5_6100593649140105294.docx

LAMPIRAN 1 FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER Nama FKTP Alamat Jenis FKTP Waktu Assessment KC BPJS Kesehatan

No.

Nama Diagnosa

: : : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu) : tanggal/bulan/tahun :

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway

O03.9

707

(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

1

2

3

Abortus spontan komplit

Alergi makanan

Anemia defisiensi besi pada kehamilan

Unspecified abortion, complete, without complication

Dermatitis due to ingested food

Iron deficiency anaemia

L27.2

D50

66

693

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

4

5

6

7

Askariasis

Asma Bronkial

Astigmatism ringan

Bell's Palsy

Ascariaris unspecified

Asthma

Astigmatisme

Bells’ palsy

B77.9

J45

H52.2

G51.0

176

431

212

364

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

8

9

Benda asing di hidung

Benda asing di konjungtiva

10 Blefaritis

Foreign body in nostril

Foreign body on external eye, part unspecified

Blepharitis

T17.1

T15.9

H01.0

481

209

204

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway

Acute bronchitis, unspecified

J20.9

427

(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

11 Bronkitis akut

12 Buta senja

13 Cutaneus larva migran

14 Demam dengue, DHF

Night blindness

Hookworm disease, unspecified

Dengue haemorrhagic fever

H53.6

B76.9

A91

196

610

79

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

15 Demam tifoid

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

17 Dermatitis kontak iritan

18 Dermatitis numularis

Typhoid fever

Atopic dermatitis

Irritant contact dermatitis

Other atopic dermatitis

A01.0

L20

L24

L20.8

125

555

571

561

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

19 Dermatitis seboroik

20 Tinea kapitis

21 Tinea barbae

Seborrhoeic dermatitis

Tinea barbae and tinea capitis

Tinea barbae and tinea capitis

L21

B35.0

B35.0

552

537

537

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

22 Tinea Imbricate

23 Tinea korporis

24 Tinea manum

25 Tinea unguium

Other dermatophytoses

Tinea corporis

Tinea manuum

Tinea unguium

B35.8

B35.4

B35.2

B35.1

537

537

537

537

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

26 Tinea kruris

27 Tinea pedis

28 Diabetes melitus tipe 1

Tinea cruris

Tinea pedis

Diabetes insulin dependent

B35.6

B35.3

T89

537

537

Ada di PMK no.5 tahun 2014 hal. 423

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

29 Diabetes melitus tipe 2

30 Disentri basiler dan amuba

31 Dislipidemia

32 Epistaksis

Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Acute amoebic dysentery

Hiperlipidemia

Epistaxis

E11

A06.0

E78.5

R04.0

635

144

652

475

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

33 Exanthematous drug eruption

34 Faringitis

35 Filariasis

36 Furunkel pada hidung

Generalized skin eruption due to drugs and medicament

Acute pharyngitis, unspecified

Filariasis

Abscess, furuncle and

L27.0

J02.9

B74

J34.0

604

411

42

485

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

carbuncle of nose

37 Gastritis

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

39 Gonore

Gastritis, unspecified

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin

Gonococcal infection, unspecified

K29.7

A09

A54.9

117

133

763

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

40 Hemoroid grade 1-2

41 Hepatitis A

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi

Haemorrhoids

Acute Hepatitis A

Herpesviral infection, unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication

I84

B15

B009

B02.9

154

157

517

514

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

44 Hipermetropia ringan

45 Hipertensi esensial

46 Hiperuricemia (Gout)

Hypermetropia

Essential (primary) hypertension

Gout

H52.0

I10

M10

214

280

649

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

47 Hipoglikemia ringan

48 HIV AIDS tanpa komplikasi

49 Hordeolum

50 Infeksi pada umbilikus

hypoglycaemia unspecified

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status

Hordeolum and other deep inflammation of eyelid

Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage

E16.2

Z21

H00.0

P38

646

92

198

49

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

51 Infeksi saluran kemih

52 Influenza

53 Insomnia

Urinary tract infection, site not specified

Influenza, virus not identified

Insomnia non organik pada psikiatri

N39.0

J11

F51

666

408

396

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway

K90.4

120

(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

54 Intoleransi makanan

55 Kandidiasis mulut

56 Kehamilan normal

57 Kejang demam

Malabsorption due to intolerance

Candidiasis unspecified

Single spontaneous delivery, unspecified

Febrile convulsions

B37.9

O80.9

R56.0

52

678

378

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

58 Keracunan makanan

59 Konjungtivitis

60 Laringitis

61 Lepra

Other Ingested (parts of plant(s))

Conjunctivitis, unspecified

Acute laryngitis

Leprosy [Hansen disease]

T62.2

H10.9

J04.0

A30

63

201

416

53

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi)

63 Limfadenitis

64 Lipoma

Leptospirosis, unspecified

Lymphadenitis Acute

Benign lipomatous neoplasm

A27.9

B70

D17.9

39

104

307

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

65 Luka bakar derajat 1 dan 2

66 Malaria

67 Malnutirisi energi-protein

68 Mastitis

burn and corrosion, body region unspecified

Unspecified malaria

Unspecified protein-energy malnutrition

Inflammatory disorders of breast

T30

B54

E46

N61

613

35

662

742

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

69 Mata kering

70 Migren

71 Miliaria

Otherdisorders of lacrimal gland

Migraine, unspecified

Miliaria, unspecified

H04.1

G43.9

L74.3

193

313

507

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

72 Miopia ringan

73 Moluskum kontagiosum

74 Morbili tanpa komplikasi

75 Napkin eczema

Myopia

Molluscum contagiosum

Measles without complication (Measles NOS).

