5ta Clase Abdomen - Degraba Higado

HIGADO Y VIAS BILIARES El hígado es un órgano sólido, muy voluminoso, entre las funciones que tiene son:  Almacena una serie de sustancias  Intervienen en el metabolismo de casi todos los nutrientes  Es un destoxificador, cualquier sustancia extraña que no lo consumamos habitualmente se denomina seno biótico, es eliminada rápidamente por el hígado.  Produce una gran cantidad de los elementos que intervienen en la coagulación sanguínea. Si una persona tiene el hígado enfermo la coagulación se va alterar y el paciente probablemente va a sangrar más y puede llegar a morir.  Es un órgano de Rex, quiere decir que es el primer filtro biológico que existe. Toda la sangre que llega con el intestino delgado con los nutrientes, llega al hígado, y tiene que tratar de filtrar esa sangre, sacar todos los nutrientes como carbohidratos, grasas, aminoácidos, etc. Cuando son aminoácidos los conjura para formar proteínas o polipéptidos. Todas estas sustancias la van a ir depositando en el hígado si vienen en exceso. Es así q nosotros tenemos una reserva de glucógeno para mas o menos 24 h, osea si ustedes dejan de comer de hoy para mañana pueden tolerar bien esto porq la reserva hepática de glucosa va a permitir no tener mayor dificultades.  Además de esto el hígado va ser el único órgano q va a producir la albúmina, ya saben la es una proteína de bajo peso molecular q interviene en múltiples funciones del organismo, manteniendo la función eufotica, quiere decir q si la albúmina disminuye la persona comienza hincharse las manos, los pies, la cara porq la albúmina va a intervenir en la presión eufotica cosa q se contradice en la presión hidrostática de los capilares.  Estas funciones se van a producir cuando un hígado esta sano. Todas las complicaciones q tiene el hígado con el intestino, habitualmente son a través de lo q viene a ser la vena porta, la vena porta es la q va a llevar toda la sangre del intestino hacia el hígado y una vez q llega al hígado va a atravesar por unos capilares q se llaman sinusoides hepáticos, y las trabéculas de drenaje son los hepatocitos colocados en fila van a captar las sustancias nutritivas u otras sustancias de lo q va ser el capilar portal. La arteria hepática pequeña, es decir esta arteriolas pequeña va a irrigar a los hepatocitos pero va a ver un conducto q va a sacar el desecho del metabolismo celular de los hepatocitos y lo va a sacar como bilis hacia el exterior LOCALIZACIÓN DEL HIGADO El hígado es un órgano supramesocólico, voluminoso y ocupa la totalidad del hipocondrio derecho, la parte superior llega al 5to espacio intercostal en la línea mamilar, en el lado izquierdo puede ser 1cm a 2cm mas bajo en relación al lado derecho, el limite inferior como pueden ver esta cubierto por la parrilla costal es decir todo el tórax cubre prácticamente al hígado y mas o menos en el 9no cartílago costal el hígado se hace evidente y atraviesa por la región epigástrica hacia el 8vo cartílagos costal. Es un órgano toráxico como abdominal, adosado atrás de la cava inferior y perceptible con respiración en el reborde costal (en la parte media osea en el epigastrio) El triangulo de lave en algunos sitios esta mal designado, sus límites son: 9no cartílago costal derecho e izquierdo luego trazo una línea imaginaria de cartílago a cartílago y el hígado MORFOLOGIA GENERAL  El hígado es medio ovoide horizontal, osea si cortan un huevo en sentido oblicuo seria la forma mas estándar q podría tener el hígado.  Su peso es de 1200 a 1800g  Rodeado por una capsula, mas o menos gruesa en la parte superior, esa es la Capsula fibrosa de GLISSON y sobre esta capsula peritoneal osea va estar el peritoneo q va a peritonear el hígado.  El color del hígado habitualmente es un rojo parduzco, pero tb puede tener un color amarillento en las personas q comen mucha grasa o carbohidratos, depositándose esa grasa en el hígado y comienza a cambiar el color medio amarillento o medio pálido indicando q hay un grado de infiltración grasa. Tambien puede tener un color medio negruzco osea un poco oscuro esto ocurre cuando hay refunción de trigéminos biliares, si hubiera una obstrucción de la salida de la bilis por la parte inferior, el hígado va a retener estos pigmentos biliares y cambiara de rojo parduzco a negruzco. Entonces el color del higado cuando se enferma va a cambiar.  La relacion q existe en el peso de una persona adulta y un niño es: por ejemplo una persona de 60kg tiene un higado de 1.50kg con esta relación de 1kg sobre 40 de peso corporal y en un niño de 20kg aprox. El hígado pesara 1kg por la relación 1/20.  Las dimensiones habituales son de 28(ancho)*15(anteroposterior)*8 (altura). ELEMENTOS DE FIJACIÓN Tiene muchos elementos de fijación q lo van a mantener en el hipocondrio derecho y estos son:  VENAS SUPRAHEPATICAS  PEDICULO HEPATICO  LIGAMENTO REDONDO q lo cuelga al hígado en la región umbilical, este lig. Se va de frente a la cicatriz umbilical y de ahí lo jalo la higado y lo tiene sostenido  Después tenemos a las 2 hojas peritoneales q van a formar el LIGAMENTO FALCIFORME O SUSTENSORIO DEL HIGADO.  LIG. PERITONEALES: En lo q se refiere a la peritonización del higado hay dos peritoneos el anterior y posterior. El peritoneo anterior es el q va a cubrir al diafragma por la cara anterior y derrepente en forma sensible salta sobre el hígado y lo peritoniza; este salto del peritoneo diafragmático a la

