5_6127614246176948324.pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 5_6127614246176948324.pdf as PDF for free.
More details
- Words: 2,145
- Pages: 47
CASE BASED DISCUSSION
STASE PICU Oktober – Desember 2018
Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunostomy dan Intraoperative Cholangiography + Biospi Hepar DF : No HF / DE : PJB Asianotik / DA : Mild PH, Moderate ASD Down Syndrome Immunization not carried out due to medical condition Failure to thrive Gizi kurang Riwayat pneumonia à membaik
dr. Ahmad Fachrurrozi MS PPDS ILMU KESEHATAN ANAK FKKMK UGM – RSUP dr SARDJITO YOGYAKARTA
SASARAN DISKUSI Kapan waktu yang tepat dimulai intake pada pasien post Kasai? Benarkan albumin berpengaruh pada kebocoran / komplikasi luka post op? Bagaimanakah management anak post operative Kasai Procedure di Ruang Intensive Anak?
IDENTITAS PASIEN Nama
:KP
Umur
: 2 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Yogyakarta
Masuk PICU
: 29 November 2018
No. CM
: 01.86.31.89
Tempat Perawatan
: PICUU
KELUHAN UTAMA Post Kasai Procedure
PICU
29/11 pk.18.00
Stable PAT Initial Assessment Stable
Normal
Normal On Ventilator Normal
Initial Management • A : Paten Airway, teirntubasi dengan ET Cuff No.3, kedalaman 9 • B : on Ventilator mode SIMV Pressure Control, SIMV rate 30, PEEP 5, PC above 7, FIO2 40% • C : IVFD Maintanance
Secondary Survey • Merupakan pasien asal bangsal Melati 3, dirawat dengan : • Kolestasis ekstrahepatal DD intrahepatal, Downe syndrome, PJB Asianotik, Mild PH Moderate ASD, Immunization not carried out due to medical condition, Failure to thrive, Gizi kurang, Pneumonia membaik • Dilakukan operasi 29/11/2018, durasi 8 jam • Tindakan : • Intraoperative cholangiography • Biopsi hepar • Kasai procedure • Shunting hepatojejunostomy
Secondary Survey
• Tanda vital selama operasi : • Tekanan Darah : • Sistole : 55-70 • Diastole : 30-40
• HR : 110-130 • RR : 40-45 on Ventilator • SpO2 : 95-100% dengan FiO2 40-50%
Secondary Survey • Balance cairan selama Op : • Cairan masuk : • Kristaloid D2% 160 cc • PRC 10 cc • Obat 5 cc • TOTAL Input : 175 cc • Cairan Keluar : • Urin 50 cc • Perdarahan 55 cc • IWL 28 cc • TOTAL Output 133 cc
• Balance Cairan dalam 8 jam : (+)42 • Diuresis selama 8 jam : 2,2
Secondary Survey
• Obat anestesi yang masuk selama Op : • Induksi : Cefofluran dan Fentanil 10 mcg • Maintanance : Fentanil 7 mcg/jam • Obat anestesi terakhir : • Midazolam 0,4 mg (1 jam sebelum tiba di PICU) • Muscle Relaxan yang digunakan : • Atracurium 2 mg (10 jam sebelum tiba di PICU)
Objective OBJECTIVE • KU : lemah, terintubasi • Term : 37,4 C • CNS :
Secondary Survey
• Dalam sedasi midazolam 1 mcg/kg/menit • Dalam maintanance Fentanil 1 mcg/kg/menit • Pupil 3 mm / 3 mm, isokor, Refleks cahaya (+/+), Refleks kornea (+/+)
• CVS : HR 110-130, Cor : S1 tunggal, S2 split tak konstan, Bising (+) ejeksi sistolik grade 3/6, SIC 3-4 • Balance : (+)42 dalam 8 jam • Diuresis : 2,2 dalam 8 jam
• Resp : RR 40 dalam ventilator mode SIMV Pressure Control, rate 30, PEEP 5, PC above 7, FiO2 40% • GIT : terpasang NGT, mengalir produk kekuningan • GUT : terpasang DC • Integumentum : tidak mottled, tidak sianosis
Parameters
29/11
Reference Range
Hemoglobin (g/dL)
12,6
10,4-16,0
Leukocytes (103/µL)
7.340
6000-18000
233.000
150.000-450.000
Hematocrit (%)
39,0
35-51
Neutrophil (%)
67,2
18-38
Monocyte%)
3,1
2-11
Eosynophil (%)
0,1
1.0-4.0
Lymphocytes(%)
29,2
45-75
MCV (fl)
85,0
83-107
MCH (pg)
27,5
25-35
MCHC (g/dl)
32,3
32-36
SGOT (U/L)
2305
15-37
SGPT (U/L)
1089
12-78
Thrombocytes (103/µL)
Secondary Survey
ASSESSMENT 1. Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunostomy dan Intraoperative Cholangiography + Biospi Hepar (POD 0) 2. DF : No HF / DE : PJB Asianotik / DA : Mild PH, Moderate ASD 3. Down Syndrome 4. Immunization not carried out due to medical condition 5. Failure to thrive 6. Gizi kurang 7. Riwayat pneumonia à membaik
Secondary Survey
PLANNING 1. 2. 3. 4. 5. 6.
