7-11-07 Dra Ruiz

Dra Ruiz 7-11-07

Psiquiatría

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) DEFINICIÓN El DSM-III-R (APA, 1987) lo define como un trastorno que “consiste en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para causar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales o con sus relaciones con los demás”. También

el

DSM-III-R

describe

las

obsesiones

como

“ideas,

pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como intrusas y sin sentido. El individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de pensamientos o impulsos, o bien trata de neutralizarlos a través de otros pensamientos o acciones y reconoce que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde fuera”. Se trata de un cuadro psíquico perteneciente a los Trastornos de ansiedad. Está caracterizado por:

1.

OBSESIONES:

Son

ideas,

pensamientos,

imágenes

o

impulsos

recurrentes y persistentes que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como patológicos o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, sin conseguirlo por lo general (ejemplo: una estudiante que durante las clases tenía el pensamiento de querer desnudarse delante de todo el mundo, lo que le hacía sentirse mal consigo misma).

2.

COMPULSIONES:

Son

conductas

repetitivas

y

aparentemente

finalistas, que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta por lo general tiende a evitar algún acontecimiento o situación futura (ejemplos: apagar y encender varias

1

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veces las luces para evitar una catástrofe, contar hasta 25 antes de sentarse en una silla para tener buena suerte, no pisar las rayas de las baldosas del suelo como evitaba Jack Nicholson en “Mejor… imposible”). El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer al llevar a cabo esta actividad, aunque le procure un alivio de su tensión. Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social. El TOC no debe confundirse con las Fobias.

EPIDEMIOLOGÍA del TOC El TOC es más frecuente de lo que se creía hace algunos años. Se calcula que el 2-3% de la población tiene TOC, lo que significa que es más frecuente que la esquizofrenia o la anorexia. En España puede haber más de medio millón de personas con TOC. El TOC afecta a hombres y mujeres de todas las edades, siendo más frecuente en los primeros, y por lo general comienza en la adolescencia. Los pacientes con TOC suelen esconder sus síntomas durante mucho tiempo, tardando en acudir al médico unos 7 años por término medio. Es importante evitar que los pacientes tarden tanto tiempo en solicitar ayuda, por lo que es necesario concienciar al resto de especialidades médicas sobre el diagnóstico del TOC y la disponibilidad de tratamientos eficaces.

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TIPOS de TOC 1. Lavadores

y

limpiadores:

personas

que

temen

contagiarse por lo que tienden a no tocar ciertos objetos y por ello se lavan las manos. En casos muy graves (Parapatía anancástica), el ritual de lavarse las manos aparece sin finalidad alguna y es muy difícil la curación, por no decir imposible.

2. Verificadores: tratan de comprobar todo para evitar algún daño (ejemplo: comprobar mil veces que las llaves del gas están cerradas o pasar por el camino ya transitado para asegurarse de que no atropellaron a nadie).

3. Obsesiones de validez (descritas por Jaspers): el enfermo se pregunta sistemáticamente por el significado de cada cosa (“¿para qué?, ¿por qué?”…).

4. Repetidores: se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas. 5. Ordenadores: exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de

acuerdo

con

determinadas

pautas

rígidas,

incluyendo

distribuciones simétricas.

6. Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes de los que no pueden desprenderse, como diarios, envases o revistas viejas, muchas veces hasta llenar una habitación o bloquear casi totalmente el espacio disponible en el hogar.

7. Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos

o

imágenes

repetitivas,

llamadas

compulsiones mentales, son el objeto de contrarrestar su ansiedad

provocadora

de

ideas

o

imágenes,

que

constituyen las obsesiones.

8. Atormentados pensamientos

y

obsesivos

negativos

puros:

reiterados,

experimentan que

resultan

incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico, sino rumiaciones mentales.

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CAUSAS de los síntomas del TOC Varias teorías sugieren una base biológica para el TOC, y actualmente una serie de estudios están explorando esta posibilidad. La tomografía por emisión de positrones (PET) y otras técnicas de visualización del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del TOC. Otros

estudios

parecen

indicar

que

pueden

estar

implicadas

anormalidades en ciertos neurotransmisores. Uno es la serotonina, un neurotransmisor que se cree que ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales. En esta enfermedad se muestra la facilidad del enfermo para obsesionarse por algo como la limpieza, las compras o incluso un programa de televisión. Esta enfermedad puede derivar de la inseguridad de las personas y se manifiesta por el hecho de que necesitan algo en que apoyarse o incluso sentirse bien o queridos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

(en sus apuntes, pero no dicho en clase)



Trastornos por ansiedad: TAG, Fobias…



Trastorno depresivo



Esquizofrenia



Trastornos cerebrales orgánicos (ejemplo: demencia)

TRATAMIENTO del TOC El tratamiento es complejo y se recurre a tratamiento farmacológico, terapias cognitivo-conductuales y psicoterapia de orientación psicoanalítica, dependiendo de las características del cuadro y personalidad del paciente. Sin embargo, la evidencia científica acumulada hasta ahora, permite afirmar que la intervención psicológica utilizando técnicas cognitivas y conductuales es actualmente el tratamiento de primera elección.