Diaper (napkin) dermatitis

H52.1

B08,1

B05.9

L22

216

521

29

575

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

76 Obesitas

77 Otitis eksterna

78 Otitis media akut

79 Parotitis

obesity unspecified

Otitis externa, unspecified

Acute serous otitis media

Mumps

E66.9

H60.9

H65.0

B26

628

246

249

172

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

80 Pedikulosis kapitis

81 Penyakit cacing tambang

82 Perdarahan subkonjungtiva

Pediculosis due to Pediculus humanus capitis

Ankylostomiasis

Other specified disorders of eye and adnexa

B85.0

B76.0

H57.8

531

180

207

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

83 Pertusis

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea

85 Pitiriasis versikolor

L42

Pityriasis versicolor

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified

B36.0

J18.0

582

541

457

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

87 Presbiopia

88 Reaksi anafilaktik

89 Reaksi gigitan serangga

Presbyopia

Anaphylactic shock, unspecified

Venom of other arthropods

H52.4

T78.2

T63.4

218

74

524

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

90 Refluks gastroesofageal

91 Rhinitis akut

92 Rhinitis alergika

93 Rhinitis vasomotor

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

Acute nasopharyngitis (common cold)

Allergic rhinitis, unspecified

Vasomotor rhinitis

K21.9

J00

J30.4

J30.0

114

487

494

491

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

94 Ruptur perineum tingkat 1-2

95 Serumen prop

96 Skabies

First degree perineal laceration during delivery

Impacted cerumen

Scabies

O70.0

H61.2

B86

733

259

528

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway

B65.9

184

(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

97 Skistosomiasis

98 Strongiloidiasis

99 Taeniasis

100 Tension headache

Skistosomiasis unspecified

Strongyloidiasis

Taeniasis

Tension–type headache

B78.9

B68.9

G44.2

190

187

309

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

101 Tetanus

102 Tonsilitis

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

104 Urtikaria (akut & kronis)

Other tetanus

Acute tonsillitis

Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed

Urticaria

A35

J03

A15

L50

327

421

13

599

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

105 Vaginitis

106 Varisela tanpa komplikasi

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

Acute Vaginitis

Varicella without complication (Varicella NOS)

Dizziness and giddiness

N76.0

B01.9

R42

767

32

319

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

108 Veruka vulgaris

109 Vulvitis

110 Gangguan somatoform

111 Trikiasis

Viral warts

Acute Vaginitis

Somatoform disorders

Entropion and trichiasis of eyelid

B07

N76.0

F45

H02

511

771

387

229

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

112 Episkleritis

113 Mabuk perjalanan

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes)

Episcleritis

H15.1

232

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Stomatitis and related lesions

K12

108

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

115 Pielonefritis tanpa komplikasi

116 Fimosis

117 Parafimosis

Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute pyelonephritis)

Phimosis

Paraphimosis

118 Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with artificial fertilization, (gonore dan nongonore) unspecified

N10

N47

N47.2

N98.9

669

673

676

751

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah

120 Vaginosis bakterialis

121 Salpingitis

122 Abses folikel rambut atau

Urinary tract infection, site not specified

Acute Vaginitis

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

*tidak ditemukan Panduan

N39.0

N76.0

666

767

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

kelenjar sebasea

123 Cracked nipple

124 Inverted nipple

125 Defisiensi vitamin

Klinis di KMK

Cracked nipple associated with the puerperium; Cracked nipple associated with lactation

Retracted nipple associated with the puerperium; Retracted nipple associated with lactation

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

O9212; O9213

O92.02; O92.03

748

745

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

126 Defisiensi mineral

127 Anemia defisiensi besi

128 Ulkus pada tungkai

129 Sifilis stadium 1 dan 2

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Iron Deficiency Anemias

Varicose veins of lower extremities with ulcer; Ulcer of lower limb, notelsewhere classified

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

280

I83.0; L97

88

618

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

130 Impetigo

131 Impetigo ulseratif (ektima)

132 Folikulitis superfisialis

Impetigo

Impetigo

Pioderma

L01

L02

L08.0

544

545

544

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

133 Furunkel, karbunkel

134 Eritrasma

135 Erisipelas

136 Skrofuloderma

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

Erythrasmay

Erysipelas

Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue

L02

L08.1

A46

A18.4

544

584

549

587

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist)

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

137 Kandidosis mukokutan ringan

138 Pedikulosis pubis

139 Akne vulgaris ringan

Candidiasis unspecified

Pthiriasis

Acne vulgaris

B37.9

B85.3

L70.0

52

535

594

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway

L73.2

590

(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

140 Hidradenitis supuratif

141 Dermatitis perioral

142 Vulnus laseratum, punctum

143 Kekerasan tumpul

Hidradenitis suppurativa

Perioral dermatitis

Open wound of unspecified body region

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

L71.0

T14.1

578

303

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway (pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara Ya

144 Kekerasan tajam

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….