6. Urgencias Gastrointestinales

URGENCIAS GASTROINTESTINALES

Urgencias gastrointestinales • Ciertos trastornos gastrointestinales pueden amenazar la vida y requieren en algunos casos tratamiento quirúrgico de urgencia. • Estos trastornos incluyen la hemorragia gastrointestinal (alta y baja), gastroenteritis aguda, abdomen agudo, entre otras.

Hemorragia gastrointestinal • La hemorragia puede ocurrir en cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo. • Se manifiesta clinicamente por hematemesis, melena o hematoquezia, o puede no evidenciarse (sangre oculta) y detectarse solamente mediante pruebas diagnósticas.

• La hemorragia en cualquier punto del tracto gastrointestinal puede ser de mayor gravedad si existe además un trastorno de la coagulación. • El 85 % de los casos se detienen de manera espontánea.

• Se clasifican en: • Hemorragia digestiva alta (HDA): es aquella que se origina por sobre el ángulo de Treitz. • Hemorragia digestiva baja (HDB): es aquella que se origina por debajo del ángulo de Treitz.

ANGULO DE TREITZ

Hemorragia digestiva alta (HDA)

• La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. • Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. • El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento.

• Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. • Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.

Causas más frecuentes: • • • • •

Várices esofágicas Esofagitis péptica Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones agudas de la mucosa gástrica Ulcera péptica

Síntomas: Hematemesis Melena Lipotimia Anemia Hematoquezia (muy rara) • Palidez de piel y mucosas. • • • • •

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Hipotensión. Taquicardia. Náuseas y Vómitos. Dolor abdominal. Sudoración. Agitación, nerviosismo, ansiedad.

Diagnóstico: • Descartar HDA falsa, provocada por alimentos, colorantes o medicamentos capaces de teñir las heces. • Verificar cuantía del sangramiento. • Presencia de lipotimia. • CSV • Anamnesis.

Exs. Laboratorio • Hematocrito inicial o hemograma. • Estudio endoscópico (EDA) • Otros: gases arteriales, pruebas de función renal, electrolitos plasmáticos. • ECG.

Tratamiento • Instalar catéteres venosos periféricos de grueso calibre. • Reposicionar volemia. • Instalar SNG: lavado gastrico. • Adm. Hemoderivados. • Adm. Omeprazol o ranitidina • Tratamiento hemostático por EDA, inyectoterapia, ligadura de várices, etc.

Tratamiento • Instalar Sonda Sengstaken, si el sangramiento es provocado por várices esafágicas.

Tratamiento • Quirúrgico: • No existen indicaciones absolutas. • Debe ser analizado por un equipo medicoquirúrgico, considerando la causa, tipo, profundidad y ubicación de la lesión. • Además hay que evaluar el riesgo quirúrgico, grupo sanguíneo, disponibilidad de endoscopia de urgencia y sus resultados.

Cuidados de enfermería • • • • • • • •

ABC -Control signos vitales frecuentes. Instalar VVP Instalar SNG Vaciamiento y Lavado gástrico Instalar S. Sengstaken Adm. Fleboclisis y/o hemoderivados Adm. Bloqueadores H2. Medición de sangramiento, diuresis, etc.

COMPLICACIONES • • • •

Shock Hipovolémico: Hipotensión severa. Taquicardia. Sudoración.

• Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular: • Oliguria.

• Neumonía por aspiración: • Fiebre. • Disnea. • Angor hemodinámico: • Dolor torácico. • Sudoración.

Hemorragia digestiva baja (HDB)

• Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originada bajo el ligamento de Treitz. • Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante.

• Aguda: • Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

• Crónica: • Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.

Causas Intestino delgado: Fiebre tifoidea Fístula aortoentérica Divertículo de Meckel • Enfermedad de Crohn • • • •

• Intestino grueso: • Diverticulosis • Colitis actinica, ulcerosa o infecciosa • Neoplasias • Enfermedad de Crohn • Ulcera solitaria de recto • Hemorroides

Sintomas • • • • • • • •

Rectorragia Hematoquezia Melena Dolor abdominal Diarrea Dolor rectal Estreñimiento Palidez, sudoración, nerviosismo.

Diagnóstico EDA o SNG para descartar HDA. Tacto rectal. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia. Historia clínica Valorar y controlar el estado hemodinámico • CSV • Exámenes de laboratorio • • • • •

Tratamiento Depende del origen del sangramiento. Reposión de volemia Transfusión de hemoderivados Localizar la fuente de sangrado y tratarla. • Tratamiento quirúrgico en sangramientos masivos que comprometen la vida del paciente. • • • •

Cuidados de enfermería • • • • • • •

ABC Control signos vitales frecuentes. Instalar VVP Instalar SNG Tomar exámenes de laboratorio Adm. Fleboclisis y/o hemoderivados Medición de sangramiento, diuresis, etc.

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO • El abdomen agudo es un síndrome clínico caracterizado por intenso dolor abdominal, que se puede acompañar de otros síntomas tanto locales como generales y puede estar producido por múltiples causas y que exige una rápida decisión terapéutica, que en unos casos será médica y en otros quirúrgica.

Síntomas • • • • • • • •

Dolor abdominal Naúseas Vómitos Diarreas o constipación Evidencias de hemorragias (alta o baja) Fiebre CEG, anorexia Disuria, tenesmo vesical, polaquiuria.