peritonización del higado se va a convertir en un elemento de fijación y se va a llamar LIG. CORONARIO ANTERIOR DERECHO del lado derecho porq el LIG. CORONORIO ANTERIOR IZQUIERDO esta en el lado izq. Mientras q el peritoneo posterior asciende por la pared posterior salta sobre le higado y lo peritoniza, este salto se va a convertir en el LIG.CORONORIO POSTERIOR DERECHO y al otro lado el LIG.CORONARIO POSTERIOR IZQUIERDO.Al peritonizar en peritoneo anterior y posterior se van a juntar para formar el EPIPLON MENOR q se va a abrir, el posterior se va ir a cubrir la cara posterior del estomago y la ant. Va ir a cubrir la cara anterior del estomago y después se van a juntar las dos hojas para formar las 2 hojas anterior del epiplón mayor. Entonces esta zona del peritoneo posterior y anterior q van a peritonizar el hígado van a dejar un espacio libre denominada Area desnuda del hígado. Estos ligamentos coronarios en los ángulos hepático osea en la zonas laterales se van a juntar el anterior con el posterior y van a forman el LIG. TRIANGULAR DERECHO y cuando se juntan al otro lado se denomina LIG. TRIANGULAR IZQUIERDO. La zona q no tiene peritoneo se denomina zona desnuda del higado, no es q este tan desnuda sino q el higado en esa zona se pega al diafragma, el diafragma cuando ve una zona desnuda del higado se adhiere rápidamente al higado y va a formar el LIG. HEPATOFRENICO (es la adhesión del diafragma a la zona desnuda del higado). Después de eso vamos a ver q la hoja anterior y posterior q van a tapizar el higado van a formar el EPIPLON MENOR q va a cubrir a la zona del pedículo hepático, q es una zona mas fronduosa y va dar lugar a la PARS VASCULOSA, la zona intermedia q va ser un poco translucida se va a llamar PARS TRANSLUCIDA del epiplón menor y en la zona superior q viene a ser la zona q va a englobar o fijar al esófago abdominal se denomina PARS CONDENSA o MESOESOGAFO q lo va a fijar a nivel de la vértebra 10. ** De todos los elementos de fijación q hemos visto la más importante son las VENAS SUPRAHEPATICAS parten del higado, van a ser en número de 3: vena suprahepática derecha, mediana q izquierda estas 3 venas lo van a tener colgado o agarrado al higado a la vena cava inferior, son como especies de tres tirantes q lo van a colgar al higado. MORFOLOGIA DEL HIGADO En la cara superior o diafragmática el higado es convexa no tiene mayores accidentes excepto el lig. Falciforme pero en la cara visceral (se forma la H hepática) q es la cara interna q esta en contacto con las vísceras abdominales va a tener surcos o cisuras. 1º surco o cisura ANTEROPOSTERIOR IZQUIERDO 2º surco o cisura ANTEROPOSTERIOR DERECHO. En la parte anterior de este surco esta el lecho vesicular q la esta ocupando la vesícula y en la parte posterior va estar ocupado por la vena cava. Vamos a tener q es surco q es transversal llamado PORTA HEPATIS (puerta del higado) q va desde el surco anteroposterior izquierdo y anteroposterior derecho formando la H HEPATICA. Este surco PORTA HEPATIS va a permitir el ingreso de la vena porta, de la A. hepática y la salida de la vía biliar. Este es el pediculo inferior del higado, no se olviden q el higado tiene dos pedículos vasculares un pedículo inferior por donde penetra la sangre y un pedículo superior q esta dado por la VENA SUPRAHEPATICA por donde sale la sangre hacia la vena cava inferior. En esta zona de las cisuras y esta H hepática vamos a determinar algunas impresiones: En el lado izquierdo esta la IMPRESIÓN GASTRICA (el higado se apoya en el estomago y le hace una depresión al higado), IMPRESIÓN CÓLICA, mas abajo va estar la IMPRESIÓN RENAL Y una mas pequeña q es la IMPRESIÓN DUODENAL. En la PORTA HEPATIS, en la zona de la porta del higado, en esta zona va ver un amento de la capsula fibrosa de GLISSON q es una capa uniforme q esta debajo del peritoneo va a tener 3 puntos donde mayor cantidad de tejido fibroso o glisoniano estos 3 puntos van a estar en las denominadas 3 placas: PLACA VESICULAR (esta donde la vesícula se apoya en el higado), PLACA UMBILICAL Y LA PLACA HILIAR ( q esta en el hilio hepatico). Esta ultima es importante porq el tejido glisoniano en la puerta del hígado va a penetrar con los vasos hacia el interior del higado formando la denominada TRIADA PORTAL quiere decir q cuando la placa hiliar se inicie en la puerta del higado se encuentran los 3 componentes: VENA PORTA, CONDUCTO BILIAR Y ARTERIA HEPATICA, estos penetran y cuando estos se van dividiendo esta placa hiliar va a penetrar con estos elementos, este elemento se divide en dos y tiene q ver una vena, una arteria y un conducto biliar y si este se divide en dos sucesivamente hasta llegara al nivel capilar igual va a ver una vena, una arteria y un conducto biliar. Esta característica de la placa hiliar de envolver a estos elementos tanto vasculares y conducto biliar el polo o parénquima hepático se denomina TRIADA PORTAL, osea en cualquier parte del higado donde van una vena y arteria debe ver al costado un conducto biliar, esto kiere decir q esta capa de glisson q penetra como PLACA HILIAR dentro del higado va ser importante en el aspecto tanto quirúrgico como anatómico. Nosotros como somos cirujanos cuando tenemos problemas de obstrucción de la via biliar en cualkier sitio del higado cuando veamos una arteria q sangra al costado debe de ver un conducto biliar, q sangre la arteria pero tenemos buscar q el conducto biliar desague en otro lugar.  75% de la circulación hepática procede del tubo digestivo (estómago, intestino grueso, bazo y páncreas) a través de la Vena Porta (VIA PORTAL). Aporta el 50% del O2 al hígado y es venosa.  25% restante procede de la circulación sistémica a través de la Arteria Hepática (VIA ARTERIAL) . Aporta el 50% del O2 al hígado y es arterial. Sistema de alta presión.  La sangre sale del hígado a través de las Venas suprahepáticas a la Vena Cava inferior

