7.sindromul Menopauzal.pptx

Sindromul menopauzal

DR SOCOLOV

Introducere  Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea

definitiva a capitalului folicular ovarian  Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an) de amenoree  Varsta medie=51 ani

Perimenopauza

Introducere  Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea

scade si apar dereglari de ciclu menstrual  Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a menstrelor cu 2-8 ani  Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2 ani

Fiziologie  Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc

dupa 35 ani  Se epuizeaza rezerva de foliculi primari  Creste secretia de FSH  

prin alterarea foliculogenezei, Reducerea secretiei de inhibina

 Dozari hormonale care confirma epuizarea

capitalului folicular ovarian:FSH↑, E2↓, AMH↓, Inhibina B↓

Fiziologie  In menopauza valorile FSH sunt constant ↑si ale E2

sunt constant ↓  In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2

Fiziologie  Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de

hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie care este responsabil de:   

Hiperplazie sau carcinom de endometru, Polipi uterini fibroame

Fiziologie  Odata cu tranzitia catre menopauza:  Scad brusc nivelele serice de E2  Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si suprarenalieni  Cresterea FSH>LH

Investigatii  Istoric  Examen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutism  Examen genital (EVV, EVD), citotest Papanicolaou  Glicemie, profil lipidic

 Mamografie  Ecografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea

endometrului  Osteodensitometrie  Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)

Teste de diagnostic  FSH↓in faza foliculara precoce a ciclului menstrual

este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza  FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate bun  FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate rau

Simptome  Tranzitia catre menopauza produce:  Bufeuri  Transpiratii nocturne  Sangerari neregulate  Uscaciune vaginala  Tulburari de somn

Simptome 2  Schimbari bruste de dispozitie  Depresie  Tulburari de memorie si concientrare  Simptomatologie somatica  Incontinenta urinara  Disfunctii sexuale

Tratament  Pentru ciclurile neregulate sau

abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu doza redusa de estrogeni: 20µg EE+ noretisteron acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si regleaza ciclurile   

Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometru Cresc densitatea osoasa Au efect contraceptiv

Contraindicatii ale COC  Fumat  Patologie hepatica  Trombembolism,boli cardio-vasculare  Cancer de san  Sangerare vaginala neexplicata

Tratament 2-Progestative (fara asociere de estrogeni)  Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston  Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl,

Linestrenol  DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel 

Recomandate in special la persoanele care fumeaza sau au risc cardio-vascular crescut

Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc fluxul menstrual  AINS: acid mefenamic ( Vidan®)  Acid tranexamic ( Exacyl®)  Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /zi  Clorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie,

per os  Ablatie de endometru CAVATERM sau clasic cu rezectoscopul

Investigatii  Pentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala

eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel) pentru a diagnostica:  

 

Polipi endocavitari Fibroame endocavitare Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie Adenomioza

 In primele 3 situatii se recomada in continuare o

histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare sau  -biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazie

Tranzitia catre menopauza  1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica

instalarea menopauzei  Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un determinism genetic)

Tratamentul de substitutie hormonala  Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa

compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni si progesteron  Cel mai mare studiu: Women Health’s Initiative (WHI)

Tratamentul de substitutie hormonala  Avantaje:  Ameliorarea simptomelor menopauzei  Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de osteoporoza si fracturi  Riscuri:  Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu progestativele  Creste riscul de trombembolism venos  Creste riscul de cancer de san in administrarile prelungite de EP ( >5ani)  Creste patologia veziculei biliare

Tratamentul de substitutie hormonala  Beneficii si riscuri incerte:  Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar  Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive  Beneficii certe:  Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei vasomotorii si genito-urinare

Tratament alternativ la Tratamentul hormonal  Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)  Gabapentina 300-900mg/dl  Clonidine 0,1-0,2 mg/dl  Vagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile

vasomotorii, bufeuri, transpiratii  Vitamina E 400-800IU/dl  Produse pe baza de soia sau alti fitoestrogeni  Estrogeni vaginali pentru simptomele genito-urinare (estriol: Ovestin®, Colpotrophine®)

Densitatea osoasa  Prin reducerea turn-overului osos si ratei de

resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea osoasa indusa de menopauza la aproape toate femeile  Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni +/- progesteron, creste rapid densitatea osoasa  

La nivelul coloanei cu 4-6% La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%

 Scazand riscul de : Fracturi vertebrale cu 50-80%  Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte fracturi periferice cu 25-30% 

