5. Spo Surgery Safety Checklist.docx

PROCEDURE SURGERY SAFETY CHECKLIST

RSUD Tugu Koja Jl. Walang Permai No.39

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

NO. DOKUMEN SPO/SKP/012

TANGGAL TERBIT 9 /10 /2017

NO. REVISI 01

HALAMAN 1/2

DISETUJUI OLEH Direktur RSUD Tugu Koja,

dr. Nailah, M.Si NIP 197710212006042025 Procedure Surgery Safety Checklist adalah tindakan penilaian terakhir atas kebenaran identifikasi pasien, lokasi dan prosedur medis yang akan dilakukan meliputi Sign In, Time Out dan Sign Out. 1. Menghindari kesalahan yang mungkin timbul akibat dari tindakan medis. 1. SK Direktur RSU Kelas D Koja No 196 tahun 2017 tentang Penerapan Procedure Surgery Safety Checklist. 1. Petugas mengisi data identitas pasien pada kolom yang telah disediakan. 2. Petugas mengisi nama dokter dan tanggal dilakukannya tindakan. SIGN IN 1. Perawat sirkular melakukan Verifikasi ulang mengenai nama pasien, tanggal lahir, nomor RM, prosedur operasi, sisi yang akan dioperasi dan jenis anestesi. Libatkan perawat anestesi dalam proses Sign in untuk tindakan dengan bius umum. 2. Petugas memastikan surat persetujuan tindakan sudah ditandatangani oleh pasien, keluarga atau penanggung jawab pasien, dokter bedah dan dokter anestesi. 3. Petugas memastikan sisi daerah yang akan dioperasi sudah ditandai. 4. Petugas memastikan apakah pasien ada riwayat alergi. 5. Petugas memastikan apakah tindakan operasi beresiko kehilangan darah lebih dari 500 cc dan apakah darah pengganti sudah tersedia. 6. Petugas melakukan konfirmasi ke dokter bedah apakah hasil foto imaging perlu ditampilkan selama tindakan operasi. 7. Petugas memastikan apakah pasien dipuasakan atau tidak. 8. Petugas memastikan apakah mesin anestesia siap untuk digunakan dan obat-obatan yang dibutuhkan telah tersedia. 9. Petugas memastikan apakah ada faktor penyulit untuk tindakan anestesia.

PROCEDURE SURGERY SAFETY CHECKLIST

RSUD Tugu Koja Jl. Walang Permai No.39 PROSEDUR

UNIT TERKAIT

NO. DOKUMEN SPO/SKP/012

NO. REVISI 01

HALAMAN 2/2

TIME OUT 1. Petugas memperkenalkan semua tim bedah sesuai dengan peran masing-masing. 2. Perawat sirkular memastikan secara verbal mengenai nama pasien, tanggal lahir, nomor RM, prosedur operasi, sisi yang akan dioperasi, apakah ada riwayat alergi, sisi mata yang tidak dioperasi sudah dipasang pelindung, 3. Petugas memastikan ke dokter bedah mengenai jenis implant yang akan dipasang, apakah ada alat khusus yang dibutuhkan dan apakah ada langkah khusus yang tidak rutin dilakukan. 4. Petugas memastikan dengan perawat scrub bahwa instrument sudah lengkap dan dalam keadaan steril. 5. Petugas memastikan dengan dokter atau perawat anestesi apakah pasien memerlukan perhatian khusus. 6. Time out harus diisi dengan pasien yang mendapat sedasi sedang SIGN OUT 1. Petugas memastikan secara verbal nama prosedur sudah tercatat dalam file pasien. 2. Petugas memastikan secara verbal bahwa instrument bedah, jarum, sponge atau kassa telah dihitung lengkap. 3. Petugas memastikan bahwa specimen (bila ada) telah diberi label. 4. Petugas memastikan apakah ada peralatan yang bermasalah selama tindakan operasi untuk dilakukan tindak lanjut. 5. Petugas menulis pada kolom bila ada instruksi khusus dari dokter bedah atau dokter anestesia. 1. Kamar Operasi