5. Quemaduras.ppt

QUEMADURAS DR. JOSÉ A. MAROSO

DEFINICIÓN La quemadura es la lesión de los tejidos vivos, resultantes de la exposición de agentes físicos, químicos o biológicos que pueden originar alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no dependiendo de varios factores. A diferencia de las heridas por trauma penetrante, la herida por quemadura tiene apariencia inicial inocente que puede confundir al médico inexperto.

EPIDEMIOLOGÍA En Colombia más de la mitad de las quemaduras se producen en pacientes menores de 13 años debido a líquido caliente. A este grupo de accidentes prevenibles, se debe agregar el uso indiscriminado de la pólvora, situación que sólo se ha empezado a reglamentar en los últimos años en algunas ciudades. En estudios realizados en Cali (Ferrada y Narváez, 1987) el accidente aconteció en el hogar en el 80.3% de los casos. En los EE:UU, el país que tiene la más alta prevalencia de incendios entre los países industrializados, la mayor parte de las muertes se debe a la inhalación de humo.

AGENTES ETIOLOGICOS 1. Agentes físicos

a. Térmicos: Calor: Escaldaduras (líquidos calientes), ígneas (acción directa del fuego) y contacto con objetos calientes.

Frio: Congeladuras b. Eléctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o mas). c. Radiantes: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.

AGENTES ETIOLOGICOS 2. Agentes químicos: Oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores metabólicos, venenos protoplasmáticos. 3. Agentes biológicos:

Insectos, peces, medusas, batracios.

CLASIFICACIÓN Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma: GRADO I Sólo afecta la epidermis. Este tipo de lesión causa un mínimo daño en el tejido. CAUSAS:

Exposición a la luz solar

COLOR:

Rojo

SUPERFICIE:

Seca o pequeñas ampollas

SENSACIONES: Dolorosa

GRADO II La lesión afecta toda la epidermis y alcanza porciones variables de la dermis. Éstas quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A. Cuando destruyen parte importante de la dermis se llama Tipo AB. CAUSAS: Limitada exposición a líquidos calientes, corta exposición al fuego o a un agente químico. COLOR:

Rosado o Rojo moteado

SUPERFICIE:

Grandes ampollas o flictenas, superficies húmedas

SENSACIONES: Dolorosas. Las AB pueden ser anestésicas al pinchar conservando la sensación de presión.

GRADO III: Hay destrucción de toda la dermis, las terminaciones nerviosas e incluso el tejido subcutáneo. No deja restos dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización y ésta sólo alcanzan 1 o 2 cm. desde el borde de la piel sana. Se denominan Tipo B. CAUSAS:

Prolongada exposición al fuego, objetos calientes, agentes químicos o electricidad.

COLOR:

Blanco perla, carbonizado o translúcido.

SUPERFICIE:

Seca, con trombosis de vasos superficiales.

SENSACIONES: Superficies insensibles.

GRADO IV Son las que afectan toda la piel, tejido subcutáneo o graso, músculo y hueso. Se trata de lesiones devastadoras. CAUSAS:

Contacto con corriente de alto voltaje.

COLOR:

Blanco perla, carbonizado o translúcido.

SUPERFICIE:

Seca, con trombosis de vasos superficiales, pérdida de tejido.

SENSACIONES: Superficies insensibles.

TIEMPO DE EPITELIZACIÓN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGÚN TIPO DE QUEMADURA GRADO

TIPO

Grado I

TIEMPO EPITELIZACIÓN

CALIDAD DE LA CICATRIZ

7 – 10 días

No hay cicatriz ni cambios de pigmentación

Grado II Superficial

A

12 – 15 días

Cicatriz mínima

Grado II Intermedio

AB

18 – 21 días

Cicatriz hipertrófica, queloide, hiper o hipopigmentación y retracciones

Grado III

B

No epiteliza

Cicatriza por segunda intención, requieren injertos

No epiteliza

Cicatriza por segunda intención, requieren injertos, pérdida funcional y grandes deformidades cosméticas.

Grado IV

FISIOPATOLOGÍA La lesión característica del trauma térmico es la necrosis por coagulación de la epidermis y, en grados variables, de la dermis. La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el espesor como la extensión de la quemadura determinan el diagnostico del paciente.

