548229_laporan Skenario E Blok 17 Fix.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Blok Sistem Reproduksi adalah blok XVII pada semester 6 dari sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu strategi pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini adalah Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan pengimplementasian dari metode Problem Based Learning (PBL) tersebut. Dalam tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap kelompok dibimbing oleh seorang tutor atau dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan

2

kasus yang ada.

Proses tutorial juga merupakan bagian dari evaluasi mahasiswa pada bagian evaluasi formatif dengan tujuan untuk membantu peserta didik mencapai tujuan pembelajaran. Proses tutorial juga merupakan syarat untuk mengikuti ujian OSOCA (Objective Structure Oral Case Analysis) yang merupakan bagian dari evaluasi sumatif. Evaluasi sumatif bertujuan untuk menilai hasil pencapaian peserta didik agar dapat ditentukan tingkatan kompetensi yang telah dicapai. Penilaian sumatif dilakukan dengan merujuk kepada taksonomi pembelajaran yang dikemukakan oleh Bloom yang terdiri dari penilaian kognitif, psikomotor, dan afektif.

2.1 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Tutor

: dr. Tamzil Burmawi, MPH.

Moderator

: Fara Kurnia RK

Sekretaris Meja

: Dwi Oktavilia

Sekretaris Papan : Easy Hartenti Waktu

: 1. Selasa, 17 April 2018 Pukul :13.00 – 15.30 WIB 2. Kamis, 19 April 2018 Pukul :13.00 – 15.30 WIB

Peraturan

: 1. Semua

Anggota

tutorial

harus

mengeluarkan

pendapat. 2. Mengacungkan

tangan

saat

akan

mengajukan

argumen. 3. Sopan dan penuh tata krama dalam mengemukakan pendapat. 4. Izin saat akan keluar ruangan.

2.2 Skenario Kasus “Antara Kau dan Aku” Supardi (35 tahun) dan Susilawati (31 tahun) sudah menikah 3 tahun pasangan ini menikmati hubungan seks secara teratur dan tidak memakai KB tetapi sampai saat ini susilawati belum pernah hamil. Supardi merupakan karyawan bank. Ia pernah menderita gondongan pada usia 5 tahun dan pengobatan untuk penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pernah operasi usus buntu pada usia 18 tahun , tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pada saat senggama air mani tidak terasa keluarnnya.

2

Susilawati haidnnya tidak teratur, kadang kala 2 bulan baru datang haidnnya, masa haidnnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut. Sehabis hubungan susilawati merasa gatal-gatal dan panas dan kadang kadang disertai keputihan. Suami TB = 176 cm ; BB = 72 Kg ; BMI: 23 Kg/ m2 ; TD 150/90 mmHg ; Nadi = 76x/menit ; RR= 20x/ menit. Pemeriksaan abdomen ada jaringan parut di daerah regio lower abdominal dextra. Pemeriksaan Genitalia : Penis : Normal ; Testis Dextra : volume 15ml, konsistensi normal, testis sinistra : volume 8 ml konsistensi lunak; Skrotum : Kulit tebal, tidak teraba adannya varicocele. Pemeriksaan Laboratorium: - Suami : Hb 14g/dL ; WBC : 8000µL ; RBC : 4,3 x 106 / µL ; Ht : 42 vol% ; Platelet : 350.000/µL ; LED : 6 mm/jam ; Golongan darah O Rh (+); Apusan darah tepi : Normal. Kimia darah : albumin, SGOT, SGPT meningkat, Total kolesterol dan trigliserid tinggi/ abnormal. Urin : Normal Analisis Semen : warna: Bening , volume :4,5ml ; viskositas lebih dari 2 cm, liquefaksi 80 menit; jumlah sperma= 0,1 x 10 6 / ml; motilitas forward progression 12%: morfologi bentuk normal 3%. - Isteri: Hb 11 g/dL: WBC 8.000/mm3 : RBC 4,3 x 10 6; Ht 36 vol%; plateletes 250.000/mm3; LED 15 mm/jam; golongan darah A Rh (+) ; Apusan darah Tepi: normal. Urin: Normal Hsysterosalphyngography : uterus= retrofleksi, endometrium tebal, kedua tuba patetnt.

3

2.3 Klarifikasi Istilah No.

1

2

3

4 5 6

7

8

9

12

Istilah

Gondongan

Klarifikasi Penyakit menular dimana sesorang terinfeksi oleh virus (paramyxovirus)yang menyerang kelenjar parotis

KB

Usaha untu merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan menggunakan alat kontrasepsi

Hipertensi

Kondisi kronis dimana tekanan darah pada dinding arteri meningkat sistol/diastol ≥140/90

Hysterosalphyngography Kedua tuba patent Liquefaksi

Radiografi untuk melihat uterus dan tuba uterina Kedua tuba dalam kondisi terbuka (normal) Konversi menjadi cairan

Keputihan

Keluarnya cairan dari vagina selain darah yang mengandung epitel dan leukosit yang jarang, dikeluarkan dari traktus genitalia

Varicocele

Varikositas fleksus pampiniformis pada funiculus spermaticus yang membentuk benjolan skrotum

Jaringan parut

Jaringan parut berbentuk tidak teratur, meninggi dan membesar secara progresif akibat pembentukan kolagen yang berlebihan di dermis.

13

Rhesus Motilitas Progression

14

Semen

Protein (antigen) yang terdapat dalam sel darah merah Forward Pergerakan sperma dari ejakulasi sampai ke tuba lebih dari 50% Cairan yang dikeluarkan saat ejakulasi pada pria.

4

2.4 Identifikasi Masalah 1.

Supardi (35 tahun) dan Susilawati (31 tahun) sudah menikah 3 tahun pasangan ini menikmati hubungan seks secara teratur dan tidak memakai KB tetapi sampai saat ini susilawati belum pernah hamil.

2.

Supardi merupakan karyawan bank. Ia pernah menderita gondongan pada usia 5 tahun dan pengobatan untuk penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pernah operasi usus buntu pada usia 18 tahun , tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pada saat senggama air mani tidak terasa keluarnnya.

3.

Susilawati haidnnya tidak teratur, kadang kala 2 bulan baru datang haidnnya, masa haidnnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut. Sehabis hubungan susilawati merasa gatal-gatal dan panas dan kadang kadang disertai keputihan.

4.

Suami TB = 176 cm ; BB = 72 Kg ; BMI: 23 Kg/ m2 ; TD 150/90 mmHg ; Nadi = 76x/menit ; RR= 20x/ menit. Pemeriksaan abdomen ada jaringan parut di daerah regio lower abdominal dextra. Pemeriksaan Genitalia : Penis : Normal ; Testis Dextra : volume 15ml, konsistensi normal, testis sinistra : volume 8 ml konsistensi lunak; Skrotum : Kulit tebal, tidak teraba adannya varicocele.

5.

Pemeriksaan Laboratorium: -

Suami :

Hb 14g/dL ; WBC : 8000µL ; RBC : 4,3 x 106 / µL ; Ht : 42 vol% ; Platelet : 350.000/µL ; LED : 6 mm/jam ; Golongan darah O Rh (+); Apusan darah tepi : Normal. Kimia darah : albumin, SGOT, SGPT meningkat, Total kolesterol dan trigliserid tinggi/ abnormal. Urin : Normal

5

Analisis Semen : warna: Bening , volume :4,5ml ; viskositas lebih dari 2 cm, liquefaksi 80 menit; jumlah sperma= 0,1 x 10

6

/ ml; motilitas

forward progression 12%: morfologi bentuk normal 3%. -

Isteri:

Hb 11 g/dL: WBC 8.000/mm3 : RBC 4,3 x 10 6; Ht 36 vol%; plateletes 250.000/mm3; LED 15 mm/jam; golongan darah A Rh (+) ; Apusan darah Tepi: normal. Urin: Normal Hysterosalphyngography : uterus= retrofleksi, endometrium tebal, kedua tuba patetnt.

2.5 Analisis Masalah 1.

Supardi (35 tahun) dan Susilawati (31 tahun) sudah menikah 3 tahun pasangan ini menikmati hubungan seks secara teratur dan tidak memakai KB tetapi sampai saat ini susilawati belum pernah hamil. A. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ yang terlibat pada kasus? Jawab: Organ Reproduksi Pria Penis Penis mempunyai radix penis yang terfiksasi dan corpus yang tergantung bebas.Radix penis dibentuk oleh tiga massa jaringa n erektil yang dinamakan bulbus penis dan crus penis dextra dan sinistra. Bulbus penis terletak di garis tengah dan melekat pada permukaan bawah diaphragma urogenitale. Bulbus penis terletak ditembus oleh urethra dan permukaan luarnya di bungkus oleh musculus bulbospongiosus. Masing-masing crus penis melekat pada pinggir arcus pubicus dan permukaan luarnya dibungkus oleh musculus ischiocavernosus. Bulbus melanjutkan diri ke depan sebagai corpus penis dan membentuk corpus spongiosum penis. Di anterior kedua crus penis saling mendekati dan di bagian dorsal corpus penis terletak berdampingan membentuk corpus cavernosum penis (Snell, 2006 : 392).

6

Corpus penis pada hakekatnya terdiri atas tiga jaringan erektil yanmg di liputi sarung fascia berbentu tubular. Jaringan erektil dibentuk dari dua corpora cavernosa penis yang terletak di dorsal dan satu corpus spongiosum penis terletak pada permukaan ventralnya. Pada bagian distal corpus spongiosum penis melebar membentuk glans penis yang meliputi ujung distal corpora cavernosa penis. Pada ujung glans penis terdapat celah yang merupakan muara urethra disebut ostium urethra eksternum (Snell, 2006 : 392). Preputium penis merupakan lipatan kulit seperti kerudung yang menutupi glans penis. Normalnya, kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans penis (Snell, 2006 : 392).

Gambar 1. Kandung Kemih, Vesica Urinaria ; Vas deferens, ductus deferens, dan vesikula seminalis, glandulae vesticulosae; prostate, dan uretra laki laki, urethra masculine; dilihat dari dorsal. Sumber : Paulsen, 2013.

7

Gambar 2. Penis dengan Glans penis, serta Preputium Penis Sumber : Paulsen, 2013.

Arteri Penis Corpus cavernosa penis diperdarahi arteri profunda penis.Corpus spongiosum penis diperdarahi arteri bulbi penis.Sebagai tambahan ada arteri dorsalis penis. Semua arteri tersebut merupakan cabang dari arteri pudenda interna (Snell, 2015 : 791). Venae Penis Mengikuti nama arteri dan bermuara ke vena pudenda interna (Snell, 2015 : 792). Aliran Limfe Penis KGB atau limfe inguinal medial (Snell, 2015 : 792). Innervasi Penis Nervus pudendus dan plexus pelvicus (Snell, 2015 : 792).

Scrotum Scrotum adalah sebuah kantung yang menonjol keluar dari bagian bawah dinding arterior abdomen. Scrotum berisi testis, epididymis, dan ujung bawah funiculus spermatikus (Snell, 2006).

8

Gambar 3. A. Lanjutan berbagai lapisan dinding anterior abdomen yang meliputi funiculus spermaticus. Sumber : Snell, 2006.

Gambar 4. B. Kulit dan fascia superficialis dinding abdomen dan scrotum dan tampak pulsa tunica vaginalis. Sumber : Snell, 2006.

Dinding scrotum mempunyai lapisan sebagai berikut (Snell, 2006) : 1.

Kulit Kulit scrotum tipis, berkerut, berpigmen dan membentuk kantung

tunggal. Sedikit peninggian digaris tengah menunjukkan garis persatuan dari kedua penonjolan labioscrotalis (Snell, 2006). 2.

Fascia superficialis 9

Fascia ini melanjutkan diri sebagai panniculus adiposus dan stratum membranosus dinding anterior anbomen. Akan tetapi penniculuc adiposus diganti oleh otot polos yang dinamakan tunica dartos. Otot ini dipersarafi oleh serabut saraf simpatik dan berfungsi untuk mengkerutkan kulit diatasnya. Stratum membranosum fascia superficialis (fascia Colesi) di depan melanjutkan diri sebagai stratum membranosum dinding anterior abdomen (fascia Scarpae), dibelakang melekat pada corpus perienale dan pinggir posterior membrane perinea. Disampingnya, fascia superficialis melekat pada rami ischiopubica. Kedua lapisan fascia superficialis berperan membentuk sekat median yang menyilang scrotum dan memisahkan testis satu dengan yang lain (Snell, 2006). 3.