IVFD D5 ¼ NS maintanance 14 cc/jam Inj. Cefotaxim 170 mg / 8 jam IV (H1) Inj. Metronidazole 30 mg / 8 jam IV (H1) Inj. Paracetamol 40 mg / 6 jam IV kp demam OGT dialirkan Cek lab post op
PICU H-2 / POD 1 30/11/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Subfebris 2x pengukuran (Suhu puncak 37,9 C) - CNS : stasioner - CVS : Balance : (+)22,54; Diuresis : 3,15 - Resp : CPAP sejak pk. 06.00 - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD I) • Stasioner Planning Planning - Cefotaxim IV (H2) - Metronidazole IV (H2) - TPN D10%
PICU H-3 / POD 2 01/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)480,6 ; Diuresis : 6,7 - Resp : Napas Spontan - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment
• Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 2) • Poliuria
Planning
- Cefotaxim IV (H3) - Metronidazole IV (H3) - Kaen 3B
PICU H-4 / POD 3 02/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)138,4; Diuresis : 4,96 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner - ALBUMIN : 2,06
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 3) • Hipoalbuminemia Planning - Cefotaxim IV (H4) - Metronidazole IV (H4) - Kaen 3B - Clear Water (1à2 cc/jam) - Transfusi Albumin
PICU H-5 / POD 4 03/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective - Term : Demam 3x pengukuran, suhu puncak 39 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)173,6 ; BCK : (-)770,06 ; Diuresis : 5,0 - Resp : Napas Spontan - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment
• Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 4)
Planning
- Cefotaxim IV (H5) - Metronidazole IV (H5) - ASI (4 à 8 cc/jam)
PICU H-6 / POD 5 04/12/2018 Subjective Subjective 29/11 02/12 Post Op Kasai Procedure WBC 7340 5860 Drain tampak keruh Neut% 67,2 54,4 Limf% 29,2 37,2 Objective - Term : Subfebris 2x Neut # 4930 3190 pengukuran : 37,9 C Limf # 2140 2180 - CNS : stasioner 12,6 13,3 - CVS : Balance : (-)109; Hb Diuresis : 5,68 Platelet 233.000 207.000 - Resp : stasioner CRP - GIT : stasioner Procalcitonin - GUT : stasioner - Integumentum : PELOD 0 stasioner PSOFA 0 - ALBUMIN : 2,92
04/12 4270 60,3 35,6 2570 1520 12,5 211.000 11 1,35 0 0
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 5) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H1) - D12,5 % + Puasa - Milrinin - Urin Tampung
PICU H-7 / POD 6 05/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Demam 4x pengukuran, suhu puncak 38,8 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)117,75 ; Diuresis : 6,1 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
04/12
Nilai Normal
Satuan
Creatinin Urin
6,92
28-217
mg/dL
K Urin
13,16
32-83
mmol/L
Na Urin
85,00
71-171
mmol/L
Cl Urin
70,1
75-199
mmol/L
Mg Urin
2
24-255
mg/dL
Fraksi Ekskresi Na
2,22
<1%
%
Fraksi Ekskresi K
13,78
<10%
%
Fraksi Ekskresi Cl
2,39
-
%
Na
138
132-141
mmol/L
K
3,45
3,5-5,1
mmol/L
Cl
106
97-108
mmol/L
Mg
1,96
1,6-2,4
mg/dL
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 6) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H2) - D12,5 % + ASI - Milrinin à Stop