PROFUNDIZACIÓN En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo a la distancia existente desde el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las Zonas de Jackson (1953), son las siguientes: Zona de necrosis: Es la zona del daño directo de la quemadura; ahí, el tejido se destruye y los vasos sanguíneos se trombosan. El examen microscópico en este lugar muestra ausencia de restos dérmicos. Zona de estasis: Es la zona vecina a la anterior, donde existe déficit de perfusión. Las células quedan viables pero si el manejo no es el adecuado se van a sumar al daño irrecuperable.

Zona de hiperemia: Es la zona mas externa a la quemadura donde existe vasodilatación sin muerte celular; que evolucionan hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS En el periodo inmediato, se presenta un aumento generalizado de la permeabilidad capilar, debido a una grave pérdida de la integridad microvascular, con la aparición de cambios histolíticos casi de inmediato; resultado de la acción de agentes vasoactivos: histamina, serotonina, proteasas, hialuronidasa y los productos del metabolismo del ácido araquidónico, así como de enzimas lisosómicas y radicales tóxicos del oxígeno. Las prostaglandinas, metabolitos vasoactivos del ácido araquidónico, aunque tal vez no son los agentes principalmente responsables de la alterada permeabilidad vascular, si son la causa del dolor y de la formación del edema por vasodilatación.

Aparecen amplias brechas entre las células del endotelio capilar que persisten por varios días, a través de las cuales escapan elementos líquidos y formados. Hay paso rápido y cuantioso de líquido y de proteínas al espacio intersticial, lo cual da como resultado el edema que es tan característico de las quemaduras (Lund et al 1992).

La formación del edema es mayor inmediatamente después de la quemadura y el volumen alcanza un valor pico de 3 a 24 horas post quemadura. Se evidencia una depresión de la función ventricular izquierda en las primeras 72 horas. A nivel periférico se presenta inicialmente un aumento en las resistencias vasculares sistémicas.

RESPUESTA SISTÉMICA PARA QUEMADURA SEVERA SISTEMA O COMPONENTE

TIPO O RESPUESTA

Pulmonar

Broncoconstricción, polipnea y en los casos severos, síndrome de distress respiratorio del adulto.

Gastrointestinal

El íleo es casi universal en pacientes con quemaduras de más del 25% ASC, la motilidad GI regresa en el 3er o 4º día post quemadura. Daño en la mucosa gástrica y duodenal, secundario a isquemia focal puede ser observado de 3 a 5 horas post quemadura

Músculo esquelético Disminución del rango de movimiento por edema Neuroendocrino

Incremento de los niveles circulantes de glucagon, cortisol y catecolaminas, y una elevación transitoria de los niveles de aldosterona

Metabólica

Incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional.

RESPUESTA SISTÉMICA PARA QUEMADURA SEVERA SISTEMA O COMPONENTE

TIPO O RESPUESTA

Inmune

En el paciente quemado se presenta grave alteración en los tres mecanismos fundamentales de defensa del huésped: la barrera externa, el mecanismo inmunitario no específico y el específico

Renales

La disminución del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco causan una disminución en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular, la oliguria resultante si no es tratada, puede progresar a una falla renal aguda

Hematológico

En pacientes con quemaduras extensas hay una continua pérdida de eritrocitos (8% a 12% de masa celular roja por día)

Emocional

Dolor físico, Aislamiento de seres queridos y familiares cercanos, Temor a la desfiguración, deformidades y discapacidad, Alteración de la autoestima, Depresión

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL La evaluación inicial del paciente quemado tiene como objeto evitar que una lesión importante pase inadvertida. Las reglas básicas son:  Registrar todos los signos físicos medibles. El médico debe colocarse guantes estériles y medir temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, TA, llenado capilar y datos de la escala de Glasgow.  Realizar examen físico completo. Este primer examen es el más importante, porque buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales.

 Identificar trauma asociado y tratar las lesiones.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL  Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlos en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, estridor laringeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).

 Calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la “regla de los nueves” (Demling 1995) o el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder. Solamente se registran las áreas de espesor parcial (quemaduras de II grado) y espesor total (quemaduras de III grado).

Esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder

CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del paciente, la profundidad de la lesión y la inhalación. Fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y colaboradores. 1. Para individuos menores de 20 años: (40-edad) + (QA x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Para individuos mayores de 20 años:

Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL 0 a 40

Puntos

=

Sin riesgo vital

41 a 70

Puntos

=

Mortalidad mínima

71 a 100

Puntos

=

Mortalidad inferior a 50%

101 a 150 Puntos

=

Mortalidad mayor a 50%

151

=

Mortalidad superior al 95%

Puntos o mas

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Con base en los cálculos anteriores de superficie quemada y de índice de severidad, se deben identificar los pacientes con quemaduras severas o con riesgo de complicaciones. Los pacientes con quemaduras leves se pueden tratar en forma ambulatoria. En términos generales se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene: 1. Quemaduras de II y III grado que involucran más del 10% del ASC en pacientes menores de 10 años o mayores de 50. 2. Quemaduras de II y III grado mayores del 20% del ASC en otro grupo de edad

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 3. Quemaduras de espesor total que involucran más de un 5% del ASC en cualquier edad.

4. Quemaduras profundas (grado III) en la cara, manos, pies, genitales, periné o piel sobre articulaciones mayores. 5. Quemaduras por electricidad o por rayo de cualquier magnitud. 6. Quemaduras por inhalación. 7. Quemaduras oculares. 8. Quemaduras químicas significativas.

9. Quemados que requieran de un soporte especial, sea emocional, social o de rehabilitación, incluyendo casos de maltrato infantil. 10. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano.

TRATAMIENTO INICIAL El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association y adoptadas por el Ministerio de la Protección Social en sus Guías para manejo de urgencias.

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas. 1. Evaluac. primaria: comprende la secuencia nemotécnica

A = Vía Aerea

B = Buena ventilación

C = Circulación

D = Déficit neurológico

E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia.

2. Evaluación secundaria: comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial. Por facilidad didáctica se describe en forma separada y secuencial A. Vía Aérea: 1. Maniobras no invasoras

a. Levantar el mentón b. Protruir la mandíbula 2. Maniobras invasoras

a. no quirúrgicas: cánula orofaringea, intubación endotraqueal. b. Quirúrgica: Cricotiroidotomia

B. Buena ventilación: el trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras eléctricas por alto voltaje. Igualmente en pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO) el cual tiene afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la del oxígeno. Consecuentemente, si hay sospecha de esta se debe colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio, a 12 litros por minuto

C. Circulación: En quemaduras entre el 15 al 20% ASC se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular; cuando excede el 20% ASC la pérdida de este volumen puede ser sustancial. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales. La reanimación (o resucitación) es el mas grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas, está representado por la comprensión de los fenómenos de hipovolemia secundarios a la pérdida masiva de líquidos por edema, evaporación y drenaje. La clave para la reanimación exitosa del paciente quemado lo constituyen el agua y el Ion Sodio.

FÓRMULAS DE RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS COMUNMENTE UTILIZADAS PRIMERAS 24 HORAS POSQUEMADURA

SEGUNDAS 24 HORAS POSQUEMADURA

Cristaloides

Coloides

DAD 5%

Cristaloides

Coloides

DAD 5%

Salino normal 1 ml/kg % quem

1 ml/kg % quem

2000 ml

La mitad del requerimiento de 1as 24h

La mitad del requerimiento de 1as 24h

2000 ml

Brooke

Lactato de Ringer 1.5 ml/kg % quem

0.5 ml/kg % 2000 ml quem

50 - 75% del requerimiento de 1as 24h

50 - 75% del requerimiento de 1as 24h

2000 ml

Parkland

Lactato de Ringer 4 ml/kg % quem

0.3 – 0.5 ml/kg/% quem

Lo necesario para mantener gasto urinario

FORMULA

Evans

20 - 60% del volumen plasmático calculado

Lactato de Brooke Modificada Ringer 2 ml/kg % quem

Mofano (Hipertóni ca)

Líquidos con 250 mEq Na / L gasto urinario

Deming

Lactato de Ringer gasto urinario

Lo necesario para mantener gasto urinario Dextrano 40 en SS 2

ml/kg % x 8h y plasma fresco

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES 1. Vía oral: Dieta líquida con electrolitos como suero casero, líquidos completos pero no jugos, ni bebidas gaseosas ni agua. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia. 2. Líquidos endovenosos: Lactato de Ringer 4 ml/kg de peso corporal x porcentaje de superficie quemada. El máximo valor calculable es del 50% del ASC. Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusión preferiblemente. 3. En pacientes con quemaduras superficiales de más del 30% o profundas de más del 15%: - Catéter venoso central y control horario de presión venosa central. (PVC).

