8.4.1.1 Sk Standarisasi Kode Klasifikasi.doc

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS ROGOTRUNAN Jalan Brantas No. 5 Telp (0334) 881224 Lumajang

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN NOMOR : 445/ /427.55.09/2017 TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS, TERMINOLOGI DAN PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN, TENTANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk keseragaman standar kode diagnosis sesuai dengan International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) tenth revision, kode tindakan sesuai dengan International Clasification of Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD 9 CM), pembakuan singkatan yang digunakan pada Rekam Medis di Puskesmas Rogotrunan; b. bahwa di Puskesmas Rogotrunan menggunakan standarisasi kode klasifikasi diagnosis, terminologi, dan pembakuan singkatan; c. sehubungan dengan butir a dan b di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rogotrunan tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi. Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Permenkes R.I No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KESATU

:

KEDUA

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS, TERMINOLOGI, DAN PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN. Memberlakukan standar kode diagnosis sesuai dengan International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) tenth revision, kode tindakan sesuai dengan International Clasification of Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD 9 CM), dan pembakuan singkatan yang digunakan pada Rekam Medis di Puskesmas Rogotrunan; Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada tanggal

: Lumajang : 07 November 2017

KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN

dr. ROSALIA RETNO GAYATRI NIP. 196404051989112001

2

LAMPIRAN NOMOR TENTANG

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS : 445/ /427.55.09/2017 : STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS, TERMINOLOGI DAN PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :

TANGGAL

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DIAGNOSA PENYAKIT INFEKSI PADA USUS 1 2 3 4 5 6 PENYAKIT TUBERKULOSISS 1 2 3 4 PENYAKIT AKIBAT BAKTERI 1 2 3 4 5 6 INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL 1 2 3 4 PENYAKIT AKIBAT VIRUS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PENYAKIT AKIBAT JAMUR 1

A00 A01 A03 A06 A08 A09

Kolera Demam Typoid dan Paratipoid Shigellosis/Disentri Amoebiosis Infeksi Usus Lain Diare dan Gastroenteritis

333 A15 A16 A18

TB Anak (PKTB) TB Paru BTA + TB Paru Klinis (Rontgen +) TB selain Paru (Extra Pulmoner)

A30 A33 A35 A36 A37 A48

Kusta Tetanus Neonatorum Tatanus Difteria Batuk Rejan (Batuk 100 hari) Penyakit akibat bakteri lain

A53 A54 A59 A63

Siphilis Infeksi Gonokok (GO) Trichomoniasis Penyakit akibat hubungan seksual lain

A80 A90 A91 B00 B01 B02 B05 B19 B26 B33

Poliomielitis Akut DF (Demam Dengue) DHF (Demam Berdarah Dengue) Herpes Simplex Cacar Air (Varicella) Herpes Zoster Campak Hepatitis Virus Parotitis Penyakit akibat virus lain

B35

Dermatofitosis

3

DIAGNOSA 2 3 PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA 1 2 3 PENYAKIT AKIBAT CACING 1 2 3 PEDIKULOSIS 1 2 NEOPLASMA MALIGNA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

B37 B49

Kandidiasis Mikosis Lain

B50 B51 B53

Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum) Malaria Tertiana(P.Vivax) Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)

B77 B79 B83

Ascariasis Trichuriasis Penyakit akibat cacing lain

B85 B86

Pedikulosis Scabies

111 C11 C18 C20 C22 C34 C41 C43 C50 C53 C61 C71 C73

Ca. lain Ca. Nasopharink Ca.Colon Ca. Rectum Ca. Hepar Ca. Paru Ca. Tulang Ca. kulit Ca. Payudara Ca. cervix Uteri Ca. Prostat Ca.Otak Ca. Kelenjar Tyroid

D17 D22 D34 D36

Lipoma Nevus pigmentosus Pembesaran kelenjar Tyroid Neoplasma benigna lain

D50 D62 D64 D69

Anemia Defisiensi Fe Anemia Postthamorragic akut Anemia Lainnya Purpura Exanthema

NEOPLASMA BENIGNA 1 2 3 4 ANEMIA 1 2 3 4 GG ENDOKRIN, NUTRISI & METHABOLIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E06 E10 E11 E34 E40 E41 E42 E56 E66 E73 E88

