7-12 Cmv

Situación: viernes 7-12-2007; ayer el día de la Constitución. Mañana la Inmaculada. Mis amigos hacen puente. Y yo, sentado en primera fila, aguardando a que comiencen 3 interminables horas de infecciosas. El garrote vil era más rápido... (Continuamos con las infecciones por herpes)

CITOMEGALOVIRUS La broma que empezó como clase de 30 minutos y que luego no fue... •

Recordatorio de la familia Herpes virus

Clasificación:

A continuación un árbol genealógico de la familia Herpes solo para humanos. Se ha producido una cercanía genética, el virus se ha adaptado a los humanos y convive con ellos. De esta forma, el CMV humano no infecta al mono. Y viceversa.

Organización genética:

El profesor comenta que estudiando el genoma de los virus herpes han observado una serie de repeticiones, que forman como unos bloques, terminales y también internas.

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS •

Características microbiológicas

•

Citomegalovirus humano es un beta-herpesvirus. Es el mayor virus conocido que infecta a humanos.

•

La información genética se codifica en una doble hebra linear de DNA con un PM de 230 Mda (megadaltons).

•

Codifica unas 230 proteínas, aunque sólo unas pocas están identificadas.

•

Organización genética

Estudiando el genoma se han visto grupos de repeticiones terminales e internas. También se ha visto que hay una región única larga con pocas repeticiones internas. •

Estructura

-

Doble hebra de ADN linear (no cerrada, aunque a veces se cierra cuando infecta)

-

La molécula de ADN se asocia a proteínas que la estabilizan (poliaminas)

-

Cápside icosaédrica: indistinguible morfológicamente de otros Herpes virus.

-

Estructura lipoproteica alrededor: con péptidos propios del virus, y también con fosfolípidos de la célula infectada.

•

Proteínas del CMV

•

DNA polimerasa

•

Fosfotransferasa (fosforila a Ganciclovir)

•

Proteínas estructurales

•

Nucleoproteínas

•

Proteínas que regulan e inhiben la respuesta inmune

•

Ciclo biológico

Es idéntico al de otros virus similares: •

Entrada por endocitosis dentro de la célula (se desconoce la proteína que interactúa, pero son receptores específicos)

•

Retirada de cubierta lipoproteica y cápside en el citoplasma, quedando el virión con su ADN dentro.

•

Transporte del DNA y nucleoproteínas al núcleo celular

•

Producción de DNA polimerasa viral

•

Replicación viral: se transcribe el ADN viral a ARN, y en el citoplasma se codifican las proteínas del virus, que ensamblan dando como resultado los nuevos CMV.

•

Llama la atención la capacidad que tiene Citomegalovirus para establecer infecciones latentes por distintos mecanismos (disminución de expresión de HLA-1, proteínas inmunoreguladoras)

•

Es capaz de persistir en: –

Células endoteliales

–

Células mononucleares circulantes

–

Neutrófilos

–

Células renales, neumocitos,...

Asimismo es llamativa su capacidad cancerígena; CMV influye en la expresión de diversos oncogenes: produce proteínas que se unen a p53 y modifican su expresión (aunque al parecer muchos virus lo hacen). También modifica el oncogén del retinoblastoma (RB) Mencionar además la influencia de CMV en la arteriosclerosis.

•

Diagnóstico

•

De Sospecha

•

Aunque la sospecha clínica es importante, la confirmación del laboratorio es imprescindible (hay que tener en cuenta, que otros virus tales como VH6 y VH7 producen afectaciones clínicamente indistinguibles).

•

Se han utilizado diversas técnicas: –

Citología, Anatomía patológica

–

Cultivo celular (en fibroblastos, los cuales pierden su morfología)

–

Cultivo “Shell-vial”+detección de antígeno

–

Detección de antígenos (sobre todo en transplantados; si sale positivo, hay gran probabilidad de infección)

–

PCR (inespecífica) y otros métodos de biología molecular*

–

Serología (poca utilidad general). Mide riesgos en receptores de transplante.

*Otros métodos de biología molecular: - PCR cuantitativa. - PCR semicuantitativa. - PCR inversa de ARN: mide infección activa (en infección latente no se produce ARN viral). - Ventajas: más precoz que la detección de antígenos Conocer previamente la respuesta a tratamiento. - Inconvenientes: laboriosa. No disponible en todos los centros.

o

Citología/Anatomía patológica

-

Inicialmente el único método (así se descubrió CMV).

