ﻣﻘﺎﻟﻪ ﺗﺤﻘﻴﻘﻲ
ﺑﺮرﺳﻲ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﺑﻴﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﺑﺴﺘﺮي در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﻔﻴﺪ ﺗﻬﺮان دﻛﺘﺮ ﺛﻤﻴﻦ ﻋﻠﻮي ٭ ،ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺺ ﻫﻤﺎﺗﻮﻟﻮژي ﻛﻮدﻛﺎن ،اﺳﺘﺎدﻳﺎر ﮔﺮوه ﻛﻮدﻛﺎن داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ دﻛﺘﺮ ﺳﺤﺮ ﻧﻮزاد ،ﭘﺰﺷﻚ ﻋﻤﻮﻣﻲ ،داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ دﻛﺘﺮ ﻣﻮﻧﺎ ﺣﺴﻴﻨﻲ ،ﭘﺰﺷﻚ ﻋﻤﻮﻣﻲ ،داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ
ﺧﻼﺻﻪ ﻫﺪف :ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﻳﻚ آﻧﻤﻲ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺣﺎد ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ در ﻣﺒﺘﻼﻳﺎن ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PD ﭘﺲ از ﺧﻮردن ﺑﺎﻗﻼ ﻳﺎ اﺳﺘﻨﺸﺎق ﮔﺮدهﻫﺎي اﻳﻦ ﮔﻴﺎه رخ ﻣﻲدﻫﺪ .ﻫﺪف از اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ آﺷﻨﺎﻳﻲ ﺑﺎ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ آﻧﻤﻲ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﻧﺎﺷﻲ از ﻣﺼﺮف ﺧﻮراﻛﻲ ﺑﺎﻗﻼ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ. روش ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ :در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﻮﺻﻴﻔﻲ ﺗﺤﻠﻴﻠﻲ ﮔﺬﺷﺘﻪﻧﮕﺮ 523ﺑﻴﻤﺎر ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ، *ﻣﺴﺌﻮل ﻣﻘﺎﻟﻪ ،آدرس: ﺗﻬﺮان ،ﺧﻴﺎﺑﺎن دﻛﺘﺮ ﺷﺮﻳﻌﺘﻲ ،روﺑﺮوي ﺣﺴﻴﻨﻴﻪ ارﺷﺎد ،ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﻔﻴﺪ E-mail:
[email protected]
ﭘﺬﻳﺮش ﺷﺪه ﺑﻪ دﻟﻴﻞ ﺣﻤﻠﻪ ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﭘﺲ از ﻣﺼﺮف ﺑﺎﻗﻼ در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻣﻔﻴﺪ ﺗﻬﺮان ،ﻃﻲ ﺳﺎﻟﻬﺎي 1375 – 80از ﻧﻈﺮ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ )ﺷﺎﻣﻞ رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ،ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار ،زردي( و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ )ﺷﺎﻣﻞ ﻣﻴﺰان ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ،ﺗﺴﺖ ﻛﻮﻣﺒﺲ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ، ﺳﻨﺠﺶ ﻛﻴﻔﻲ ،G6PDﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ﺳﺮم ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم و ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ،ﺗﺮاﻧﺲ آﻣﻴﻨﺎزﻫﺎ، ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ و اوروﺑﻴﻠﻴﻨﻮژن ادرار( ،ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻓﺎﻣﻴﻠﻲ ﻓﺎوﻳﺴﻢ و دﻓﻌﺎت ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻨﺪ و اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺬﻛﻮر از ﭘﺮوﻧﺪهي ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺑﻴﻤﺎران اﺳﺘﺨﺮاج ﺷﺪ. ﻳﺎﻓﺘﻪﻫﺎ :ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺳﻦ ﺑﻴﻤﺎران (27/7±) 46/1ﻣﺎه ﺑﻮد .ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار ،رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ و زردي ﺑﻪ ﺗﺮﺗﻴﺐ )ﺑﺎ ﻓﺮاواﻧﻲ (%70/0،%75/3،%96/6از ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺷﺎﻳﻊ اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎري ﺑﻮدﻧﺪ .ﺑﻴﻦ ﺟﻨﺲ ﻣﺬﻛﺮ و رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ و ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﻛﻤﺘﺮ و ﻣﺴﺎوي 7 g/dLارﺗﺒﺎط ﻣﻌﻨﻲدار وﺟﻮد داﺷﺖ )ﺑﻪﺗﺮﺗﻴﺐ ،(p<0/001، p=0/04اﻣﺎ ارﺗﺒﺎط ﺟﻨﺴﻴﺖ ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و زردي ﻣﻌﻨﻲدار ﻧﺸﺪ. ﻧﺘﻴﺠﻪﮔﻴﺮي :در ﻣﺠﻤﻮع ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه از اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﺎ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻮﺟﻮد ﻫﻤﺨﻮاﻧﻲ دارﻧﺪ و ﭼﻨﻴﻦ ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﻲآﻳﺪ ﻛﻪ ﮔﻔﺘﻪ واﻟﺪﻳﻦ در اﻓﺘﺮاق ﺑﺮﺧﻲ از ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ )رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ و زردي( ﭼﻨﺪان ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎد ﻧﺒﺎﺷﺪ.