PICU H-8 / POD 7 06/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Subfebris 1x pengukuran 37,8 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)230,41 ; Diuresis : 6,4 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment 28/11 29/11 04/12 06/12 Nilai Assessment Normal • Post Kasai Procedure dengan Bil. Total 2,44 - 3,05 4,03 <1,00 Shunting Bil. Direk 1,58 - 2,64 3,64 0,0-0,2 Hepatojejunum Gamma 541 - 279 385 <203 dan Intraoperative GT Colangiography + Fosfatase 463 - 218 221 <390 Biopsi Hepar (POD Alkali 7) SGOT - 2305 92 60 <84 • Stasioner SGPT - 1089 182 125 <60 Planning Planning - Meropenem (H3) - D12,5 % + ASI naik - MP 5 mg/8 jam IV
PICU H-9 / POD 8 07/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)30 ; Diuresis : 2,88 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Kultur Darah 29/11/2018 : Tidak ada pertumbuhan kuman
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 7) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H4) - ASI Full - MP 5 mg/8 jam IV
29/ 11
TD 200
N 150
R 60
S 40
30/ 11
BC : BC : BC : +22 -480,6 -138,4 D : D : D : 4,96 3,15 6,7
D51/4 160
130 50
39
120
110
40
38
80
90
30
37
40
70
20
36
01/ 12
02/ 12
BC : -154 D : 5,0
Kaen 3B
03/ 12
04/ 12
05/ 12
06/ 12
07/ 12
BC : BC : BC : BC : BC : -109 -117,75 -230,41 -37 -47 D : D : D : D : D : 2,94 2,80 5,68 6,4 6,1
D10
D12,5
Cefotaxime 170 mg/8 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
Metronidazole 30 mg/8 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Paracetamol 40 mg/6 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Captopril 1 mg/12 jam po
√
√
√
√
√
√
√
√
√
As. Ursodeoxicolat 350 mg/12 jam po
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Meropenem 140 mg/8 jam IV MP 5 mg/8 jam IV
ANALISA KASUS
Demam
Infeksi CRP 11 Procal 1,35
Leakage Anastomosis
Albumin Cairan
ILO Infeksi Sekunder
Non Infeksi
Pneumonia
Dehidrasi Warmer? Sentral
Diuresis Meningkat
Post Kasai
Renal Non Renal
Sentral Dextrose?
Infusion
Puasa
Early Feeding
POD 3 – clear water POD 4 - ASI
Drain Keruh
Leakage Anastomosis Bukan masalah anastomosis
Late Feeding Intake
Hipoalbumin
Membaik dengan Full Feeding
Albumin 2,06 Non Intake
Kebutuhan Protein Tidak Tercapai
Transfusi Albumin
Sesuai Indikasi?
2 Pemahaman Tentang Feeding Post Intestinal Anastomosis Surgery Early Feeding
Pantau Toleransi : Lingkar Perut, Muntah, Produk NGT CLEAR WATER
PUASA
LUNAK
72 jam Post Op
48 jam Post Op
24 jam Post Op
Operasi
SUSU NAIK BERTAHAP
Late Feeding TPN Operasi (POD 0)
POD 1
POD 2 PUASA
TPN POD 3
TPN POD 4
INTAKE INTAKE POD 5
POD 6
POD 7
CLEAR WATER SUSU NAIK BERTAHAP
64 anak à 17 anak (48 jam), 36 anak (72 jam), 45 anak (<5 hari) Hasil à Feed related complication à 3 (<72 jam) dan 2 (>72 jam)
PERITONITIS PASCA OPERASI INTESTINAL
Infeksi Site 87,5 % Jahitan Operasi Delayed Oral Feeding
21 Studi
Early Oral Feeding Aman
Tidak ada Peningkatan Komplikasi Post Op
4 Studi
PEMANTAUAN Post Intestinal Anastomosis Surgery Kapan BAB pertama Post Op?
