5. Asesmen Pasien (1).docx

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ...... NOMOR : ............ ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT ………………. DIREKTUR RUMAH SAKIT ...................... Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang melakukan asesemen pasien di Rumah Sakit ....................., maka dipandang perlu ditetapkan keputusan tentang asesmen pasien di Rumah Sakit .........; b. bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit ..........;

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan 2012; 4. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 tahun 2017; MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KESATU

:

Rumah sakit menerapkan asesmen pasien sebelum melakukan asuhan.

KEDUA

:

Focus area asesmen pasien : 1. Asesmen pasien; 2. Pelayanan laboratorium; 3. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.

KETIGA

:

Asesmen pasien berdasarkan : 1. Pelayanan berfokus pasien; 2. Asuhan pasien terintegrasi hoizontal dan vertikal dengan elemen : a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan; b. Profesional pemberi asuhan (PPA); c. Manajer pelayanan pasien (MPP) / case manager (CM); d. Pasien dan keluarganya ikut dilibatkan.

KEEMPAT

:

Asesmen pasien terdiri dari 3 (tiga) proses utama : 1. Informasi; Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien. 2. Analisis Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Rencana Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

KEEMPAT

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ………………. Pada tanggal : ………………. Rumah Sakit ……………. Direktur

dr. Harry Triyanto, MARS Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit ………………. Nomor : ………………….. Tanggal : …………………. ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT ……………………… I.

Asesmen Pasien. A. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. 1. Rumah sakit mempunyai asuhan awal spesialis medis dan keperawatan : a) Penyakit dalam; b) Bedah umum; c) Anak; d) Kandungan dan kebidanan; e) Gigi; f) Spesialis gigi; g) Saraf; h) Dll……………………………. 2. Rumah sakit mempunyai asuhan penunjang medis : a) Laboratorium; b) Radiologi; c) Farmasi; d) Gizi; e) Fisioterapi. 3. Asesmen awal berisi minimal terdapat : a) status fisik; b) psiko-sosio-spiritual; c) ekonomi;

d) e) f) g) h) i) j) k) l) m)

riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; asesmen nyeri; risiko jatuh; asesmen fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning). sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R) Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W) n) Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) II. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (li A. Rumah sakit menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi 1. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. a) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi; b) Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien; c) Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. 2. Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien dan dalam kondisi tertentu terhadap keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan informasi apa saja yang dapat disampaikan pada keluarga dan pihak lain. 3. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga serta dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien. B.

Rumah sakit menyimpan kerahasiaan informasi. 1. Pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan yang didokumentasikan di rekam medis dan akan dijaga sesuai peraturan perundang-undangan. 2. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. 3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. 4. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. 5. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien.

C.

Perlindungan terhadap harta benda milik pasien. 1. Rumah sakit hanya bertanggung jawab tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut.

2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien.

D.

III.

Identifikasi dan perlindungan pasien berisiko terhadap kekerasan fisik. 1. Rumah sakit menetapkan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan. 2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor. 3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan. Partisipasi Pasien Dan Keluarga Dalam Proses Asuhan. A. Hak pasien mendapat informasi tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan. 1. Pasien berhak mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. 2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. 3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. 4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. 5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan. 6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga. 7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan. B. Hak mendapat informasi tentang diagnosa, rencana tindakan, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lainnya. 1. Kredensial dan rekredensial menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. 2. Staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan memuat elemen : a) Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis; b) Kondisi pasien; c) Tindakan yang diusulkan; d) Tata cara dan tujuan tindakan; e) Manfaat dan risiko tindakan; f) Nama orang mengerjakan tindakan; g) Kemungkinan alternatif dari tindakan; h) Prognosis dari tindakan; i) Kemungkinan hasil yang tidak terduga;

j) Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. 3. DPJP, perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien. a) Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan; b) Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka; c) Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut; d) Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. C. Hak untuk penolakan dan tidak melanjutkan pengobatan. 1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. D. Hak untuk menolak/menunda atau melepas bantuan hidup dasar. 1. Rumah sakit memfasilitasi kebutuhan pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundangundangan, norma agama dan budaya masyarakat. 2. Pelaksanaannya didokumentasi di dalam rekam medis. E. Hak terhadap asesmen dan manajemen nyeri. 1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. 2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara akurat. F. Hak mendapat pelayanan penuh hormat pada akhir kehidupan. 1. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. 2. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan didokumentasikan di dalam rekam medis. IV.

Hak untuk menyampaikan keluhan lanjutan. A. Rumah sakit mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat.

V.

VI.

B. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. C. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. D. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. Hak mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti. A. Setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien. B. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien, terpampang atau tersedia sepanjang waktu. C. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. Persetujuan umum (general consent) dan persetujuan khusus (informed consent). A. Persetujuan Umum 1. Persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. 2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. 3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian menandatangani persetujuan umum (general consent). B. Persetujuan Khusus 1. Persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. 2. Pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya didokumentasikan di rekam medis. a) Susunan daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent): 1) Operasi sedang : ……………………….. 2) Anestesi umum : ……………………….. 3) Anestesi regional : ……………………….. 4) Anstsi umum : ……………………….. 5) Pemberian darah 6) Tindakan invasif : ……………………….. 3. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. 4. Bila pasien tidak kompeten dalam mengambil keputusan (anak-anak, retardasi mental, gangguan komunikasi dan lainnya) maka orang lain dapat mengambil alih keputusan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus sesuai peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam medik.

VII.

Penelitian, Donasi Dan Transplantasi Organ Rumah Sakit ……… tidak melakukan penelitian, etik penelitian donasi dan transplantasi organ di pelayanannya.

Ditetapkan di : ……………… Pada tanggal : ……………… Rumah Sakit ………….. Direktur

dr. Harry Triyanto, MARS