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES Catéter vesical y control horario de diuresis. - Sonda nasoyeyunal para nutrición. -Sonda nasogástrica para descompresión. Se re-evalúa a las 24 horas. 4. Averiguar si viene tomando medicamentos y ordenarlos. 5. Toxoide tetánico (Tetanol®) x 05cc aplicar una ampolla IM 6. Globulina antitetánica humana, para inmunización pasiva (Tetuman® o Tentanogama®) una ampolla IM.

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES 7. Antimicrobianos, se suministran sólo en las siguientes situaciones:

-Contaminación severa de la quemadura. En estos casos los gérmenes involucrados provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos; utilizar cefalosforina de primera generación o penicilina más aminoglucósido. -Infección pre-existente, con riesgo para la quemadura como piodermitis, otitis media. Tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sospecha clínica. -Remisión de otra institución por infección: Tomar muestra para cultivo e iniciar antibiótico según sospecha clínica. Hay que evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas.

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES 8. Protección de la mucosa gástrica: Ranitidina, una ampolla de 50 mg IV diluida en 50 ml para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. Si la tolerancia de la dieta es adecuada, se administra 150 mg por vía oral cada 12 horas. 9. Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. La farmacodependencia se produce más frecuentemente por analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis terapéuticas.

a. Analgésico no opioides como Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tipo COX 2, Dipirona o acetaminofén. Se pueden combinar con un analgésico opioide.

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES b. Analgésico opioide. Morfina, ampolla por 10 mg. Dosis: 0,05 a 0,1 mg/kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas. Meperidina (demerol) ampolla por 100 mg. Se considera analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis 1 mg/kg diluidos cada 4 horas. Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, a pesar de la dosificación apropiada, se debe sospechar hipoxia, hipovolemia o ambas. Pueden ser causas de dolor las vendas demasiado ajustadas o una arruga en el colchón.

ÓRDENES MÉDICAS INICIALES 10. Exámenes de laboratorio de ingreso: hemograma, creatinina, electrolitos y parcial de orina. Además, si es mujer en edad fértil, prueba de embarazo. 11. Si es mayor de 50 años, ECG, RX de tórax y glicemia.

12. Si es quemadura eléctrica, ECG, CPK, CKmb. A las 24 horas se repiten el uroanálisis y la CKmb. 13. Si el índice de pronóstico es mayor de 100 puntos, se agregan PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, calcio y fósforo. 14. Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria, Rx de tórax y gases arteriales.

MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA Luego del enorme avance que representó la reanimación con líquidos parenterales, el logro más significativo en el tratamiento de las quemaduras es la utilización de agentes tópicos para el control de la sepsis y la promoción de la cicatrización.

a) El método cerrado u oclusivo. • La finalidad es la protección y aislamiento de la herida la absorción de secreciones, la inmovilización y el control del dolor. • Entre los materiales disponibles para el vendaje se encuentran disponibles los hidrocoloides, poliuretanos, hidrogenes y el alginato de calcio. • Las vendas oclusivas de gasa se aplican sobre un antibiótico tópico (sulfadiazina de plata) de alta potencia bactericida, especialmente contra organismos Gram-negativos

MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA b) El método abierto o de exposición.

• Se basa en el principio de permitir la formación de una costra o coágulo que se convierta en la barrera protectora de la herida. • Es particularmente útil en las quemaduras de la cara y del periné. • El agente tópico (sulfadiazina de plata o similar) es aplicado 3 veces al día sobre la quemadura.

• El paciente es acostado sobre sábanas estériles. • Hay gran tendencia a la hipotermia. Debe tenerse en cuenta que todos los antibióticos de uso tópico retardan el proceso de cicatrización.

MODALIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO a) De urgencias: escarotomía: en los casos de quemaduras circunferenciales del cuello, tórax o de los miembros para evitar el compromiso vascular o nervioso. Fasciotomía: cuando hay síndromes de compartimiento que comprometen la viabilidad de los tejidos.

b) De carácter electivo o diferidas: 1. Escisión secuencial o desbridamiento: es el método de más frecuente utilización; consiste en la eliminación diaria de los desechos tisulares, método conservador, muy adecuado cuando existen dudas sobre la profundidad de la quemadura y esta es menor del 40%. 2. Escarectomía: resección del tejido necrótico o escara con electrobisturí para minimizar las pérdidas sanguíneas; generalmente a los 10 días de ocurrida la lesión, seguida de injerto en el mismo acto operatorio. Es una operación mayor.