Muntah? Distensi / Tenderness Abdomen?
Demam? ILO ? KU dan VS
FISIOLOGI POST OPERATIVE ILEUS
24 JAM
Gastric Paralysis
Colon Paralysis
48-72 JAM
Manipulasi Selama Op Agen Anestesi Perioperative Narcotics Hiperaktivitas Simpatik
Management Post Op Kasai
• Glukokortikoid • Tidak rutin digunakan • Diberikan 13 minggu (MP IV 4 mg/kg/hari selama 2 minggu, lalu oral 2 mg/kg/hari selama 2 minggu, lalu tappering sampai 13 mgg
Management Post Op Kasai
•
Asam Ursodeoxicolat • Kegunaan klinis à belum terbukti signifikan • Asam empedu hidrofilik à proteksi mitokondria dari kerusakan • Rekomendasi dosis : 15-30 mg/kg/hari, TIDAK boleh melebih 30 mg/kg/hari • STOP jika bilirubin total >15 mg/dL
Management Post Op Kasai
Management Post Op Kasai • Kebutuhan Kalori • Kolestasis à Malabsorpsi • Energi à 150% kebutuhan pasien sehat • Protein tinggi (utk kompensasi katabolisme) : • Infant : 3-4 gr/kg/hari • Children : 2-3 gr/kg/hari
Management Post Op Kasai
• Profilaksis Kolangitis • Trimetoprim Sulfametoksazol (4 mg/kg/hari Trimetoprim dan 20 mg/kg/hari Sulfametoxazole) • Atau • Neomycin 25 mg/kg/hari dibagi 4 dosis
Management Post Op Kasai
Take Home Message
Choleretics Glucocorticoid Nutrisi Profilaksis Kolangitis
TERIMA KASIH
STASE PICU Oktober – Desember 2018
Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunostomy dan Intraoperative Cholangiography + Biospi Hepar DF : No HF / DE : PJB Asianotik / DA : Mild PH, Moderate ASD Down Syndrome Immunization not carried out due to medical condition Failure to thrive Gizi kurang Riwayat pneumonia à membaik
dr. Ahmad Fachrurrozi MS PPDS ILMU KESEHATAN ANAK FKKMK UGM – RSUP dr SARDJITO YOGYAKARTA
SASARAN DISKUSI Kapan waktu yang tepat dimulai intake pada pasien post Kasai? Benarkan albumin berpengaruh pada kebocoran / komplikasi luka post op? Bagaimanakah management anak post operative Kasai Procedure di Ruang Intensive Anak?
IDENTITAS PASIEN Nama
:KP
Umur
: 2 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Yogyakarta
Masuk PICU
: 29 November 2018
No. CM
: 01.86.31.89
Tempat Perawatan
: PICUU
KELUHAN UTAMA Post Kasai Procedure
PICU
29/11 pk.18.00
Stable PAT Initial Assessment Stable
Normal
Normal On Ventilator Normal
Initial Management • A : Paten Airway, teirntubasi dengan ET Cuff No.3, kedalaman 9 • B : on Ventilator mode SIMV Pressure Control, SIMV rate 30, PEEP 5, PC above 7, FIO2 40% • C : IVFD Maintanance
Secondary Survey • Merupakan pasien asal bangsal Melati 3, dirawat dengan : • Kolestasis ekstrahepatal DD intrahepatal, Downe syndrome, PJB Asianotik, Mild PH Moderate ASD, Immunization not carried out due to medical condition, Failure to thrive, Gizi kurang, Pneumonia membaik • Dilakukan operasi 29/11/2018, durasi 8 jam • Tindakan : • Intraoperative cholangiography • Biopsi hepar • Kasai procedure • Shunting hepatojejunostomy
Secondary Survey
• Tanda vital selama operasi : • Tekanan Darah : • Sistole : 55-70 • Diastole : 30-40
• HR : 110-130 • RR : 40-45 on Ventilator • SpO2 : 95-100% dengan FiO2 40-50%
Secondary Survey • Balance cairan selama Op : • Cairan masuk : • Kristaloid D2% 160 cc • PRC 10 cc • Obat 5 cc • TOTAL Input : 175 cc • Cairan Keluar : • Urin 50 cc • Perdarahan 55 cc • IWL 28 cc • TOTAL Output 133 cc
• Balance Cairan dalam 8 jam : (+)42 • Diuresis selama 8 jam : 2,2
Secondary Survey