ELEMENTOS DE LA TRIADA PORTAL O PEDICULO HEPATICO ARTERIA HEPATICA Se inicia en el tronco celiaco como ARTERIA HEPATICA COMUN, tiene como 4 cm de longitud y de 4 a 5 mm de diámetro. Esta arteria hepática común se va hacia el lado derecho por encima de lo q viene a ser el cuerpo del páncreas e inmediatamente se divide en dos ramas: una rama q desciende y se denomina GARTRODUODENAL Y una rama q asciende y se va a denominar HEPATICA PROPIA, esta arteria hepática propia va ascender y se va a dividir en una rama para el lado izq. Del higado y en una rama para el lado der. Del higado; pero esta arteria hepática propia da una rama q se va para el estomago y es la Arteria gástrica derecha, esto es lo mas estándar q existe, pero puede a ver una serie de variaciones:  La arteria hepática propia no nace del tronco celiaco sino de la arteria mesentérica superior  La hepática común q nace del tronco celiaco se divide inmediatamente después de nacer y da la rama izq. Y derecha. La rama derecha da la gastroduodenal.  La arteria hepática q va la lado izquierdo nazca del tronco celiaco y la arteria hepática q va al lado derecho nazca de la mesentérica superior.  LA arteria gástrica izquierda de a la hepatica izq y la arteria hepática común de la hepática derecha. Estas variaciones son bastante importantes por el hecho q cuando uno va a operar si no tiene cuidado en esto el paciente se puede sangrar es decir uno liga creyendo q esta bien y derrepente sale sangre de la mesentérica superior. VENA PORTA La vena porta es la vena q recoge la sangre de gran parte de la cavidad abdominal, osea recoge la sangre del intestino delgado, grueso, estomago, páncreas, bazo. Esta sangre va ser recolectada por la ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR recoge la sangre del intestino delgado, del colon derecho y la mitad derecha del colon transverso. La VENA MESENTERICA INFERIOR va a recoger sangre del recto, del colon sigmoides, colon izquierdo mitad izquierda del colon transverso y va ascender como VENA MESENTERICA INFERIOR y va a desaguar en la VENA ESPLENICA y esta viene del bazo fundamentalmente. Cuando la VENA ESPLENICA SE JUNTA CON LA MESENTERICA INFERIOR van a formar el TRONCO ESPLENOMESENTERICO o ESPLENOMESARAI. Este TRONCO con la VENA MESENTERICA SUPERIOR se vana unir a la altura de L2 por detrás del cuello páncreas y van a formar la VENA PORTA, esta vena es la q va a llavera toda esta sangre al higado. Y la vena porta cuando llega cerca la higado se va a dividir en dos ramas para el lado derecho e izquierdo La rama izquierda de la vena porta se va ir al higado izquierdo y la rama derecha de la vena porta se va ir al denominado higado derecho kiere decir q cuando la vena porta se divide lo va a transformar funcionalmente al higado en un higado derecho e izquierdo. La arteria hepática tb tendría q ir igual q la vena porta, osea va a tener la misma división. Cuando se forma la vena porta lo hace casi en ángulo recto y cuando se separa tb lo hace igual en casi un ángulo recto Tributarias de la Porta: Gástrica Derecha. Gástrica Izquierda. Pancreatoduodenales. Vena cistica. Venas de la vía biliar. La parte de la curvatura mayor va desaguar en la vena esplénica, la gastroepiploica izquierda va a la vena esplénica; y la gastroepiploica derecha va a la mesentérica superior. La vesícula biliar va desaguar en la rama derecha de la vena porta (vena cistica), y también van a desaguar unas venitas que son las venas de las vías biliares. ¿Que ocurre cuando una persona tiene enfermedad hepática de cualquier tipo?+ La causa mas frecuente es la cirrosis hepática, x eso en el momento actual se deben de vacunar contra la hepatitis xk una persona que tiene hepatitis puede ir a la cirrosis hepática con facilidad. Si va a la cirrosis hepática ocurre: Este es un hígado normal, un filtro normal ósea la sangre que llega pasa con facilidad al filtro hepático xk todo los sinusoides hepáticos están permeables, entonces la sangre atraviesa con facilidad y llega ala vena cava inferior. Entonces cuando el hígado se enferma y se produce la cirrosis hepática; todos los sinusoides están deteriorados toda la sangre que viene x la vena porta no puede pasar tiene una pared aquí esta todo alterado y no atraviesa la sangre y como no atraviesa la sangre va formar un remanente constante y este remanente va producir un aumento de presión portal (2cm o 14cm de agua) Pero resulta que cuando la sangre no atraviesa x la cirrosis hepática esta sangre va aumentar la presión en forma sostenida llega a 20, 25 o 30 quiere decir que la presión de la vena porta es muy alta. Esta sangre tiene que buscar grupos de salida hay varias zonas puede hacerlo x la región umbilical (xk saben que las venas umbilicales del periodo fetal se pueden permeabilizar), pero la