Diabetes Militus (IDDM) Diabetes Militus (NIDDM) Gangguan Endokrin lain Kwashiorkor Marasmus Marasmus Kwashiorkor Defisiensi Vitamin Obesitas Intoleransi Laktosa Gangguan Metabolik lain

DIAGNOSA

4

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID 1 2 3 4 5 6 7

F03 F05 F 19 F20 F23 F29 F41 F45 F48 F51 F60 F79 F93 F94 F99

Dimensia Delirium Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif Skhizophrenia Gg Psikotik akut Gg Psikotik nonorganik lain Gg Kecemasan Psikosomatis Gg Neurotik Lain Gg Tidur nonorganic Gg Kepribadian Retardasi mental Gg emosi pd anak Gg fungsi sosial bermula pd anak Gg jiwa lain

G03 G40 G43 G44 G51 G62 G80 G81 G82 G91 G92

Meningitis Epilepsi Migraine Sindrom nyeri kepala Gg Nervus Facial (Bell's Palsy) Polyneuropati Cerebral Palsy Hemiplegi Paraplegi, Teitaplegi Hidrocephalus Penyakit lain pd susunan tulang belakang

H00 H10 H11 H16 H18 H25 H40 H50 H52 H54 H57

Hordeolum chalazion Konjungtivitis Pteregium Keratitis Gg lain pd Kornea Katarak Glaukoma Strabismus Gg Refraksi dan akomodasi Kebutaan dan penurunan Visus Penyakit mata dan Adneksia

H60 H61 H67 H70 H90 H92 H93

Otitis Eksterna Cerumen Otitis media Infeksi Mastoid (Mastoiditis) Ketulian dan pendengran menurun Otalgia Gg lain pd telinga

DIAGNOSA PENYAKIT PEMBULUH DARAH 1

I10

Hipertensi Primer

5

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PY RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN 1 2

I15 I20 I21 I50 I64 I67 I80 I84 I87 I95 I99

Hipertensi Sekunder Angina Pectoris Infark Miokard Akut (IMA) Gagal Jantung Stroke Penyakit Cerebrovaskuler lain Phlebitis dan Thromboplebitis Hemoroid Varises Hipotensi Gg Pembuluh darah lain

J00 J01 J02 J03 J06 J18 J20 J22 J30 J32 J33 J36

J45 J46 J98

Common Cold/Nasopharyngitis Akut Sinusitis Faringitis Akut Tonsilitis Akut Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas Pnemonia Bronkhitis Akut Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah Rhinitis akut Sinusitis Nasal Polip Peritonsiler Abces COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease) Asma Status Asmatikus Gg lain dr sistem pernapasan

K00 K01 K02 K03 K04 K05 K06 K07 K08 K09 K10 K11 K12 K13 K14

Gg perkembangan & Erupsi Gigi Gigi terbenam & Impaksi Karies Gigi Penyakit jaringan kers lain Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal Ginggivitis & penyakit periodontal Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi) Gg Gigi & jaringan penyangga lain Kista di rongga mulut Penyakit rahang lain Penyakit kelenjar liur Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya Penyakit Lidah

K27 K29

Ulkus Peptikum Gastritis

J44

DIAGNOSA 3 4 5

K30 K35 K40

Dispepsia Apediksitis Hernia Inguinal

6

6 7 8 9 10 11 12 13 14

K45 K62 K65 K73 K76 K80 K81 K90 K92

Hernia Abdominal lain Penyakit pd anus & rectum Peritonitis Hepatitis Kronik Penyakit Hati lain Cholelitiasis Cholecystitis Mal Absorbsi Penyakit sistem pencernaan lain

PENYAKIT KULIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

L01 L02 L03 L08 L20 L21 L23 L24 L29 L30 L40 L42 L43 L50 L53 L60 L63 L70 L80 L88 L93 L98

Impetigo Abces Furunnkel & Karbunkel Cellulitis Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain Dermatitis Atopik Dermatitis Seboroik Dermatitis Kontak Alergi Dermatitis Kontak Iritan Pruritus Dermatitis lainnya Psoriasis Ptiriasis rosea Lichen Planus Urtikaria Eritema Nail Disorder Alopesia Areata Acne/Jerawat Vitiligo Pyoderma Lipus Eritematosus Penyakit kulit lainnya