Fascia spermatica

Fascia tiga lapis ini terletak dibawah fascia superficialis dan berasal dari tiga lapis dinding anterior abdomen masing-masing sisi, musculus Cremaster didalam fascia cremasterica dapat dibuat kontraksi dengan menggores sisi medial paha. Hal ini disebut reflex cremaster. Serabut aferen melengkung reflex ini berjalan pada ramus femoralis nervi genitofemoralis dan serabut aferen motorik berjalan pada ramus genitalis nervi genitofemoralis (Snell, 2006). 4.

Tunica vaginalis

Terletak didalam fascia spermaticae dan meliputi permukaan anterior, media dan lateralis masing-masing testis tunica vaginalis merupakan perluasan ke bawah processus vaginalis peritonei, dan biasanya sesaat sebelum tidur menutup dan memisahkan diri dari bagian atas processus vaginalis peritonei dan cavitas peritonealis. Dengan demikian tunica vaginalis merupakan kantung tertutup, diinvaginasi dari belakang oleh testis (Snell, 2006).

Pendarahan Scrotum Plexus subcutaneous dan anastomosis arteriovenosa menyebabkan suhu turun dan keadaan ini membantu mengontrol temperature lingkungan di sekitar testis (Snell, 2006). Arteriae Scrotum

10

Arteriae pudenda externa dari arteriae femoralis dan rami scrotales arteriae pudenda interna (Snell, 2006). Venae Scrotum Venae mengikuti arteriae yang senama (Snell, 2006). Aliran Limfe Scrotum Cairan limfe dari kulit dan fascia, termasuk tunica vaginalis dialirkan ke nodi lymphoidei inguinalis superficialis (Snell, 2006).

Persarafan Scrotum Permukaan anterior scrotum diurus oleh n. ilioinguinalis dan ramus genitalis nervus genitofemoralis; dan permukaan posterior diurus oleh cabang nervi perinealis dan nervus cutaneous femoris posterior (Snell, 2006).

Gambar 5. Aliran cairan limfe testis dan kulit scrotum Sumber : Snell, 2006.

Testis Testis terdiri dari 200-300 lobulus yang masing-masing mengandung satu hingga tiga tubulus seminiferus. Diantara tubulus ini terdapat sel-sel interstitial (sel Leydig) yang menghasilkan hormon testosteron saat pubertas. Setiap tubulus panjangnya sekitar 62 cm (2 kaki) ketika direntangkan dan tubulus-tubulus ini tergulung serta terbungkus dalam testis (Snell, 2006). Tubulus-tubulus ini akan beranastomosis ke posterior menuju ke suatu plexus yang disebut dengan rete testis, kira-kira selusin tubulus kemudian

11

akan menjadi ductus efferens, menembus tunica albuginea pada bagian atas dari testis dan melewati caput epididymis. Ductus efferen bersatu untuk membentuk satu saluran yang berbelit-belit yang merupakan corpus dan cauda epididymis (Snell, 2006).

Gambar 6. Testis dan Epididymis, Funiculus, dan Scrotum. Diperlihatkan pula penampang horizontal testis dan epididymis. Sumber : Snell, 2006.

Lapisan Testis 1)

Tunika vaginalis Berupa membran ganda membentuk lapisan luar testes dan berasal dari

peritoneum pelvis dan abdominal. Saat akhir perkembangan fetus, testes berada dalam cavum abdomen sedikit di bawah ginjal kemudian turun ke scrotum bersama-sama peritoneum, pembuluh darah, limfe, saraf dan ductus deferens. Turunnya testes ke scrotum lengkap pada 8 bulan umur fetus (Snell, 2006). 2)

Tunika albuginea Anyaman fibrosa di bawah tunika vaginalis yang menyelimuti testes.

Lapisan ini membentuk septa-septa yang membagi testes menjadi lobuluslobulus (Snell, 2006). 12

3)

Tunika vasculosa Berisi anyaman kapiler di dukung oleh jaringan ikat longgar (Snell,

2006).

Vaskularisasi Testis Arteri testicularis berasal dari aorta setinggi a.v. renalis (VL-1). A. testicularis ber-anastomose dengan arteri yang menuju ke vas deferens untuk memperdarahi vas deferens dan epididymis yang berasal dari a. vesicalis inferior cabang dari a. iliaca interna. Hubungan silang ini berarti jika dilakukan ligasi a. testicularis tidak menyebabkan atropi testis (Snell, 2006). Plexus venosus pampiniformis akhirnya menjadi satu vena pada daerah annulus inguinalis superficialis. Pada sisi kanan vena ini mengalirkan darah ke v. cava inferior dan sisi kiri ke v. renalis (Snell, 2006). Aliran Limfatik Testis Aliran limfatik testis mengikuti ketentuan umum aliran limfatik. Alirannya bersama-sama aliran vena dan menuju nodus limfaticus para-aorticus setinggi a.v. renalis. Hubungan bebas terjadi antara aliran limfatik kiri dan kanan, juga terjadi anastomosis dengan nodus limfaticus intrathoracis-para aorticus dan akhirnya dengan nodus limfaticus cervicalis, sehingga tidak jarang keganasan pada testis akhirnya dapat menjalar ke leher (Snell, 2006). Innervasi Testis Serabut-serabut simpatis T-10 melalui plexus renalis dan plexus aorticus (Snell,2006).

13

Spermatogenesis

Gambar 7. Spermatogenesis Sumber : Sherwood, 2011

Sperma dihasilkan oleh tubulus seminiferus yang memiliki panjang 250 m dalam testes. Sel-sel yang berada di tubulus seminiferus berupa sel germinal dengan bermacam-macam tahap perkembangan dan sel Sertoli yang

memberikan

Spermatogenesis

dukungan

adalah

proses

penting kompleks

pada sel

spermatogenesis.

germinal

prmordial

spermatogonia (46 kromosom) berproliferasi dan dikonversi menjadi spermatozoa motil (23 kromosom). Prosesnya memerlukan waktu 64 hari dengan 3 tahap: mitosis, meiosis, dan spermiogenesis. Spermatozoa memiliki 4 bagian, yaitu kepala, akrosom, midpiece, dan ekor. Kepala terdiri dari nukleus yang terdapat informasi genetik. Akrosom adalah vesikel pada kepala yang terdapat enzim yang digunakan untuk penetrasi sperma. Akrosom dibentuk dengan agregasi vesikel dihasilkan oleh retikulum endoplasmik/ kompleks golgi. Mobilitas spermatozoa dapat terjadi karena adanya ekor yang panjang yang tumbuh dari sentriol. Pergerakan ekor terjadi hasil dari pergerakan mikrotubul yang menggunakan energi (ATP) dari mitokondria yang berada pada bagian midpiece sperma. Proses spermatogenesis ini dapat terjadi karena dukungan dari sel sertoli (Sherwood, 2011). 14

Fungsi penting sel Sertoli selama proses spermatogenesis antara lain: Sel Sertoli membentuk tight junction sebagai barrier spermatozoa dengan darah sehingga dapat mencegah pembentukan antibodi yang dapat menyerang sel spermatozoa (dianggap sebagai zat asing karena haploid, sel tubuh bersifat diploid) (Sherwood, 2011). a.

Memberikan makanan.

b.

Sel Sertoli berfungsi untuk memfagosit sitoplasma dari spermatid yangberubah menjadi spermatozoa dan menghancurkan sel germinal yang rusak.

c.

Sel Sertoli membentuk lumen cairan tubulus seminiferus sehingga sperma dapat dilepaskan dari tubulus ke epididimis untuk disimpan dan diproses lebih lanjut.

d.

Sel Sertoli mensekresi androgen-binding protein (ABP). ABP berfungsi untuk mempertahankan testosteron tetap berada dalam tubulus seminiferus, karena testosteron berupa lipid yang mudah keluar dari membran plasma dan meninggalkan lumen.

Menghasilkan hormon inhibin sebagai umpan balik negatif yang mengontrol sekresi FSH (Sherwood, 2011).

Organ Reproduksi Perempuan Uterus Lokasi dan Deskripsi Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8 cm), lebar 2 inci (5 cm), dan tebal 1 inci (2,5 cm). Uterus dibagi atas fundus, corpus, dan cervix uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterine (Snell, 2011). Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterina. Ke arah bawah corpus akan menyempit, yang berlanjut sebagai cervix uteri. Cervix menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri. Cavum uteri berbentuk segitiga pada penampang bidang coronal tetapi pada penampang sagital hanya berbentuk celah. Rongga cervix, canalis cervicis, berhubungan dengan rongga 15

di dalam corpus uteri melalui ostium uteri internum dan dengan vagina melalui ostium uteri externum. Sebelum melahirkan anak pertama (nullipara), ostium

uteri externum berbentuk lingkaran. Pada multipara, portio vaginalis cervicis uteri lebih besar, dan ostium uteri externum berbentuk celah transversal sehingga mempunyai labium anterius dan labium posterius (Snell, 2011). Batas-Batas -

Ke anterior: Corpus uteri ke anterior berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan facies superior vesicae. Portio supravaginalis cervicis berhubungan dengan facies superior vesicae. Portio pars vaginalis cervicis berhubungan dengan fornix anterior vaginae. Ke posterior: Corpus uteri ke posterior berhubungan dengan excavatio rectouterina (cavum Douglasi) beserta lengkung ilium atau colon sigmoideum yang ada di rongga ini.

-

Ke lateral: Corpus uteri ke lateral berhubungan dengan ligamentum latum serta arteria dan vena uterine. Portio supravaginalis cervicis berhubungan dengan ureter di tempat ureter berjalan ke depan untuk masuk ke vesica urinaria. Portio vaginalis cervicis berhubungan dengan fornix lateralis vaginae. Tuba uterina masuk pada sudut superolateral uterus, dan ligamentum ovarii proprium serta ligamentum teres uteri dilekatkan pada uterus sedikit di bawah tempat ini.

Posisi Uterus Pada sebagian besar perempuan, sumbu panjang uterus melengkung ke depan terhadap sumbu panjang vagina. Posisi ini dinamakan anteversi uterus. Selanjutnya, sumbu panjang corpus uteri melengkung ke depan setinggi ostium internum uteri pada sumbu panjang cervix uteri. Posisi ini dinamakan antefleksi uterus. Jadi pada posisi berdiri, dengan vesica urinaria dalam keadaan kosong, uterus terletak hampir pada bidang horizontal (Snell, 2011). Pada beberapa perempuan fundus dan corpus uteri melengkung ke belakang terhadap vagina, sehingga uterus terletak di dalam excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Pada keadaan ini, uterus dikatakan terletak retroversi.

16

Bila corpus uteri juga terletak melengkung ke belakang terhadap cervix uteri, posisi ini dikatakan retrofleksi (Snell, 2011).

Gambar 8 Struktur organ genitalia interna wanita Sumber: (Mescher, 2013) Struktur Uterus Uterus diliputi oleh peritoneum, kecuali di bagian anterior dan di bawah ostium internum, di tempat ini peritoneum berjalan ke depan ke atas vesica urinaria. Di lateral, juga terdapat ruangan di antara tempat lekat lapisan ligamentum 1atum. Dinding otot, atau myometrium, berdinding tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat (Snell, 2011).

Tunica mucosa yang meliputi corpus uteri disebut endometrium. Tunica ini melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang meliputi tuba uterina dan ke bawah sebagai tunica mucosa yang meliputi cervix. Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak menpunyai lapisan submucosa. Dari pubertas sampai menopause, endometrium mengalami banyak perubahan selama siklus mentruasi karena bereaksi terhadap hormon yang dikeluarkan ovarium (Snell, 2011).

17

Portio supravaginalis cervicis uteri dikelilingi oleh fascia pelvis visceralis, yang pada daerah ini sering disebut sebagai parametrium. Pada daerah ini arteria uterina disilang oleh ureter disebelah kanan dan kiri cervix uteri (Snell, 2011). Vaskularisasi dan Inervasi Uterus dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik berasal dari plexus hypogastricus inferior (Snell, 2011). -

Arteri dan Vena Arteri utama yang mendarahi uterus adalah arteria uterina, sebuah cabang dari arteria iliaca interna. Pembuluh ini mencapai uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamenti lati. Arteria uterina menyilang di atas ureter tegak lurus dan mencapai cervix setinggi ostium internum cervicis. Arteri kemudian berjalan ke atas sepanjang pinggir lateral uterus di dalam ligamentum latum dan akhimya beranastomosis dengan arteria ovarica, yang juga mendarahi uterus. Arteria uterina memberikan sebuah cabang kecil yang berjalan turun untuk mendarahi cervix dan vagina. Vena uterina mengikuti arteri dan bermuara ke dalam vena iliaca interna (Snell, 2011).