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TRASTORNOS POR ESTRÉS

COMPONENTES DE LA RESPUESTA PSICOLÓGICA AL ESTRÉS 1) RESPUESTAS EMOCIONALES 

Al peligro y amenazas ―> Miedo y Temor



A las pérdidas y separaciones ―> Depresión

2) RESPUESTAS SOMÁTICAS 

Al peligro y las amenazas ―> Hiperactivación autonómica



A las pérdidas y separaciones ―> Cansancio, hipoactividad

3) RESPUESTAS PSICOLÓGICAS



Estrategias de afrontamiento:

Adaptativas Inadaptativas 1. Evitación de situaciones que 1. Consumo excesivo de alcohol y provocan malestar

drogas

2. Resolver problemas

2. Conductas histriónicas o agresivas.

3. Aceptar las situaciones

3. Gestos autolíticos



Mecanismos de defensa: descritos originalmente por Freud; son de varios tipos.

-

Más

frecuentes:

Regresión,

Represión,

Negación,

Desplazamiento.

-

Menos

frecuentes:

Proyección,

Racionalización,

Formación reactiva, Identificación, Sublimación.

CLASIFICACIÓN

de

las

REACCIONES

ANORMALES

A

LOS

COMPORTAMIENTOS ESTRESANTES Se pueden clasificar según el tipo de estrés en: 1. Reacciones a estrés agudo. 2. Reacciones a estrés agudo grave. 3. Reacciones a acontecimientos graduales.

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En los tres la respuesta puede ser desde normal a anormal. Las reacciones anormales se clasifican en tres grupos: 1. Trastorno por estrés agudo

2. Trastorno por estrés postraumático (TEPT) 3. Trastorno adaptativo

1. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Respuesta emocional inmediata y breve pero intensa que aparece

tras

un

factor

estresante

intenso

que

ocurre

inesperadamente. No constituye una reagudización de un trastorno previo Durante la respuesta emocional (de duración de 2 días como mínimo y no más de 4 semanas) pueden existir:

1) Ataques de pánico 2) Ansiedad generalizada 3) Frecuentes palpitaciones, temblor, sudoración profusa y otros síntomas vegetativos de ansiedad 4) Síntomas disociativos: 

Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional (“anestesia emocional”)



Reducción del conocimiento de su entorno (ejemplo: estar aturdido)



Desrealización



Despersonalización



Amnesia disociativa (ejemplo: incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

Las consecuencias de los mecanismos de afrontamiento y defensa resultan más prominentes, presentándose clínicamente como: 1. Sensación de distanciamiento. 2. Anestesia emocional. 3. Evitación de todo lo que recuerde el acontecimiento. El individuo evita todo lo que le recuerde el acontecimiento, así como pensar y

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hablar sobre el tema. La negación puede ser intensa, el paciente siente que los acontecimientos no han sucedido realmente. 4. Otras reacciones anormales de afrontamiento incluyen: 

“ESCAPE”: huir del ligar del suceso estresante



Conductas histriónicas o agresivas



Consumo excesivo de alcohol



Gestos autolíticos

En cuanto a la etiología, son muchos los acontecimientos que pueden provocar un trastorno por estrés agudo encontramos, por ejemplo: estar implicado en accidentes o incendios, desgracias personales, intensas e inesperadas como la ruptura de una relación íntima, ataques físicos y violación… El tratamiento consiste en: 1. Reducir la emoción mediante escucha empática y en casos graves dar ansiolíticos e hipnóticos durante poco tiempo. 2. Favorecer el recuerdo y la aceptación del acontecimiento. 3. Ayudar a conseguir estrategias de afrontamiento más eficaces.

4. Atender los problemas residuales (ejemplo: pérdida o discapacidad).

2. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) Alrededor de 1980 la sociedad americana comenzó a presionar a los organismos médicos para que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) fuese considerado como nosología (tipo de enfermedad), sobre todo por causa de los veteranos de Vietman y las mujeres maltratadas. Más tarde se amplió el radio de acción del TEPT a situaciones civiles como catástrofes,

Vietnam

provocadas o naturales, accidentes de tráfico o laborales, violaciones, agresiones, etc. En los años 90 también se incluyeron los grandes problemas de salud: trasplantes de órganos, partos de riesgo, madres con hijos con cáncer o el duelo por la muerte de un ser muy querido, sobre todo del cónyuge.

