73796_lapsus Jiwa.docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS SEPTEMBER 2018

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Oleh :

Alfian Umar, S.Ked 10542 0458 13

Pembimbing : dr. Agus Japari, M.Kes, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2018

1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. C

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Bugis

Pendidikan / Sekolah : SD (SMP kelas 3 tidak selesai) Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Bontobana, Kel. Tanuntung. Kab. Bulukumba

Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2018 Tempat Pemeriksaan : Perawatan Kenari, RSKD Prov. Sul-Sel B. RIWAYAT PSIKIATRI Diperoleh dari : Basri (kakak kandung) 1. Keluhan Utama Mengamuk 2. Riwayat Gangguan Sekarang a. Keluhan dan Gejala :

2

Seorang pasien laki-laki diantar oleh keluarganya ke RSKD Prov. Sul-Sel untuk pertama kalinya dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengancam tetangganya apabila tidak diberikan barang-barang yang diinginkan. Pasien mengatakan ‘kupotongko” sambil mengacungkan parang sehingga orang-orang menjadi ketakutan. Perubahan perilaku awalnya dirasakan 7 tahun yang lalu dengan perilaku yang sama, sempat dibawa berobat di beri obat berwarna orange, putih, dan pink. Sempat membaik namun setelah obat habis, pengobatan tidak dilanjutkan. Pasien kemudian di pasung sampai 1 bulan yang lalu. Sampai saat ini pasien masih mau makan dan minum, kadang berjalan sendiri di malam hari sebelum pasien dipasung. Perubahan perilaku dirasakan sejak ada anak-anak yang melempari rumahnya dengan batu. Sejak saat itu pasien selalu membawa

parang

dengan

alasan

ada

orang

yang

akan

mengganggunya. Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun, pertumbuhan dan perkembangan sesuai, pasien mendapat ASI dari ibunya. Riwayat pendidikan tamat SD, Lanjut sampai kelas 3 SMP namun tidak selesai. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien anak ke-5 dari 5 bersaudara tinggal bersama ibunya. Pasien belum menikah, hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

3

Riwayat merokok (+), alkohol (-), obat-obatan (-), infeksi (-), trauma (-), kejang (-) Hendaya / Disfungsi : Hendaya sosial:

(+)

Hendaya pekerjaan:

(+)

Hendaya waktu senggang

(+)

b. Faktor Stressor Psikososial : Stressor yaitu ketika ada anak-anak yang melempari rumahnya dengan batu. 3. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma

(-)

Infeksi

(-)

Kejang

(-)

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Merokok

(+)

Alkohol

(-)

Psikotropik

(-)

Zat Adiktif Lainnya

(-)

4. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Awal perubahan perilaku dialami sejak ada anak yang melempari rumahnya dengan batu. Sejak saat itu pasien sering membawa parang dengan alasan akan ada orang yang mengganggunya.

4

5. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir dibantu oleh dukun, mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan baik. b. Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan 1. Usia 1-3 tahun Pasien mendapatkan ASI dan memiliki Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. 2. Usia 3-5 tahun Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. 3. Usia 6-11 tahun Pasien bersekolah hingga tamat SD Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. c. Riwayat Masa Kanak Akhir – Remaja Pasien lanjut sekolah hingga kelas 3 SMP Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. d. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan Pasien putus sekolah saat kelas 3 SMP 2. Riwayat Pekerjaan Petani

5

3. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah 4. Riwayat Keluarga Anak ke 5 dari 5 bersaudara (Lk, Lk, Lk,Pr,Lk) Hubungan pasien dengan keluarga baik Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. 5. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul 6. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. 7. Riwayat Kehidupan Sekarang Pasien tinggal bersama ibunya 8. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa ada orang yang akan mengganggunya

C. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum a. Penampilan Seorang laki-laki beusia 33 tahun, penampakan tidak sesuai umur, memakai baju kaos putih, celana pendek warna hitam dan sandal jepit. Rambut panjang (gondrong), bercambang dan berkumis.

6

b. Kesadaran Kualitas

: kesadaran pasien berubah

Kuantitas

: GCS 15 (compos mentis)

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien tenang saat dilakukan anamnesis d. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, bicara spontan dan lancar 2. Keadaan Afektif a. Mood

: eutimia (suasana dalam rentang normal)

b. Afek

: tumpul

c. Keserasian

: tidak serasi

d. Empati

: tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif) a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai b. Orientasi 1. Waktu

: baik (pasien dapat menyebut “siang pukul 2”)

2. Tempat

: baik (pasien dapat menyebut dia berada di RS

jiwa) 3. Orang

: baik (dapat menyebut nama keluarganya)

c. Daya ingat 1. Jangka panjang

: baik

2. Jangka sedang

: baik

7

3. Jangka pendek

: baik

4. Jangka segera

: baik

d. Konsentrasi dan Perhatian : baik e. Pikiran abstrak : tidak baik f. Bakat kreatif : tidak ditemukan g. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu 4. Gangguan Persepsi a. Halusinasi