-

Sobre todo es útil para el diagnóstico de afectación orgánica una vez la presencia de infección se ha detectado

Ejemplo:

paciente

transplantado

(inmunodeprimido)

con

fiebre+infiltrados

pulmonares, antigenemia (+) pero no sabemos qué infección; hacemos biopsia del pulmón

(neumocitos)

y

vemos

el

CMV

para

descartar

tranquilamente

el

Pneumocistis, que en este paciente sería más preocupante.

o

Cultivo

-

Citomegalovirus es capaz de crecer en diversas líneas celulares humanas y animales. Habitualmente se utilizan fibroblastos humanos.

-

Tras 1-4 semanas se detectan los cambios citopáticos característicos

-

“Shell-vial”: cultivo+ detección mediante anticuerpos monoclonales anti-IE (anti proteínas precoces del virus: I=inmediate; E=early.-NdT).

o

Detección de antígenos (inmunofluorescencia).

-

Detección de pp65 de CMV en neutrófilos circulantes.

-

Es una técnica rápida, cómoda y puede tener valoración cuantitativa o semicuantitativa.

-

Evaluación de la evolución clínica y la respuesta al tratamiento (vemos si la titulación sube o baja o se mantiene, aunque cuando la respuesta al tratamiento es favorable las proteínas tardan en disminuir 6-7 días, ya que una vez que se han producido, ahí se quedan hasta que se eliminan).

o

PCR

-

Amplificación de genes de DNA polimerasa o antígenos precoces (IE). PCR de RNA viral.

-

Muy sensible pero dudas en cuanto a su especificidad.

-

Se ha recomendado en el diagnóstico de infecciones del SNC, y en pacientes con SIDA.

•

Clínica o

Inmunocompetentes

Transmisión por: –

saliva

–

transfusión

–

relaciones sexuales

La mayoría son asintomáticas (sobre todo en la niñez). 60-100% de la población es seropositiva (dependiendo de la edad, status social y otros factores) En los pacientes sintomáticos suele producir un síndrome mononucleósico (similar al VEB pero menos expresivo, sin triada y tal)

A continuación una gráfica que nos muestra los porcentajes de seropositividad en la población para los diferentes herpes virus.

Suele producir fiebre que puede persistir hasta 1-2 meses, linfadenopatía generalizada, linfocitosis (que suele ser >50% y con linfocitos anormales en >10%, pero con frecuencia <25%). A diferencia de la mononucleosis infecciosa se presenta con pocos síntomas faríngeos, y menos adenopatías. Las alteraciones en la bioquímica hepática son frecuentes, aunque es muy rara la aparición de hepatitis grave. Otras alteraciones inmunológicas asociadas a la primoinfección por CMV son: factor reumatoide, crioaglutininas, ANAs,... Otras manifestaciones:

-

•

Neumonitis.

•

dermatitis

•

meningoencefalitis

•

S.Guillain-Barré

•

miocarditis

•

anemia hemolítica y trombocitopenia

Neumonitis

es

rara

(<10%).

Se

observan

infiltrados

intersticiales

pulmonares transitorios. Buen pronóstico y recuperación espontánea. -

Miocarditis es muy rara, y suele ser paucisintomática (alteraciones ECG).

-

Meningoencefalitis es muy rara. Suele acompañarse de letargia, fotofobia, signos piramidales. El LCR muestra linfocitosis sin consumo de glucosa.

-

El 10% de pacientes con S Guillain-Barré tienen seroconversión para CMV. Polineuritis sensitivo-motora con afectación de pares craneales frecuente. La recuperación suele ser completa en 3 meses.

-

Dermatitis: rash maculopapular rubeliforme transitorio.

o

Infección congénita

Infección primaria durante el embarazo. En madres seropositivas para CMV las posibilidades de infección persisten, pero éstas suelen ser raras y asintomáticas El mayor riesgo aparece durante la primera mitad del embarazo. La clínica puede ser devastadora (deterioro neurológico grave, hepatitis fulminante, púrpura,…).

o CMV + VIH (el profesor no le da mucha importancia) En la era pre-antiretroviral la enfermedad más frecuente en pacientes con SIDA (40%, en necropsias hasta el 80%). Tras la introducción de antiretrovirales se ha observado una reducción del 80%. Estamos en la era HAART (high activity antirretroviral therapy) Retinitis -

Rara en otros inmunocomprometidos no VIH (era frecuente en VIH y cornudos).