zona de mas salida es la conexión que existe entre la porta y el estomago x la curvatura menor entonces x ahí la sangre se congestiona en esta zona y la vía de escape es el sistema acigos, ósea el plexo esofágico inferior se comienza a dilatar x la presión portal y de ahí va desaguar en el sistema acigos o hemiacigos. La presión de la porta va producir, una serie de dilataciones son las varicocidades o también varices esofágicas. En un determinado momento pueden estallar, reventar es decir con 30 cm de agua de presión en la porta y la ruptura de una de estas venas puede sangrar de manera bastante intensa. Mucha gente el 60 % muere en el primer sangrado pero hay una serie de taponamientos que se va ver más adelante el tratamiento.  La hipertensión portal x la enfermedad del hígado aumenta la presión, altera y produce varices en el esófago y esto puede comprometer la vida del paciente en un determinado momento. El Tercer elemento del pediculo portal es: VIA BILIAR Se divide en dos: 1. Vía Accesoria: Esta vía puede extirparse y no produciría ningún daño. Constituida x la Vesícula biliar y el Conducto cistico. 2. Vía principal: esta vía no puede lesionarse. Tiene que existir indemne en cualquier persona la vía biliar principal para que tenga una vida normal. La vesícula biliar de forma piriforme, de un color verde azulado que tiene una pared delgada la pared de la vesícula biliar no va más allá de 3mm de grosor. Internamente tiene una mucosa aterciopelada, esta mucosa tiene una particularidad para funcionar como vesícula biliar que reabsorbe líquidos, la vesícula biliar no tiene submucosa, solo tiene mucosa y pared muscular. Entonces x los senos de Roskitanski el agua que esta dentro de la vesícula biliar puede ser absorbida fácilmente xq no hay submucosa. La vesícula biliar tiene una zona que se denomina el Fondo Vesicular, cuerpo y cuello. Longitud: 8-10cm Cantidad de bilis que puede almacenar la vesícula biliar más o menos de 30 a 50cc La vesícula biliar tiene que conectarse a través del conducto cistico, x donde la bilis que baja del hígado viene x aquí y cuando no puede salir al duodeno se cierra y vuelve ascender y entrar a la vesícula biliar. La vesícula biliar es un reservorio, deposito que va concentrar la bilis, cual es una función importante. Este conducto cistico va tener un aspiralado, que van hacer las válvulas del conducto cistico o las válvulas de Heister, estas válvulas tienen la particularidad que cuando la bilis entra a la vesícula bilir no sale espontáneamente, sino que la vesícula biliar se contrae abre la capacidad de la válvula, entonces la bilis va salir a través de el conducto cistico. Medidas de conducto cistico: 3mm de calibre, longitud de 2 a 4 cm. Este conducto largo que desemboca en el duodeno se llama Vía Biliar principal, va tener varias partes: Una parte va ser el conducto hepático Derecho (,1 a 1.5cm de longitud), conducto hepático izquierdo (4-5cm de longitud) y esta zona de unión se denomina la confluencia, entonces desde la parte inferior hasta donde se le une el conducto cistico a este espacio de vía biliar principal se va denominar CONDUCTO HEPATICO COMUN, cuando el conducto cistico se le une al conducto hepático común a esto se le va denominar CONDUCT0 COLEDOCO. Y el conducto colédoco tiene 5 porciones: - Supraduodenal. (x encima del duodeno) - Retroduodenal. - Retropancreatico. - Intrapancreatico.(dentro del parénquima pancreático para entrar al duodeno) - Intramural (porción va tener que entrar a la pared del duodeno para poder desaguar en el intestino) Medidas del colédoco: Calibre no debe tener más de 7mm de diámetro de luz, si tiene 8-9 o 10 ya esta dilatado, y lo delata cualquier tipo de enfermedad. Triangulo de Calot: Limites  Conducto cistico.  Vía Biliar principal con el conducto hepático derecho  Borde inferior del hígado o el hígado que esta en la parte superior. En el centro del triangulo de calot esta la Art. Cistica, ósea la arteria que viene a irrigar la vesícula biliar, parte de la rama derecha del hígado. Entonces los cirujanos entran y buscan su triangulo de Calot, llegan a la vesícula la ligan y comienzan a operar ya la vesícula biliar, ya encontraron la arteria cistica. El otro concepto del triangulo de Calot es que la Arteria Cistica esta en el borde superior (vista clínica) Cuando la vía principal desciende para desembocar en el duodeno, va tener algunas particularidades, esto es importante xk se denomina el Esfínter de Oddi, el esfínter de oddi y la mucosa que va envolverlo se llamar

