64559_lapkas Obgyn Rs Usu 1.docx

CEPHALOPELVIK DISPROPORSI

PEMBIMBING : dr. Arvitamuriany T. Lubis, M.Ked(OG) Sp.OG

Disusun Oleh : Arifin M. Siregar Maruli Liasna Febriana Rahmadani Nanda Reza Javanda Mitra Khairani Harintharan Shaheen Reddi Kiko Sihombing

140100196 140100215 140100162 140100145 140100005 130100325 120100441 120100046

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2019

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Cephalopelvik Disproporsi”. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing kami dr. Arvitamuriany T. Lubis, M.Ked(OG) Sp.OG, yang telah meluangkan waktunya kepada kami dan memberikan bimbingan serta masukan dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan makalah selanjutnya. Makalah ini diharapkan bermanfaat bagi yang membaca dan dapat menjadi referensi dalam pengembangan wawasan di bidang medis.

Medan, 17 Maret 2019

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................

i

DAFTAR ISI ......................................................................................................

ii

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................

1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................

2

2.1 Definisi ..............................................................................................

2

2.2 Anatomi panggul ...............................................................................

2

2.3 Etiologi ..............................................................................................

2

2.4 Diagnosis ...........................................................................................

5

2.5 Penatalaksanaan ................................................................................

9

2.6 Komplikasi ........................................................................................ 12 BAB 3 LAPORAN KASUS .............................................................................. 14 BAB 4 FOLLOW UP PASIEN ........................................................................ 20 BAB 5 DISKUSI KASUS .................................................................................. 24 BAB 6 KESIMPULAN ..................................................................................... 29 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 30

3

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Jenis Jenis Panggul . ........................................................................ Gambar 2.2 Diameter pada Pintu Atas Panggul ................................................ Gambar 2.3 Persentase Muka ............................................................................. Gambar 2.4 Persentase Dahi .............................................................................. Gambar 2.5 Letak Lintang ................................................................................. Gambar 2.6 Cara Mengukur Konjugata Diagonalis ...........................................

4

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cephalo pelvic disproportion (CPD) yang berhubungan dengan ukuran janin yang berlebihan (4000 gram atau lebih) terjadi pada 5% kelahiran aterm. Ukuran janin yang besar atau makrosomia berhubungan dengan diabetes mellitus maternal, obesitas, multiparitas, atau ukuran besar pada salah satu atau kedua orang tua. Distosia bahu, kondisi dimana kepala janin dapat dilahirkan, tetapi bau anterior tidak dapat melewati bagian bawah arkus pubis, dapat terjadi pada makrosomia.1

Pertolongan persalinan CPD melalui jalan vaginal memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kemantian bayi. Memperhatikan komplikasi pertolongan persalinan CPD melalui jalan vaginal, maka sebagian besar pertolongan persalinan cephalo pelvic disproportion dilakukan dengan sectio caesaria. Bedah caesar merupakan pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding abdomen dan dinding uterus dan merupakan prosedur untuk menyelamatkan kehidupan. Operasi ini memberikan jalan keluar bagi kebanyakan kesulitan yang timbul bila persalinan pervaginam tidak mungkin atau berbahaya.2

5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi Cephalopelvic Disproporsi (CPD) adalah tidak ada kesesuaian antara kepala janin dengan bentuk dan ukuran panggul. Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3 Panggul sempit dapat didefinisikan secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal.3

2. 2 Anatomi Panggul Menurut morfologinya, jenis-jenis panggul dibedakan menjadi 4, yaitu :3 1) Panggul ginekoid, dengan pintu atas panggul yang bundar atau dengan diameter

transversal

yang

lebih

panjang

sedikit

daripada

diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. 2) Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. 3) Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis yang menyempit. 4) Panggul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. 6

Gambar 2.1 jenis jenis panggul

Tulang – tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os koksigis. Os koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os pubis. Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Dibelakang terdapat artikulasio sakroiliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Dibawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum (tulang panggul) dan os koksigis (tulang tungging).3 Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung koksigis dapat bergerak kebelakang

7

sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang.3 Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ-organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot-otot dan ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon, rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium. Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus.1 Adapun ukuran panggul adalah sebagai berikut:4 1) Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.4 Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.2

8

Gambar 2.2 Diameter pada Pintu Atas Panggul

2) Panggul Tengah (Pelvic Cavity) Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.5 3) Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengahtengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).2