Tratament alternativ la tratamentul hormonal care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi  Bifosfonati:  Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana  Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana  Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau 3mg la fiecare 3 luni iv  SERM ( Selective Estrogen Receptor

Modulator) 

Raloflexine 60 mg/zi

Tratament alternativ la tratamentul hormonal care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi  Hormon paratiroidian:Teriparatide 20µg/zi sc  Creste activitatea fizica  Aport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)  Vitamina D 400-800 iu/zi

Riscuri definite  Cancer de endometru ( cu estrogeni fara

progestative)  Trombembolism venos  Cancer de san  Patologie de vezicula biliara

Cancer de endometru (cu estrogeni fara progesteron)  ↑x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt

(1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara progesteron  ↑x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung ( >10 ani)

Trombembolismul venos  ↑x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele

de estrogeni  WHI indica ↑x2 riscul de trombembolism venos si trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estroprogestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la cele care folosesc doar estrogeni

Cancer de san (sub estro-progestative)  ↑riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni

singuri  Utilizarea T.hormonal se substitutie 

 



pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul de cancer de san Pe termen lung (>5 ani) ↑cu 35% riscul de cancer de san Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de cancer de san mai mult decat progestativele singure In studiul: “Cordul si Tratamentul de substitutie estroprogestativa”, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de cancer de san a crescut cu 27%

Patologia biliara si THS  THS ( estrogeni orali in postmenopauza)↑x 2-3 ori

riscul de litiaza biliara sau colecistectomie  WHI :THS cu estrogen-progestative ↑cu 67% iar THS cu estrogeni singuri ↑cu 93% riscul de colecistectomie  THS transdermic nu pare a creste acest risc

Riscuri sau beneficii probabile sau incerte  Risc de coronaropatie/AVC  Cancer colo-rectal  Tulburari cognitive, dementa  Cancer de ovar /alte patologii

Risc de coronaropatie/AVC  Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului

de coronaropatie      

Estrogenii exogeni ↓LDL colesterolul si ↑HDL colesterolul cu 10-15% Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a) Amelioreaza oxidarea LDL Amelioreaza functia endoteliului vascular Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen activatorinhibitor)

Risc de coronaropatie/AVC  Administrarea de estrogeni influienteaza

defavorabil:   



Alti biomarkeri de risc cardio-vascular Stimuleaza nivelele de trigliceride Favorizeaza coagularea prin↑factorului VII, protrombina (fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A ↑nivelele de Proteina C reactiva

Risc de coronaropatie/AVC  Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa

utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de cele care nu iau tratament hormonal  Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu au demonstrat vreun beneficiu

Cancerul colo-rectal  THS reduce riscul de cancer de colon si de rect  In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative  In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu

estrogeni singuri

Declin cognitiv si dementa  THS scade cu 34% riscul de dementa  In studiul WHI nu s-a remarcat nici o ameliorare in

prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de boala Alzheimer

Cancer de ovar si alte patologii  THS creste riscul de cancer de ovar  THS scade riscul de DZ tip 2  Studiul WHI sustine aceste teorii

Recomandarea THS in postmenopauza  Inainte de recomandare, se verifica:  contraindicatiile la THS  In timpul administrarii, se verifica periodic:  Eventualele efecte secundare  Sangerarea vaginala

THS indicatii  Simptome de menopauza

moderate sau severe  Simptome Vasomotorii  Simptomele uro-genitale in absenta celor vaso-motorii pot fi tratate cu estrogeni aplicati vaginal

THS contraindicatii  Contraindicatii absolute:  Sangerare vaginala de cauza neprecizata  Patologie hepatica activa  Trombembolism venos  Istoric de cancer de san sau endometru  Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice tranzitorii  Contraindicatii relative:  Hipertrigliceridemie>400mg/dl  Colecistopatii active 

Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile relative

THS contraindicatii  O femeie sub THS care a suferit un accident

coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca imediat THS

Tratamentul hormonal pe termen scurt  Se administreaza <5 ani  Scopul e de a corecta simptomatologia de

menopauza  Daca e contraindicat va fi inlocuit cu:     

Antidepresive Gabapentin Clonidina Soia Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali –crema sau dispozitiv intravaginal ( inel)

Tratamentul hormonal pe termen lung  5 ani ( in special estro-progestative)  Candidati posibili:  Simptomele vasomotorii persistente  Risc crescut de osteoporoza  Fara istoric personal/familial de cancer de san  Contraindicatii :  Risc cardio-vascular crescut  Risc de cancer mamar crescut  Risc scazut de osteoporoza

Va multumesc!