واژهﻫﺎي ﻛﻠﻴﺪي:
ﻛﻤﺒﻮد ،G6PDﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ،ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ،
آﻧﻤﻲ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ
ﻣﻘﺪﻣﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ ﮔﻠﻮﻛﺰ-6-ﻓﺴﻔﺎت دﻫﻴﺪروژﻧﺎز )(G6PD ﻳﻜﻲ از ﺷﺎﻳﻌﺘﺮﻳﻦ اﺧﺘﻼﻻت آﻧﺰﻳﻤﻲ ﻣﻮﺟﻮد در اﻧﺴﺎن ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﺗﺨﻤﻴﻦ زده ﻣﻲ ﺷﻮد ﺑﻴﺶ از 200ﻣﻴﻠﻴﻮن ﻧﻔﺮ در ﺳﺮاﺳﺮ ﺟﻬﺎن ﺑﻪ آن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﺎﺷﻨﺪ] [2 ،1و ﺑﻪ ﻃﻮر
ﻛﻠﻲ از ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﻬﻢ اﻳﺠﺎد زردي دوران ﻧﻮزادي ﻧﻴﺰ ﻫﺴﺖ ﻛﻪ ﻣﻲﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻮﺟﺐ ﻛﺮناﻳﻜﺘﺮوس ،ﻣﺮگ ﻳﺎ ﻓﻠﺞ ﻣﻐﺰي اﺳﭙﺎﺳﺘﻴﻚ ﮔﺮدد] .[4 ،3ﺑﻪﻋﻼوه در دوران ﻃﻔﻮﻟﻴﺖ و ﺣﺘﻲ ﺳﺎﻟﻴﺎن ﭘﺲ از آن ﺑﺎ اﻳﺠﺎد دورهﻫﺎي ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﭘﺲ از ﻣﺼﺮف داروﻫﺎي ﺧﺎص ﻳﺎ ﺑﺎﻗﻼ ﻣﻲﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻮﺟﺪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺗﻬﺪﻳﺪ ﻛﻨﻨﺪه ﺣﻴﺎت ﮔﺮدد .در ﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﻛﺮﻳﺰ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ
ﻣﺠﻠﻪ ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي ﻛﻮدﻛﺎن ،ﺳﺎل ،15ﺷﻤﺎره ،1ﺑﻬﺎر 14 _________________________________________________1384
در ﻣﺒﺘﻼﻳﺎن ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDﭘﺲ از ﻣﺼﺮف داﻧﻪﻫﺎي ﺑﺎﻗﻼ رخ ﻣﻲدﻫﺪ] .[4 ،1ﻫﻤﻪ اﻓﺮاد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDدارﻧﺪ ،اﻣﺎ ﻫﻤﻪ اﻓﺮاد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDﭘﺲ از ﺧﻮردن داﻧﻪﻫﺎي ﺑﺎﻗﻼ ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﭘﻴﺪا ﻧﻤﻲﻛﻨﻨﺪ ،در واﻗﻊ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PD ﺷﺮط ﻻزم و ﻧﻪ ﻛﺎﻓﻲ ﺑﺮاي اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ].[3 در ﻛﺸﻮر ﻣﺎ ﺑﺎ ﻋﻨﺎﻳﺖ ﺑﻪ ﺷﻴﻮع ﺑﺎﻻي ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ 5] G6PDﺗﺎ [8ﺑﻮﻳﮋه در ﺷﻤﺎل اﻳﺮان ﻛﻪ ﻣﺼﺮف ﺑﺎﻗﻼ ﺑﻴﺸﺘﺮ اﺳﺖ و ﻗﺎﺑﻞ ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي ﺑﻮدن ﺑﺴﻴﺎري از ﺣﻤﻼت و ﻋﻮارض اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎري ،اﻃﻼع رﺳﺎﻧﻲ در اﻳﻦ ﻣﻮرد در ﻛﻠﻴﻪ ﺳﻄﻮح اﻫﻤﻴﺖ ﺑﺴﺰاﻳﻲ دارد .در ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻗﺒﻠﻲ ﻧﻴﺰ ﻛﺎﻫﺶ ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﺮوز آن ﭘﺲ از ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي و آﻣﻮزش ﺑﻬﺪاﺷﺘﻲ ﺑﻪ اﺛﺒﺎت رﺳﻴﺪه اﺳﺖ].[9 ﺷﺎﻳﻌﺘﺮﻳﻦ ﺗﻈﺎﻫﺮ ﻛﻼﺳﻴﻚ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PD آﻧﻤﻲ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺣﺎد ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﺑﻪ دﻧﺒﺎل ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﻣﻮاد اﻛﺴﻴﺪان ﻣﺜﻞ ﻣﺼﺮف ﻓﺮآوردهﻫﺎي ﺑﺎﻗﻼ ﻳﺎ اﻧﻮاﻋﻲ از داروﻫﺎ اﻳﺠﺎد ﻣﻲﮔﺮدد و ﺑﺎ ﻋﻼﻳﻤﻲ ﭼﻮن ﺑﻲﺣﺎﻟﻲ و ﺿﻌﻒ، ﺗﺤﺮﻳﻚﭘﺬﻳﺮي ﻳﺎ ﺧﻮاب آﻟﻮده ﺷﺪن ﺑﻴﻤﺎر ،اﻓﺰاﻳﺶ ﻧﺴﺒﻲ دﻣﺎي ﺑﺪن )ﺗﺎ ﺣﺪ ،(38˚ Cﺗﻬﻮع ،ﺳﺮدرد ،درد ﺷﻜﻤﻲ، اﺳﻬﺎل و ﺑﻪ ﻧﺪرت اﺳﺘﻔﺮاغ ﺗﻈﺎﻫﺮ ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ .ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و زردي ﻳﺎ رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ،ﻋﻼﻣﺘﻬﺎي اﺻﻠﻲ اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎري ﻫﺴﺘﻨﺪ ،ﺑﺰرگ و دردﻧﺎك ﺷﺪن ﻛﺒﺪ و ﻃﺤﺎل ﻧﻴﺰ ﺷﺎﻳﻊ اﺳﺖ .در ﻋﺮض 6ﺗﺎ 24ﺳﺎﻋﺖ ﭘﺲ از ﺗﻤﺎس اوﻟﻴﻪ ،ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و ﺗﻘﺮﻳﺒﺎً در ﻫﻤﻴﻦ زﻣﺎن زردي ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻣﻲﮔﺮدد].[10 ،4 ،1 از ﻧﻈﺮ ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻧﻴﺰ آﻧﻤﻲﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺣﺎد اﻳﺠﺎد ﺷﺪه از ﺣﺪ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺗﺎ ﺷﺪﻳﺪ ﻣﺘﻐﻴﺮ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ .ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻫﻤﺮاه ﺷﺎﻣﻞ اﻓﺰاﻳﺶ ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺘﻬﺎ، ﻛﺎﻫﺶ ﻫﺎﭘﺘﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،اﻓﺰاﻳﺶ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﮔﻠﺒﻮﻟﻬﺎي ﺳﻔﻴﺪ ﺑﺎ ارﺟﺤﻴﺖ ﮔﺮاﻧﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ،ﺷﻤﺎرش ﭘﻼﻛﺖ ﻧﺮﻣﺎل ،اﻓﺰاﻳﺶ ﻳﺎ ﻣﺨﺘﺼﺮا ﻛﺎﻫﺶ ﻳﺎﻓﺘﻪ ،اﻓﺰاﻳﺶ ﺳﻄﺢ ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻏﻴﺮ- ً ﻋﻤﺪﺗﺎ ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻣﻲﺑﺎﺷﻨﺪ].[4 ً ﻛﻨﮋوﮔﻪ و آﻧﺰﻳﻤﻬﺎي ﻛﺒﺪي ﻧﺎرﺳﺎﻳﻲ ﺣﺎد ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ در ﺑﺎﻟﻐﻴﻦ دﻳﺪه ﺷﻮد اﻣﺎ در ﻛﻮدﻛﺎن ﺗﻈﺎﻫﺮ ﻧﺎدري اﺳﺖ] .[1ﮔﺮﭼﻪ در ﺑﺴﻴﺎري از ﻣﻮارد ﺣﻤﻼت ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﺧﻮدﺑﺨﻮد ﺑﻬﺒﻮد ﻣﻲ ﻳﺎﺑﻨﺪ وﻟﻲ در ﻣﻮارد ﻣﺘﻌﺪدي ﺑﻪ ﻋﻨﻮان اورژاﻧﺲ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ و ﺗﻌﺪادي از ﺑﻴﻤﺎران در ﻃﻲ ﺣﻤﻠﻪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﻧﻴﺎزﻣﻨﺪ ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ .ﺧﻮﺷﺒﺨﺘﺎﻧﻪ درﻣﺎن و ﺣﻤﺎﻳﺖ از ﺑﻴﻤﺎران در اﻳﻦ دوره ﻧﻴﺎزﻣﻨﺪ اﻧﺠﺎم اﻗﺪاﻣﺎت