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Hoy día, una serie de autores considera el TEPT como un trastorno adaptativo, pues en ocasiones sus síntomas se instauran con lentitud y perduran mucho a lo largo del tiempo (como en el caso de las enfermedades terminales), pero en otro casos, sobre todo las muertes súbitas, las catástrofes, las agresiones… el trastorno se instaura de inmediato y no tiene sentido hablar de ansiedad gradual. Actualmente el estudio de TEPT constituye una gran línea de investigación a nivel de revistas científicas, congresos, tesis… Es una prioridad de estudio para la psiquiatría, más aún cuando su interés ha aumentado por las grandes catástrofes de los últimos tiempos como los del 11S y 11M o el Tsunami.

SITUACIÓN ACTUAL: DSM-IV y CIE-10 Según ambas clasificaciones, el TEPT: 1. Se produce por la exposición a un acontecimiento traumático extremo. 2. Conjunto característico de síntomas, que constituyen la tríada típica del TEPT: 1) Reexperimentación (“Flash-Back”) 2) Evitación, embotamiento 3) Aumento de la actividad arousal (ansiedad) 3. Duración de los síntomas es superior a un mes. 4. Los síntomas producen deterioro sociolaboral significativo (esto no es indispensable para la CIE-10)

La exposición a un acontecimiento traumático actúa como detonador, es decir, si no se está expuesto a un acontecimiento estresante no tendremos nunca un TEPT, será otro cuadro. Del mismo modo, no todos somos iguales, y un mismo acontecimiento no causará daños a una persona y sí que desencadenará TEPT en otra. El que esto ocurra o no depende de la existencia de: 

Factores previos de vulnerabilidad (como en la anorexia)

8

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Factores de mantenimiento o reforzadores potentes. Actúan para que el cuadro se produzca y para que se mantenga en el tiempo. Estos factores son el entorno, el comportamiento de la familia, etc.

El TEPT es uno de los pocos trastornos psiquiátricos que se define por su etiología más que por su sintomatología pues su inicio depende de la exposición única o repetida a un acontecimiento traumático. Hay que resaltar que aproximadamente el 30% de la población se verá expuesta a una situación potencial de TEPT, pero sólo el 10-20% desarrollará el cuadro. Como hemos visto antes, el desarrollar o no TEPT depende mucho de la persona, por ejemplo, un psicópata jamás tendrá TEPT ya que nunca le afectará lo que le ocurra a otras personas. Como dato obsoleto (el del año 2000 y tras el 11S, en el 2001, seguramente habrá cambiado), decir que en EEUU el 50-60% de la población estuvo expuesta a una situación productora de TEPT pero de éstos sólo el 5-10% llegó a tener síntomas.

ETIOLOGÍA Los eventos traumáticos son, en la mayoría de las ocasiones, inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensación de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno. Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes: Accidentes, desastres naturales (huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones

volcánicas…),

inesperadas

muertes

de

familiares,

asaltos/delitos/violaciones, abusos físicos/sexuales, torturas, secuestros, experiencias de combate…

11 M

Terremotos

Tsunami

Vietnam

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EPIDEMIOLOGÍA A continuación, una tabla donde viene la relación PrevalenciaVida de exposición a trauma en el NCS1, esto es, según el tipo de acontecimiento traumático, el porcentaje de personas que desarrollan TEPT que no hay que confundir con el riesgo asociado a cada acontecimiento de desarrollar TEPT por tipo de trauma. EXPOSICIÓN A TRAUMA Testigo de un suceso traumático Accidente mortal Catástrofe natural con fuego Amenaza con un arma Trauma a un ser querido Ataque físico Agresión sexual (no violación) Violación Combate

HOMBRES (%) 35,6 25,0 18,9 19,0 11,4 11,1 2,8 0,7 6,4

MUJERES (%) 15,5 13,8 15,2 6,8 12,4 6,9 12,3 9,2 0,0*

* Reseñar este O,O pues no es que las mujeres en combate no desarrollen TEPT, sino que no se han recogido datos al respecto, pues tradicionalmente la guerra era cosa de hombres. Deben de existir datos en zonas de cnflicto como Israel, pero no se hacen públicos.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TEPT Se ha demostrado en todos los estudios realizados sobre el tema que tener historia psiquiátrica familiar (alcoholismo paterno y/o depresión materna), historia psiquiátrica personal o haber sufrido abusos en la infancia son factores de riesgo importantes para el desarrollo del cuadro. Existe otra serie de factores de riesgo que han sido demostrados sólo en algunos estudios, siendo los más importantes el ser joven, ser mujer y pertenecer a una minoría étnica. Menos importantes son la gravedad del trauma, el nivel educativo bajo, clase socioeconómica baja, factores 1