-

Aliran Limfe Pembuluh limfe dari fundus uteri menyertai arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi paraaortici setinggi vertebra lumbalis pertama. Pembuluh dari corpus dan cervix uteri bermuara ke nodi iliaci interni dan externi. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan limfe ke nodi inguinales superficiales (Snell, 2011).

Fisiologi Ereksi Penis mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda interna yang kemudian menjadi arteri penis komunis. Selanjutnya, arteri ini bercabang menjadi arteri kavernosa atau arteri sentralis, arteri dorsalis penis, dan arteri bulbo-uretralis. Arteri penis komunis ini melewati kanal dari Alock yang berdekatan dengan os pubis dan mudah mengalami cedera jika terjadi fraktur pelvis. Arteri sentralis memasuki rongga kavernosa kemudian bercabang-

18

cabang menjadi arteriole helisin, yang kemudian arteriol ini akan mengisikan darah ke dalam sinusoid (Sherwood, 2011).. Darah vena dari rongga sinusoid dialirkan melalui anyaman/pleksus yang terletak di bawah tunika albuginea. Anyaman/pleksus ini bergabung membentuk venule emisaria dan kemudian menembus tunika albuginea untuk mengalirkan darah ke vena dorsalis penis (Sherwood, 2011).

Mekanisme Ereksi Rangsangan

seksual

meningktkan

aktivitas

saraf

parasimpatis

meningkat yang menyebabkan dilatasi arteriole & kontriksi venule sehingga inflow (aliran darah yang menuju korpora) meningkat sedangkan outflow (aliran darah yang meninggalkan korpora) menurun emnyebabkan volume darah dan ketegangan korpora meningkat sehingga penis ereksi (Purnomo, 2011).

B. Apa makna sudah menikah selama 3 tahun, hubungan seks teratur dan tidak memakai KB namun Susilawati belum pernah hamil? Jawab: Maknanya telah mengalami infertilitas. Infertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami istri yang telah menikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan senggama teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi, tetapi belum berhasil memperoleh kehamilan (Hestiantoro, A, 2014)

C. Apa kemungkinan penyebab sudah menikah selama 3 tahun, hubungan seks teratur dan tidak memakai KB namun Susilawati belum pernah hamil? Jawab: Kemungkinan penyebab kesulitan mendapatkan keturunan yang dialami disebabkan oleh infertilitas.

19

Faktor-faktor penyebab infertilitas :  Faktor tuba dan faktor pelvik (sumbatan atau kerusakan tuba akibat perlekatan atau akibat endometriosis )  Faktor laki-laki (abnormalitas jumlah , motilitas dan atau morfologi sperma)  Disfungsi ovulasi (ovulasi jarang atau tidak ovulasi )  Idiopatik  Lain-lain (fibroid, polip endometrium dan kelainan bentuk uterus ) Non-organik  Usia Terutama usia istri, sangat menentukan besarnya kesempatan pasangan suami istri untuk mendapatkan keturunan. Terdapat hubungan yang terbalik antara bertambahnya usia istri dengan penurunan kemungkinan untuk mengalami kehamilan. Sembilan puluh empat persen perempuan subur di usia 35 tahun atau 77% perempuan subur di usia 38 tahun akan mengalami kehamilan kurun waktu tiga tahun lama pernikahan.  Frekuensi senggama Angka kejadian kehamilan mencapai puncaknya ketika pasagan suami istri melakukan hubungan dengan frekuensi 2-3 kali dalam seminggu.  Pola hidup 

Merokok Dari beberapa penelitian yang ada, dijumpai merokok dapat menurunkan fertilitas perempuan.



Alkohol Pada lelaki terdapat sebuah laporan yang menyatakan adanya hubungan antara minum alkohol dalam jumlah banyak dengan penurunan kualitas sperma.



Berat badan Perempuan yang memiliki indeks tubuh >29, termasuk obesitas terbukti menglami keterlambatan hamil.

20

Organik Perempuan:  Faktor Vagina : Vaginismus (kejang otot vagina), Vaginitis (radang/infeksi vagina), dll  Faktor Uterus (rahim) : Myoma (tumor otot rahim), Endometritis (radang sel. lendir rahim), Endometriosis (tumbuh sel. ender rahim bukan pada tempatnya), Uterus bicornis, arcuatus, asherman’s syndrome, retrofleksi (kelainan bentuk dan posisi rahim), Prolap (pemburutan, penyembulan rahim ke bawah).  Faktor Cervix (Mulut Rahim) : Polip (tumor jinak), Stenosis (kekakuan mulut rahim), Non Hostile Mucus (kualitas lendir mulut rahim jelek), Anti Sperm Antibody (antibody terhadap sperma), dll.  Faktor Tuba Fallopi (Saluran Telur) : Pembuntuan, penyempitan, perlengketan saluran telur (bias karena infeksi atau kelainan bawaan).

Laki-laki:  Anatomi

:

Hypo-epispadia (kelainan letak lubang kencing), micropenis (penis sangat kecil), Undescencus Testis (testis masih dalam perut/lipat paha), dll  Gangguan fungsi: Disfungsi Ereksi berat (Impotensi), Ejakulasi Retrogade (ejakulasi balik), dll  Gangguan sperma: Oligo/terato/asthenozoospermia (kelainan jumlah, bentuk, gerak sperma. (Hestiantoro, A, 2014).

21

D. Apa hubungan usia Supardi (35 tahun) dan Susilawati (31 tahun) dengan keluhan utama? Jawab: Dari 49 wanita dengan infertilitas primer, sebagian besar yakni 35 orang (71.4%) merupakan wanita infertil yang berada pada rentang umur 25-35 tahun sedangkan sisanya yaitu 11 orang (22.5%) berada pada umur diatas 35 tahun. Hanya 3 orang (6.1%) wanita infertil dengan infertilitas primer berumur dibawah 25 tahun. Dari 13 orang wanita dengan infertilitas sekunder, sebagian besar diantaranya yaitu 9 orang (69.2%) merupakan wanita yang berada pada rentang umur 2535 tahun, sisanya empat orang (30.8%) wanita dengan infertilas sekunder berada pada kelompok umur diatas 35 tahun, tidak didapatkan wanita dengan infertilitas sekunder yang berumur kurang dari 25 tahun (Oktarina et al., 2014: 297). Seiring bertambahnya umur wanita, laju konsepsi menurun, hal ini merupakan hasil dari menurunnya kualitas oosit dan embrio, kualitas uterus atau keduanya. Kapasitas reproduksi wanita menurun secara dramatis pada dekade keempat umur wanita(Oktarina et al., 2014: 298).Penurunan kesuburan pada perempuandisebabkan beberapa hal. Semakin lanjut usiaperempuan, semakin tipis sisa cadangan sel telur(ovum) yang ada. Karena, indung telur (ovarium) juga semakinkurang peka terhadap hormon gonadotropin(hormon yang merangsang ovarium untuk mengeluarkan hormon estrogendan hormonprogesteron). Semakin lanjut usia istri, semakinmeningkat juga risiko untuk terjadinya infertilitas(Azhari dalam Sa’adah dan Purnomo: 2016: 66). Bertambahnya umur sangat berpengaruh terhadap fertilitas seorang perempuan, namun pada laki-laki, bertambahnya umur belum memberikan pengaruh yang jelas terhadap kesuburan (Hiferi, 2013: 5). Namun menurut Kasdu dalam Sa’adah dan Purnomo (2016: 66) pada pria dengan bertambahnya usia semakin dapat menyebabkan penurunan kesuburan dimana hanya sepertiga pria yang berusia diatas

22

40 tahun mampu menghamili istrinya dalam waktu 6 bulan, dibanding pria yang masih berusiadi bawah 25 tahun.

Sehingga pada kasus ini, terdapat hubungan antara usia suami dan istri dengan kemungkinan memiliki keturunan. Kemungkinan untuk memiliki keturunan semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Namun, pada kasus ini, kemungkinan untuk memiliki keturunan masih tinggi karena usia suami dan istri masih tergolong usia reproduktif. Sintesis: Usia, terutama usia istri, sangat menentukan besarnya kesempatan pasangan suami istri untuk mendapatkan keturunan. Terdapat hubungan terbalik antara bertambahnya usia istri dengan penurunan kemungkinan untuk mengalami kehamilan. Sembilan puluh empat persen (94%) perempuan subur di usia 35 tahun atau 77% perempuan subur di usia 38 tahun akan mengalami kehamilan dalam kurun waktu tiga tahun lama pernikahan. Ketika usia istri mencapai 40 tahun maka kesempatan untuk hamil hanya sebesar lima persen per bulan dengan kejadian kegagalan sebesar 34-52% (Hestiantoro, A. 2014). Pada wanita: Tingkat kesuburan pada wanita berbeda-beda tergantung dari kelompok usia. 1) Kelompok paling subur adalah pada usia 20-29 tahun dengan tingkat 90% subur dan 10% infertilitas. 2) Kelompok usia 30-34 tahun angka infertilitas naik menjadi 14%. 3) Kelompok usia 35-39 tahun meningkat menjadi 20%. 4) Kelompok usia 40-44 tahun meningkat menjadi 25%. Pada laki-laki: Tingkat kesuburan pada laki-laki berbeda-beda tergantung dari kelompok usia.

23

1) Pada laki-laki usia 20-39 tahun, 90% tubulus seminiferus memproduksi sperma. 2) Pada laki-laki usia 40-69 tahun, 50% tubulus seminiferus memproduksi sperma. 3) Pada laki-laki usia 80 tahun atau lebih, 10% tubulus seminiferus memproduksi sperma.

E. Apa makna pasangan ini menikmati hubungan seks secara teratur? Jawab: Seks secara teratur menyingkirkan diagnosis banding infertilitas akibat kurangnya frekuensi senggama. Angka kejadian kehamilan mencapai puncaknya ketika pasangan suami istri melakukan hubungan suami istri dengan frekuensi 2-3x seminggu. Menikmati hubungan seks secara teratur menyingkirkan diagnosis banding infertilitas akibat masalah wanita pada vagina dan masalah pada pria, yaitu impotensi. Terjadinya proses reproduksi manusia sangat terkait dengan kondisi vagina yang memiliki kaitan erat dangan peningkatan kejadian infertilitas yaitu: 

Dispareunia Merupakan masalah kesehatan ditandai dengan rasa tidak nyaman atau rasa nyeri saat melakukan senggama. Dyspareunia dapat dialami perempuan atau laki-laki.



Vaginismus Merupakan masalah pada perempuan yang ditandai dengan adanya rasa nyeri saat penis akan melakukan penetrasi ke dalam vagina. Hal ini bukan disebabkan oleh kurangnya zat lubrikans atau pelumas vagina, tetapi terutama disebabkan oleh diameter liang vagina yang terlalu sempit, akibat kontraksi reflex otot pubokoksigeus yang terlalu sensitif, sehingga terjadi kesulitan

24

penetrasi vagina oleh penis. Dapat disebabkan oleh faktor psikogenik atau disebabkan oleh kelainan anatomik. 

Vaginitis Beberapa infeksi kuman seperti klamidia trakomatis, niseria gonore, dan bacterial vaginosis seringkali tidak menimbulkan gejala klinik sama sekali. Namun, infeksi klamidia trakomatis memiliki kaitan yang erat dengan infertilitas melalui kerusakan tuba yang dapat ditimbulkannya (Hestiantoro, A, 2014).

F. Bagaimana kriteria hubungan seksual yang baik? Jawab: 1) Angka kejadian kehamilan mencapai puncaknya ketika pasangan suami istri melakukan hubungan suamu istri dengan frekuensi 2-3 kali dalam seminggu. 2) Pada waktu saat pasangan suami istri dalam keadaan rileks tanpa ada stres. 3) Durasi 7-15 menit sekali rata-rata 10 menit perhubungan seks. Tapi jangan lebih dari satu jam. 4) Posisi saat melakukan hubungan seks setidaknya ada 3 cara, yaitu: a) Suami diatas istri: pada posisi ini untuk uterus yang antefleksi mulut rahim akan tergenang spermatozoon kedalam rahim. Posisi ini baik terutama bagi pasutri yang ingin punya anak. b) Istri diatas suami: kebaikan posisi ini adalah istri mengambil bagian yang aktif dan orgasme istri dapat mudah tercapai, posisi ini baik untuk suami gemuk atau yang sakit jantung, istri yang sedang hamil trimester kedua dan pada perempuan usia subur untuk menjarangkan kehamilan. c) Istri posisi lutut siku, suami dibelakang: posisi ini baik untuk istri yang sedang hamil trimester ketiga. Uterus retrofleksi sehinggan sperma dapat ditumpahkan pada forniks anterior sedang

portio

menghadap

25

ke

dinding

depan

vagina.