: Ada (halusinasi Auditorik dan visual)

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi

: Tidak ada

5. Pikiran a. Arus pikiran

: Cukup relevan

b. Isi pikiran Preokupasi

: Tidak ada

Gangguan isi pikir

: Waham persekutorik (Pasien selalu merasa akan

c. Hendaya berbahasa

diganggu/dicelakakan)

: Tidak ada

6. Pengendalian Impuls Terganggu 7. Daya Nilai dan Tilikan a. Norma Sosial

: terganggu

b. Uji Daya Nilai

: terganggu

8

c. Penilaian Realitas

: terganggu

d. Tilikan

: derajat 1 (pasien tidak menyadari dirinya

sakit) 8. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS Status Internus a. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

b. Suhu

: 37,4oC

c. Nadi

: 88x/menit

d. Pernapasan

: 24x/menit

e. konjungtiva

: hiperemis (-), anemis (-)

d. Sclera

:ikterus (-)

Status Neurologis GCS 15 (E4M6V5) Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pasien laki-laki 33 tahun dating ke IGD jiwa RSKD Provinsi sul-sel untuk pertama kalinya diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengancam tetangganya apabila tidak diberikan barang-barang yang diinginkan sejak 1 bulan yang lalu. Perubahan perilaku awalnya dirasakan 7 tahun yang lalu dengan perilaku yang sama. Sempat dibawa berobat diberi obat warna

9

orange, putih, dan pink. Sempat membaik, namun setelah obat habis terapi tidak dilanjutkan lagi. Pasien kemudian dipasung sampai 1 bulan yang lalu. Pasien kadang berjalan sendiri dimalam hari sebelum pasien dipasung. Perubahan perilaku dirasakan sejak ada anak-anak yang melempari rumahnya dengan batu. Sejak saat itu pasien selalu membawa parang dengan alasan aka nada orang yang mengganggunya. Pasien anak ke 5 dari 5 bersaudara. Hubungan dengan keluarga baik. Pasien belum menikah. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan yaitu perawakan kurus, memakai kaos lengan panjang berwarna putih biru, celana panjang hitam, perawatan diri kurang, wajah sesuai umur, terdapat luka bekas sayatan di tangan kirinya. Kesadaran berubah dan GCS 15. Pasien juga tampak tenang dan juga kooperatif saat dilakukan anamnesis. Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood sulit dinilai, afek tumpul, keserasian tidak serasi, dan tidak dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai dengan tingkat pendidikannya. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat pasien juga baik. Konsentrasi dan perhatian baik. Pikiran abstrak tidak baik, bakat kreatif tidak ada. Kemampuan menolong diri sendiri terganggu. Terdapat gangguan halusinasi berupa auditorik dan visual dimana pasien mendengar bisikan dan melihat laki-laki yang ingin memukul,

10

memborgol, dan membunhnya. Arus pikiran pasien cukup relevan. Terdapat gangguan isi pikir berupa waham. Pengendalian impuls pasien juga terganggu. Norma sosial dan penilaian realitas pasien terganggu. Tilikan derajat 1 dimana pasien tidak merasa dirinya sakit. Dari autoanamnesis pasien dapat dipercaya. F. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I : Berdasarkan Alloanamnesis dan Autoanamnesis yang didapatkan, gejala umum yang bermakna yaitu pasien mengamuk dan sering membawa parang ke mana-mana dan mengancam tetangga dengan parang jika tidak memberi barang yang diinginkannya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) padadiri sendiri, keluarga dan masyarakat sekitar serta terdapat hendaya pada fungsi pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Padapemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, di mana pasien menyangkal keadaannya yang sakit dan merasa tidak membutuhkan pertolongan. Hendaya berat berupa halusinasi auditorik dan visual, dan waham sehingga digolongkan menjadi gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan organik yang secara langsung mempengaruhi fungsi otak sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik non-organik. Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental didapatkan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi yang menonjol, dan waham serta perjalanan penyakit lebih 1 bulan sehingga memenuhi diagnosis

11

Skizofrenia (F20) dan dapat dikategorikan dalam diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, tidak didapatkan ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan kepribadian, sehingga digolongkan sebagai ciri kepribadian tidak khas. Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Stressor psikososial yaitu ketika ada anak-anak yang melempari rumah pasien dengan batu. Aksis V : GAF Scale 50-41 (berupa gejala berat (serious), disabilitas berat). G. PROGNOSIS Faktor Pendukung: 

Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa



Tidak ada kelainan organik dan neurologik



Keluarga mendukung kesembuhan pasien

Faktor Penghambat: Pasien sudah mengalami keluhan berulang 7 tahun sebelum muncul gejala saat ini

12

H. RENCANA TERAPI a. Psikofarmako

:



Risperidone 2 mg 2x1



Clozapine 25 mg (0-0-1)

b. Psikoterapi 

:

Terapi suportif: untuk memperluas mekanisme pengendalian diri yang dimiliki dengan yang baru dan lebih baik, misal dengan cara terapi kelompok, dll



Terapi reedukatif: dengan mengubah pola perilaku pasien dengan meniadakan kebiasaan tertentu dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan, misal dengan cara terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, dll.