3. Escisión tangencial: reseción sucesiva de porciones del área lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. Suele practicarse a las 48 – 72 horas después de ocurrida la lesión, con colocación inmediata de autoinjertos (o aloinjertos). Se utiliza un dermatomo. 4. Escisión primaria: consiste en la escisión de la piel quemada y del tejido subcutáneo solo hasta nivel de la fascia superficial. Al aplicar los injertos se produce mayor deformidad; aquí el juicio sobre la profundidad de la quemadura es menos crítico. 5. Cubrimiento de la herida por medio de injertos: las áreas desbridadas deben ser cubiertas de inmediato, en primer lugar mediante auto injertos de piel, o en su defecto, mediante aloinjertos, vendas biológicas, piel artificial o matrices dérmicas artificiales y técnicas de cultivo.

SEPSIS Como reflejo de los efectos inmunosupresores locales y sistémicos de la lesión térmica, la sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad. a) Signos locales de infección: se consideran los siguientes: * Eritema alrededor del borde del área quemada. * Costra difícil de desprender o adherencia de cualquier color. * Mal olor u olor a gérmenes específicos. * Falta de mejoría con tratamiento usual. * Profundización de la herida. Además de estos signos, algunos gérmenes tienen características propias. Los más frecuentes son:

Pseudomonas aeruginosa: aparición de leucopenia y progresión muy rápida hacia SIRS y SDOM. Si el recuento de leucocitos aparece “normal” o ligeramente “disminuido” se deben buscar en la herida los signos propios de este germen que son: - Tejidos de color gris o violáceo, - Punteado hemorrágico de aspecto petequial - Fluorescencia positiva - Olor característico.

Estafilococo aureus: De evolución más lenta, se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia. Las heridas infectadas se caracterizan por: - Palidez del tejido de granulación

- Tejido de granulación deprimido. - Aparición de pústulas o comedones

b) Signos sistémicos de infección: Conciencia. La alteración de la esfera mental sin causa justificada. Signos vitales básicos. Caída de la tensión arterial media en 10 mm Hg. Aumento o disminución de más de 1ºc o temperaturas por encima de 38ºc son indicaciones de foco infeccioso no resuelto.

Más de 10 respiraciones por minuto indican infección respiratoria y sospecha de quemadura por inhalación. Gasto urinario. La disminución de la diuresis a pesar de un suministro de líquidos debe hacer suponer que se está gestando un tercer espacio o que existe vasodilatación. En ambos casos el origen de estos fenómenos es la infección.

Signos gastrointestinales. Son signos de infección no controlada: - Intolerancia a la nutrición enteral. - Íleo sin lesión de vísceras abdominales. - Diarrea de causa no justificada. - Hemorragia digestiva. Exámenes de laboratorio. Caída de hematocrito en 2 puntos o más en ausencia de hemorragia. Leucocitosis por encima de 15.000. Trombocitopenia. Hemocultivos positivos.

SOPORTE METABÓLICO La American Burn Association (ABA) propone las siguientes opciones: 1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible. 2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación. 3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de ASC la relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor. 4. Las proteínas se deben suministrar a razón de 1,5 a 3 g por kg/dia en una proporción de 20 a 25% de las calorías totales.

APOYO PSICOLÓGICO Y PSIQUIÁTRICO 1. Apoyo psicológico: Es importante en 3 tareas básicas:

a) Manejo del dolor tanto físico como emocional. b) Manejo de la hospitalización y el tratamiento. c) Adaptación posterior a la hospitalización. 2. Apoyo psiquiátrico: En general en situaciones como: - Reacciones de adaptación. - Psicosis - Trastornos de angustia - Trastornos depresivos - Delirio (usualmente las primeras 72 horas).

REHABILITACIÓN La rehabilitación del paciente quemado comprende: 1. Terapia respiratoria. 2. Férulas de posición. 3. Terapia física.

4. Presoterapia con lycras.