Kekurangan dari posisi ini adalah kemungkinan infeksi dari anus dan kepuasan istri sering tidak tercapai.

G. Apa saja macam-macam infertilitas? Jawab:  Infertil primer Berarti pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 23 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.  Infertil sekunder Berarti pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak sebelumnya, tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi setelah satu tahunberhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat atau metode kontrasepsi jenis apapun. (Hestiantoro, A, 2014). Pada kasus ini termasuk infertilitas primer.

H. Apa saja macam-macam kontrasepsi? Jawab:  Kontrasepsi non-Hormonal  Kontrasepsi tanpa menggunakan obat/alat  Senggama terputus (kiotus interruptus)Penarikan penis dari vagina sebelum terjadinya ejakulasi. Hal ini berdasarkan kenyataan, bahwa akan terjadinya ejakulasi disadari sebelumnya oleh sebagian besar laki-laki, dan setelah itu masih ada waktu kira-kira “detik” sebelum ejakulasi terjadi. Waktu yang singkat ini dapat digunakan untuk menarik penis keluar dari vagina. Keuntungan, cara ini tidak membutuhkan biaya,

alat-alat

26

ataupun

persiapan,

tetapi

kekurangannya adalah untuk menyikseskan cara ini dibutuhkan pengendalian diri yang besar dari pihak laki-laki.  Pembilasan pasca senggama (postcoital Douche)  pembilasan vagina dengan air biasa atau tanpa tambahan larutan obat (cuka atau obat lain) segera setelah koitus. Tujuannya mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina.  Perpanjangan masa

menyusui

anak (prolonged

lactation) Efektivitas menyusui anak dapat mencegah ovulasi dan memperpanjang amenorea postpartum.  Pantang berkala melakukan hubungan pada saat tidak terjadi masa subur.  Kontrasepsi sederhana untuk laki-laki  Kondom  sarung karet yang dipasang pada penis saat hubungan seksual. Prinsip kerja kondom ialah sebagai dari penis sewaktu melakukan koitus, dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina.  Kontrasepsi sederhana untuk perempuan  Pessarium misalnya diafragma vagina  kap berbentuk bulat cembung yang terbuat dari lateks (karet) yang diinsersikan ke dalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutup serviks  Kontrasepsi dengan obat-obat spermitisida bahan kimia yang digunakan untuk menonaktifkan atau membunuh sperma. Dalm bentuk aerosol, krim dan tablet 

Kontrasepsi Hormonal  Pil kontrasepsi  Pil kontrasepsi kombinasi

27

- Monafasik : 21 tablet mengandung hormone estrogen dan progesterone dalam dosis yang sama dan 7 tablet tanpa hormone yang aktif - Bifasik : 21 tablet mengandung hormone estrogen dan progeesteron dengan dua dosis berbeda dan 7 tablet tanpa hormone aktif - Trifasik : tablet mengandung hormone estrogen dan progesterone dengan tiga dosis berbeda dan 7 tablet tanpa hormone aktif  Pil sekuensial  Kontrasepsi suntikan (Depo Provera)  Suntikan setiap 3 bulan (Depo provera) digunakan untuk

tujuan

kontrasepsi

parentral.

Obat

ii

mnghalangi terjadi nya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan GnRH dari hipotalamus. Dosis 150 mg/cc IM sekali 3 bulan  Suntikan

setiap

bulan

(Monthly

Injectable)

mengadung 2 macam hormone progestin dan estrogen contohnyaMedroxy

progesterone

acetat(MPA)/

estradiol caprionate. Tujuannya menceg keluarnya ovum dari ovarium (ovulasi). 

Alat kotrasepsi dalam Rahim (AKDR) atau intra uterine device (IUD)  IUD dibagi dalam bentuk yang terbuka linier (Lippes loop, saf-T) dan tertutup sebagai cincin (Ota ring, Antigon F, Cincin Hall-stone).



Kontrasepsi mantap pada perempuan (sterilisasi)  tindakan yang dilakukan pada kedua tuba faloppii perepmuan atau vasdeferens laki-laki, mengakibatkan tidak hamil lagi  Cara uchida, cara kroener, cara irving



Sterilisasi pada laki-laki (vasektomi)

28

2.

Supardi merupakan karyawan bank. Ia pernah menderita gondongan pada usia 5 tahun dan pengobatan untuk penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pernah operasi usus buntu pada usia 18 tahun , tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pada saat senggama air mani tidak terasa keluarnnya. A. Bagaimana hubungan pekerjaan Supardi sebagai karyawan bank dengan keluhan utama? Jawab: Pekerjaan supardi adalah sebagai karyawan bank. Karyawan bank sering berada di depan komputer, sering duduk dalam waktu yang lama, menggunakan celana yang ketat sehingga daerah genitalia suhunya meningkat, di mana termasuk pekerja kantoran dengan waktu kerja yang lama kemungkinan dari pekerjaan tersebut memiliki hubungan antara profesi supardi dengan keluhan tidak bisa memiliki anak (Konsensus Penanganan Infertilitas, 2013).

Bahan/Agen

Kelompok Pekerja

Efek Terhadap Kesuburan Pekerja paruh waktu, paramedis Menurunkan Kerjaparuhwaktu/ fekunditas, waktukerja yang pemanjangan lama waktu untuk terjadi kehamilan. Tukang Las, Pengendara Parameter sperma Panas menjadi tidak (meningkatkansuhu mobildan motor normal pada scrotal) Radioterapi Azoospermia, X-ray mengurangi jumlah sperma, namun dapat kembali normal Pekerja kantoran Meningkatkan Visual (komputer) risiko infertilitas. Pekerjatambang Efek tidak Elektromagnetik konsisten Penggali, Pekerjamesin Oligozoospermia, Getaran asthenozoospermi a Petani Oligozoospermiad Pestisida

29

anazoospermia, mengurangi tingkat kesuburan Pekerja di pabrikbaterai, Mengurangi Cadmium, pelebur, pekerja metal kesuburan, magnesium memberikan efek pada pasangan seksual pekerja di Oligospermia, Aceton, glycol Laboran, ether, carbon bidangpercetakan, pekerjakimia menurunkan fekunditas, disulphide parameter sperma menjadi tidak normal (Dibromochloropro pane)

Sintesis: Terdapat beberapa pekerjaan yang melibatkan paparan bahan berbahaya bagi kesuburan seorang perempuan maupun laki-laki. Setidaknya terdapat 104.000 bahan fisik dan kimia yang berhubungan dengan pekerjaan yang telah teridentifikasi, namun efeknya terhadap kesuburan, 95% belum dapat diidentifikasi. Bahan yang telah teridentifikasi dapat mempengaruhi kesuburan diantaranya panas, radiasi sinar-X, logam dan pestisida (Konsensus Penanganan Infertilitas, 2013).

B. Apa makna Supardi pernah menderita gondongan pada usia 5 tahun? Jawab: Maknanya

Supardi

menderita

mumps/parotitis

yang

dapat

berkomplikasi pada testis yang disebut orkitis, orkitis dapat berakibat pada gangguan spermatogenesis yang dapat menyebabkan infertilitas. Orkitis adalah reaksi inflamasi testis akibat infeksi virus mumps yang ditandai dengan pembengkakan testis yang disertai rasa nyeri. Insiden terjadinya orkitis pada laki-laki yang belum pubertas 14% dan pada laki-laki yang sudah pubertas lebih tinggi 30%-38% (Pudjiadi, Marissa, 2009).

30

C. Apa makna Supardi pernah menjalani pengobatan untuk penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu? Jawab: Hipertensi menyebabkan timbulnya risiko kesehatan pada pembuluh darah dan dapat mengakibatkan penyakit yang lebih serius seperti penyakit jantung dan stroke. Pengobatan hipertensi seperti beta blockers dan diuretik bekerja dengan cara mengurangi dan mempertahankan tekanan darah tetap rendah ketika darah mengalir ke penis. Hal ini pada akhirnya akan menghambat aliran darah ke penis, dan akibatnya

pasien

hipertensi

sering mengalami

kesulitan

mendapatkan dan mempertahankan ereksi, sehingga terjadi disfungsi ereksi. Diuretik dapat menurunkan aliran darah yang mengalir ke dalam penis, sehingga membuat ereksi sulit terbentuk. Sedangkan beta blocker menghambat reaksi sistem saraf yang menyebabkan ereksi selain itu, beta blocker juga menghambat pembesaran pembuluh darah penis sehingga aliran darah ke penis kurang dan ereksi sulit terbentuk. Sintesis: Ereksi merupakan hasil dari suatu interaksi yang kompleks dari faktor psikologik, neuroendokrin dan mekanisme vaskular yang bekerja pada jaringan ereksi penis. Organ erektil penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa dan korpus spongiosum yang ditengahnya berjalan urethra dan ujungnya melebar membentuk glans penis. Penis dipersarafi oleh sistem persarafan otonom (parasimpatik dan simpatik) serta persarafan somatik (sensoris dan motoris). Serabut saraf parasimpatik yang menuju ke penis berasal dari neuron pada kolumna intermediolateral segmen kolumna vertebralis S2-S4. Saraf simpatik berasal dari kolumna vertebralis segmen T4–L2 dan turun melalui pleksus preaortik ke pleksus hipogastrik, dan bergabung dengan cabang saraf parasimpatik membentuk nervus kavernosus, selanjutnya memasuki penis pada pangkalnya dan mempersarafi otototot polos trabekel. Saraf sensoris pada penis yang berasal dari

31

reseptor sensoris pada kulit dan glans penis bersatu membentuk nervus dorsalis penis yang bergabung dengan saraf perineal lain membentuk

nervus

pudendus.

Kedua

sistem

persarafan

ini

(sentral/psikogenik dan periferal/ refleksogenik) secara tersendiri maupun secara bersama-sama dapat menimbulkan ereksi. Sumber pendarahan ke penis berasal dari arteri pudenda interna yang kemudian menjadi arteri penis komunis dan kemudian bercabang tiga menjadi arteri kavernosa (arteri penis profundus), arteri dorsalis penis dan arteri bulbouretralis. Arteri kavernosa memasuki korpora kavernosa dan membagi diri menjadi arteriol-arteriol helisin yang bentuknya seperti spiral bila penis dalam keadaan lemas. Dalam keadaan tersebut arteriol helisin pada korpora berkontraksi dan menahan aliran darah arteri ke dalam rongga lakunar. Sebaliknya dalam keadaan ereksi, arteriol helisin tersebut berelaksasi sehingga aliran darah arteri bertambah cepat dan mengisi rongga-rongga lakunar. Keadaan relaksasi atau kontraksi dari otot-otot polos trabekel dan arteriol menentukan penis dalam keadaan ereksi atau lemas.

Diuretik: Diuretik bekerja meiningkatkan ekskresi natrium, air dan klorida sehingga menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah. Selain mekanisme tersebut, beberapa diuretik juga menurunkan resistensi perifer sehingga menambah efek hipotensinya. Penghambat adrenoseptor beta (β-Bloker) Berbagai mekanisme penurunan tekanan darah akibat pemberian βBloker dapat dikaitkan dengan hambatan reseptor β1, antara lain (1) penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung; (2) hambatan sekresi renin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan produksi angiotensin II; (3) efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf

32

simpatis, perubahan pada sensitivitas baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosintesis prostaksiklin GOLONGAN OBAT Antikholinergik: - Antihistamin - Antiparkinson - Antidepresan trisiklik - Fenotiazin Agonis dopamine - Metoklopramid - Fenotiazin Estrogen, antiandrogen - LH - Digoksin - Spironolakton - Ketokonazol - Simetidin Depresan SSP - Barbiturat - Narkotik - Benzodiazepin - Dosis besar alcohol Obat yang mengurangi sirkulasi ke penis: - Diuretik - -bloker - Simpatolitik sentral

MEKANISME Aktivitas antikholnergik

Inhibisi faktor inhibitor prolaktin sehingga meningkatkan kadar prolactin Supresan testosterone

CATATAN Kecuali antihistamin generasi nonsedatif ke 2 Antidepresi SSRI terpilih pada pasien dengan disfungsi ereksi (DE) - Fenotiazin dengan antikholinergik minimal terpilih bagi pasien dengan DE Kadar prolaktin tinggi menyebabkan inhibisi produksi testosterone -

Supresi persepsi stimulus Psikogenik

Mengurangi sirkulasi ke corpus Antihipertensi pengganti diuretik: angiotensin Cavernosum converting enzyme inhibitor, antagonis 1, dan antagonis reseptor angiotensin II

D. Apa makna Supardi pernah operasi usus buntu pada usia 18 tahun? Jawab: Maknanya merupakan sebuah faktor risiko terjadinya infertilitas karena disfungsi ejakulasi yang disebabkan adanya gangguan pada saraf yang berperan dalam ejakulasi.

