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Tema 51:

TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS

Generalidades Insulinoma Gastrinoma Vipoma. Síndrome de Verner-Morrison Somatostatinoma Otros tumores menos frecuentes Tumores no funcionantes

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES

Tienen una baja prevalencia unos 3-5 casos/ 106 h/ año. Son causa de diagnósticos erróneos y tardíos lo que implica mayor tasa de complicaciones clínicas y metástasis a distancia. Pueden ser esporádicos o asociados a enfermedades de base genética.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Son tumores raros

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES ORIGEN CELULAR Sigue siendo motivo de controversia Teoría más aceptada: células totipotenciales de los conductos pancreáticos. Los tumores pueden producir cualquier hormona gastrointestinal.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Ante un TEP hay que preguntarse: ¿ Es funcionante o no? ¿Es benigno o maligno? ¿Es esporádico o se da dentro de un MEN?

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES ¿Funcionante o no funcionante?

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Benignidad y malignidad En ausencia de metástasis a distancia es difícil predecir su comportamiento. Los criterios de malignidad se basan en hallazgos quirúrgicos.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Criterios clínicos y anatomopatológicos propuestos por la OMS para predecir el comportamiento de los TEP

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Localización

ESTAS TÉCNICAS SON COMPLEMENTARIAS UNAS DE OTRAS

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Marcadores de diagnóstico y seguimiento:

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Tratamiento médico

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Tratamiento quirúrgico

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GENERALIDADES Tratamiento quirúrgico TÉCNICA:

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA CLÍNICAMENTE se caracteriza por la TRÍADA DE WHIPPLE: Síntomas de neuroglucopenia ( lipotimia, trastornos de la conducta, hiperfagia y coma) Hipoglucemia ( menos de 40 mg/dl) Todo cede con la administración de glucosa.

DIAGNÓSTICO: Niveles de insulina plasmática Relación insulina/glucosa Test del ayuno controlado Determinación del péptido C para el diagnóstico diferencial Determinaión de pro-insulina Las técnicas de imagen tienen una sensibilidad entre 50-60%. La ecoendoscopia llega al 80% La ecografía intraoperatoria se acerca al 100%

Tema 51:

TC ABDOMINAL

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ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA ANATOMIA PATOLÓGICA: 90% benignos y menor de 3 cms. Se localiza por igual en las 3 regiones del páncreas. Forma rara, la nesidoblastosis, hiperplasia de las células beta. La forma maligna es de mayor tamaño y presenta metástasis hepáticas y ganglionares.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA Puede ser curativo: Pancreatectomía subtotal córporo-caudal + esplenectomía Duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Whipple) Resección de metástasis hepáticas Paliativo: Quimio-Radioterapia Quimio embolización Alcoholización Crioterapia Ablación por radiofrecuencia

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS INSULINOMA

Dentro de un MEN I Constituye el segundo TEP más frecuente en este síndrome Se da en el 10-15% de los MEN I. Suele ser múltiple, por lo que el tratamiento quirúrgico es difícil.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON

Segundo tumor en frecuencia. Incidencia 0,5-1 caso/106 h/año Tumores pequeños, múltiples, malignos y que en un 40% de los casos aparecen dentro de un S. de MEN I. Son tumores de las cels. no beta de los I. de Langerhans que producen hipergastrinemia responsable de todo el cuadro clínico.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON ANATOMÍA PATOLÓGICA Tumoración secretora de gastrina (gastrinoma) localizada en: Duodeno 50% Páncreas 24% ó ganglios linfáticos 11%

triángulo del gastrinoma

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON MEN I Un 25% de los SZE se diagnostican en miembros de familias con MEN I. El 70% de los pacientes con MEN I presenta tumores endocrinos del páncreas. Los enfermos con SZE-MEN I padecen de forma casi constante HPTP. La determinación de la calcemia en los pacientes ulcerosos ayuda al diagnóstico de HPTP esporádico como del SZE-MEN I

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON FISIOPATOLOGÍA Tumores secretores de gastrina “grande” (G-34), que tiene una actividad biológica 5 veces mayor que la gastrina nativa (G-17). Las cifras de gastrinemia no guardan relación con la actividad biológica del tumor. La hipersecreción gástrica , hasta 20 veces superior a la normal, es la responsable de toda la clínica.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON CLÍNICA Se necesita “sensibilización” por parte del médico. Se da por igual en ambos sexos y en la 3ª-5ª décadas de la vida. Síntomas que deben alertar sobre un posible gastrinoma: Ulcus duodenal refractario al tratamiento Ulcus péptico recidivante tras cirugía adecuada Ulcus duodenal distal o yeyunal Duodenitis erosiva Diarrea de origen incierto Neoplasia endocrina múltiple tipo I Ulcus pépticoen un paciente con HPTP Ulcus péptico con historia familiar

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO Hipergastrinemia con hipersecreción gástrica con cifras de 200 pg/ml sobre la basal. Tests de estimulación

En caso de cifras escasamente elevadas de gastrina

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN La TAC y la ecoendoscopia consiguen localizar el 50-70% de los tumores. El muestreo para gastrina en la sangre venosa suprahepática tras la inyección intrarterial de secretina (Test de Imamura) es otra técnica invasiva que ayuda al diagnóstico. Las metástasis hepáticas se diagnostican casi en el 100% de los casos combinando la TAC y la arteriografía.