• Obat anestesi yang masuk selama Op : • Induksi : Cefofluran dan Fentanil 10 mcg • Maintanance : Fentanil 7 mcg/jam • Obat anestesi terakhir : • Midazolam 0,4 mg (1 jam sebelum tiba di PICU) • Muscle Relaxan yang digunakan : • Atracurium 2 mg (10 jam sebelum tiba di PICU)
Objective OBJECTIVE • KU : lemah, terintubasi • Term : 37,4 C • CNS :
Secondary Survey
• Dalam sedasi midazolam 1 mcg/kg/menit • Dalam maintanance Fentanil 1 mcg/kg/menit • Pupil 3 mm / 3 mm, isokor, Refleks cahaya (+/+), Refleks kornea (+/+)
• CVS : HR 110-130, Cor : S1 tunggal, S2 split tak konstan, Bising (+) ejeksi sistolik grade 3/6, SIC 3-4 • Balance : (+)42 dalam 8 jam • Diuresis : 2,2 dalam 8 jam
• Resp : RR 40 dalam ventilator mode SIMV Pressure Control, rate 30, PEEP 5, PC above 7, FiO2 40% • GIT : terpasang NGT, mengalir produk kekuningan • GUT : terpasang DC • Integumentum : tidak mottled, tidak sianosis
Parameters
29/11
Reference Range
Hemoglobin (g/dL)
12,6
10,4-16,0
Leukocytes (103/µL)
7.340
6000-18000
233.000
150.000-450.000
Hematocrit (%)
39,0
35-51
Neutrophil (%)
67,2
18-38
Monocyte%)
3,1
2-11
Eosynophil (%)
0,1
1.0-4.0
Lymphocytes(%)
29,2
45-75
MCV (fl)
85,0
83-107
MCH (pg)
27,5
25-35
MCHC (g/dl)
32,3
32-36
SGOT (U/L)
2305
15-37
SGPT (U/L)
1089
12-78
Thrombocytes (103/µL)
Secondary Survey
ASSESSMENT 1. Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunostomy dan Intraoperative Cholangiography + Biospi Hepar (POD 0) 2. DF : No HF / DE : PJB Asianotik / DA : Mild PH, Moderate ASD 3. Down Syndrome 4. Immunization not carried out due to medical condition 5. Failure to thrive 6. Gizi kurang 7. Riwayat pneumonia à membaik
Secondary Survey
PLANNING 1. 2. 3. 4. 5. 6.
IVFD D5 ¼ NS maintanance 14 cc/jam Inj. Cefotaxim 170 mg / 8 jam IV (H1) Inj. Metronidazole 30 mg / 8 jam IV (H1) Inj. Paracetamol 40 mg / 6 jam IV kp demam OGT dialirkan Cek lab post op
PICU H-2 / POD 1 30/11/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Subfebris 2x pengukuran (Suhu puncak 37,9 C) - CNS : stasioner - CVS : Balance : (+)22,54; Diuresis : 3,15 - Resp : CPAP sejak pk. 06.00 - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD I) • Stasioner Planning Planning - Cefotaxim IV (H2) - Metronidazole IV (H2) - TPN D10%
PICU H-3 / POD 2 01/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)480,6 ; Diuresis : 6,7 - Resp : Napas Spontan - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment
• Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 2) • Poliuria
Planning
- Cefotaxim IV (H3) - Metronidazole IV (H3) - Kaen 3B
PICU H-4 / POD 3 02/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)138,4; Diuresis : 4,96 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner - ALBUMIN : 2,06
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 3) • Hipoalbuminemia Planning - Cefotaxim IV (H4) - Metronidazole IV (H4) - Kaen 3B - Clear Water (1à2 cc/jam) - Transfusi Albumin
PICU H-5 / POD 4 03/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective - Term : Demam 3x pengukuran, suhu puncak 39 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)173,6 ; BCK : (-)770,06 ; Diuresis : 5,0 - Resp : Napas Spontan - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment
• Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 4)
Planning
- Cefotaxim IV (H5) - Metronidazole IV (H5) - ASI (4 à 8 cc/jam)