E. Apa makna Supardi tidak merokok dan mengonsumsi alkohol? Jawab: Maknanya merokok dan mengkonsumsi alkohol bukan merupakan faktor risiko terjadinya infertilitas pada bapak Supardi Sintesis:

33

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa kebiasaan merokok atau obat-obatan dan penggunaan tembakau memberikan pengaruh negatif terkait kesuburan pria. Penggunaan ganja, tembakau dan heroin menyebabkan jumlah sperma berkurang dan meningkatkan risiko memiliki sperma yang abnormal. Hasil penelitian Amarudin (2012) menunjukkan bahwa pria perokok 10-20 batang perhari terbukti menderita kualitas sperma abnormal 8,6 kali lebih besar dibandingkan pria yang tidak merokok. Mengkonsumsi Alkohol juga dapat mempengaruhi fungsi liver, yang pada gilirannya dapat menyebabkan peningkatan estrogen dan jumlah estrogen yang tinggi dalam tubuh akan memepengaruhi produksi sperma. Konsumsi alkohol yang berlebihan pada laki-laki dapat menyebabkan penurunan kualitas semen.

F. Apa makna pada saat senggama air mani tidak terasa keluarnya? Jawab: Bermakna kemungkinan terdapat gangguan ejakulasi pada Supardi. Sintesis: Gangguan ejakulasi jarang terjadi, tapi sangat penting karena dapat menyebabkan infertilitas pada pria (Warli dalam Duarsa et al, 2015: 61). Ejakulasi merupakan salah satu komponen dari male sex act (perilaku seksual pria) yang ditunjukkan dengan penyemprotan kuat dan ekspulsif semen ke dalam urethra dan keluar dari penis. Ejakulasi dilakukan oleh refleks spinal. Rangsangan taktil dan psikis yang memicu ereksi akan menyebabkan ejakulasi jika tingkat perangsangan menguat

sampai

ke

puncak.

Respons

ejakulasi

keseluruhan

berlangsung dalam dua fase, yaitu emisi dan ekspulsi (Sherwood, 2014: 706-7). Pertama, impuls simpatis menyebabkan kontraksi sekuensial otototot polos di prostat, ductus-ductus reproduksi, dan vesikula seminalis. Aktivitas kontraktil ini menyebabkan cairan prostat,

34

kemudian sperma, dan akhirnya cairan vesikula seminalis (secara kolektif disebut semen) mengalir ke dalam urethra. Fase refleks ejakulasi ini dikenal sebagai emisi. Selama fase ini, sfingter di leher kandung kemih tertutup rapat untuk mencegah semen masuk ke dalam kandung kemih dan urin keluar bersama dengan ejakulat melalui urethra (Sherwood, 2014: 707). Kedua, pengisian urethra oleh semen memicu impuls-impuls saraf yang mengaktifkan serangkaian otot rangka di pangkal penis. Kontraksi ritmik otot ini berlangsung dengan interval 0,8 detik dan meningkatkan tekanan di dalam penis, memaksa semen keluar melalui urethra ke eksterior. Fase ini adalah fase ekspulsi pada ejakulasi (Sherwood, 2014: 707).

G. Apa kemungkinan penyebab pada saat senggama air mani tidak terasa keluarnya? Jawab: Adapun klasifikasi dan etiologi dari gangguan ejakulasi menurut Warli dalam Duarsa et al (2015: 61-2) adalah sebagai berikut: 1) Anejakulasi Anejakulasi merupakan ketiadaan total dari ejakulasi antegrade ataupun retrograde,dan disebabkan oleh kegagalan emisi semen dari vesikula seminalis, prostat dan saluranejakulat ke dalam uretra.Anejakulasi sejati biasanya dikaitkan dengan sensasi orgasmenormal dan berhubungan dengan gangguan sistem saraf pusat, perifer atau obat-obatan. 2) Anorgasmia Anorgasmia adalah ketidakmampuan mencapai orgasme dan dapat menimbulkan anejakulasi. Anorgasmia sering merupakan kondisi primer dan umumnya disebabkan oleh faktor psikologis. 3) Ejakulasi Tertunda (delayed ejaculation) Pada ejakulasi tertunda, diperlukan stimulasi abnormal pada penis yang ereksi untuk mencapai orgasme dengan ejakulasi. Ejakulasi

35

tertunda dapat dianggap sebagai bentuk ringan dari anorgasmia. Keadaan ini dapat disebabkan oleh faktor psikologis, organik (misalnya lesi parsial medulla spinalis, kerusakan saraf penis iatrogenik), atau farmakologis (misalnya SSRI, antihipertensi, antipsikotik). 4) Ejakulasi Retrograd Ejakulasi retrograd adalah ketiadaan total, atau kadang-kadang parsial dari ejakulasi antegrade sebagai akibat dari semen yang berbalik arah melalui leher kandung kemih menuju kandung kemih. Sensasi orgasme bisa normal atau berkurang. Penyebab ejakulasi retrograd dapat dibagi menjadi neurogenik, farmakologis, uretra, atau inkompetensi leher kandung kemih.

Tabel 2.1 Etiologi anejakulasi dan ejakulasi retrograd Neurogenik

Farmakologi

Cedera medulla spinalis

Antihipertensi

Lesi kauda equina

α1 – adrenoseptor antagonis

Multiple sclerosis

Antipsikotik dan antidepresan

Neuropati otonom (diabetes juvenil)

Alkohol

Retroperitoneal limfadenektomi Simpatektomi Operasi kolorektal dan anal Penyakit Parkinson Urethra

Inkompetensi leher kandung kemih

Ureterokel ektopik

Cacat kongenital / disfungsi hemitrigonum

Striktur urethra Hiperplasia

Ekstrofi kandung kemih katup

uretra

atau Reseksi leher kandung kemih

verumontanum Kekurangan

dopamin

β-hidroksilase prostatektomi

bawaan

36

5) Ejakulasi Astenik Ejakulasi astenik memiliki karakteristik perubahan fase pendorong, dengan fase emisi normal. Sensasi orgasme berkurang dan biasanya kontraksi ritmik yang terkait dengan ejakulasi menghilang. Ejakulasi astenik biasanya tidak mengubah kualitas semen. 6) Ejakulasi prematur (premature ejaculation) Disfungsi seksual pria yang ditandai dengan ejakulasi yang selalu atau hampir selalu muncul sebelum atau sekitar 1 menit setelah penetrasi vagina dan/atau ketidakmampuan untuk menunda pada semua atau hampir semua penetrasi vagina tanpa ada penyebab personal seperti tekanan, frustasi, gangguan, dan atau menghindari hubungan intim.

Sintesis: Penyebabnya kompleks dan multifaktorial, meliputi interaksi antara faktor psikologis dan biologis. Faktor psikologis meliputi: efek pengalaman dan pengkondisian seksual pertama kali (termasuk pengalaman seks diusia dini, hubungan seks pertama kali, dsb), terburu-buru ingin mencapai klimaks atau orgasme, teknik seksual, frekuensi aktivitas seksual, rasa bersalah, cemas, penampilan seksual, problematika hubungan, dan penjelasan psikodinamika.

Faktor

biologis meliputi: ketidaknormalan kadar hormon seks dan kadar neurotransmiter, ketidaknormalan aktivitas refleks system ejakulasi, permasalahan tiroid tertentu, peradangan dan infeksi prostat atau saluran kemih, ciri (traits) yang diwariskan, teori evolutionary, sensitivitas penis, reseptor dan kadar neurotransmiter pusat, degree of arousability, kecepatan refleks ejakulasi.

H. Bagaimana proses fertilisasi ovum oleh sperma? Jawab:

37

Saat sperma dapat menembus kanalis servikalis, dari ratusan juta sperma yang diletakan dalam satu kali ejakulasi, hanya beberapa ribu yang dapat mencapai tempat fertilisasi. Sedemikian kecilnya persentase sperma yang diletakkan yang dapat mencapai tujuan merupakan penyebab mengapa konsentrasi sperma harus sangat tinggi (20 juta/mL semen) agar seseorang pria dapat dianggap subur. Penyebab lain adalah bahwa diperlukan enzim-enzim akrosom dari banyak sperma untuk menembus sawar yang mengelilingi ovum. Sperma yang akan menembus korona radiata melalui enzim-enzim terikat-membran plasma kepala sperma dan berikatan dengan reseptor ZP3 di zona pelusida. Pengikatan sperma dengan reseptor ini memicu reaksi akrosom, yaitu saat enzim-enzim hidrolitik pada akrosom dibebaskan ke zona pelusida. Enzim akrosomal mencerna zona pelusida, membentuk jalur ke membran plasma ovum. Ketika sperma mencapai ovum, membran plasma kedua sel ini berfusi. Kepala sperma dengan DNAnya memasuki sitoplasma ovum. Sperma merangsang pelepasan berbagai enzim yang tersimpan di dalam granula kortikal di ovum, yang nantinya menginaktifkan reseptor ZP3 dan mengeraskan zona pelusida sehingga menghambat terjadinya polispermia (Sherwood, 2014: 819-821). Selanjutnya, pelepasan Ca2+ ke sitosol ovum ini memicu pembelahan meiosis kedua sel telur, yang sekarang siap untuk bersatu dengan sperma untuk menyelesaikan proses fertilisasi. Dalam satu jam, nukleus sperma dan sel telur menyatu berkat adanya suatu snetrosom

yang

disediakan

oleh

sperma

yang

membentuk

mikrotubulus untuk membawa kromosom pria dan wanita bersama untuk bersatu (Sherwood, 2014: 819-821). Tiga sampai empat hari setelah pembuahan zigot tetap berada di dalam ampula karena penyempitan antara ampula dan saluran oviduktus lainnya menghambat pergerakan lebih lanjut zigot menuju uterus. Selanjtnya, zigot di ampulla mengalami sejumlah pembelahan sel mitotik untuk membentuk suatu bola padat sel-sel yang disebut

38

morula. Sementara itu di endometrium terjadi peningkatan kadar progesteron dari korpus lutem yang baru terbentuk setelah ovulasi merangsang pengeluaran glikogen dari endometrium ke dalam lumen saluran reproduksi untuk digunakan sebagai energi oleh embrio pada saat nanti di dalam uterus. Setelah 3-4 hari produksi progesteron dalam jumlah yang memadai dapat melemaskan konstriksi oviduktus sehingga morula dapat dengan cepat terdorong ke dalam uterus oleh kontraksi peristaltik oviduktus dan aktivitas silia. Setelah sampai uterus morula berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi blastokista yang dapat melakukan implantasi. Blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 1 sampai 3 hari lagi sebelum berimplantasi di endometrium. Sebelum implantasi blastokista mendapat makanan dan sekresi endometrium uterus yang disebut susu uterus. Blastokista melekat ke lapisan dalam uterus di sisi masa sel dalam. Implantasi dimulai setelah berkontak dengan endometrium, sel-sel trofoblas yang menutupi massa sel dalam mengeluarkan enzim-enzim pencerna protein. Enzim-enzim ini mencerna sel endometrium dan membentuk jalan sehingga dapat menembus dalam ke endometrium. Jaringan endometrium mengalami modifikasi sedemikian rupa di tempat implantasi dan disebut desidua. Ketika implantasi tuntas, blastokista seluruhnya terkubur di dalam endometrium (Sherwood, 2014: 819-821).

39

Gambar 9. Proses Fertilisasi Sumber: (Sherwood, 2014: 819-821)

3.

Susilawati haidnnya tidak teratur, kadang kala 2 bulan baru datang haidnya, masa haidnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut. Sehabis hubungan Susilawati merasa gatal-gatal dan panas dan kadang-kadang disertai keputihan. A. Apa makna Susilawati haidnya tidak teratur,kadang kala 2 bulan baru datang haidnya, masa haidnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut? Jawab: Kemungkinan Susilawati mengalami dismenore. Dismenore adalah nyeri saat haid, biasanya dengan rasa kram dan terpusat di abdomen bawah.