-

Diagnóstico “de visu”. Infiltrados difusos con

hemorragias dispersas.

Evolucionan con una progresiva pérdida de la visión en 4-6 meses Polirradiculopatía Esofagitis Colitis Colangitis Solamente las nombró

o

CMV + Receptores de transplante

La infección por CMV es la más frecuente en receptores de trasplante (60-75% antes, hoy menos gracias a profilaxis), aunque las infecciones sintomáticas son menos frecuentes.

Depende en gran medida de la inmunosupresión recibida, el tiempo transcurrido después del trasplante, y la situación serológica de donante y receptor. Las fuentes de adquisición de CMV son el órgano trasplantado, los productos sanguíneos que recibe el paciente, y el CMV del propio paciente. Teniendo

en

cuenta

que

donante

y

receptor

pueden

ser

seropositivos

o

seronegativos para CMV, pueden darse 4 situaciones. -

Donante (+); receptor (-)

-

Donante (-); receptor (-)

-

Donante (+); receptor (+)

-

Donante (-); receptor (+)

La mayor incidencia de reinfección está en los dos últimos casos. Para la prevención de la infección por CMV en receptores de trasplante se utilizan diversas estrategias: –

trasplante de órganos seronegativos a receptores seronegativos

–

productos sanguíneos seronegativos en receptores seronegativos

–

profilaxis con ganciclovir iv. u oral en pacientes “de riesgo”*

–

profilaxis con aciclovir oral en pacientes “de riesgo”

–

profilaxis con inmunoglobulina hiperinmune en pacientes “de riesgo”

–

profilaxis universal

–

terapia precoz o anticipada (“preemptive therapy”): examinamos a los enfermos receptores en riesgo, y mediante pruebas detectamos qué enfermos tienen infección pero no síntomas. Tratamos a éstos. Lo malo, es que exige un sistema de detección bueno (que el enfermo acuda a las pruebas, que las muestras no se pierdan, etc.). Lo bueno, es que favorece que el sistema inmune se reconstituya frente a CMV (si cortamos la infección muy pronto, el organismo no aprende y carecerá de defensas contra CMV. Con este método cortamos la infección pero cuando ya existe un poco, por lo que el organismo aprende y crea defensas específicas).

*Entendiendo como paciente de riesgo los sometidos a elevada inmunosupresión y/o numerosas transfusiones

a) Receptores de TMO (transplante de médula ósea) La neumonitis por CMV es una grave complicación del TMO que aparece generalmente entre la 3ª semana y el 3er mes postrasplante. En su patogenia interviene algún grado de EICH pulmonar más que el efecto citopático del propio virus. La duración suele ser corta, y la clínica abrupta con fiebre, disnea e hipoxia severa. En la radiografía de tórax se detectan infiltrados intersticiales o micronodulares difusos. La

mortalidad

sin

tratamiento

antiviral

es

muy

alta

(90%),

y

disminuye

escasamente con Ganciclovir (60%), por lo que se ha propuesto la adición de inmunoglobulina hiperinmune antiCMV La neumonitis en receptores de TOS es menos frecuente y grave b) Receptores de TOS (transplante de órgano sólido) La manifestación clínica más frecuente es la aparición de fiebre sin focalidad, que generalmente se acompaña de mínima sintomatología a otro nivel. Se suele acompañar de neutropenia moderada. El diagnóstico se establece con la detección de citomegalovirus en sangre o la seroconversión. Otra manifestación clínica menos frecuente es la hepatitis. Aparece sobre todo en receptores de trasplante hepático ortotópico, Es difícil establecer el diagnóstico diferencial con el rechazo, por lo que la biopsia hepática es el procedimiento de elección

•

Tratamiento

Ganciclovir es un nucleósido análogo de la guanosina, similar al aciclovir. CMV fosforila el fármaco mediante fosfotransferasa, y las ulteriores fosforilaciones se llevan a cabo por enzimas celulares. Por tanto sólo actúa en células infectadas.