Ampolleta de Vater. No se olviden que la ampolleta de vater no es lo mismo que el esfínter de Oddi. El esfínter de oddi va ser que cuando baje el colédoco tiene un esfínter propio (Esfínter del conducto colédoco), pero el conducto colédoco se une para desaguar en el duodeno con el conducto de Wisborg o el conducto pancreático y el conducto pancreático tienen su propio esfínter. Pero a su vez hay un esfínter común a los dos, esfínter para el colédoco y un esfínter pancreático y uno común para los dos; este trío de esfínteres se denominan el esfínter de Oddi. El esfínter de Oddi siempre esta contraído, esta contraído en la parte inferior, cuando no hay estimulo se contrae y la bilis que esta formando el hígado va saliendo, pero como esto esta contraído no puede bajar al duodeno, entonces sube y se deposita en al vesícula biliar. Tiene que tener un estimulo alimenticio de tipo graso para que la vesícula biliar pueda contraerse y eliminar la bilis que tiene depositada, entonces el esfínter de Oddi no cree si no hay estimulo no se relaja. Entonces a medida que pasa el tiempo, 24 horas que no comieron la vesícula biliar va estar bien concentrada, 48h y la bilis sigue concentrando, entonces aquí va ocurrir un problema que la bilis muy concentrada puede precipitarse, puede formar cristales y puede formar lo que es el inicio biliacis vesicular ( es la alteración de la concentración de la bilis) , la concentración de la bilis tiene que tener un determinado nivel y si esta concentración pasa el nivel va comenzar a precipitarla, a precipitarla. La vesícula biliar concentra hasta 10 veces normalmente, si decimos que de bilis la vesícula biliar tiene una capacidad de 50 cm quiere decir que la bilis concentrada 12 horas seria 550 centímetros cúbicos de bilis; pero si la concentramos 20 veces habría 1 litro de bilis en lo que seria la vesícula biliar de 50 cm. Pero este litro de bilis altamente concentrado podría ser nocivo entonces podría producir la biliacis vesicular.