Dismenore

dapat

diakibatkan

karena

endometriosis.

Endometriosis adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.

40

B. Apa

kemungkinan

penyebab

Susilawati

haidnya

tidak

teratur,kadang kala 2 bulan baru datang haidnya, masa haidnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut? Jawab: Penyebab gangguan haid adalah sebagai berikut: a.

Keadaan Patologi Panggul Lesi permukaan pada traktus genital - Mioma uteri, adenomiosis - Polip endometrium - Adenokarsinoma, endometrium, sarkoma - Infeksi pada serviks, endometrium, dan uterus - Kanker servik, polips - Trauma Lesi dalam - Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium - Endometriosis - Malformasi arteri vana pada uterus

b. Penyakit medis sistemik -

Gangguan

hemostasis:

penyakit

non

Willebrand,

gangguanfaktor II, V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, gangguanplatelets. -

Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal, SLE.

-

Gangguan hipotalamus hipofisis: adenoma, prolaktinoma, stres, olahraga berlebihan. (Prawirohardjo, 2011)

Sedangkan penyebab dismenorea yaitu: a) Dismenore primer Terjadi akibat endometrium mengandung prostaglandin F2α dalam jumlah tinggi. 1) Dibawah pengaruh progestron selama fase luteal siklus menstruasi, endometrium yang mengandung prostaglandin F2α

41

meningkat,

mencapai

tingakat

maksimum

pada

awitan

menstruasi. 2) Prostaglandin F2α menyebabkan kontraksi miometrium yang kuat

dan

mempu

menyempitkan

pembuluh

darah,

mengakibatkan iskemia, disintegrasi endometrium, perdarahan, dan nyeri. b) Dismenore sekunder Disebabkan oleh berbagai kondisi antara lain sebagai berikut: 1) Endometriosis 2) Polip atau fibroid uterus 3) Penyakit radang uterus disfungsional 4) Penyakit radang panggul 5) Prolaps uterus 6) Maladaptasi pemakaian AKDR 7) Produk konsepsi yang tertinggal setelah abortus spontan dan melahirkan 8) Kanker ovarium atau uterus (Prawirohardjo, 2011)

C. Bagaimana hubungan Susilawati haidnya tidak teratur,kadang kala 2 bulan baru datang haidnya, masa haidnya berlangsung 5-7 hari disertai rasa sakit yang melilit perut dengan keluhan utama? Jawab: Dalam suatu penelitian dikatakan bahwa 25-50% wanita infertil menderita endometriosis dan 30-50% wanita endometriosis adalah infertil.jadi kemungkinan Susilawati mengalami endometriosis yang berdampak pada kesuburannya. Sintesis: Hipotesis yang menerangkan bahwa endometriosis menyebabkan infertilitas atau penurunan fekunditas masih kontroversi dan banyak diperdebatkan meskipun sudah banyak penelitian yang berusaha menjawab pertanyaan tersebut. The Practice Committee of the

42

American Society for Reproductive Medicine (2006) dan beberapa literatur menjelaskan bahwa beberapa mekanisme yang diduga berkaitan dengan infertilitas pada wanita endometriosis adalah sebagai berikut: Distorsi struktur anatomi organ pelvis. Terjadinya adesi pelvis berperan penting dalam infertilitas melalui mekanisme gangguan pelepasan ovum, blokade transpor sperma ke cavum peritonei dan menghambat tubal pickup oocyt, motilitas tuba dan patensi tuba. Perubahan fungsi peritoneal Beberapa

penelitian

menunjukkan

bahwa

wanita

dengan

endometriosis mengalami peningkatan cairan peritoneum, peningkatan aktivitas makrofag, peningkatan konsentrasi prostaglandin, IL1, TNF dan protease. Perubahan pada cairan peritoneum ini diduga menghambat interaksi cumulus dan fimbria serta memberikan efek negatif pada oocyt, sperma, embryo maupun fungsi tuba uterina. Dari penelitian yang dilakukan Tzeng et al (1994) diperoleh bukti bahwa ada korelasi antara efek embritoksik antara cairan peritoneal dan serum penderita endometriosis. Ini menunjukkan bahwa faktor-faktor yang bersifat embriotoksik masuk dan beredar dalam sirkulasi sistemik dan mempengaruhi embriogenesis awal pada organ reproduksi. Perubahan fungsi imunobiology IgA, IgG dan limfosit pada endometrium wanita endometriosis meningkat. Hal ini diduga menurunkan reseptivitas endometrial dan mengganggu proses implantasi embryo. Autoantibodi terhadap antigen endometrium meningkat pada wanita endometriosis. Seperti pada penyakit autoimun lainnya, endometriosis berhubungan dengan aktivasi sel B poliklonal, abnormalitas imunologis pada fungsi sel T dan B, peningkatan apoptosis, kerusakan jaringan, keterlibatan multiorgan, kejadian familial, kemungkinan keterlibatan faktor genetik dan lingkungan serta hubungannya dengan penyakit autoimun

43

lainnya. Endometriosis berhubungan dengan abortus berulang dan infertilitas yang kemungkinan karena adanya autoantibodi abnormal.

D. Bagaimana siklus menstruasi normal? Jawab: Haid atau menstruasi dikatakan normal bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari 24 hari, tetapi tidak melebihi 35 hari, lama haid 3-7 hari, dengan jumlah darah selama haid berlangsung tidak melebihi 80 ml.

E. Bagaimana fisiologi menstruasi? Jawab: Tahun-tahun reproduksi perempuan normal perempuan ditandai dengan perubahan ritmis bulanan pada kecepatan sekresi hormonehormon perempuan serta pertumbuhan fisik yang sesuai pada ovarium dan organ-organ seks lainnya. Pola ritmis ini disebut siklus seksual bulanan perempuan (siklus menstruasi). Durasi siklus rata-rata 28 hari. Pada sebagian perempuan, siklus dapat berlangsung sesingkat 20 hari atau selama 45 hari, walaupun panjang siklus yang abnormal kerap kali berkaitan dengn penurunan kesuburan (Sherwood, 2014). Siklus bulanan Endometrium dan Menstruasi Produksi siklus bulanan berulang dari estrogen dan progesterone oleh ovarium berkaitan dengan siklus endometrium pada pelapisan uterus yang bekerja melalui tahapan berikut : -

Fase folikular Pada hari 1-8: Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan memacu perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan. Folikel dominan tersebut tampak pada fase mid follicular, sisa folikel mengalami atresia. Relatif tingginya kadar FSH dan LH merupakan trigger turunnya estrogen dan progesteron pada akhir siklus. Selama dan segera setelah haid

44

kadar estrogen relatif rendah tapi mulai meningkat karena terjadi perkembangan folikel (Wiknjosastro, 2011). Pada hari ke 9-14: Pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sel granulosa dan menjadi konfluen, memberikan peningkatan pengisian cairan di ruang sentral yang disebut antrum yang merupakan transformasi folikel primer menjadi sebuah Graafian folikel di mana oosit menempati posisi eksentrik, dikelilingi oleh 2 sampai 3 lapis sel granulosa yang disebut kumulus ooforus (Wiknjosastro, 2011). Perubahan hormon hubungannya dengan pematangan folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen (terutama estradiol) oleh sel granulosa dari folikel yang berkembang. Mencapai puncak 18 jam sebelum ovulasi. Karena kadar estrogen meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan

balik

negatif)

yang

berguna

untuk

mencegah

hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel. Sel granulosa juga menghasilkan inhibin dan mempunyai implikasi sebagai faktor dalam menvegah jumlah folikel yang matang (Wiknjosastro, 2011). -

Ovulasi Pada hari ke 14 terjadi ovulasi dimana ovulasi adalah pembesaran folikel secara cepat diikuti dengan protrusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh kumulus ooforus. Pada beberapa perempuan saat ovulasi dapat dirasakan dengan adanya nyeri di fossa iliaka. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya rasa sakit yang terjadi sebelum folikel pecah (Wiknjosastro, 2011). Perubahan hormon: estrogen meningkatkan sekrrsi LH (melalui hipotalamus) mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estardiol yang cepat dan

45

peningkatan produksi progesteron. Ovulasi terjadi dalam 8 jam dari mid-cycle surge LH (Wiknjosastro, 2011).

Gambar 10. Siklus Ovarium Sumber: (Mesceher, 2013) -

Fase Luteal Fase ini terjadi pada hari ke 15 sampai 28, sisa folikel tertahan dalam ovarium dipenetrasi oleh kapiler dan fibroblas dari teka. Sel granulosa mengalami luteinisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum merupkan sumber utama hormon steroid seks, estrogen dan progesteron disekresi oleh ovarium pada fase pascaovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan estradiol. Kedua hormon tersebut diproduksi dari prekusor yang sama (Wiknjosastro, 2011). Selama fase luteal kadar gonadotropin mencapai nadir dan tetap rendah sampai terjadi regresi korpus luteum yang terjadi pada hari ke 26-28 Jika terjadi konsepsi dan implantasi, kopus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotrofin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid. Setelah kadar hormon steroid turun akan

46

diikuti peningkatan kadar gonadotropin untuk insiasi siklus berikutnya (Wiknjosastro, 2011).

Gambar 11. Hormon yang Menogontrol Siklus Menstruasi Sumber: (Mesceher, 2013)

-

Fase Haid Fase haid adalah fase yang paling jelas, ditandai oleh pengeluaran

darah

dan

sisa

endometrium

dari

vagina.

Berdasarkan konvensi, hari pertama haid dianggap sebagai permulaan siklus baru. Saat ini bersamaan dengan pengakhiran fase luteal ovarium dan dimulainya fase folikular. Sewaktu korpus luteum berdegenerasi karena tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum yang dibebaskan selama siklus sebelumnya, kadar progesteron dan esterogen darah turun tajam dan karena efek akhir progesteron dan esterogen adalah mempersiapkan endometriun untuk implantasi ovum yang dibuahi, terhentinya 47

sekresi hormon steroid ini menyebabkan lapisan dalam uterus kaya vaskular dan nutrien ini kehilangan hormon-hormon penunjangnya (Sherwood, 2014). Turunnya kadar hormon ovarium juga merangsang pembebasan suatu prostaglandin uterus yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh-pembuluh endometrium, menghambat aliran darah ke endometrium. Penurunan penyaluran O2 yang terjadi kemudian menyebabkan kematian endometrium, termasuk pembuluh darahnya. Perdarahan yang terjadi melalui kerusakan pembuluh darah ini membilas jaringan endometrium ke dalam lumen uterus. Sebagian besar lapisan dalam uterus terlepas selama haid kecuali sebuah lapisan tipis, dalam berupa sel epitel dan kelenjar, yang menjadi asal regenerasi endometrium. Prostaglandin uterus yang sama juga merangsang kontraksi ringan ritmik miometrium uterus. Kontraksi ini membantu mengeluarkan darah dan sisa endometrium dari rongga uterus keluar melalui vagina sebagai darah haid. Kontraksi uterus yang terlalu kuat akibat

produksi

berlebihan

prostaglandin

menyebabkan

dismenore (kram haid) yang dialami oleh sebagian wanita (Sherwood, 2014). Pengeluaran darah rerata selama satu kali haid adalah 50 hingga

150

mL.

Darah

yang merembes

pelan

melalui

endometrium yang berdegenerasi membeku di dalam rongga uterus, kemudian diproses oleh fibrinolisin, suatu pelarut fibrin yang menguraikan fibrin pembentuk anyaman bekuan. Karena itu, darah haid biasanya tidak membeku karena telah membeku di dalam uterus dan bekuan tersebut telah larut sebelum keluar vagina. Namun, jika darah mengalir deras sebelum keluar vagina. Namun, jika darah mengalir deras melalui pembuluh yang rusak, darah menjadi kurang terpajan ke fibrinolisin sehingga jika darah haid banyak, dapat terlihat bekuan darah.Selain darah dan sisa endometrium, darah haid mengandung banyak leukosit. Sel-sel

48

darah putih ini berperan penting dalam mencegah infeksi pada endometrium yang “terbuka” ini (Sherwood, 2014). Haid biasanya berlangsung selama lima hingga tujuh hari setelah degenerasi korpus luteum, bersamaan dengan bagian awal fase folikular ovarium. Penghentian efek progesteron dan estrogen

pada

degenerasi

korpus

luteum

menyebabkan

terkelupasnya endometrium (haid) di bawah pengaruh hormon gonadotropik yang kadarnya meningkat. Turunya sekresi hormon gonadotropik yang kadarnya meningkat. Turunnya sekresi hormon

gonad

menghilangkan

pengaruh

inhibitorik

dari

hipotalamus dan hipofisis anterior sehingga sekresi FSH dan LH meningkat dan fase folikular baru dapat dimulai. Setelah lima hingga tujuh hari di bawah pengaruh FSH dan LH, folikel-folikel yang baru berkembang telah mengahsilkan cukup estrogen untuk mendorong perbaikan dan pertumbuhan endometrium (Sherwood, 2014). F. Apa makna sehabis hubungan Susilawati merasa gatal-gatal dan panas dan kadang-kadang disertai keputihan? Jawab: Makna mengalami panas,gatal, dan keputihan setelah senggama ialah mengalami vaginitis. Vaginitis merupakan peradangan pada vagina yang di tandai dengan adanya rasa gatal,keputihan,panas,dispareunia.