La profe no explica en sus apuntes el significado de NCS, pero deduzco que es un organismo a partir del

cual ha obtenido la información a la que hace referencia. Buscando en internet he encontrado que estas siglas tienen varios significados (mirad en Wikipedia), así que si alguien está muy interesado que me lo diga y se lo pregunto a la doctora o que lo pregunte él/ella directamente.

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adversos en la infancia, trauma previo, falta de soporte social, estrés y bajo coeficiente de inteligencia. Se puede concluir que los efectos adversos de los acontecimientos traumáticos están asociados, es decir, no es obligatorio haber tenido factores de riesgo, pero sí que haberlos tenido aumenta la probabilidad de padecer el cuadro.

SÍNTOMAS DEL TEPT (¡¡¡Pregunta de examen!!!) La sintomatología puede dividirse en tres grupos: 1. RE-EXPERIMIENTACIÓN DEL ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO de una de las siguientes formas:



Flash-blacks. Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática.



Pesadillas recurrentes. El acontecimiento u otras imágenes asociadas al mismo aparecen repetidas veces durante el sueño.



Reacciones

físicas

y

emocionales

desproporcionadas

ante

acontecimientos asociados a la situación traumática. 2. HIPERACTIVACIÓN AUTONÓMICA: 

Ansiedad persistente e intensa / Hipervigilancia



Dificultades para conciliar el sueño (Insomnio)



Sentimiento de culpa por sobrevivir



Problemas de concentración o alteración de la memoria



Irritabilidad / Impulsividad / Agresividad al exponerse a situaciones que se parecen al suceso traumático

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3. CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y BLOQUEO EMOCIONAL:



Intensa evitación / huida / rechazo del sujeto a situaciones, lugares, pensamientos, sensaciones o conversiones relacionadas con el evento traumático.



Pérdida de interés



Bloqueo / Anestesia emocional



Aislamiento social / Distanciamiento

Los tres grupos de síntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la población afectada por el TEPT, sin embargo, es común observar en la práctica clínica otros problemas asociados al mismo. Entre los trastornos más comúnmente asociados destacan:

1) Ataques de pánico. Los individuos que han experimentado un trauma pueden tener ataques de pánico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el acontecimiento traumático.

2) Depresión. Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores e incluso, en los casos de mayor gravedad, ideaciones suicidas.

3) Ira y agresividad. Son vivencias evidentemente lógicas pero que pueden dificultar el tratamiento.

4) Abuso de drogas. Es bastante frecuente recurrir a su consumo. 5) Conductas extremas de miedo / evitación. Es habitual la huida / evitación de todo aquello que esté relacionado con la situación traumática, pero en ocasiones este intenso miedo y evitación se generaliza a otras situaciones en principio no directamente asociadas con la situación traumática, lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto.

6) Otros: inquietud, nerviosismo, labilidad emocional, cefalea, vértigos… Estos y otros síntomas, en la mayoría de los casos, disminuyen de manera significativa durante el tratamiento, sin embargo, en ocasiones, y dada su gravedad, pueden requerir intervenciones adicionales específicas.

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TRATAMIENTO Será al principio farmacológico (ansiolíticos y/o antidepresivos) y después psicológico con terapias muy variadas como terapias de exposición (el paciente debe enfrentarse a las situaciones temidas sin escaparse de ellas), grupales, cognitivas (hacer frente a la ansiedad en la vida cotidiana)…

3. TRASTORNO ADAPTATIVO Se caracteriza por la aparición de síntomas emocionales (por ej. ansiedad o depresión) o comportamentales (cambios en la conducta) en respuesta a un factor estresante identificable externo o acontecimiento vital (por ej. pérdida de empleo, enfermedad física, divorcio, migración, problemas económicos, laborales, sociales, familiares, etc.). No cumple los criterios de trastorno de ansiedad, depresivo ni de otros trastornos psiquiátricos y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. Los síntomas suelen presentarse dentro de los 3 meses siguientes al comienzo o acontecimiento del factor estresante, una vez cesado el mismo (o sus consecuencias) los síntomas no suelen persistir más de 6 meses. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral

By Mery Mª Luz Padilla del Rey

"Haz de tu vida un sueño, y del sueño, una realidad"

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