PICU H-6 / POD 5 04/12/2018 Subjective Subjective 29/11 02/12 Post Op Kasai Procedure WBC 7340 5860 Drain tampak keruh Neut% 67,2 54,4 Limf% 29,2 37,2 Objective - Term : Subfebris 2x Neut # 4930 3190 pengukuran : 37,9 C Limf # 2140 2180 - CNS : stasioner 12,6 13,3 - CVS : Balance : (-)109; Hb Diuresis : 5,68 Platelet 233.000 207.000 - Resp : stasioner CRP - GIT : stasioner Procalcitonin - GUT : stasioner - Integumentum : PELOD 0 stasioner PSOFA 0 - ALBUMIN : 2,92
04/12 4270 60,3 35,6 2570 1520 12,5 211.000 11 1,35 0 0
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 5) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H1) - D12,5 % + Puasa - Milrinin - Urin Tampung
PICU H-7 / POD 6 05/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Demam 4x pengukuran, suhu puncak 38,8 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)117,75 ; Diuresis : 6,1 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
04/12
Nilai Normal
Satuan
Creatinin Urin
6,92
28-217
mg/dL
K Urin
13,16
32-83
mmol/L
Na Urin
85,00
71-171
mmol/L
Cl Urin
70,1
75-199
mmol/L
Mg Urin
2
24-255
mg/dL
Fraksi Ekskresi Na
2,22
<1%
%
Fraksi Ekskresi K
13,78
<10%
%
Fraksi Ekskresi Cl
2,39
-
%
Na
138
132-141
mmol/L
K
3,45
3,5-5,1
mmol/L
Cl
106
97-108
mmol/L
Mg
1,96
1,6-2,4
mg/dL
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 6) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H2) - D12,5 % + ASI - Milrinin à Stop
PICU H-8 / POD 7 06/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Subfebris 1x pengukuran 37,8 C - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)230,41 ; Diuresis : 6,4 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Assessment 28/11 29/11 04/12 06/12 Nilai Assessment Normal • Post Kasai Procedure dengan Bil. Total 2,44 - 3,05 4,03 <1,00 Shunting Bil. Direk 1,58 - 2,64 3,64 0,0-0,2 Hepatojejunum Gamma 541 - 279 385 <203 dan Intraoperative GT Colangiography + Fosfatase 463 - 218 221 <390 Biopsi Hepar (POD Alkali 7) SGOT - 2305 92 60 <84 • Stasioner SGPT - 1089 182 125 <60 Planning Planning - Meropenem (H3) - D12,5 % + ASI naik - MP 5 mg/8 jam IV
PICU H-9 / POD 8 07/12/2018 Subjective Subjective Post Op Kasai Procedure Objective Objective - Term : Tidak ada demam - CNS : stasioner - CVS : Balance : (-)30 ; Diuresis : 2,88 - Resp : stasioner - GIT : stasioner - GUT : stasioner - Integumentum : stasioner
Kultur Darah 29/11/2018 : Tidak ada pertumbuhan kuman
Assessment Assessment • Post Kasai Procedure dengan Shunting Hepatojejunum dan Intraoperative Colangiography + Biopsi Hepar (POD 7) • Stasioner Planning Planning - Meropenem (H4) - ASI Full - MP 5 mg/8 jam IV
29/ 11
TD 200
N 150
R 60
S 40
30/ 11
BC : BC : BC : +22 -480,6 -138,4 D : D : D : 4,96 3,15 6,7
D51/4 160
130 50
39
120
110
40
38
80
90
30
37
40
70
20
36
01/ 12
02/ 12
BC : -154 D : 5,0
Kaen 3B
03/ 12
04/ 12
05/ 12
06/ 12
07/ 12
BC : BC : BC : BC : BC : -109 -117,75 -230,41 -37 -47 D : D : D : D : D : 2,94 2,80 5,68 6,4 6,1
D10
D12,5
Cefotaxime 170 mg/8 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
Metronidazole 30 mg/8 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Paracetamol 40 mg/6 jam IV
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Captopril 1 mg/12 jam po
√
√
√
√
√
√
√
√
√
As. Ursodeoxicolat 350 mg/12 jam po
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Meropenem 140 mg/8 jam IV MP 5 mg/8 jam IV
ANALISA KASUS
Demam
Infeksi CRP 11 Procal 1,35
Leakage Anastomosis
Albumin Cairan
ILO Infeksi Sekunder
Non Infeksi
Pneumonia
Dehidrasi Warmer? Sentral
Diuresis Meningkat
Post Kasai
Renal Non Renal
Sentral Dextrose?