Entonces: El esfínter de Oddi permanece contraído, mientras no aya un estimulo sobre la vesícula biliar para que esta tienda a contraerse. Entonces si hay estimulo que viene hacer graso y este estimulo graso va permitir que aya la salida de la hormona COLISISTOQUININA, que es la que va actuar sobre la contracción vesicular sino hay colisistoquinina la vesícula no se contrae. Pero la Colisistoquinina no solo actúa en la vesícula Biliar, también actúa sobre el Oddi va relajar el esfínter del oddi.  ¿Qué ocurre cuando esta Colisistoquinina actúa sobre la vesícula biliar pero no actúa sobre el Oddi? – Se va producir la Disquinecia vesicular, el señor va tener cólicos xk no se relaja el Oddi, entonces se le contrae la vesícula pero el Oddi no se relaja. V haber una presión sobre un espacio cerrado, la persona no cálculos pero resulta que tiene problemas con al alimentación, al comer grasa se contrae la vesícula biliar pero el Oddi no se relaja.  Pero puede ser al revés; ingiere una comida grasa pero al vesícula no se contrae, se digiere mal la grasa (Hipotonía) Aquí va desaguar el conducto colédoco y el conducto de wisborg (pancreático) a esta le denominamos ampolleta de vater con su capuchoncito o Papila duodenal Mayor o CARUNCULA MAYOR. Y 2cm x arriba, va estar la papila duodenal menor o CARUNCULA MENOR, que es la que va ser solamente para el páncreas desagüe del conducto pancreático menor. La conformación Normal del Pediculo Portal o pediculo inferior del hígado: Diapo 26  Conducto Biliar va estar x delante de la vena porta y ala derecha.  Arteria Hepática que este delante de la vena porta y a la izquierda.  Vena Porta siempre esta en la parte posterior. Irrigación con algunas particularidades de la vesícula biliar: Diago 27, Todas estas particularidades son peligrosas para la cirugía. Características de la bilis: - Necesaria para la digestión y absorción de lípidos, vitaminas liposolubles (vitamina K, A, D, E) - Rol central para la eliminación del colesterol, gran parte del colesterol se elimina a través de la bilis. - Excreción de Xeonobioticos (medicamento extraño o alguna sustancia como los eluncorantes que utilizan las gaseosas) - Rol inmunológico para la secreción de Ig A que nos va defender de las infecciones. Diapo 29: Para ver como la vesícula biliar va concentrar la bilis unas 7 a 10 veces y cuando llega el estimulo gástrica o duodenal va liberar esta hormona que colisistoquinina que va relajar el Oddi y va contraer la vesícula biliar y además la Secretina que es otra hormona que se produce y va tratar de producir mayor cantidad de bilis en el hígado.

es la

Composición de la bilis:  Sales y ácidos biliares  Lecitina (fosfolípido)  Colesterol  Bilirrubina (pigmento biliar)  Sustancias detoxificadas  NaHCO3 (bicarbonato) Función de la bilis: Emulsionar grasas para su absorción a nivel del intestino. Ósea si no hay bilis la grasa va ser muy difícil de digerirse y los elementos de la bilis como van hacer las sales y ácidos biliares van a tener circulación entero hepática, quiere decir que las sales y ácidos biliares una vez que llegan al intestino son necesarios entonces el intestino los vuelve a captar y los lleva al hígado para que sirvan para la próxima vez ósea van a tener una circulación enterohepatica es decir va estar siendo absorbido eliminado y así sucesivamente.