I. DISKUSI Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), skizofrenia dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria:  Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini (dan biasanya 2 gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): 1. Thought echo, thought insertion or withdrawal, thought broadcasting. 2. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perception. 3. Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, mendiskusikan perihal

13

pasien di antara mereka, jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. 4. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.  Atau paling sedikit 2 gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas : 1. Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah terbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus. 2. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. 3. Perilaku katatonik 4. Gejala-gejala “negatif”: seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

14

 Adanya gejala tersebut di atas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).  Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan.

Sebagai tambahan:  Halusinasi dan/atau waham harus menonjol  Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata dan tidak menonjol. J. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dan obat yang diberikan. K. ALLOANAMNESIS Berikut ini merupakan kutipan hasil anamnesis antara dokter muda (DM) dengan keluarga pasien (P) yang dilakukan di RSKD Prov. Sul-Sel. DM

: Assalamualaikum pak, selamat pagi, Saya dokter muda yang bertugas di sini nama saya Umar, Siapa namata pak?

P

: waalaikumsalam, Basri dok.

DM

: Oh iya pak bisa ki cerita-cerita sebentar?

P

: iye bisa ji dok

DM

: Siapa namanya adik ta ibu?

P

: Cahi dok.

15

DM

: Berapa umurnya adik ta bu?

P

: 33 tahun mi dok

DM

: Dimana ki tinggal? Satu rumahnya ki sama anak ta?

P

: di Sinjai dok, tidak serumah dok, dia tinggal sama ibu saya dok.

DM

: Kenapaki bawa kesini adik ta pak, apa keluhannya?

P

: Mengamuk terus ki dok, biasa bawa parang ke mana-mana dan minta barang-barang di tetangga sambil naancam pakai parang kalau tidak dituruti, sampai barang-barangnya tetangga dia rusak juga. Biasa juga sering jalan tengah malam keliling kampung.

DM

: Oh kenapa bias sampai mengamuk begitu pak?

P

: mungkin karena merasaki ada yang mau naganggui ki, makanya biar ke mana-mana bawami parang

DM

: pernah masuk di sini adikta pak? Atau baru pertama kali?

P

: baru pertama kali masuk ini dok. Sebelmnya pernah juga mengamuk 7 tahun lalu tapi dibawa berobat dan bisa sembuh, ada obat warna orange, putih, sama warna pink dikasih dok.

DM

: bagaimana awal kejadiannya pak sampai mengamuk adikta?

P

: awalnya katanya ada anak-anak yang nalempari rumahku dengan batu, semenjak kejadian itu dia selalu merasa kalau ada yang mau gangguiki dok jadi selalu bawa parang ke mana-mana.

DM

: adakah pernah dia bilang kalau dia dengar bisikan-bisikan atau ada dia lihat aneh-aneh pak?

P

: Iya, pernah dia bilang dok, kalau ada katanya laki-laki yang bisiki sama dia liat kalau mauki napukul sama mau nabunuhki itu laki-laki.

DM

: sebelumnya bagaimana hubungannya dengan keluarga, baik ji pak?

16

P

: iye baik ji dok, sopan ji orangnya.

DM

: pergaulannya bagaimana pak? Banyak ji temannya?

P

: baik ji dok, banyak ji temannya juga..

DM

: bagaimana dulu lahirnya adikta pak? Normal atau sesar? Cukup bulan ji

P

: iya normal ji dok, cukup bulan ji juga

DM

: pendidikan terakhirnya adekta apa?

P

: SD dok, pernahji lanjut sampai kelas 3 SMP tapi tidak selesai

DM

: anak ke berapa ki ini adikta dari berapa bersaudara?

P

: anak kelima dari 5 bersaudara, satuji perempuan dok yang anak

keempat DM

: ada pernah penyakit infeksi yang diderita adik ta? Atau pernah kejang waktu kecil atau pernah jatuh/kecelakaan?

P

: tidak pernahji dok

DM

: merokok atau minum alkohol ki adikta pak?

P

: merokokji saja dok, kalau alkohol tidakji.

DM

: apa kegiatan sehari-harinya pak?

P

: kalau adik ku itu bertaniji dok, biasa tanam rambutan juga.

DM

: Oh iye, baik pak terima kasih sudah mau bercerita. Semoga cepat sembuh adikta pak.`

P

: Iya dok sama-sama

17