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METASTASIS DE GASTRINOMA

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON TRATAMIENTO Consiste en el control de la hipersecreción gástrica y en la exéresis de los tumores productores de gastrina

Posibilidades: Administración de IBP Resección del ó de los tumores Gastrectomia total

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON

TRATAMIENTO Administración de IBP El omeprazol es el antisecretor de elección y debe indicarse tras el diagnóstico y como preparación antes de la intervención. La dosis se debe ajustar en cada caso

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico de elección en el gastrinoma sin metástasis y sin MEN I. En gastrinoma dentro de un MEN I, 1º hay que tratar el hiperparatiroidismo y después el gastrinoma que tiene indicación discutida por la tasa de recidivas. Gastrinoma con metástasis, resecar la mayor cantidad de tumor de esta forma serán más efectivos los tratamientos complementarios.

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Habitualmente sin localización radiológica exacta: Ecografía intaraoperatoria Exploración del “triángulo del gastrinoma” Linfadenectomía marco duodenal si ganglios Exploración minuciosa del duodeno

Objetivo: Resección completa Pancreatectomía corporo-caudal Enucleación de las lesiones localizadas en cabeza Duodenotomía exploradora

Metástasis hepáticas: resecciones en cuña. Colecistectomía recomendada

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GASTRINOMA. SD. ZOLLINGER-ELLISON PRONÓSTICO

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS VIPOMA. SD. VERNER-MORRISON • •

•

Hipersecreción de péptido intestinal vasoactivo Síndrome de Verner-Morrison (WDHA) Amplia distribución • Pancreas (“nesidioblastosis”) • Lung • Ganglioneuromas >80% Malignos

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS VIPOMA. SD. VERNER-MORRISON CLÍNICA Diarrea acuosa (secretora): 3-20 litros/dia Hipokaliemia Acloridria Hipomagnesemia Hipercalcemia Acidosis Flushing Vesicula biliar átona, distendida Ileo/sub-ileo

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS VIPOMA. SD. VERNER-MORRISON DIAGNÓSTICO Histopatología: Tinción argirófila Inmunohistoquímica: Cromogranina A; VIP

Marcadores tumorales Cromogranina A, VIP

Radiología: Octreoscan Ecoendoscopia; TC-angiografía; RMN

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS VIPOMA. SD. VERNER-MORRISON TRATAMIENTO Corregir deshidratación Pancreatectomía (generalmente córporo-caudal) Colecistectomía profiláctica (LB tardía)

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GLUCAGONOMA. SD. DIABETES-DERMATITIS  CARACTERÍSTICAS Páncreas Hipersecreción de Glucagón >90% maligno e irresecable  CLÍNICA Síntomas Eritema necrolítico migratorio Aftas bucales Anemia Trombosis

Diabetes Diarrea Pérdida de peso

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Eritema necrolítico migratorio

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GLUCAGONOMA. SD. DIABETES-DERMATITIS  DIAGNÓSTICO

Histopatología: Tinción argirófila Inmunohistoquímica: Cromogranina A / glucagón, glicentina

Marcadores tumorales (plasma): Cromogranina A, glucagón

Radiología: Octreoscan; Ecoendoscopia; TC-angiografia; RMN e irresecable

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS GLUCAGONOMA. SD. DIABETES-DERMATITIS  TRATAMIENTO – Tratar/paliar las complicaciones médicas – Nutrición Parenteral – Octreotido – Quimio-Radioterapia: • 5FU+ streptozotocina + dacarbazina

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS SOMATOSTINOMA. SD. INHIBITORIO

Hipersecreción de somatostatina o no funcionantes (almacenan pero NO secretan) >80% tumores mixtos Amplia distribución: Duodeno, Páncreas, Colon, Recto

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS SOMATOSTINOMA. SD. INHIBITORIO CLÍNICA

Dispepsia Malnutrición Dolor abdominal inespecífico Hipocloridria

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS SOMATOSTINOMA. SD. INHIBITORIO DIAGNÓSTICO Histopatología: Tinción argirófila Inmunohistoquímica: Cromogranina A; Somatostatina

Marcadores tumorales Cromogranina A, Somatostatina, Gastrina, Glucagón (en mixtos)

Radiología: Ecoendoscopia; TC-angiografía; RMN Colonoscopia Ecografía (metástasis hepáticas)

Tema 51:

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS SOMATOSTINOMA. SD. INHIBITORIO

TRATAMIENTO

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS OTROS TUMORES FUNCIONANTES Tumores que secretan: GHRF, ACTH, PTHrP, neurotensina, serotonina

CLÍNICA Síntomas dependientes de la hormona secretada HIpercalcemia (PTHrP) Síndrome de Cushing (ACTH) Acromegalia (GHRF) Diarrea/hipotensión/”flushing” (neurotensina)

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS OTROS TUMORES FUNCIONANTES

TRATAMIENTO Tratamiento dependiente de la hormona secretada Hipercalcemia: SSF, furosemida, mitramicina, difosfonatos Cushing: ketoconazol, aminoglutethamida, RU 486 – suprarrenalectomía bilateral GHRHoma – resección quirúrgica

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS TUMORES NO FUNCIONANTES

CLÍNICA Hallazgo casual; Hallazgo de cribaje (pruebas de imagen) Efecto masa Masa palpble Dolor abdominal Fiebre Obstrucción intestinal Hemoragia digestiva alta/baja Colestasis extrahepática Síntomas por metástasis hepáticas

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TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS TUMORES NO FUNCIONANTES TRATAMIENTO

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide

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Tumores del intestino delgado

T. carcinoide