9

2.3. Penyebab Cephalopelvic Disproportion 1. Janin yang besar 2. Kelainan posisi dan presentasi 3. Panggul sempit

1. Janin yang besar Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram. Penyebab anak besar yaitu:5 

Diabetes mellitus



Herediter



Multiparitas

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.5 2. Kelainan Posisi dan Presentasi Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu : a. Presentasi muka Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan: 

Panggul sempit



Bayi besar



Multiparitas



Lilitan tali pusat di leher



Anencephal

10

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar ditemukan: 

Tonjolan kepala sepihak dengan punggung



Ditemukan sudut fabre



BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2.3 Presentasi Muka

Pengelolaan pada presentasi muka: Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.5 b. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

11

Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan: 

Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.



BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).2

Gambar 2.4 Presentasi Dahi

c. Letak Lintang Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior. Penyebab letak lintang ialah: 

Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas



Kesempitan panggul

12



Plasenta previa



Prematuritas



Kelainan bentuk rahim



Mioma uteri



Kehamilan ganda

Gambar 2.5 Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat. Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.5 Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.5 Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.2 Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.5

13

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent) Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.5 Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.5 Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps. 3. Panggul Sempit Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.4 Pengaruh panggul sempit pada kehamilan : 1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate 2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir 3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung 4. Abdomen pendulum pada primi gravida 5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Pengaruh pada persalinan : 1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul,

14

selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul. 2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi 3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit. 4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum. 5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis. 6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya. 7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus. Pengaruh pada anak : 1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama. 2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.

Pembagian Panggul Sempit 1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi verteks pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat Muller-Hillis (secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan lembut pada fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu persalinan, dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang), prolapsus funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi,

15

pembentukan caput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang dijumpai kesempitan nyata pintu atas panggul.5 a. Pembagian tingkat panggul sempit : Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim Tingkat IV : CV = 6 cm = absolut (mutlak) CV = Conjugata Vera b. Pembagian menurut tindakan : 1. CV = 11 cm………………partus biasa 2. CV = 8-10 cm……………partus percobaan 3. CV = 6-8 cm……………..SC primer Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis kurang dari 12 cm. Karena biasanya yang diukur adalah conjugata diagonalis (CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm. 2. Kesempitan Midpelvis Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten occiput posterior, distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi. Kesempitan Midpelvis yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula karena nekrosis akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama, karena persalinan dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu. Terjadi bila : a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvimetri dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpelvis, kalau :  Spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest  Dinding samping panggul konvergen  Arcus pubis sempit

16

Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah sempitnya ruangan panggul5 3. Kesempitan Outlet Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous tidak > 8cm atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui daerah posterior panggul5

2.4

Diagnosis Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang

primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin. Ibu dengan tinggi badan yang kurang dari 145 cm, patut kita curigai adanya kesempitan panggul. Pada palpasi, apabila kepala janin didorong dan tidak masuk ke pintu atas panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda Osborn).4 A. Pelvimetri Klinis 1. Pemeriksaan panggul luar Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuranukuran panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain : jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang diukur adalah: a. Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. b. Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra. c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka

17

posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra. d. Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor. e. Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis ke profesus spinosus lumbal 5. f. Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

2. Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan CV, linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lainlain.

Gambar 2.6 Cara Mengukur Konjugata Diagonalis

B. Rontgen Pelvimetri Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata Obstetrique) = apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta imbang kepala panggul. Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsic atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal <11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila

18

kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang.4 2.5. Penatalaksanaan Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan.1 a. Sectio Sesaria Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan

berlangsung

selama

beberapa

waktu.

Sectio

sesaria

elektif

direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata.1 Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor- faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain.4 Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.4 b. Persalinan Percobaan. Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.4 Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasus kasus

19

untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi untuk section sesaria elektif, keadaan- keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.4

2.6. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin.3 Pada Ibu, komplikasi yang dapat terjadi antara lain: 1. Persalinan akan berlangsung lama. 2. Sering dijumpai ketuban pecah dini. 3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali pusat menumbung. 4. Moulage kepala berlangsung lama. 5. Sering terjadi inersia uteri. 6. Ruptur uteri. 7. Simfisiolisis. 8. Infeksi intrapartal. 9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah jaringan nekrotik dan menjadi fistula. Komplikasi yang terjadi pada Janin:6 1. Kematian Janin Intrapartal. 2. Prolapsus funikuli. 3. Perdarahan intrakranial. 4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar. 5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama. 6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his.

