesadaran. Pasien yang mendekati kematian ditandai dengan dilatasi pupil, tidak mampu bergerak, refleks hilang, nadi naik kemudian turun, respirasi cheyne stokes (napas terdengar kasar), dan tekanan darah

menurun. Kematian ditandai dengan terhentinya pernapasan, nadi, dan tekanan darah, hilangnya respons terhadap stimulus eksternal, hilangnya pergerakan otot, dan terhentinya aktivitas otak (Hidayat, 2012).

G. DiagnosaKeperawatan 1. Ansietas kematian (individu, keluarga) berhubungan dengan: mengalami proses menjelang ajal, hampir mengalami kematian, tidak menerima kematian sendiri, merasa dekat dengan kematian; situasi yang tidak dikenal, sifat dan kondisi yang tidak dapat diperkirakan, takut akan kematian dan efek negatif dari gaya hidup. 2. Ketakutan berhubungan dengan: kehilangan bagian tubuh, kehilangan fungsi tubuh, ketidakmampuan karena penyakit, kerusakan sensori, kerusakan fungsi kognitif, ketidakmampuan jangka pendek, penyakit terminal. 3. Ketidakefektifan

bersihan

jalan

napas

berhubungan

dengan:

ketidakmampuan membersihkan sekret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk kebersihan jalan napas, mukus dalam jumlah berlebihan, spasme jalan napas, adanya eksudat dalam alveoli, adanya materi asing dalam jalan napas, adanya jalan napas buatan, adanya sekresi yang tertahan/sisa sekresi, adanya sekresi dalam bronki, penyakit asma, penyakit paru

obstruksi

menahun,

hiperplasia

dinding

bronkial,

disfungsi

neuromuskular, adanya infeksi, kebiasaan merokok, perokok pasif, dan mengisap asap. 4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan: perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen, penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah, masalah pertukaran, ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah, kerusakan transpor oksigen melalui membran alveolar dan/atau membran kapiler. (NANDA International, 2014)

H. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan Ansietas: a. Meminimalkan perasaan kekhawatiran, ketakutan, firasat, atau perasaan tidak menentu yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas. b. Peningkatan Koping: membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, pasien yang membuat keputusan yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup. c. Dukungan Pembuatan Keputusan: memberikan informasi dan bantuan kepada pasien yang membuat keputusan yang berhubungan dengan perawatan kesehatan. d. Dukungan Emosi: memberikan penenangan, penerimaan, dan dorongan selama masa-masa stress. e. Penumbuhan Harapan: memfasilitasi pengembangan cara pandang yang positif dalam situasi tertentu. f. Kehadiran: kebersatuan dengan orang lain, baik secara fisik dan psikologis, selama masa-masa yang dibutuhkan. g. Peningkatan Ritual Keagamaan: memfasilitasi partisipasi dalam praktik keagamaan. h. Dukungan Spiritual: membantu pasien untuk merasa seimbang dan terhubung dengan Yang Maha Kuasa.

2. Menghilangkan Ketakutan: a. Pengurangan ansietas: meminimalkan rasa cemas, ngeri, firasat, atau kesulitan yang berhubungan dengan perkiraan sumber bahaya yang tidak teridentifikasi. b. Teknik penenangan: menurunkan ansietas pada pasien yang mengalami distress akut. c. Peningkatan koping: membantu pasien beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang mengganggu pemenuhan tuntutan hidup dan peran. d. Kehadiran: bersama dengan yang lain, baik secara fisik maupun psikologis, selama dibutuhkan. e. Peningkatan keamanan: meningkatkan perasaan aman fisik dan psikologis.

3. Memperbaiki perfusi jaringan perifer: a. Manajemen cairan/elektrolit: mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit b. Manajemen cairan: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan abnormal atau tidak diinginkan. c. Manajemen hipervolemia: mengurangi volume cairan intraseluler dan/atau ekstraseluler dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan cairan. d. Pemantauan neurologis: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis e. Manajemen sensasi perifer: mencegah atau meminimalkan cedera atau ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami perubahan sensasi.

f. Surveilans kulit: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa. g. Pemantauan tanda vital: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi.

4. Mempertahankan jalan napas agar efektif: a. Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan udaradengan cara sebagai berikut: 1) Buka jalan napas: gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. 2) Lakukan RJP (resusitasi jantung paru) 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 4) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan. 5) Pasang mayo bila perlu. 6) Lakukan fisioterapi dada jika perlu. 7) Keluarkan secret dengan batuk atau suction 8) Auskultasi jalan napas, catat adanya suara tambahan 9) Lakukan suction pada mayo 10) Berikan bronkodilator bila perlu 11) Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab 12) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 13) Monitor respirasi dan status oksigen.

b. Pengisapan jalan napas: mengeluarkan secret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter pengisap ke dalam jalan napas oral dan/atau trakea c. Kewaspadaan aspirasi: mencegah atau meminimalkan faktor risiko pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi d. Manajemen asma: mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/konstriksi di dalam jalan napas e. Peningkatan batuk: meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara. f. Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis. g. Pemantauan pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat. h. Bantuan ventilasi: meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru. i. Pemantauan tanda vital: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

(Wilkinson & Ahern, 2012)

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC Nanda International (2014). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. 20122014. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta Wilkinson & Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC Hidayat, Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Buku 1. Jakarta: Salemba Medika

Mengetahui

Mangupura, 27 Juni 2014

Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Ns. I Made Rismawan, S.Kep

Komang Wiwik Aristiani

NIP: 1982030042005011008

NIM: P07120013069

Mengetahui Pembimbing Akademik

Drs. I Gusti Ngurah Putu Putra, M. Kes NIP: 1950123119711091006