Dolor abdominal Tipos de dolor: a) Visceral: carácter poco definido, mal localizado, de intensidad variable.

b) Somático: es agudo, bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, se agrava con el movimiento y se acompaña de contractura muscular. c) Referido: es producto del compromiso de las ramas nerviosas

Otros tipos de dolor: • Cólico: dolor producido en una víscera hueca por contracción intensa de la víscera. • Ardor: llama dolor urente, por irritación de la mucosa gastrointestinal • Gravatativo: se refiere a la presión, tipo pesadez progresiva, generalmente en órganos sólidos. • Penetrante: dolor tipo hincada , se presenta en víscera hueca.

Topografia abdominal

Diagnóstico • Debe ser precoz, evitando el tratamiento sintomático del dolor, que puede encubrir la evolución y dificultar la identificación de lesiones que requieren tratamiento quirúrgico. • Está basado principalmente en la historia clínica e el exámen físico, más que en exámenes complementarios.

Características del dolor: a) Localización b) Comienzo c) Irradiación d) Qué lo mejora y qué lo empeora: eventos diarios, posición y/o movilización e) Contínuo o intermitente tipo cólico • Presencia de signos y síntomas concomitantes

Diagnóstico • Exploración abdominal: inspección, palpación, percusión, auscultación, tacto rectal y/o vaginal. 1. Inspección: globuloso, excavado, en tabla, rígido, masas, deformidades, cicatrices, hernias. 2. Palpación: blando, rígido, depresible, distendido, indoloro, sensible, doloroso (localización), defensa o resistencia muscular, hiperestesia cutánea, palpación de vísceras o masas, signo de Blumberg. 3. Percusión y auscultación: timpanismo, matidez, silencio abdominal, presencia de RHA y su tonalidad.

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Exámenes complementarios: Laboratorio Recuento y fórmula leucocitaria Radiología Ecografía TAC Otros (Lavado peritoneal diagnóstico, laparotomía diagnóstica, tacto rectal, etc.)

Exámenes de laboratorio: • Hemograma VHS (leucitosis c/desv Iº, aumento VHS, hemoconcentración) • Proteína C reactiva (aumentada) • ELP (hipernatremia, hipokalemia) • Fx renal (aumentada) • Amilasemia, lipasa (aumentada, especialmente en pancreatitis) • Glicemia (hipo o hiper) • Orina completa (descartar PNA o ITU) • Reacciones tifícas (tifus)

Cuadros abdominales más frecuentes

Tratamiento • El tratamiento va depender de la causa que esté ocasionando el dolor.

Tratamiento • Tratamiento médico • Hasta tanto se tenga diagnóstico, o se tome la decisión de realizar una laparotomía no se medicará al paciente. • Hospitalización para observación del control evolutivo • Regimen cero • Instalación de acceso venoso • Hidratación parenteral.

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CSV Seguimiento de ex físico, csv y exs. Instalación SNG Instalación sonda vesical Antibioticos Analgésicos (*) Exs. preoperatorios

Tratamiento quirúrgico: Sospecha de patología quirúrgica Dolor > 6 hrs Inicio súbito, intolerable Comienzo insidioso, aumento progresivo Signos de irritación peritoneal No eliminación de materia fecal ni gases por 24 hrs • Presentación de shock. • • • • • •

Cuidados de enfermería • Aunque las causas son de muy diversa índole, el denominador común es el intenso dolor abdominal con quebrantamiento del estado general del paciente.  • Toma de constantes vitales • Canalizar vía periférica • Monitorizar al paciente

• Tomar muestras de sangre (analítica y pruebas cruzadas) • Instalar SNG. • Preparación del paciente para las distintas pruebas diagnósticas que se le vayan a realizar (punciones, TAC, Rx, etc.).

GASTROENTERITIS

Definición • La Gastroenteritis es una enfermedad común, que tiene diferentes tipos de causas. • La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiología generalmente infecciosa, manifestado por diarrea , a la que con frecuencia se asocian naúseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.

• Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada, puede presentarse de forma epidémica como en los brotes en hospitales o residencias ,o en las toxoinfecciones alimentarias .

Etiología • Causadas por microorganismos presentes en el agua o alimentos contaminados. • Bacterias, Virus o Parásitos • Por ingestión de toxinas químicas presentes en los mariscos, en plantas como los hongos o en alimentos contaminados.

Etiología • La intolerancia a la lactosa. • La ingesta accidental de metales pesados como arsénico, plomo, mercurio o cadmio, con el agua o los alimentos. • Muchos fármacos, incluidos los antibióticos.

SÍNTOMAS • El tipo y la gravedad de los síntomas dependen del tipo y cantidad de la toxina o del microorganismo ingeridos. • Varían de acuerdo a la resistencia a la enfermedad. • Los síntomas comienzan súbitamente • Pérdida de apetito • Náuseas o vómitos.

• Diarrea con o sin presencia de sangre y moco. • Dolor abdominal • Fiebre, decaimiento. • Deshidratación • Hipotensión

DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de gastroenteritis es de acuerdo a la sintomatología. • Exámenes de laboratorio (hemograma, pcr, electrolitos plasmáticos, parasitológico en deposiciones) • Leucocitos fecales y/o coprocultivo. • Otros estudios imagenológicos.

TRATAMIENTO • Líquidos para corregir la deshidratación, vía oral o endovenosa. • Tratamiento sintomático • Antibióticos (causa: bacteria conocida) • Antiemeticos. • Reposición de electrolitos perdidos (VO o EV) • Realimentar en forma progresiva con dieta liviana o blanda

Cuidados de enfermería • Instalar via venosa • Adm. Fleboclisis • Adm. Alimentación o hidratación oral fraccionada • CSV • Toma muestras de exámenes. • Adm. Antibióticos • Medir pérdidas e ingresos.