20

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Status Ibu Hamil ANAMNESA PRIBADI Nama

: Ny. DPT (079181)

Umur

: 35 tahun

Suku

: Karo

Alamat

: Desa Batu Karang, Kec. Payung, Kab. Karo

Agama

: Kristen Katolik

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan

: S1

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal Masuk

: 11 Maret 2019

Jam Masuk

: 18.24 WIB

ANAMNESA PENYAKIT Ny. DPT, 35 tahun, G1P0A0, Karo, Kristen Katolik, S1, Pegawai Swasta. Datang dengan: Keluhan Utama : Rencana Operasi C-Sectio Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara karena rencana operasi yang akan dilakukan tanggal 12 Maret 2019. Sebelumnya pasien melakukan ANC dengan dr. Yudha Sadewo, Sp.OG dan didiagnosa dengan panggul sempit yang kemudian disarankan untuk operasi C-Sectio. RPT : Tidak Ada RPO : Tidak Ada

21

Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi dan psikososial yaitu Pegawai Swasta, ekonomi cukup dan tidak ada riwayat gangguan psikososial.

RIWAYAT MENSTRUASI Menarche

: 12 tahun

Lama

: 4-5 hari

Siklus

: 28 hari

Volume

: ± 3 doek/hari

Nyeri

: ada

HPHT

: 10/06/2018

TTP

: 17/03/2019

ANC

: 3x ke SpOG

RIWAYAT MENIKAH Pasien menikah 1 kali pada usia 20 tahun

RIWAYAT PERSALINAN 1. Hamil ini

22

PEMERIKSAAN FISIK VITAL SIGN Status Presens: Sensorium

: Compos mentis

Anemis : -

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Ikterik : -

Nadi

: 80 x/menit

Sianosis: -

Pernapasan

: 20 x/menit

Dyspnoe : -

Temperatur

: 36,5oC

Oedema: -

Status Generalisata : Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor, kanan = kiri

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax

: Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Jantung: S1(N) S2(N) S3(-) S4(-) reguler, murmur (-) Paru

: Suara pernafasan Suara tambahan

: vesikuler : (-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT< 2 detik, clubbing finger (-), oedem pretibial(-/-)

23

Status Lokalisata: Abdomen

: Membesar asimetris, soepel, peristaltik (+) dalam batas normal

Leopold 1

: Tinggi Fundus Uterus 3 jari bawah prosesus xiphoideus

Leopold 2

: Teraba bagian melenting di kanan, dan bagian lunak di kiri

Leopold 3

: Teraba tahanan memanjang

Leopold 4

: Teraba tahanan memanjang, belum masuk PAP

His

:-

DJJ

: (+) 144 kali/menit, regular

Gerak

: (+)

Status Ginekologi: Inspekulo

: Portio licin, lividae (+), tidak dijumpai darah keluar dari serviks.

PEMERIKSAAN USG TAS Janin tunggal, persentase kepala, anak hidup Fetal movement (+), fetal heart rate (+) 144 kali/menit reguler Diameter biparietal

: 95,6

mm

Lingkar kepala

: 333,6

mm

Lingkar perut

: 340,7

mm

Panjang femur

: 74,4

mm

Taksiran berat janin

: 3408

gr

MVP

: 5,09

cm

24

LABORATORIUM (11/03/2019) Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit

Satuan g/dL Juta/µL /µL % /µL

Hasil 12,2 3,94 8.940 36,9 174.000

DIAGNOSA KERJA Panggul Sempit + PG + KDR (38-39)minggu + PK + AH

RENCANA TATALAKSANA TERAPI MEDIKAMENTOSA -

Nasal kanul O2 2-4 l/i

-

IVFD RL 20 gtt/menit

-

Inj. Cefazolin 2 gr (Skin Test)

-

Inj. Dexametasone 15 gr (single dose)

RENCANA TINDAKAN -

Elective C-Section (12/03/2019)