M06 M10 M13 M15 M25 M30 M33 M47 M62 M86 M89

Rhematoid Arthritis Gout Arthritis lain Polyarthosis Gg Sendi Poliyarthritis Nodosa Dermatopolymyositis Spondylosis Gg lain pd jaringan otot Osteomyelitis Gg lain pd tulang

PENYAKIT SISTEM UROGENETAL 1

N02

Hematuri

DIAGNOSA 2 3 4 5 6

N04 N17 N18 N20 N23

Sindroma nefrotik Gagal Ginjal akut Gangguan Ginjal Khronik Urolithiasis Kolik Renal

7

7 8 9 10 PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI 1 2 3 4 5 PENYAKIT ORGAN WANITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

N28 N30 N34 N39

Gg lain pd ginjal & Ureter Cystitis Urethritis Peny Sal Kencing lain

N40 N43 N44 N45 N48

BPH (Benigna Prostate Hyperthropy) Hydrocele & Spermatocele Torsi Testis Orchitis & Epidemitis Gg lain pd Penis

N60 N61 N64 N73 N80 N81 N84 N86 N91 N92 N94 N95 N97 N99

Fibro Adenoma Mammae Gg Inflasi pd Mammae Gg Lain pd Mammae PID (Pelvic Inflamatory Diseases) Endometriosis Prolaps Polip Traktus Genital Erosi Amenorhea Menometrorargia Nyeri Organ Genetal & menstruasi Gg pd masa menopause Infertilitas Gg sistem Genitourinaria lain

O00 O04 O14 O15 O20 O21 O30 O40 O42 O44 O48 O60 O63 O70 O71 O72 O80 O83

Kehamilan Ektopik Abortus Preeklamsia Eklamsia Pendarahan pd Kehamilan Hyperemesis Gravidarum Kehamilan kembar Polyhidramnion Ketuban Pecah dini (KPD) Placenta Previa Kehamilan Serotinus Partus Prematurus Partus Lama Laserasi Perineum Trauma Obstetric Lain Pendarahan Post Partum Persalinan Tunggal Spontan Persalinan dg kesulitan

DIAGNOSA 19 20 21 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL 1 2

O84 O92 O97

Persalinan kembar Mastitis Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain

P07 P15

BBLR Trauma Lahir

8

3 4 5 6 KELAINAN KONGENETAL 1 2 3 SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS 1 2 3 4 5

P21 P57 P95 P96

Asfiksia Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus) Lahir Mati Kondisi lain pd masa Perinatal

Q37 Q69 Q89

Bibir Sumbing Polydactily kelainan Konggenetal lain

R00 R04 R05 R06 R07

Suara Jantung Abnormal Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis) Batuk (Suspek TBC Paru) Pernafasan Abnormal Nyeri dada Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi

6

R09

SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM PENCERNAAN & ABD 1 2 3 4 5 6 7 8

R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R18

9

R19

SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM URINARIUS 1 2 3 4 5 6 7 GEJALA & TANDA UMUM 1 2 3 4 5 6 7

Nyeri Abdomen Nausea & Vomitus Nyeri Epigastrium Disfagia Meteorismus Faecal Incontinensia (Sembelit) Hepatomegali & Splenomegali Asites Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen

R30 R32 R33 R34 R35 R36 R39

Nyeri yg berhubungan dg Miksi Incontinensia Urine Retensia Urine Anuria & Oligouria Polyurina Urhetal Discharge Gejala Lain pd Sistem Urinarius

R50 R51 R53 R55 R56 R57 R60

Demam yg tdk diketahui sebabnya Nyeri Kepala Malaise & Ftigue Syncope Kejang Syock Oedema

DIAGNOSA 8 9

R61 R64

Hiperhidrosis Cachexia

1 2 3 4 5

S09 S19 S29 S39 S49

Trauma Kepala Trauma Leher Trauma dada Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis Trauma Anggota Gerak Atas

TRAUMA

9

6 LUKA AKIBAT KECELAKAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 KERACUNAN 1 2 3 4 Lain-Lain 1

S89

Trauma Gerak Bawah

T00 T01 T03 T04 T07 T15 T16 T17 T18 T20 T22 T23 T24 T25 T27 T28 T31

Luka Lecet Luka Terbuka Fraktur Dislokasi Trauma multiple Benda Asing di mata Benda Asing di Telinga Benda Asing di Sal Pernapasan Benda asing di sal Makanan Luka Bakar & korosi di kepala & leher Luka Bakar di anggota bgn atas Luka Bakar di pergel tangan & tangan Luka Bakar di angg badan bgn bawah Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki Luka Bakar & korosi di sal pernafasan Luka Bakar & korosi di organ Internal Luka Bakar & korosi lainnya