ﻣﺸﻜﻠﻲ ﻧﻴﺴﺖ و ﻟﻴﻜﻦ ﺗﺄﺧﻴﺮ در ﻫﺮ ﻣﺮﺣﻠﻪ از ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻳﺎ درﻣﺎن ،ﮔﺎﻫﻲ ﻣﻮﺟﺐ آﺳﻴﺒﻬﺎي ﺟﺒﺮان ﻧﺎﭘﺬﻳﺮ و ﺣﺘﻲ ﻣﺮگ ﻣﻲﺷﻮد .ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﭘﻴﺸﺮﻓﺘﻬﺎي ﺗﻜﻨﻴﻜﻲ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﺑﺮاي ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ ﺑﻴﻤﺎري در ﺳﺎﻟﻬﺎي اﺧﻴﺮ، اﺛﺒﺎت ﻣﻮارد ﻣﺸﻜﻮك ﻛﻤﺒﻮد اﻳﻦ آﻧﺰﻳﻢ ﻛﺎر آﺳﺎﻧﻲ اﺳﺖ و اﻃﻼﻋﺎت ﺟﺎﻣﻌﻲ ﭘﻴﺮاﻣﻮن ﻋﻮاﻣﻞ اﻳﺠﺎد ﻛﻨﻨﺪه ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ در دﺳﺘﺮس ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ .ﻟﺬا اﻣﻴﺪ اﺳﺖ ﺑﺎ اﻃﻼعرﺳﺎﻧﻲ ﺻﺤﻴﺢ ﭘﻴﺮاﻣﻮن اﻳﻦ ﻣﻮﺿﻮع ﺑﺘﻮان از اﻳﺠﺎد دورهﻫﺎي ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي ﻛﺮد و در ﺻﻮرت ﺑﺮوز ،ﺑﺎ درﻣﺎن ﺻﺤﻴﺢ و ﺑﻪ ﻣﻮﻗﻊ ﻣﻮارد ،ﺷﺎﻫﺪ ﺣﺬف ﻋﻮارض و ﻣﺸﻜﻼت ﻧﺎﺷﻲ از اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎري در ﺳﻄﺢ ﻛﺸﻮر ﺑﺎﺷﻴﻢ. ﻧﺴﺒﺘﺎ ﻫﺪف از اﻳﻦ ﺑﺮرﺳﻲ ﺑﺪﺳﺖ آوردن ﻧﻤﺎي ً ﺟﺎﻣﻌﻲ از ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻓﺎوﻳﺴﻢ در ﺳﺎﻟﻬﺎي اﺧﻴﺮ ،ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﻛﺸﻒ و ﺗﺼﺤﻴﺢ ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻒ ﺷﻴﻮهﻫﺎي اﻃﻼعرﺳﺎﻧﻲ و آﻣﻮزش ﻋﻤﻮﻣﻲ و اراﺋﻪ و اﺟﺮاي ﻃﺮح ﻣﻨﺎﺳﺒﻲ درﺟﻬﺖ ﺑﺎﻻ ﺑﺮدن ﺳﻄﺢ آﮔﺎﻫﻲ ﻛﻞ ﺟﺎﻣﻌﻪ، ﭘﻴﺮاﻣﻮن ﻣﺴﺎﻟﻪ ﻓﻮق ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.
روش ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻮع ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ case seriesو ﮔﺬﺷﺘﻪﻧﮕﺮ ﺑﻮد و در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﻔﻴﺪ ﺗﻬﺮان ﻃﻲ ﺳﺎﻟﻬﺎي 1375ﺗﺎ 1380اﻧﺠﺎم ﺷﺪ. ﺟﻤﻌﻴﺖ آﻣﺎري ﺷﺎﻣﻞ ﻛﻠﻴﻪ ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﺑﺮ اﺛﺮ ﺣﻤﻠﻪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺣﺎد ﻧﺎﺷﻲ از ﻣﺼﺮف ﺑﺎﻗﻼ ﻃﻲ ﺳﺎﻟﻬﺎي 75-80در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻣﻔﻴﺪ ﺑﺴﺘﺮي ﺷﺪه ﺑﻮدﻧﺪ. ﻛﻠﻴﻪ ﭘﺮوﻧﺪهﻫﺎي ﻣﺒﺘﻼﻳﺎن ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PD ﭘﺬﻳﺮش ﺷﺪه ﻃﻲ ﻣﺪت ﻓﻮق ،ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻨﺪ ﻛﻪ ﻣﺠﻤﻮﻋﺎً ﺷﺎﻣﻞ 553ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻮدﻧﺪ .از آﻧﺠﺎﻳﻲ ﻛﻪ ﻣﻨﻈﻮر از ﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﺣﻤﻠﻪ ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺑﺪﻧﺒﺎل ﻣﺼﺮف ﻳﺎ ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﻣﺸﺘﻘﺎت ﺑﺎﻗﻼ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ ،ﻟﺬا از اﻳﻦ ﻣﻴﺎن 30ﻣﻮرد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDﻛﻪ ﺑﻪدﻻﻳﻠﻲ ﻏﻴﺮ از ﺧﻮردن ﺑﺎﻗﻼ دﭼﺎر ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﺷﺪه ﺑﻮدﻧﺪ از ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺬف ﺷﺪﻧﺪ. درﻣﺠﻤﻮع 523ﺑﻴﻤﺎر ﺑﺪﻧﺒﺎل ﻣﺼﺮف ﺑﺎﻗﻼ دﭼﺎر ﻋﻼﻳﻢ ﺷﺪه ﺑﻮدﻧﺪ .ﻋﻼوه ﺑﺮ اﺳﺘﺨﺮاج ﺳﻦ و ﺟﻨﺲ و ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻓﺎﻣﻴﻠﻲ ،ﻋﻼﻳﻢ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﻧﻴﺰ در ﻗﺎﻟﺐ ﺳﻪ ﻣﻌﻴﺎر رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ،ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و زردي ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ و ﺑﺎ اﺳﺘﻨﺎد ﺑﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل و ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ از ﭘﺮوﻧﺪهﻫﺎي ﺑﻴﻤﺎران اﺳﺘﺨﺮاج ﮔﺮدﻳﺪ .ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ
ﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ،دﻛﺘﺮ ﻋﻠﻮي و ﻫﻤﻜﺎران ________________________________________ 15
ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﺑﻴﻤﺎران در ﺑﺪو ﭘﺬﻳﺮش ،ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ،ﻣﻴﺰان ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ﺳﺮم ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم و ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ و ﺗﺮاﻧﺲ آﻣﻴﻨﺎزﻫﺎ ) ،(SGPT, SGOTﻧﺘﻴﺠﻪ ﺗﺴﺖ ﻛﻮﻣﺲ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ و ﺗﻌﺪاد دﻓﻌﺎت ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن در ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻪ ﻋﻼوه ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ و اوروﺑﻴﻠﻴﻨﻮژن ادرار ﺑﺮرﺳﻲ ﺷﺪ. ﺑﺮرﺳﻲ آﻧﺰﻳﻢ ﮔﻠﻮﻛﺰ -6-ﻓﺴﻔﺎت دﻫﻴﺪروژﻧﺎز ﺑﻪ روش ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ) (Dye decolorization testاﻧﺠﺎم ﺷﺪه ﺑﻮد .در اﻳﻦ روش ﻧﺘﺎﻳﺞ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻃﺒﻴﻌﻲ و ﻳﺎ داراي ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ ﺑﻴﺎن ﻣﻲﺷﻮد .ﻫﺮ ﻧﻤﻮﻧﻪاي ﻛﻪ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ آن ﻛﻤﺘﺮ از %30ﻃﺒﻴﻌﻲ ﺑﻮد ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ درﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﺪ ].[4 ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺷﺎﺧﺺﻫﺎي آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ و ﻣﻌﻴﺎرﻫﺎي ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از آزﻣﻮﻧﻬﺎي Fisher's exact ،Chi–square و Independent sample t-testﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﻧﺮم اﻓﺰار SPSSﻧﺴﺨﻪ 10اﻧﺠﺎم و p< 0/05ﻣﻌﻨﻲدار ﺗﻠﻘﻲ ﺷﺪ.
ﻧﺘﺎﻳﺞ از 523ﺑﻴﻤﺎر ﺑﺮرﺳﻲ ﺷﺪه 396 ،ﺑﻴﻤﺎر )(%75/7 ﻣﺬﻛﺮ و 127ﺑﻴﻤﺎر ) (%24/3ﻣﺆﻧﺚ ﺑﻮدﻧﺪ .ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺳﻦ ﺑﻴﻤﺎران (27/7±) 46/1ﻣﺎه ﺑﻮد .در ﺑﺮرﺳﻲ ﻋﻼﻳﻢ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﻓﺮاواﻧﻲ زردي ،%70/0رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ %75/3و ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار %96/9ﺑﻮد .رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ در %77/5از ﭘﺴﺮان ) 307ﻧﻔﺮ( و %68/5از دﺧﺘﺮان ) 87ﻧﻔﺮ( وﺟﻮد داﺷﺖ ﻛﻪ اﺧﺘﻼف اﻳﻦ ﻋﻼﻣﺖ در ﺑﻴﻦ دو ﺟﻨﺲ از ﻧﻈﺮ آﻣﺎري ﻣﻌﻨﻲدار ﺷﺪ ) .(p = 0/04در ﻣﻘﺎﺑﻞ ،ارﺗﺒﺎط ﺟﻨﺲ ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و اﻳﻜﺘﺮ ﻣﻌﻨﻲدار ﻧﺸﺪ .در ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﻫﻤﺮاﻫﻲ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﺑﺎ ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ%8 ، اﻓﺮادي ﻛﻪ زردي را ﮔﺰارش ﻛﺮده ﺑﻮدﻧﺪ ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﺑﺎﻻي 1/5mg/dLداﺷﺘﻨﺪ و %51/8اﻓﺮاد داراي رﻧﮓﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ 7g/dLﻳﺎ ﻛﻤﺘﺮ داﺷﺘﻨﺪ. ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﺑﻴﻤﺎران 7/2±1/9g/dLو ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ آﻧﻬﺎ %5/5±3/7ﺑﻮد .ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ %25ﺑﻮد .ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDدر 242ﺑﻴﻤﺎر ) (%46/5در ﻓﺎز ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﻳﺎ ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﭘﺲ از آن ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪ .ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ﺳﺮم 0/49±0/27mg/dLﺑﻮد .ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺗﻌﺪاد دﻓﻌﺎت ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن 1/2±0/6ﺑﻮد .ﭼﻬﻞوﭼﻬﺎر ﺑﻴﻤﺎر
) (%8/4ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن ﻧﺪاﺷﺘﻨﺪ و 362ﺑﻴﻤﺎر )(%69/2 ﻳﻚﺑﺎر 105 ،ﺑﻴﻤﺎر ) (%20/1دوﺑﺎر و 12ﺑﻴﻤﺎر )(%2/3 ﺳﻪﺑﺎر ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن داﺷﺘﻨﺪ .ﺗﻮزﻳﻊ ﻓﺮاواﻧﻲ ﻧﺴﺒﻲ ﻣﺘﻐﻴﺮﻫﺎي ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺷﺎﻣﻞ ﺳﻄﺢ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ،ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ و ﺗﺎم و ﺗﺮاﻧﺲ آﻣﻴﻨﺎزﻫﺎ ) SGPTو (SGOTدر ﺟﺪول 1آﻣﺪه اﺳﺖ. ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDدر %53ﭘﺴﺮان ) 210ﻧﻔﺮ( و %25/8دﺧﺘﺮان ) 32ﻧﻔﺮ( وﺟﻮد داﺷﺖ ﻛﻪ اﻳﻦ اﺧﺘﻼف از ﻧﻈﺮ آﻣﺎري ﻣﻌﻨﻲدار ﺑﻮد ) .(p<0/001ارﺗﺒﺎط ﺟﻨﺲ ﺑﺎ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ،ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم و ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ SGOT ،و SGPTدر ﺟﺪول 2آﻣﺪه اﺳﺖ .