25

Rujukan 12-16 3,8-5,2 3.600-11.000 38-44 150.000-440.000

BAB 4 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 11 Maret 2019

Follow up S

: Rencana operasi

O

: Status Presens Sens

: CM

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Lokalisata Abdomen

: membesar asimetris, peristaltik (+) N

TFU : 3 jari di bawah processus xyphoideus Teregang : kanan Terbawah : kepala His : (-) Gerak : (+) DJJ : 138x/menit, reguler A : Panggul sempit + PG + KDR (38-39) minggu + Presentasi kepala + Anak hidup P : IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Cefazolin 2 gr (ST) Inj. Dexamethasone 15 gr (single dose) R/ SC elektif (Selasa, 12 Maret 2019) Puasa Konsul anestesi dan perinatologi

26

12 Maret 2019

S

: Rencana operasi

O

: Status Presens Sens

: CM

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9oC

Status Lokalisata Abdomen

: membesar asimetris, peristaltik (+) N

TFU : 3 jari di bawah processus xyphoideus Teregang : kanan Terbawah : kepala His : (-) Gerak : (+) DJJ : 140x/menit, reguler A : Panggul sempit + PG + KDR (38-39) minggu + Presentasi kepala + Anak hidup P : IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Cefazolin 2 gr (ST) R/ SC elektif hari ini 13 Maret 2019

S

: Nyeri luka operasi

O

: Status Presens Sens

: CM

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8oC

Status Lokalisata Abdomen

: soepel, peristaltik (+) N

L/O : tertutup verban, kesan kering

27

P/V : (-), lochia rubra (+) BAK : (+) normal BAB : (+) normal A : Post SC a/I panggul sempit + NH1 P : IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/IV/8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/IV/12 jam Profenid supp/8 jam R/ Aff kateter sore Mobilisasi Terapi lanjut 14 Maret 2019

S

: Nyeri luka operasi

O

: Status Presens Sens

: CM

TD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status Lokalisata Abdomen

: soepel, peristaltik (+) N

L/O : tertutup verban, kesan kering P/V : (-), lochia rubra (+) BAK : (+) normal BAB : (+) normal A : Post SC a/I panggul sempit + NH2 P : Cefadroxil tab 2 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mg Vit. B comp tab 2 x 1 R/ Aff infus

28

Terapi oral 15 Maret 2019

S

: (-)

O

: Status Presens Sens

: CM

TD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status Lokalisata Abdomen

: soepel, peristaltik (+) N

L/O : tertutup verban, kesan kering P/V : (-), lochia rubra (+) BAK : (+) normal BAB : (+) normal, flatus (+) A : Post SC a/I panggul sempit + NH3 P : Cefadroxil tab 2 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mg Vit. B comp tab 2 x 1 R/ Ganti verban PBJ

29

BAB 5 DISKUSI KASUS

TEORI

KASUS

Cephalopelvik Disproporsi (CPD) Ny. DPT, 35 tahun, G1P0A0, Karo, adalah tidak ada kesesuaian antara kepala Kristen, Perguruan Tinggi, Pegawai janin dengan bentuk dan ukuran panggul. Penyebab Cephalopelvic Disproportion

Swasta, datang dengan keluhan: Keluhan Utama : Rencana Operasi C-

1. Janin yang besar Janin yang beratnya > 4000 gram atau >4500 gram

Sectio Telaah

2. Kelainan posisi dan presentasi

Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Universitas

-

Presentasi muka

Sumatera

Utara

karena

-

Presentasi dahi

rencana operasi yang akan

-

Letak lintang

dilakukan tanggal 12 Maret

3. Panggul sempit

2019. Sebelumnya pasien

Pembagian panggul sempit

melakukan ANC dengan

1. Kesempitan pintu atas panggul (Inlet)

dr. Yudha Sadewo, Sp.OG

-

Tingkat I : CV 9 – 10 cm

dan

-

Tingkat II : CV 8 – 9 cm

panggul

-

Tingkat III : CV 6 – 8 cm

kemudian

-

Tingkat IV : CV 6 cm

untuk operasi C-Sectio.