Las sales biliares van a estar compuestas de colato, Quenodeoxicolato, Deoxicolato, Litocolato, Ursodeoxicolato estos son los elementos del peso seco de la bilis, la parte densa de la bilis esta constituida x sales y ácidos biliares y la bilirrubina solo 0.3% Aquí tienen cuando la bilis se concentra demasiado, tiene una alimentación irregular o simplemente hay un error del metabolismo han escuchado hablar de la gente que tiene animas trepanositicas, esclerositosis, hipercolesterolemia; este colesterol muy elevado va llegar a la vesícula biliar y llegada a la vesícula biliar esta concentración de colesterol no va poder ser mantenida como una solución va precipitar y va dar lugar a estas compresiones que son los cálculos biliares. Estos cálculos biliares mientras están en la vesícula no hay problema, pero cuando estos cálculos tienden a atacar a la vía principal ahí si hay problema, aquí hay un calculo impregnado en la vía principal en la parte distal esto si trae problemas esto compromete la salud puede matar en un determinado momento xk puede producir una pancreatitis o una colengitis. Aquí vemos a una señora de buena mesa, tiene una buena cantidad de colesterol, ella va tener los cálculos y va producirse los cálculos biliares y estos van a migrar pero reitero cuando los cálculos solo están en la vesícula biliar solo se va producir cólico vesicular pero cuando estos migran a la vía principal van a obstruir el drenaje de la bilis y va ocurrir que la persona se va volver de un color amarillento y todos los pigmentos Biliares que tienen que salir se van a quedar en al sangre. Paciente amarillo o va tener una hematis o una obstrucción de la vía biliar y la obstrucción de la vía biliar de este tipo es solamente x cáncer o x cálculos biliares o puede ser x una hepatitis. Diapo 35 Aquí tienen la vesícula estos cálculos son bilirrubinal (negritos), y los otros son cálculos con colesterol y un poco de bilirrubina (medios amarillos) ¿Qué se hacer cuando una persona se le detecta cálculos? – Hay que tener que operarlo xk de todas maneras va tener problemas, mientras mas pronto se opere mejor. Ahora con al cirugía laparoscopia es introducir unos tubos, Se coloca clips a la arteria cistica, clips a la vía biliar, al conducto cistico. Se extirpa la vesícula x una parte del ombligo SEGMENTACION HEPATICA Un vietnamita y un francés desarrollaron la ubicación de la segmentación hepática y la desarrollaron a tal punto que podemos decir cual es la parte derecha e izquierda del hígado, esto ah permitido que hoy en dic se puedan realizar los transplantes de segmentos de hígado. La segmentación hepática significa que cada segmento va a tener su propia irrigación una rama de la vena porta, dando lugar a los segmentos hepáticos. La triada portal (arteria porta, vena porta y conducto) iran a cada segmento del hígado Segmentación suprahepatica Suprahepatica derecha. : cisura portal derecha **del borde derecho de la vena cava En la profundidad de esta línea esta la vena suprahepatica derecha Suprahepatica media: cisura portal principal **Desde el borde izquierdo de la vena cava hacia la mitad del eje vesícula. **sectores que están a los lados de la cisura suprahepatica mediana se denominaran sector paramediano derecho e izquierdo  Todo lo que está al lado izquierdo será irrigado por la rama izquierda de la vena porta y todo lo que esta en el lado derecho esta irrigado por la rama derecha de la vena porta. Irrigación excluyente.  Sector paramediano derecho e izquierdo.  En la profundidad de esta línea esta la vena suprahepatica media Suprahepatica izquierda: cisura portal izq. **desde el borde izquierdo de la vena cava y va a ir al la línea suprahepatica izquierda, es una Línea horizontal que parte de la línea supraheparica media que cae en el punto medio del borde inferior izquierdo  En la profundidad de esta línea esta la vena suprahepatica izquierda **divide al hígado en los segmentos ** Forma el segmentó 2- segmento lateral del lado izquierdo 3 – esta entre la suprahepatica izquierda y el falciforme 4 - esta entre la suprahepatica derecha y el falciforme 5 - esta entre la suprahepatica derecha y suprahepatica mediana, y alrededor el segmento 6, 7 y 8  En la cara inferior, la línea suprahepatica derecha y la línea horizontal determinan la segmentación de la cara inferior. En estacara no podremos ver al segmento 8 pero si podremos ver al: 1er segmento o caudado o de Spiguel, 2, 3, 4 o lóbulo cuadrado, 5, 6 y el 7.  El lóbulo caudado no es del lado derecho ni del lado izquierdo, es un lóbulo mixto que esta alimentado tanto por la rama derecha e izquierda de la vena porta.

Drenaje venoso Superior vena suprahepatica derecha (Lleva sangre del 2,3 y parte del 4) Vena suprahepatica izquierda (Lleva sangre de 5, 6,7 y 8) Vena suprahepatica medial (Lleva sangre del 4, 5 y 6)

Vena cava inferior

Inervación del hígado y las vías biliares

Simpática  T7 a T10, nervio esplacnico mayor, llega al ganglio celiaco hace sinapsis y da fibras post ganglionares para las vísceras (colédoco, vías biliares y el hígado)

Parasimpática  Del vago derecho e izquierdo y plexo celiaco Drenaje linfatico - Dos plexos Linfáticos superficiales Cara superior: Ganglio Celiacos Cara anterior: Ganglio hilio hepático Linfáticos profundos (los del parénquima) Corriente ascendente: Ganglio supradiafragmaticos Corriente descendente: Ganglio hilio hepático Van a región celiaca y a cisterna de Pecquet para la formación del conducto toráxico  Nosotros usamos el drenaje linfático desde un punto clínico, cuando hay un tumor al hígado, pero ya que el hígado tiene una abundante vascularizacion el tumor se disemina rápidamente por la vía sanguínea (a los pulmones o a otro sitio).