4.

Suami TB = 176 cm ; BB = 72 Kg ; BMI: 23 Kg/ m2 ; TD 150/90 mmHg ; Nadi = 76x/menit ; RR= 20x/ menit. Pemeriksaan abdomen ada jaringan parut di daerah regio lower abdominal dextra. Pemeriksaan Genitalia : Penis : Normal ; Testis Dextra : volume 15ml, konsistensi normal, testis sinistra : volume 8 ml konsistensi lunak; Skrotum : Kulit tebal, tidak teraba adannya varicocele. 49

A. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan pada suami? Jawab: Pemeriksaan

Pada kasus

Nilai normal

interpretasi

IMT/BMI

TB : 176 cm

18.5 – 22.9

Berat Badan

BB : 72 kg

Lebih

IMT/BMI : 23 kg/m2 Tekanan

150/90 mmHg

Darah

Sistole : <120

Hipertensi

mmHg

Stage I

Diastole : <80 mmHg Nadi

76x/menit

60-100x/menit

Normal

RR

20x/menit

16-24x/menit

Normal

Pemeriksaan

Terdapat jaringan

Abnormal,

Abdomen

parut di regio

kemungkinan

lower abdominal

timbul

dextra

pascaoperasi

Pemeriksaan Genitalia Penis

Normal Volume : 15ml

Testis

Konsistensi

Dextra

Normal Volume : 8ml

12-25 ml

Normal Normal

12-25 ml

Atrofi testes sinistra

Konsistensi Lunak

Abnormal,

Testis

Terjadi akibat

Sinistra

Orchitis Skrotum : kulit tebal

Normal

tidak teraba

Normal

adanya varicocele

50

B. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan pada suami? Jawab: Orchitis pada usia 5 tahun inflamasi perivaskular interstitial infiltrasi sel-sel limfosit tekanan intratestis ↑ pembengkakan buah zakar sebelah kiri menyebabkan komplikasi pada saat dewasa berupa atrofi testis sebelah kiri

5.

Pemeriksaan Laboratorium: -

Suami :

Hb 14g/dL ; WBC : 8000µL ; RBC : 4,3 x 106 / µL ; Ht : 42 vol% ; Platelet : 350.000/µL ; LED : 6 mm/jam ; Golongan darah O Rh (+); Apusan darah tepi : Normal. Kimia darah : albumin, SGOT, SGPT meningkat, Total kolesterol dan trigliserid tinggi/ abnormal. Urin : Normal Analisis Semen : warna: Bening , volume :4,5ml ; viskositas lebih dari 2 cm, liquefaksi 80 menit; jumlah sperma= 0,1 x 10

6

/ ml; motilitas

forward progression 12%: morfologi bentuk normal 3%. -

Isteri:

Hb 11 g/dL: WBC 8.000/mm3 : RBC 4,3 x 10 6; Ht 36 vol%; plateletes 250.000/mm3; LED 15 mm/jam; golongan darah A Rh (+) ; Apusan darah Tepi: normal. Urin: Normal Hysterosalphyngography : uterus= retrofleksi, endometrium tebal, kedua tuba patetnt.

51

A. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium suami? Jawab: Hasil pemeriksaan Hb 14g/dL

Nilai Normal

Interpretasi

Lk: 13-18 g/dl Pr: 12-16 g/dl WBC 8000/ µl 5.000-10.000 RBC 4,3 x 106 / Lk: 4,4 - 5,6 x 106 µL Pr: 3,8-5,0 x 106 Ht 42 vol% Lk: 40-50 % Pr: 35-45% Platelet 150.000-450.000 350.000/µL LED 6 mm/jam Westergreen: Lk : 0-10 mm/jam Pr: 0-20 mm/jam Golongan darah O Rhesus (+) Apusan darah Normal tepi: Normal Kimia darah Albumin, Normal SGOT, SGPT meningkat Total kolesterol Normal dan trigliserid tinggi/ abnormal Kriteria Warna Volume Viskositas Liquefaksi Jumlah sperma Motilitas forward

Hasil Pemeriksaan Bening 4,5 ml >2 cm 80 menit 0,1 x 106/ml

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Golongan darah O Rhesus (+) Normal

Abnormal

Abnormal

Nilai Normal Menurut WHO Putih kelabu 2 ml / lebih ≤ 2 cm Dalam 60 menit 40 x 106 per ejakulat / lebih 25 % / lebih

12 %

52

Interpretasi Abnormal Normal Abnormal Abnormal Oligospermia Astenozoospermia

progression 3% Morfologi bentuk normal

30% / lebih

Teratozoospermia

B. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium suami? Jawab: Mikroorganisme (virus paramyxovirus) menempel di kelenjar parotis →viremia→mikroorganisme

(virus

paramyxovirus)

tersebut

menyebar secara hematogen→ mikroorganisme (virus paramyxovirus) menempel di testis → terjadi reaksi inflamasi di testis → kerusakan tubulus seminiferus dan sel leydig → gangguan produksi sperma dan testosteron

→kuantitas

dan

kualitas

sperma

Oligoastenoteratozoospermia

Gambar. Mumps Orchitis Sumber: (Pudjiadi, 2009)

53

menurun

→

C. Bagaimana cara pemeriksaan hasil analisa semen? Jawab: Pemeriksaan analisis semen sangat penting dilakukan pada awal kinjungan pasutri dengan masalah infertilitas. Pemeriksaan analisis semen harus memenuhi beberapa syarat, yaitu: 1) Lakukan abstinensia (pantang senggama) selama 2-3 hari. 2) Keluarkan sperma dengan cara masturbasi dan hindari dengan cara senggama terputus (coitus interuptus). 3) Hindari penggunaan pelumas pada saat masturbasi. 4) Hindari penggunaan kondom untuk menampung sperma. 5) Gunakan tabung dengan mulut yang lebar sebagai tempat penampungan sperma. 6) Tabung sperma harus dilengkapi dengan nama jelas, tanggal dan waktu pengumpulan sperma, metode pengeluaran sperma dilakukan (masturbasi atau senggama terputus) 7) Kirimkan sampel secepat mungkin ke laboratorium sperma. 8) Hindari paparan temperatur yang terlampau tinggi (>38oC) atau terlalu rendah (<15oC) atau menempelkannya ke tubuh sehingga sesuai dengan suhu tubuh. Dua atau tiga nilai analisis sperma diperlakukan untuk mengakkan diagnosis adanya analisis sperma yang abnormal. Namun, cukup hanya melakukan analisi sperma tunggal jika pada pemeriksaan telah dijumpai hasil analisis sperma normal, karena pemeriksaan analisis sperma yang ada merupakan metode pemeriksaan yang sangat sensitif. Untuk mengurangi nilai positif palsu, maka pemeriksaan analisis sperma yang berulang hanya dilakukan jika pemeriksaan analisis sperma yang pertama menunjukan hasil yang abnormal. Pemeriksaan analisis sperma kedua dilakukan dalam kurun waktu 2-4 minggu. Untuk evaluasi awal harus dilakukan pemeriksaan dua sediaan. Waktu antara kedua pemeriksaan tersebut bergantung pada keadaan setempat tetapi tidak boleh kurang dari 7 hari atau lebih dari 3 bulan. Jika hasil kedua pemeriksaan tersebut banyak berbeda, maka perlu dilakukan

54

pemeriksaan sediaan tambahan karena variasi yang besar dalam produksi sperma dapat terjadi pada seseorang 1.

Sediaan sebaiknya dipeoleh dengan cara masturbasi dan ditampung dalam botol kaca atau plastik yang bermulut lebar.

2.

Masturbasi dilakukan dalam sebuah kamar yang tenang di laboratorium dekat ruang pemeriksaan. Jika tidak maka sediaan harus diantar dalam waktu 1 jam setelah dikeluarkan dan jika motilitas sperma sangat rendah (kurang dari 25% bergerak maju lurus), sediaan kedua harus diperiksa sesegera mungkin.

3.

Kondom biasa tidak dianjurkan dipakai untuk menampung semen karena dapat mengganggu viabilitas sperma. Jika karena suatu hal masturbasi sulit dilakukan, maka dapat digunakan kondom plastik khusus untuk menampung semen. Koitus interuptus jangan dilakukan untuk mendapatkan sediaan karena ada kemungkinan bagian pertama ejakulat yang mengandung paling banyak sperma akan tercecer. Selain itu juga akan terjadi kontaminasi selular dan bakteri pada sediaan, dapat pula terjadi pengaruh kurang baik terhadap motilitas sperma akibat pH cairan vagina yang asam.

4.

Sediaan yang volumenya sedikit sebaiknya tidak diperiksa, terutama jika bagian pertama ejakulat tercecer

5.

Sediaan harus dilindungi

terhadap

suhu

ekstrim

selama

pengangkutan ke laboratorium. Suhu sebaiknya berkisar antar 2040 °C 6. Botol harus diberi label dengan nama penderita, tanggal pengumpulan, lamanya abstinensi dan cara perolehan sediaan

55

Gambar 12. Cara Pemeriksaan Analisis Semen Sumber: (Hestiantoro, A, 2014)

D. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan analisa semen? Terminologi dan definisi analisis sperma berdasarkan kualitas sperma adalah: 1) Normozoospermia Ejakulasi normal sesuai dengan nilai rujukan WHO. 2) Oligozoospermia Konsentrasi sperma lebih rendah daripada nilai rujukan WHO. 3) Astenospermia Konsentrasi sel sperma dengan motilitas lebih rendah daripada nilai rujukan WHO. 4) Teratozospermia Konsentrasi sel sperma dengan morfologi lebih rendah daripada nilai rujukan WHO. 5) Azospermia Tidak didapatkan sel sperma di dalam ejakulat. 6) Aspermia Tidak terdapat ejakulat. 7) Kristospermia Jumlah sperma sangat sedikit yang dijumpai setelah sentrifugasi. (Prawirohardjo, 2011) Kriteria

Nilai Rujukan

Volume

2 ml atau lebih

Waktu likuefaksi

Dalam 60 menit

pH

7,2 atau lebih

Konsentrasi sperma

20 juta per mm atau lebih

Jumlah sperma total

40 juta per ejakulat atau lebih

Lurus

cepat

(gerakan

yang 25% atau lebih

progresif dalam 60 menit setelah ejakulasi (1)

56

Jumlah antara harus lambat (2) 50 % atau lebih dan lurus cepat (1) Morfologi normal

30 % atau lebih

Vitalitas

75% atau lebih yang hidup

Lekosit

Kurang dari 1 juta per mm

Keterangan: Derajat 1: gerak sperma cepat dengan arah yang lurus Derajat 2: gerak sperma lambat atau berputar-putar (Prawirohardjo, 2011)

E. Apa faktor penyebab hasil analisis semen abnormal? Jawab: 1) Cara pengambilan : harus bebas kontaminasi 2) Tempat penampungan : harus bersih dan steril 3) Cara pengelolahan : suhu tetap terjaga

F. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium istri? Jawab: Hasil Pemeriksaan Hb 11 g/dl

Nilai Normal

Interpretasi

Lk: 13-18 g/dl

Normal (karena

Pr: 12-16 g/dl

di Indonesia dikatakan anemia apabila Hb ≤ 10 g/dl

WBC 8.000/µl

5.000-10.000

Normal

RBC 4,3 x 106/µl

Lk: 4,4 - 5,6 x 106

Normal

Pr: 3,8-5,0 x 106 Ht 36 %

Lk: 40-50 %

Normal

Pr: 35-45% Platelets 250.000/µl

150.000-450.000

Normal

LED 6 mm/jam

Westergreen:

Normal

Lk : 0-10 mm/jam

57

Pr: 0-20 mm/jam Golongan darah A

-

Golongan darah A

Rhesus (+) Apusan

darah

Rhesus (+)

tepi Normal

Normal

Normal

Normal

normal Urin normal

G. Bagaimana interpretasi hasil hysterosalphyngography? Jawab: Hysterosalphyng ography : Uterus

retrofleksi

Endometrium

Tebal

kedua

Antefleksi

Abnormal Endometriosis

tuba

Normal

patetnt.