2. Kesempitan mid pelvis

dengan

sempit

yang

disarankan

RPT : Tidak dijumpai

-

Diameter intraspinarum 9,5 cm

-

Diameter transversa + diameter

RPO : Tidak dijumpai Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi

sagitalis posterior < 13,5 cm

dan

3. Kesempitan Outlet -

didiagnosa

psikososial

yaitu

Pegawai

Diameter intertuberous tidak lebih Swasta, ekonomi cukup dan tidak ada riwayat gangguan psikososial.

dari 8 cm

30

-

Diameter transversa + diameter sagitalis posterior < 15 cm

Leopold 1: Tinggi Fundus Uterus 3 jari di bawah procesus xyphoideus

Kita selalu memikirkan kemungkinan Leopold 2: Teraba bagian melenting panggul sempit, bila ada seorang di kanan, dan bagian lunak di kiri primigravida

pada

akhir

kehamilan Leopold 3: Teraba tahanan apabila kepala anak belum memasuki memanjang pintu atas panggul dan dijumpainya Leopold 4: Teraba tahanan memanjang, belum masuk PAP malpresentasi janin. 1. Pemeriksaan panggul luar

1. Pemeriksaan panggul luar

Tidak dilakukan

Pemeriksaan panggul dengan alat berupa jangkar-jangkar panggul

2. Pemeriksaan VT

martin, oseander dll. Yang diukur

Tidak dilakukan

berupa distansia spinarum, distansia kristarum, distansia oblikua, distansia

3. Pemeriksaan rontgen pelvimetri

intertrokanterika, konjugata eksterna

Tidak dilakukan

dan disntansia tubernum.

4. Pemeriksaan USG

2. Pemeriksaan VT Apakah promontorium teraba, lalu

Janin tunggal, presentase kepala,

diukur CD dan CV, linea innominata

anak hidup

teraba seluruhnya atau tidak, spina

Fetal movement (+), fetal heart

ischiadica dan lain-lain.

rate (+) 144 kali/menit reguler Diameter biparietal: 95,6 mm Lingkar kepala: 333,6 mm

3. Pemeriksaan rontgen pelvimetri Dari foto dapat kita tentukan ukuran-

Lingkar perut: 340,7 mm

ukuran

Panjang femur: 74,4 mm

CV,

CO

(Conjugata

Obstetrique) = apakah kurang dari

Taksiran berat janin: 3408 gr

normal, CT (Conjugata Tranversalis),

MVP: 5,09 cm

serta imbang kepala panggul.

31

Saat ini ada 2 cara yang merupakan RENCANA TATALAKSANA tindakan

utama

untuk

menangani TERAPI MEDIKAMENTOSA

persalinan pada disproporsi sefalopelvik, - O2 2 – 4 l/I via Nasal canul yakni sectio sesaria dan partus percobaan.

- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

1.

- Inj. Cefazolin 2 gr

Sectio sesaria

Sectio sesaria dapat dilakukan secara - Inj. Dexametasone 15 gr (single elektif atau primer, yakni sebelum dose) persalinan mulai atau pada awal R/ Elective C-Section persalinan,

dan

secara

sekunder

yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. a. SC Primer : Sectio sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. b.

SC Sekunder : dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan

persalinan

selekas

mungkin. 2.

Persalinan percobaan Dilakukan

setelah

pemeriksaan,

setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung

pervaginam

dengan

selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.

32

BAB 6 KESIMPULAN

Pada kasus seorang perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan rencana operasi c-sectio. Pasien datang ke Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara karena rencana operasi yang akan dilakukan tanggal 12 Maret 2019. Sebelumnya pasien melakukan ANC dengan dr. Yudha Sadewo, Sp.OG dan didiagnosa dengan panggul sempit yang kemudian disarankan untuk operasi C-Sectio. Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi dan psikososial yaitu Pegawai Swasta, ekonomi cukup dan tidak ada riwayat gangguan psikososial. Pasien ini didiagnosis dengan Panggul Sempit + PG + KDR (38-39) minggu + Presentasi kepala + Anak hidup. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik obstetrik. Kemudian pasien ini direncanakan tatalaksana dengan Sectio Caesarea elektif.

33

DAFTAR PUSTAKA 1. Mawardi A dan Apriza R, Panggul Sempit, laporan kasus, Medan, 2013. 2. Ariani S, Refarat Obgyn Disporporsi Kepala Panggul, Jakarta, 2013. 3. Sujana, laporan Pendahuluan Sectio Caesarea atas Indikasi CPD, 2015 4. Saifuddin, A.B. Kematian Ibu dan Perinatal. Dalam: Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. 5. Nicholson, James M. dan Lisa C. Kellar. The Active Management of Impending Cephalopelvic Disproportion in Nulliparous Women at Term: A Case Series. Journal of Pregnancy 2010; 6.Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics 23rd Ed. The McGraw-Hill Companies. 2010

34