ﺟﻨﺲ ﻣﺬﻛﺮ ﺑﺎ رﻧﮓﭘﺮﻳﺪﮔﻲ و ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﻛﻤﺘﺮ ﻳﺎ ﻣﺴﺎوي 7g/dLارﺗﺒﺎط ﻣﻌﻨﻲدار آﻣﺎري داﺷﺖ )ﺑﻪ ﺗﺮﺗﻴﺐ p=0/04و (p<0/001اﻣﺎ ﺑﻴﻦ رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ﺑﺎ ﻣﻴﺰان ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ و ﻣﻴﺰان sufficient) G6PDو (deficientﺑﺎ ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ )< %5و ≥(%5 ﺑﻴﻦ ﺟﻨﺴﻴﺖ ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار و زردي ﻧﻴﺰ ارﺗﺒﺎط ﻣﻌﻨﻲداري دﻳﺪه ﻧﺸﺪ .در ﺗﻤﺎم ﺑﻴﻤﺎران ﺗﺴﺖ ﻛﻮﻣﺲ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﻣﻨﻔﻲ ﺑﻮد .ﻓﺮاواﻧﻲ ﺷﺎﺧﺼﻬﺎي ادراري ﺑﻴﻤﺎران ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ )ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ،ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ و اوروﺑﻴﻠﻴﻨﻮژن( در ﺟﺪول 3آﻣﺪه اﺳﺖ .ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻓﺎﻣﻴﻠﻲ در 181ﺑﻴﻤﺎر ) (%34/6ﻣﺜﺒﺖ ﺑﻮد ) %33/3ﭘﺴﺮان و %38/6دﺧﺘﺮان( ﻛﻪ از ﻧﻈﺮ آﻣﺎري ارﺗﺒﺎط ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻓﺎﻣﻴﻠﻲ ﻣﺜﺒﺖ و ﺟﻨﺴﻴﺖ ﻣﻌﻨﻲدار ﻧﺸﺪ.
ﺑﺤﺚ ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ در ﺗﻤﺎم ﻣﻮارد ً در ﺑﺮرﺳﻲ ﻋﻼﻳﻢ ﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ، ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار ﺗﻮﺳﻂ ﺑﻴﻤﺎر ﻳﺎ واﻟﺪﻳﻦ او ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ ] [4ﻛﻪ در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺎﺿﺮ ﻧﻴﺰ اﻳﻦ ﻋﻼﻣﺖ در ﺑﻴﺸﺘﺮ ﻣﻮارد دﻳﺪه ﺷﺪ .در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪ ﻛﻪ اﻇﻬﺎر ﻧﻈﺮ واﻟﺪﻳﻦ در ﻣﻮرد رﻧﮓﭘﺮﻳﺪﮔﻲ و زردي ﺑﻪ ﻟﺤﺎظ subjectiveﺑﻮدن ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎد ﻧﻤﻲﺑﺎﺷﺪ ،ﭼﺮا ﻛﻪ ﺗﻌﺪاد ﻛﻤﻲ از ﻣﻮاردي ﻛﻪ از زردي ﺷﻜﺎﻳﺖ داﺷﺘﻨﺪ در ﺑﺮرﺳﻲ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ،ﺑﻴﻠﻴﺮوﺑﻴﻦ ﺑﻴﺶ از 1/5mg/dLداﺷﺘﻨﺪ و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺣﺪود ﻧﻴﻤﻲ از ﻣﻮاردي ﻛﻪ از رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ﺷﺎﻛﻲ ﺑﻮدﻧﺪ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ در ﺣﺪ 7ﮔﺮم ﻳﺎ ﭘﺎﻳﻴﻦﺗﺮ داﺷﺘﻨﺪ .اﻳﻦ ﻋﺪم ﻫﻤﺨﻮاﻧﻲ از ﻧﻈﺮ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ
ﻣﺠﻠﻪ ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي ﻛﻮدﻛﺎن ،ﺳﺎل ،15ﺷﻤﺎره ،1ﺑﻬﺎر 16 _________________________________________________1384
ﺟﺪول -1ﺗﻮزﻳﻊ ﻓﺮاواﻧﻲ ﻧﺴﺒﻲ ﺷﺎﺧﺼﻬﺎي ﺧﻮﻧﻲ در ﺑﻴﻤﺎران ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺷﺎﺧﺺ
واﺣﺪ =<7 7–9 =>9 =<5 >5 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ =<1 >1 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ =<1 >1 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ = < 10 > 10 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ = < 40 > 40 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ = < 40 >40 ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ deficient sufficient
ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ )(g/dL (%) Retic ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ )(mg/dL
ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ )(mg/dL ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم )(mg/dL (iu/l) SGOT (iu/l) SGPT G6PD
ﺗﻌﺪاد )(% (%47) 246 (%38) 199 (%15) 78 (%60/4) 316 (%38/4) 201 (%1/2) 6 (%88/5) 463 (%0/8) 4 (%10/7) 56 (%75/4) 394 (%14/5) 76 (%10/1) 53 (%78/7) 411 (%11/2) 59 (%10/1) 53 (%9/9) 52 (%78/6) 411 (%11/5) 60 (%76/1) 398 (%12/2) 64 (%11/7) 61 (%46/5) 244 (%53/5) 278
ﺟﺪول -2ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺷﺎﺧﺼﻬﺎي ﺧﻮﻧﻲ در دو ﺟﻨﺲ در ﺑﻴﻤﺎران ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ *p
ﻣﺬﻛﺮ )ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ±اﻧﺤﺮاف
ﻣﺆﻧﺚ )ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ±
ﻣﻌﻴﺎر(
اﻧﺤﺮاف ﻣﻌﻴﺎر(
ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ )(g/dL
6/9 ± 1/8
7/9± 2/0
<0/001
(%) Retic
5/8 ± 3/8
4/4 ±3/1
<0/001
ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ )(mg/dL
0/5 ± 0/29
0/46 ± 0/19
0/16
6/2 ±3/9
5/5 ±4/6
0/10
0/82 ±0/85
0/83 ±2/04
0/9
(iu/l) SGOT
83± 72
71± 26
0/01
(iu/l) SGPT
34 ± 79
26 ± 12
0/3
ﺷﺎﺧﺺ )واﺣﺪ(
ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم )(mg/dL ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ )(mg/dL
* از ﺗﺴﺖ آﻣﺎري t-testاﺳﺘﻔﺎده ﺷﺪه اﺳﺖ. ﺟﺪول -3ﺗﻮزﻳﻊ ﻓﺮاواﻧﻲ ﻧﺴﺒﻲ ﺷﺎﺧﺺﻫﺎي ادراري در ﺑﻴﻤﺎران ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺷﺎﺧﺺ
(%) -
(%) Trace
(%) +
(%) ++
(%)+++
(%)++++
ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ
44/6
2/5
7/7
7/5
21/2
16/6
ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ
93/1
0/6
4/4
1/3
0/6
0
اوروﺑﻴﻠﻴﻨﻮژن
82/6
0/6
8/0
5/2
2/9
0/8
ﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ،دﻛﺘﺮ ﻋﻠﻮي و ﻫﻤﻜﺎران ________________________________________ 17
ﺑﻪ اﻳﻦ دﻟﻴﻞ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ در ﻓﺮﻫﻨﮓ ﺧﺎﻧﻮادهﻫـﺎي اﻳﺮاﻧـﻲ از رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ ﺑـﻪ زردي ﻧـﺎم ﺑـﺮده ﻣـﻲﺷـﻮد و واﻟـﺪﻳﻦ اﻓﺘــﺮاق ﺻــﺤﻴﺤﻲ ﺑــﻴﻦ زردي و رﻧــﮓ ﭘﺮﻳــﺪﮔﻲ ﻗﺎﻳــﻞ ﻧﻤﻲﺷﻮﻧﺪ. وﻗﻮع ﺣﻤﻠﻪ ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﻏﺎﻟﺒﺎً ﻣﻮﺟﺐ اﻓﺖ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﻣﻲﺷﻮد ﻛﻪ در ﺑﺮرﺳﻲ ﺑﻪ ﻋﻤﻞ آﻣﺪه ﻧﻴﺰ ﻣﺸﻬﻮد ﺑﻮد .آﻧﻤﻲ ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ از ﺣﺪ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺗﺎ ﺑﺴﻴﺎر ﺷـﺪﻳﺪ ﻣﺘﻐﻴﺮ ﺑــﺎﺷﺪ ﺑﻄﻮرﻳﻜﻪ ﺣﺪاﻗﻞ ﻫﻤــﻮﮔﻠــﻮﺑﻴﻦ 2/5g/dLدر ﺑﻌﻀﻲ ﻣﻨﺎﺑﻊ ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ] .[4در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺎﺿﺮ ﺣﺪاﻗﻞ ﻣﻴﺰان ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ 2/7g/dLﺑﻮد. ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺘﻬﺎ ﻧﻴﺰ در ﺣﻤﻠﻪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ اﻓﺰاﻳﺶ ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ و ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ ﺣﺘﻲ ﺑﻪ %30ﺑﺮﺳﺪ] [4ﻛﻪ در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻣﺎ ﻧﻴﺰ ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﺷﻤﺎرش رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖ ﺑﺎ آﻣﺎر ذﻛﺮ ﺷﺪه ﻣﺸﺎﺑﻬﺖ داﺷﺖ. در ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﺑﺮﺧﻼف آﻧﻤﻲﻫﺎي ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ اﺗﻮاﻳﻤﻴﻮن، ﺗﺴﺖ آﻧﺘﻲ ﮔﻠﻮﺑﻮﻟﻴﻦ )ﻛﻮﻣﺒﺲ( ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﻣﻨﻔﻲ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ] [4در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻴﺰ در ﻫﻤﻪ ﻣﻮارد آزﻣﺎﻳﺶ ﻛﻮﻣﺒﺲ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﻣﻨﻔﻲ ﺑﻮد. ارزﻳــﺎﺑﻲ ﻓﻌــﺎﻟﻴﺖ آﻧـﺰﻳﻢ G6PDدر ﻃﻲ ﺣﻤﻠﻪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﻳﺎ ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﭘﺲ از آن ارزﺷﻤﻨﺪ ﻧﻤﻲﺑﺎﺷﺪ ﭼﺮا ﻛﻪ ﻣﻴﺰان ﺑﺎﻻي رﺗﻴﻜﻮﻟﻮﺳﻴﺖﻫﺎ ﻛﻪ درﺻﺪ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ آﻧﺰﻳﻢ G6PDآﻧﻬﺎ ﺣﺘﻲ در ﻣﺒﺘﻼﻳﺎن ﻛﻤﺒﻮد اﻳﻦ آﻧﺰﻳﻢ ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ در ﺑﺴﻴﺎري از ﻣﻮاﻗﻊ ﻧﺰدﻳﻚ ﺑﻪ ﻣﺤﺪوده ﻃﺒﻴﻌﻲ ﺑﺎﺷﺪ و از ﺑﻴﻦ رﻓﺘﻦ ﮔﻠﺒﻮﻟﻬﺎي ﻗﺮﻣﺰ ﻣﺴﻦ در روﻧﺪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ،ﺳﺒﺐ ﻣﻲﺷﻮد ﻣﻴﺰان ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ اﻳﻦ آﻧﺰﻳﻢ در ﻣﻮارد ﻏﻴﺮ ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻧﻴﺰ ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻗﻠﻤﺪاد ﺷﻮد ] .[4 ،3در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻴﺰ ﻃﻲ دوران ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﻳﺎ ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﭘﺲ از آن ﻋﻠﻴﺮﻏﻢ ﺗﻄﺎﺑﻖ ﻋﻼﻳﻢ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ،ﺳﺎﺑﻘﻪ ،ﺳﻴﺮ ﺑﻴﻤﺎري و ﺳﺎﻳﺮ ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻓﺎوﻳﺴﻢ در ﺑﻴﻤﺎران ،ﺗﻨﻬﺎ در %46/5ﻣﻮارد ﻛﻤﺒﻮد اﻳﻦ آﻧﺰﻳﻢ ﮔﺰارش ﺷﺪ. ﻧﺎرﺳﺎﻳﻲ ﺣﺎد ﻛﻠﻴﻪ در ﻣﺒﺘﻼﻳﺎن ﺑﻪ ﺣﻤﻠﻪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ در اﺛﺮ اﻓﺰاﻳﺶ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﭘﻼﺳﻤﺎ ﺣﺘﻲ در ﺻﻮرت وﺟﻮد ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻨﻮري ﺷﺪﻳﺪ ،ﻋﺎرﺿﻪ ﺑﺴﻴﺎر ﻧﺎدري اﺳﺖ اﮔﺮﭼﻪ ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ اﻓﺰاﻳﺶ ﻣﻮﻗﺖ ﺳﻄﺢ اوره ﺧﻮن وﺟﻮد داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ ] .[11 ،4در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻴﺰ ﺗﻨﻬﺎ 4ﺑﻴﻤﺎر )(%0/9 ﻛﺮاﺗﻴﻨﻴﻦ ﺑﻴﺶ از 1mg/dLداﺷﺘﻨﺪ. در ﺣﻤﻠﻪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﺳﻄﺢ ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻏﻴﺮ ﻛﻨﮋوﮔﻪ اﻓﺰاﻳﺶ ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ] .[4در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ %87/9ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﺗﺎم ﺑﺎﻻي 1/5mg/dLداﺷﺘﻨﺪ و ﺗﻨﻬﺎ در