•

Ganciclovir-TP (trifosfato) es un potente inhibidor de la DNA-polimerasa del CMV, impidiendo o enlenteciendo la elongación de la cadena de DNA (produce formas falsas con sus consiguientes proteínas inútiles (falaces).

•

En la actualidad se dispone de valganciclovir. Es un éster de ganciclovir con buena biodisponibilidad por vía oral

Ganciclovir-TP posee una vida media intracelular muy larga, por lo que se acumula dentro de la célula a concentraciones 10 veces mayores que aciclovir. A pesar de que tiene menor actividad intrínseca que aquél, las altas concentraciones le confieren una mayor efectividad anti-CMV. El mecanismo de resistencia más importante es la selección de virus mutantes que no fosforilan Ganciclovir. Otros mecanismos menos importantes afectan a la región que se une al nucleótido sintético, o a la DNA polimerasa

o

Alternativas

Foscarnet es un pirofosfato con capacidad para unirse directamente a la DNA polimerasa de los herpesvirus incluyendo CMV. Se trata de una inhibición competitiva reversible, por lo que las concentraciones de Foscarnet deben permanecer altas en todo momento. Hay cepas resistentes a este antiviral, pero la resistencia no es cruzada con Ganciclovir Se administra a dosis de 90mg/kg/día en 2 dosis. Los efectos secundarios son importantes, y predominan la toxicidad renal (fracaso renal, tubulopatías), y metabólica. Está indicado como tratamiento y terapia de mantenimiento en paciente que no toleran Ganciclovir, y en casos de resistencia a este antiviral

Cidofovir es un análogo de la citosina, que no necesita ser fosforilado por enzimas virales para ser activo. Posee una muy larga vida media intracelular, por lo que se puede administrar semanalmente. Se utiliza a dosis de 5mg/kg/semana durante la fase inicial y luego a la misma dosis cada dos semanas. Sólo está aprobada para el tratamiento de la retinitis en el SIDA. Debe administrarse con Probenecid por el peligro de daño renal irreversible •

Defensa natural frente a CMV

-

Células NK

-

Inmunidad humoral: Anticuerpos neutralizantes (pero sirven más como marcadores que como defensores)

-

Inmunidad celular: linfocitos T: helper y citotóxico.

La clase finalizó y los que estábamos allí vimos que en su archivo había un documento que ponía examen 07. Por supuesto, intentamos que nos lo diera, sin resultado, pero sí que nos lo mostró. Copié algunas preguntas dejándome la mano en ello, os las pongo por si no salen en exámenes de otros años: -

Qué proteínas codificadas por VEB forman parte de su cápside:

a) EBNA 1 b) EBNA 2 c) LMP 1 d) VCA e) ZEBRA Respuesta: d -

Cuál es el tratamiento en una primoinfección sintomática de VEB en paciente no inmunocomprometido:

a) Inmunoglobulina hiperinmune antiVEB b) Ganciclovir c) Cidofovir d) Aciclovir

e) Ninguno

Respuesta: e

-

Respecto a CMV, señalar la incorrecta:

a) Su genoma se codifica en una doble hebra de ADN circular en viriones maduros b) Las proteínas estructurales del CMV son tardías c) La infección por CMV en TOS favorece la aparición de otras infecciones. d) La infección por CMV en TOS aumenta la incidencia de rechazo. e) La infección por CMV en inmunocompetentes suele cursar sin complicaciones graves.

Respuesta: a

Por último una pregunta incompleta, de la que sólo me dio tiempo a anotar la respuesta: -

En un paciente seronegativo para CMV, receptor de transplante hepático de individuo seropositivo, aparece una neumonía bilateral al segundo mes del transplante (la pregunta sigue pero no pude). ¿Cuál sería la actitud terapéutica correcta?:

La respuesta es: Ganciclovir i.v. asociado a inmunoglobulinas antiCMV

Sería injusto no homenajear, por lo menos un CMV, a esas grandes personas con las que Toni y yo hemos compartidos tantos buenos ratos: Pedro, Elisa, Guille Neg, Salva, y todo el resto de personajillos con los que en ocasiones pasamos las horas de una tarde de desidia: Diego, Fernando, etc etc. Porque “La lógica puede ayudarte a recorrer una parte del camino, pero tarde o temprano siempre acabas teniendo que saltar al vacío”

S6