DUODENO Y PANCREAS Relaciones Duodeno y páncreas El duodeno se relaciona con el riñón derecho por su cara posterior El duodeno se relaciona con el páncreas, lo engloba, lo protege El páncreas tiene relación la aorta, con la vena cava inferior La cola del páncreas tiene relación con el bazo, el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal.

 La primera porción del duodeno inicia en L1 y su ultima porción esta en L2, el duodeno desciende mas o menos hasta L3 o L4  El páncreas tiene cabeza, cuello esta detrás de la vena porta, cuerpo y cola.  La porción descendente del duodeno o primera porción y la ultima es la porción ascendente. DUODENO: 25 a 30cm Doce dedos 35 a 40mm diámetro tiene 4 porciones: o I 5cm = termina en la primera rodilla (superior) o II 8cm = es la porción descendente y va a terminar en la rodilla inferior o III 8 a 10cm = a nivel de L3 desde la rodilla inferior hasta los vasos mesentéricos superiores o IV 2.5cm =a nivel de L2  La 2da porción desemboca el conducto colédoco y de wirsung El duodeno es prácticamente una retroperitoneal, hasta la flexura duodeno yeyunal, excepto en la primera porción.  La cuarta porción tiene el ángulo de Treitz (cambia de dirección) donde esta el músculo suspensor del duodeno que esta constituido por músculo estriado, liso y tejido fibroso (del pilar derecho del diafragma)  1ra porción del duodeno es intraperitoneal y a diferencia de todo el duodeno no va a presentar muchos pliegues y es más sensible a los jugos gástricos (por esto es frecuente en esta zona las ulceras duodenales por hipersecreción ácida). El duodeno tiene Válvulas conniventes de Kerkring o pliegues mucosos circulares Estructura: o Serosa o Muscular: longitudinal y circular o Submucosa gruesa y resistente o Mucosa: Lieberkuhn-Brunner PANCREAS Dimensiones o 18 a 20 cm o 4 a 5cm en la cabeza - 3 a 4cm en cuerpo o 2cm de grosor Peso: 80 gramos

Relaciones o Vena porta (parte posterior del cuello) o Vena cava o Arteria aorta o Arteria y vena renal del lado derecho e izquierdo o Cara anterior del lado izquierdo o Bazo (cola del páncreas)

Función o Exocrina, produce Amilasa actúa sobre Lipasa Fosfolipasa Tripsina, quimotripsina Carboxipeptidasa, elastasa Ribo y desoxirribonucleasa

Morfología general o Blanco rosado. Finamente lobulado o Cabeza .forma cuadrilatera o Processus uncinatus o Istmo o Cuerpo aplanado en sentido anteropos. o Cola. Delgada o redondeada y gruesa

los carbohidratos las grasas los fosfolipidos los proteínas proteínas ácidos nucleicos

Si tenemos alguna enfermedad pancreática el intestino puede suplir algunas de estas funciones pero nunca va a poder suplir la función de la LIPASA o Endocrina, formado por los islotes de Langerhans produce: Células A o alfa: glucagon Células B o beta: insulina Células D: Somatostatina, es un potente inhibidor de las secreciones digestivas en general. Irrigación o Arteria Pancreatoduodenal superior  arteria gastroduodenal Anterior  Posterior o Arteria Pancreatoduodenal inferior  arteria mesentérica superior Anterior Posterior o Arteria Pancreática dorsal  arteria esplénica (1ra porción)  Derecho Izquierdo o Arteria Pancreática magna o Arteria Pancreática transversa o Arteria Pancreática inferior o Arteria Pancreáticas caudales

Las ramas anteriores superiores e inferiores van a formar arcos que van a irrigar al páncreas y al duodeno.

Conductos pancreáticos o Wirsung: se inicia en la cola del páncreas, asciende y cambia de calibre y desemboca en la papila duodenal mayor o ampolla de Vaters o caruncula mayor. Santorini: desemboca en la carúncula menor Páncreas Divisum, quiere decir que se va a originar de un solo conducto los 2 conductos pancreáticos el mayor y menor. Esto va a ser de utilidad en determinados momentos como en el caso de que uno de los conductos se obstruyan. Inervación La inervación del páncreas y duodeno procede del plexo celiaco y mesenterico superior que siguen los vasos arteriales. Simpático  T6 a T9 – nervio esplacnico mayor Parasimpático  nervios vagos derecho e izquierdo. Drenaje linfático Los linfáticos del páncreas y duodeno se agrupan en 4 corrientes: Corriente superior: cadena esplénica Corriente inferior: Mesentéricos Corriente posterior derecha: Ganglios de los arcos arteriales de cabeza del páncreas Corriente posterior izquierda: Ganglios del hilio del bazo