%16/2ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻴﻠﻲروﺑﻴﻦ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﺑﻴﺶ از 1mg/dL ﮔﺰارش ﺷﺪ. در ﺣﻤﻼت ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ﺷﺪﻳﺪ ﻓﺎوﻳﺴﻢ ،ﭘﺮوﺗﺌﻴﻨﻬﺎي ﺑﺎﻧﺪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﻫﻤـﻮﮔﻠـﻮﺑﻴﻦ ﻣـﺎﻧﻨﺪ ﻫـﺎﭘﺘﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ اﺷﺒـﺎع ﺷﺪه و ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ آزاد در ﭘﻼﺳﻤﺎ و ادرار ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻣﻲﮔﺮدد][5 ،4 ﻧﺴﺒﺘﺎ ﺷﺎﻳﻊ اﺳﺖ .در ً در ﻧﺘﻴﺠﻪ ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻨﻮري در ﻓﺎوﻳﺴﻢ اﻳﻦ ﺑﺮرﺳﻲ ،ﺑﻴﺶ از ﻧﻴﻤﻲ از ﺑﻴﻤﺎران دﭼﺎر ﻫﻤﻮﮔﻠﻮ- ﺑﻴﻨﻮري ﺷﺪﻧﺪ. ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن در ﺑﻴﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد G6PD ﮔﺎﻫﻲ ﺑﺮاي ﺣﻤﺎﻳﺖ از ﺣﻤﻼت ﺷﺪﻳﺪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ )ﻛﻪ ﻋﻤﺪﺗﺎً در ﻣﻮارد ﻓﺎوﻳﺴﻢ رخ ﻣﻲدﻫﺪ( ﺿﺮورت ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ] .[3در اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ اﻧﺪﻳﻜﺎﺳﻴﻮن ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن ﻓﻮري در ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﻛﻤﺘﺮ از 7g/dLﻳﺎ در ﻣﻮاردي از ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﺑﺎﻻي 7g/dLﻛﻪ ﺷﻮاﻫﺪ ﺗﺪاوم ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ وﺟﻮد دارد] ،[4ﺑﻪ ﻋﻠﺖ وﺟﻮد ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ زﻳﺮ 7 g/dLدر %47ﻣﻮارد و ﻫﻤﻮﮔﻠﻮﺑﻴﻦ ﺑﻴﻦ 7-9 g/dLدر %38ﻧﻤﻮﻧﻪﻫﺎ ﺑﻪ ﻫﻤﺮاه ﻣﺠﻤﻮﻋﺎ در ً ﻋﻼﻳﻢ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻣﺆﻳﺪ ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ ،و 479ﺑﻴﻤﺎر ) (%91/6ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن اﻧﺠﺎم ﺷﺪ.
ﻣﺤﺪودﻳﺖﻫﺎي ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ از ﻣﺤﺪودﻳﺖﻫﺎي ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺎﺿﺮ ﻣﻲﺗﻮان ﺑﻪ ﻣﻮارد زﻳﺮ اﺷﺎره ﻛﺮد :ﻧﺎﻛﺎﻣﻞ ﺑﻮدن اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻮﺟﻮد در ﭘﺮوﻧﺪهﻫﺎ، ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ ﻧﺎﻛﺎﻓﻲ واﻟﺪﻳﻦ در اﻓﺘﺮاق ﻋﻼﻳﻢ subjective )ﻣﺜﻼ زردي و رﻧﮓ ﭘﺮﻳﺪﮔﻲ( ،ﻋﺪم ﭘﻴﮕﻴﺮي و ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻣﺠﺪد ﺑﻴﻤﺎر ﺟﻬﺖ ارزﻳﺎﺑﻲ ﺳﻄﺢ آﻧﺰﻳﻢ ﭘﺲ از ﺑﺮﻃﺮف ﺷﺪن ﺣﻤﻠﻪ ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺰ.
ﻧﺘﻴﺠﻪﮔﻴﺮي ﺑﺎﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺷﻴﻮع ﺑﺎﻻي ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﺑﻮﻳﮋه در ﻧﻮاﺣﻲ ﺷﻤﺎﻟﻲ ﻛﺸﻮر ] 5ﺗﺎ [8و آﻧﻤﻲ ﺣﺎد ﻫﻤﻮﻟﻴﺘﻴﻚ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻳﻜﻲ از ﺷﺎﻳﻌﺘﺮﻳﻦ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ [1] G6PDو اﻫﻤﻴﺖ ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي از ﺑﺮوز اﻳﻦ ﺣﻤﻠﻪﻫﺎ ،ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﺑﺮاي ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ اﻓﺮاد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDﺗﻮﺻﻴﻪ ﻣﻲﺷﻮد .ﮔﺎم دﻳﮕﺮ ﺑﺎﻻ ﺑﺮدن ﺳﻄﺢ آﮔﺎﻫﻲ ﻋﻤﻮﻣﻲ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ .در اﻳﺘﺎﻟﻴﺎ ﻛﺎﻫﺶ ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﻲ در ﺑﺮوز ﻓﺎوﻳﺴﻢ ﭘﺲ از ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ﻧﻮزادان از ﻧﻈﺮ ﻛﻤﺒﻮد آﻧﺰﻳﻢ G6PDو آﻣﻮزش ﺑﻬﺪاﺷﺘﻲ ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪه اﺳﺖ] .[9ﻋﻼوه ﺑﺮ اﻳﻦ ﺗﻮﺻﻴﻪ ﻣﻲﺷﻮد ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻣﺼﺮف زﻳﺎد و ارزﺷﻤﻨﺪ ﺑﻮدن ﺑﺎﻗﻼ در رژﻳﻢ ﻏﺬاﻳﻲ ﻧﻮاﺣﻲ ﺷﻤﺎﻟﻲ اﻳﺮان ﺗﻼش ﺑﻴﺸﺘﺮي ﺑﺮاي ﺳﻢزداﻳﻲ
ﻣﺠﻠﻪ ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي ﻛﻮدﻛﺎن ،ﺳﺎل ،15ﺷﻤﺎره ،1ﺑﻬﺎر 18 _________________________________________________1384
اﻳﻦ ﻣﺤﺼﻮﻻت )ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﻓﺮآوردهﻫﺎي آﻧﺰﻳﻤﻲ ﺑﺎﻛﺘﺮﻳﺎل و ﺑﻌﻀﻲ از ﻗﺎرﭼﻬﺎ( ﺻﻮرت ﮔﻴﺮد] .[12ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﻲرﺳﺪ از ﺳﺮﻣﺎﻳﻪﮔﺬاري ﻋﻠﻤﻲ و اﻗﺘﺼﺎدي در اﻳﻦ زﻣﻴﻨﻪ ﻧﺘﺎﻳﺞ ﺳﻮدﻣﻨﺪي ﺣﺎﺻﻞ ﮔﺮدد .در ﻣﺠﻤﻮع ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه از اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﺎ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻮﺟﻮد ﻫﻤﺨﻮاﻧﻲ دارﻧﺪ وﻟﻲ ﭼﻨﻴﻦ ﺑﻪ ﻧﻈﺮ
ﻣﻲآﻳﺪ ﻛﻪ ﮔﻔﺘﻪ واﻟﺪﻳﻦ در اﻓﺘﺮاق ﺑﺮﺧﻲ از ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﭼﻨﺪان ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎد ﻧﺒﺎﺷﺪ.