Infusion
Puasa
Early Feeding
POD 3 – clear water POD 4 - ASI
Drain Keruh
Leakage Anastomosis Bukan masalah anastomosis
Late Feeding Intake
Hipoalbumin
Membaik dengan Full Feeding
Albumin 2,06 Non Intake
Kebutuhan Protein Tidak Tercapai
Transfusi Albumin
Sesuai Indikasi?
2 Pemahaman Tentang Feeding Post Intestinal Anastomosis Surgery Early Feeding
Pantau Toleransi : Lingkar Perut, Muntah, Produk NGT CLEAR WATER
PUASA
LUNAK
72 jam Post Op
48 jam Post Op
24 jam Post Op
Operasi
SUSU NAIK BERTAHAP
Late Feeding TPN Operasi (POD 0)
POD 1
POD 2 PUASA
TPN POD 3
TPN POD 4
INTAKE INTAKE POD 5
POD 6
POD 7
CLEAR WATER SUSU NAIK BERTAHAP
64 anak à 17 anak (48 jam), 36 anak (72 jam), 45 anak (<5 hari) Hasil à Feed related complication à 3 (<72 jam) dan 2 (>72 jam)
PERITONITIS PASCA OPERASI INTESTINAL
Infeksi Site 87,5 % Jahitan Operasi Delayed Oral Feeding
21 Studi
Early Oral Feeding Aman
Tidak ada Peningkatan Komplikasi Post Op
4 Studi
PEMANTAUAN Post Intestinal Anastomosis Surgery Kapan BAB pertama Post Op?
Muntah? Distensi / Tenderness Abdomen?
Demam? ILO ? KU dan VS
FISIOLOGI POST OPERATIVE ILEUS
24 JAM
Gastric Paralysis
Colon Paralysis
48-72 JAM
Manipulasi Selama Op Agen Anestesi Perioperative Narcotics Hiperaktivitas Simpatik
Management Post Op Kasai
• Glukokortikoid • Tidak rutin digunakan • Diberikan 13 minggu (MP IV 4 mg/kg/hari selama 2 minggu, lalu oral 2 mg/kg/hari selama 2 minggu, lalu tappering sampai 13 mgg
Management Post Op Kasai
•
Asam Ursodeoxicolat • Kegunaan klinis à belum terbukti signifikan • Asam empedu hidrofilik à proteksi mitokondria dari kerusakan • Rekomendasi dosis : 15-30 mg/kg/hari, TIDAK boleh melebih 30 mg/kg/hari • STOP jika bilirubin total >15 mg/dL
Management Post Op Kasai
Management Post Op Kasai • Kebutuhan Kalori • Kolestasis à Malabsorpsi • Energi à 150% kebutuhan pasien sehat • Protein tinggi (utk kompensasi katabolisme) : • Infant : 3-4 gr/kg/hari • Children : 2-3 gr/kg/hari
Management Post Op Kasai
• Profilaksis Kolangitis • Trimetoprim Sulfametoksazol (4 mg/kg/hari Trimetoprim dan 20 mg/kg/hari Sulfametoxazole) • Atau • Neomycin 25 mg/kg/hari dibagi 4 dosis
Management Post Op Kasai
Take Home Message
Choleretics Glucocorticoid Nutrisi Profilaksis Kolangitis
TERIMA KASIH
More Documents from "heppy hardjito"
5_155853054522949675.docx
August 2019 17
5_6127614246176948324.pdf
August 2019 10
Perception And Preference Inventory (papi) Kostick
December 2019 8
1-s2.0-s0735109714002927-mmc1.docx
July 2020 4
Si-sdmk.docx
July 2020 24