T50 T60 T62 T65

Keracunan Obat Keracunan Pestisida Keracunan Makanan Keracunan Substansi lain

Z00

Pemeriksaan umum tanpa keluhan Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi Status kehamilan, incidental Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan resti Skrining Antenatal Hasil dari kelahiran Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan

2

Z27

3 4 5 6 7 8 9

Z33 Z34 Z35 Z36 Z37 Z38 Z39

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS PUSKESMAS ROGOTRUNAN NO 1.

KATEGORI Hasil Pemeriksaan

SINGKATAN KU PF BB TB TD S N RR Dbn Aps

10

KETERANGAN Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik Berat Badan Tinggi Badan Tekanan Darah Suhu Nadi Respiratory Rate dalam batas normal Atas permintaan sendiri

2.

Presbo Presmuk Preskep

Presentasi bokong Presentasi muka Presentasi kepala

DM

Diabetes Mellitus

NIDDM

Non Insunsulin Dependen Diabetes mellitus Demam Berdarah Demam Berdarah Dengue Demam Dengue Infeksi saluran kemih Gonorrhoe Chronic Renal Failure Gromerulonefritis Akut Gromerulonefritis kronik Tuberculosis Penyakit Paru Obstruksi Kronik Bronchitis Decompensasi Cordis Infeksi Saluran pernapasan atas Remathoid atritis Akut myocard infark Otitis media Otitis media perforate Otitis media kronik Syndrom Nekrotik Common cold Hypertensi Pneumonia Non Pneumonia Gastroentritis dehidrasi sedang Dengue Hemoragic fever Cedera kepala ringan Observasi Cedera kepala berat Pre Eklampsia Berat Ketuban Pecah Dini Kehamilan Ektopik Terganggu Hipertensi Dalam Kehamilan Perdarahan Ante Partum Disproporsi Kepala Panggul Intra partum Abortus Pulpitis

Diagnosis

1. Ruang Periksaan Umum

2. KIA

3. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

DB DBD DD ISK Go CRF GNA GNK TB PPOK Br DC ISPA RA AMI OMA OMP OMK SN CC HT Pn NP GEDS DHF CKR OBS CKB PEB KPD KET HDK PAP DKP Inpartu Ab Pulp GP GR Perst Abs Pd

NO

3.

CKR CKB Frc

Gangren pulpa Gangren radix Persistensi Abses Periodontitis KETERANGAN Cedera kepala ringan Cidera kepala berat Fracture

Hb BTA Golda GDS HCG test Tg HbsAg OT PT

Haemoglobin Bakteri Tahan Asam Golongan Darah Gula darah sewaktu Human Chorionic Gonadotropin Trigliserid Hepatitis B antigen SGOT SGPT

KATEGORI

Laboratorium

SINGKATAN

11

4.

Farmasi

5

Lain-lain

CT BT A.U Mal LED UR DR Pamol GV TM SM SK PK Dexa Mp Pulv AC PC Syr Supp Vag tab Dtd Gtt ISDN Bicnat THP HPD IM IC IV SL Dinkes RSUD RSP RSWK RSI RSB Labkesda

Clooting time Blooding time Asam Urat Malaria Laju endap darah Urin rutin Darah Rutin paracetamol Gentian Violet Tetes Mata Salep mata Salep kulit Kalium Permanganat Dexamethason Dibuat dalam sediaan puyer Antec Cunam(sebelum makan) Post coenum (sesudah makan) Syrup Supositoria Vaginal tablet Dalam tiap dosis Tetes Isosorbid dinitrat Bicarbonat Natrikus Tri Hexil Penidil Halloperidol Intra Muskuler Intra Cutan Intra Venous Sub Lingual Dinas Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Pasirian Rumah Sakit Wijaya Kusuma Rumah Sakit Islam Rumah Sakit Bhayangkara Laboratorium Kesehatan Daerah

IMPLEMENTASI PENGGUNAAN KODE DIAGNOSA DAN PEMBAKUAN SINGKATAN

12

KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN

dr. ROSALIA RETNO GAYATRI NIP. 196404051989112001

13