ﺳﭙﺎﺳﮕﺰاري اززﺣﻤﺎت ﭘﺮﺳﻨﻞ ﻣﺤﺘﺮم ﺑﺎﻳﮕﺎﻧﻲ و آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎه ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻛﻮدﻛﺎن ﻣﻔﻴﺪ و ﻣﻨﺸﻲ ﻣﺤﺘﺮم ﺑﺨﺶ ﺧﻮن اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﺗﺸﻜﺮ و ﺳﭙﺎﺳﮕﺰاري ﻣﻲﺷﻮد.
19 ________________________________________ دﻛﺘﺮ ﻋﻠﻮي و ﻫﻤﻜﺎران، ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ و ﻋﻼﻳﻢ آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ،ﻓﺎوﻳﺴﻢ
Clinical and laboratory findings in Favism S Alavi* MD, Ass Prof of Pediatrics, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, S Nozad MD, General Physician, Shahid Beheshti University of Medical Sciences M Hoseini, General Physician, Shahid Beheshti University of Medical Sciences
ABSTRACT
* Correspondence author, Address: Mofid Hospital, Shariati St, Tehran, IR Iran. E-mail:
[email protected]
Background: Favism is an acute hemolytic anemia which occurs in G6PD deficient individuals by ingestion of fava beans or inhalation of fava plant’s pollens. Awareness of clinical features and laboratory findings of this life threatening condition is first step in proper management and prevention of its complications. Methods: This retrospective descriptive study presents five years' data on hospitalized cases of favism in Tehran. Data were collected from Mofid University Hospital for Children. We reviewed all inpatient charts for cases of favism who presented with acute hemolytic crisis due to fava beans ingestion from March 1995 to March 2001. Data on demographic and clinical features (e.g. pallor, dark urine and jaundice) and laboratory findings (e.g. serum concentrations of hemoglobin, creatinine, total and direct bilirubin, liver transaminases, reticulocyte count, direct Coomb’s test, qualitative G6PD measurement, and presence of hemoglobin , bilirubin, and urobilinogen in urine ), positive family history of favism and history about blood transfusion were evaluated. Findings: A total of 523 cases were recorded of whom 75.7% were male. The mean age of our patients was 27.7 months ± 46.4. Dark urine, pallor and jaundice were common manifestations of favism (96.6%, 75.3%, and 70% respectively). Male gender was significantly associated with pallor and hemoglobin ≤ 7 gr/dL. (p = 0.04 and p = 0.001). Conclusions: Our findings about clinical features and laboratory findings in favism were compatible with those in literature. Our study suggests that parents are not reliable sources for differentiating of some clinical features of favism (e.g. paleness and jaundice). G6PD deficiency, Favism, Hemolytic anemia, Clinical features, Laboratory findings
Key Words:
REFERNCES 1. Mehta A, Mason PJ, Vulliamy TJ. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Bailliere’s Clinical Haematology. 2000; 13(1):21-38. 2. Bunn HF, Rosse W. Hemolytic anemias and acute blood loss. In: Branwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, McGraw-Hill. 2005 P: 610. 3. Beutler E. G6PD deficiency. Blood 1994; 84:3613-36. 4. Luzzatto L. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and hemolytic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia, Saunders. 2003; pp 721-30. 5. Daneshbod G. Eythrocyte glucose-6-phoshate dehydrogenase in Tehran. Acta Haematologica. 1975; 53:152-7.
20 _________________________________________________1384 ﺑﻬﺎر،1 ﺷﻤﺎره،15 ﺳﺎل،ﻣﺠﻠﻪ ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي ﻛﻮدﻛﺎن 6. Haghighi B, Suzangar M, Yazdani A, et al. A genetic variant of human erythrocyte glucose-6phosphate dehydrogenase. Biochem Biophys Res Commun. 1985; 132:1151-9. 7. Ohkura K, Miyashita T, Nakajima H, et al. Distribution of polymorphic traits in Mazandaranian and Guilanian in Iran. Human Hered. 1984; 34:27-39. 8. Mesbah-Namin SA, Sanai MH, Mowjoodi A, et al. Three major glucose-6-phosphate dehydrogenase-deficient polymorphic variants identified in Mazandaran state of Iran. Br J Haematol. 2002; 117:763-4. 9. Meloni T, Forteleni G, Meloni GF. Marked decline of favism after neonatal glucose-6-phosphate dehydrogenase screening and health education: the northern Sardinian experience. Acta Haematol. 1992; 87:(1-2):29-31. 10. Segel GB. Enzymatic Defects. In: Behraman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, Saunders. 2004; pp 1636-8. 11. Luzzatto L, Mehta A, Meloni T. Haemoglobinuria and haptoglobin in G6PD deficiency. Br J Haematol. 1995; 91(2):511-2. 12. McKay AM. Hydrolysis of vicine and covicine from faba beans by microbial beta-glucosidase enzymes. J Appl Bactriol. 1992; 72(6):475-8.