6.

Apa yang seharusnya disarankan kepada pasangan ini untuk memperoleh keturunan? Jawab: Disarankan untuk konsultasi ke dokter spesialis obygn dan dokter spesialis andrologi dan disarankan jika ingin mempunyai anak menggunakan Teknologi Reproduktif Berbatu (TRB) / Assisted Reproductive Technology (ART) (Prawirohardjo, 2011). Sintesis: Teknologi reproduksi berbantu atau Assisted Reproductive Technology (ART) adalah teknologi yang membantu sistem reproduksi manusia yang seharusnya terjadi secara natural. Sistem reproduksi yang terjadi secara natural yaitu ketika semen pria yang diejakulasikan ke dalam vagina wanita saat ovulasi.

58

Terbagi dua kelompok besar yaitu: 1. Intra-Corporeal Intra Corporeal dapat dibagi menjadi 2, yaitu: a. Inseminasi (IUI = Intra Uterine Insemination) Inseminasi buatan maksudnya adalah dengan memasukkan cairan semen ke dalam rahim wanita untuk menghasilkan kehamilan. Tindakan ini pada umumnya berhasil dangan baik, tergantung pada keterampilan dokter. Sejauh ini tidak ada risiko bagi wanita ataupun terdapat cacat pada bayi. Inseminasi buatan terbagi atas dua jenis: - AIH = homologous artificial insemination atau pembuahan homolog dengan menggunakan benih dari suami sendiri. AIH dipraktekkan dengan alasan: Adanya kendala-kendala fisik maupun psikis dengan cara inseminasi alamiah; Oligospermia; Suami mengawetkan benihnya sebelum dilakukan vasektomi; Mencegah risiko yang ditimbulkan oleh industri, bahan kimia atau radiasi;Pemilihan jenis kelamin. - AID = heterologous artificial insemination atau pembuahan heterolog dengan menggunakan benih bukan suami sendiri. AID dipraktekkan

dengan

kemungkinan

alasan:

penyakit

Suami

turunan;

mandul;

Mencegah

Inkomptabilitas

rhesus;

Oligospermia; Wanita tidak menikah menginginkan anak; Mengharapkan turunan yang baik. b. Gamete Intra Fallopian Transfer (GIFT) Gamet intrafallopian transfer (GIFT) mirip dengan IVF, tapi gamet (telur dan sperma) yang ditransfer ke saluran tuba bukan ke dalam rahimn, dan pembuahan berlangsung di dalam tuba bukan

di

laparoskopi,

laboratorium.

Perbedaan

prosedur

pembedahan,

lain

adalah

bahwa

diperlukan

untuk

mentransfer sperma dan sel telur ke tuba. GIFT adalah pilihan hanya untuk wanita yang memiliki saluran tuba normal. Beberapa pasangan dapat mempertimbangkan GIFT untuk

59

alasan agama karena telur tidak dibuahi di luar tubuh. Salah satu keterbatasan GIFT adalah bahwa pembuahan tidak dapat dikonfirmasi. Dalam proses GIFT, sperma dan telur akan dicampur dan kemudian disuntik ke dalam saluran indung telur (tuba falopii). Selepas dipindahkan, gamet-gamet akan bersatu seperti proses normal dalam tubuh. Setelah bersatunya gamet tersebut, embrio akan bergerak ke dalam rahim seperti biasa dan begitu seterusnya kehamilan normal terjadi. 2. Extra-Corporeal Extra-Corporeal dapat dibagi 3, yaitu: a. Zygote Intra Fallopian Transfer (ZIFT) Prosedur ART lain adalah zigot intrafallopian transfer (ZIFT). Teknik ini berbeda dari GIFT yaitu fertilisasi yang terjadi di laboratorium bukan di tuba fallopi, tetapi sama bahwa sel telur yang dibuahi ditransfer ke dalam tuba bukan rahim. Prosedur ini juga memerlukan laparoskopi.

b. In Vitro Fertilization (IVF) IVF adalah metode reproduksi dimana sperma pria dan telur wanita digabungkan di luar tubuh yaitu dalam media di laboratorium. Satu atau lebih embrio dapat ditransfer ke dalam rahim wanita, di mana mereka dapat berimplantasi di lapisan rahim dan berkembang. c. Assisted fertilization : Intra CytoplasmicSperm Injection (ICSI) Dimana sperma langsung disuntikkan ke dalam setiap telur yang matang. Di Amerika Serikat, ICSI dilakukan di sekitar 60% dari siklus ART. ICSI biasanya dilakukan ketika ada kemungkinan fertilisasi berkurang (misalnya kualitas semen yang jelek, riwayat gagal fertilisasi dalam siklus IVF sebelumnya). Secara keseluruhan, tingkat kehamilan dan persalinan dengan ICSI adalah sama dengan tingkat IVF yang dilakukan secara tradisional.

60

7.

Apa kemungkinan penyakit yang diderita oleh Supardi dan Susilawati pada kasus ini? Jawab: 1.

Infertilitas primer

2.

Infertilitas sekunder

Sintesis: 1.

Infertil primer Berarti pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.

2.

Infertil sekunder Berarti pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak sebelumnya, tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi setelah satu tahunberhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat atau metode kontrasepsi jenis apapun.

8.

Apa diagnosis kerja kasus ini? Jawab: Infertilitas primer dengan suami suspect gangguan ejakulasi dan istri suspect endometriosis.

9.

Bagaimana tatalaksana kasus ini? Jawab: Kegiatan diagnostik awal terhadap pasangan infertil untuk dapat menentukan penyebab infertilitas dari kedua belah pihak serta menentukan apakah pasangan tersebut perlu mendapatkan pelayanan di tingkat pelayanan yang lebih tinggi. Pasien akan mendapat gambaran secara umum dan menyeluruh mengenai pola pelayanan infertilitas. Konseling dan dukungan perlu diberikan untuk menghindari kecemasan pasien dan pasangannya.

61

Pendekatan

yang

dilakukan

dalam

manajemen

infertilitas

merupakan suatu pendekatan multi-disiplin, termasuk obstetri dan ginekologi, uro-andrologi, psikologi/ psikiatri, keperawatan dan lainlain, tergantung derajat kesulitan penyebab terjadinya infertilitas. Oleh karena itu, pelayanan infertilitas dapat dilakukan dalam beberapa level (3 level) pelayanan berdasarkan pada kompetensi klinis pemberi pelayanan

Gambar 13. Stratifikasi sistem rujukan infertilitas

62

Gambar14. Stratifikasi sistem rujukan infertilitas (Pusat Pelayanan Kesehatan Primer)

TINGKAT PELAYANAN INFERTILITAS Tenaga pemberi pelayanan: 1. Tingkat 1: dokter umum 2. Tingkat 2: a. Spesialis obstetri dan ginekologi b. Spesialis andrology c. Spesialis urologi 3. Tingkat 3: subspesialis endokrinologi reproduksi dan infertilitas Indikasi kasus infertilitas yang harus ditangani pada masing-masing tingkat pelayanan:

63

Penanganan yang dapat dilakukan :

10. Bagaimana prognosis kasus ini? Jawab: Pria : Dubia ad malam Wanita: Dubia ad bonam

11. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam penanganan kasus ini? Jawab: Kompetensi dokter umum pada kasus infertilitas adalah 3A, sedangkan pada kasus gangguan ejakulasi dan endometriosis adalah 2 (KKI, 2012: 48-9). Sintesis:

64

Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2012: 31-32) kompetensi dokter umum adalah sebagai berikut: Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit,dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi

lebihlanjut

mengenai

penyakit

tersebut,

selanjutnya

menentukan rujukan yangpaling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan. Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk Lulusan

dokter

mampu

membuat

diagnosis

klinik

terhadap

penyakittersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penangananpasien

selanjutnya.

Lulusan

dokter

juga

mampu

menindaklanjuti sesudahkembali dari rujukan. Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk 3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapipendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan doktermampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasienselanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali darirujukan. 3B. Gawat darurat Lulusan

dokter

mampu

membuat

diagnosis

klinik

dan

memberikanterapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkannyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagipenanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan. Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan

dokter

mampu

membuat

diagnosis

klinik

dan

melakukanpenatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

65

12. Apa pandangan islam pada kasus ini? Jawab: Firman Allah SWT dalam Q.S Asy-syu’ara’ ayat 49-50:

Artinya: “Kepunyaan Allah-lah kerajaan langit dan bumi, Dia menciptakan apa yang Dia kehendaki, Dia memberikan anak-anak perempuan kepada siapa yang Dia kehendaki dan memberikan anak-anak lelaki kepada siapa yang Dia kehendaki, atau Dia menganugerahkan kedua jenis laki-laki dan perempuan (kepada siapa yang dikehendaki-Nya), dan Dia menjadikan mandul siapa yang Dia kehendaki. Sesungguhnya Dia Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa”.

2.6 Kesimpulan Supardi dan Susilawati kesulitan mendapatkan anak setelah 3 tahun menikah karena mengalami infertilitas pada kedua belah pihak: pada suami karena suspect gangguan ejakulasi dan istri suspect endometriosis.

66

2.7 Kerangka Konsep

Istri : riwayat menstruasi Suami : riwayat gondongan,

tidak teratur dan nyeri pada

operasi usus buntu, mendapat

saat menstruasi

terapi hipertensi Istri : kemungkinan Gangguan spermatogenesis

endometriosis

dan gangguan ejakulasi

Abnormalitas kualitas dan kuantitas sperma serta disfungsi ejakulasi

kegagalan fertilisasi

Infertilisasi primer

67

DAFTAR PUSTAKA Al-Qur’an Q.S Asy-syu’ara’ ayat 49-50 Anurogo, D. 2012. Ejakulasi Dini. CDK-199. 39 (11). Azhari. 2016. Karakteristik dan Perilaku Berisiko Pasangan Infertil di Klinik Fertilitas dan Bayi Tabung Tiara Cita Rumah Sakit Putri Surabaya. Dalam Sa’adah, Najakhatus dan Purnomo, Windhu.Jurnal Biometrika dan Kependudukan. 5(1): 66. Eroschenko, V.P. 2015. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional. Jakarta: EGC. 575-576. Hestiantoro, A. 2014. ‘Infertilitas’ dalam Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 426-427 HIFERI. 2013. Konsesus Penanganan Infertilitas. Hal 5. Kasdu. 2016. Karakteristik dan Perilaku Berisiko Pasangan Infertil di Klinik Fertilitas dan Bayi Tabung Tiara Cita Rumah Sakit Putri Surabaya. Dalam Sa’adah, Najakhatus dan Purnomo, Windhu. Jurnal Biometrika dan Kependudukan. 5(1): 66. Kementrian Kesehatan RI. 2014. Panduan Praktik Klinis. Jakarta: IDI. Hal 150. Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta: KKI. Hal 31-2 dan 48-9. Mescher, Anthony L. 2013. Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas. 13th Edition. United States of America: Mc-Graw Hill Education. Ningsih, Y Julianti dan Achmad Farich. 2016. Jurnal Kesehatan. Determinan Kejadian Infertilitas Pria di Kabupaten Tulang Bawang. Vol 7 No 2. Hal : 243 Oktarina, Anastasia et al. 2014. Faktor yang Mempengaruhi Infertilitas pada Wanita di Klinik Fertilitas Endokrinologi Reproduksi. MKS Th.46(4): 2978. Pudjiadi, Marissa. 2009. Orkitis Pada Infeksi Parotitis Epidemika. Dalam Masarani M. Sari Pediatri. 11(1):50 Putz, R dan Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta: Kepala, Leher, Ekstremitas Atas. Edisi 22. Jilid 1.Jakarta: EGC. Hal 379-393.

68

Sherwood. 2014. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. Hal 186. Snell, Richard S. 2011. Anatomi Klinik Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC. Hal 626-636. Wahyuni, Alfaina. 2008. Endometriosis dan Infertilitas. Edisi Khusus Vol. 8 No. 1:

62

-

71,

(https://media.neliti.com/media/publications/159879-ID-

endometriosis-dan-infertilitas.pdf diakses pada 18 April 2018).

69