5 Alianza Terapeutica

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LA ALIANZA TERAPEUTICA

La psiquiatría y otras disciplinas han dedicado creciente atención en los años recientes a la relación médico-paciente, habiéndose aplicado conceptos psicoanalíticos para formular varios aspectos de esta relación. Uno de los conceptos más comúnmente aplicados es el de transferencia, el cual es de hecho usado a menudo de una manera vaga e, incluso, como sinónimo de relación en general. El concepto de transferencia será estudiado en detalle en los capítulos IV y V. Siempre se ha hecho un distingo en el psicoanálisis clínico entre transferencia propiamente dicha y otro aspecto de la relación del paciente hacia el médico que ha sido llamado en años recientes "alianza terapéutica", "alianza de trabajo" o "alianza de tratamiento" (Zetzel, 1956; Loewald, 1960; Stone, 1961 y 1967; Gitelson, 1962; Tarachow, 1963; Greenson, 1965 y 1967; Friedman, 1969). El concepto -ha sido usado en conexión con la situación específica del tratamiento psicoanalítico para describir aspectos de lo que es familiar a la mayoría como el "contrato terapéutico" entre el paciente y su médico (Menninger, 1958), y ha sido definido como "la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica" (Greenson y Wexler, 1969). En su desarrollo esta noción ha venido a cubrir mucho más que el deseo consciente del paciente de mejorar; más adelante hemos de volver a tratar este punto. En lo que a la situación psicoanalítica se refiere, se ha sostenido que el reconocimiento de la diferencia entre la "alianza de tratamiento" y otros aspectos de la interacción paciente-analista (como la transferencia, por ejemplo) lleva a una creciente comprensión de los procesos que ocurren. en esa situación y, en particular, de aquellos que llegan al fracaso terapéutico. Tanto para el psicoanálisis como para otros métodos de tratamiento, la evaluación de la capacidad del paciente de establecer y desarrollar una alianza terapéutica es pertinente en cada estadio, en el cual se debe tomar una decisión con respecto a la forma apropiada de tratamiento. Es el propósito de este capítulo examinar el concepto de la alianza terapéutica, tal como se h a desarrollado dentro del psicoanálisis y considerar su aplicabilidad fuera de la situación de tratamiento psicoanalítico. La noción de la alianza terapéutica se origina dentro del psicoanálisis en los escritos de Freud sobre técnica aun cuando no fuera designada ni distinguida como un concepto. Estaba comprendida originalmente dentro del concepto general de transferencia, que Freud dividió entonces en transferencia de sentimientos positivos y transferencias negativas (Freud, 1912a). Las transferencias positivas fueron posteriormente vistas como divisibles en transferencia de sentimientos amistosos o 1

2 cariñosos (de los cuales el paciente estaba consciente) y transferencias que representaban el retorno, posiblemente en forma distorsionada, de relaciones eróticas infantiles; estas últimas no eran recordadas normalmente sino más bien vivenciadas por el paciente hacia la persona del analista (veánse capítulos IV, V y IX). Tales transferencias positivas, junto con transferencias negativas, podrían llegar a constituirse en resistencia al tratamiento. Los componentes amistosos o cariñosos de la transferencia positiva fueron descriptos como representando el "vehículo del éxito en psicoanálisis, exactamente como en otros métodos del tratamiento". En un trabajo posterior (Freud, 1913a) hizo referencia a la necesidad de establecer una "transferencia efectiva" antes de poder comenzar un trabajo psicoanalítico cabal. Freud sostuvo que era necesario esperar "hasta que una efectiva transferencia hubiera establecido en el paciente un apropiado rapport (relación ) con él. Persiste como primer objetivo, el ligar al paciente al tratamiento y a la persona del médico". La distinción esencial hecha por Freud en esa época, fue entre la capacidad del paciente para establecer una relación amistosa y un vínculo con el médico por un lado, y por otro el surgimiento dentro del marco del tratamiento de sentimientos y actitudes que podrían llegar a ser un obstáculo para el progreso terapéutico. El hecho de que Freud -usara el término "transferencia" para ambos aspectos de esta relación ha sido una fuente de confusión en la bibliografía posterior y ha contribuido a la persistencia del uso del término "transferencia positiva" para designar aspectos de lo que aquí llamamos alianza terapéutica.(1) El concepto de la alianza terapéutica está implícito en dos trabajos de Richard Sterba (1934, 1940), quien puso de relieve la necesidad que tiene el psicoanalista de efectuar dentro del pacientela separación entre los elementos enfocados en la realidad y aquellos que no lo estaban. Los primeros permiten al paciente identificarse con las metas del médico, proceso que Sterba considera como condición esencial para un tratamiento psicoanalítico exitoso. Esto está de acuerdo con una referencia de Freud (1933) de que en un tratamiento exitoso el paciente utiliza su capacidad de autoobservación como si él fuera otra persona. Dentro de este contexto Fenichel (1941) ha escrito sobre un aspecto "razonable" del paciente y de lo que él llamó "transferencia racional". Siguiendo este concepto a través de la bibliografía psicoanalítica parece evidente que la "transferencia amistosa", la "transferencia efectiva", los "elementos enfocados en la realidad", la "transferencia racional” y la autoobservación y capacidad de autocrítica son a menudo tratados como si fueran equivalentes, cuando podrían ser vistos más útilmente como elementos separados que podrían ser reunidos bajo el título general de "alianza terapéutica". A partir de un importante artículo de Zetzel (1956) los autores psicoanalíticos se han preocupado en forma creciente de la diferenciación entre la alianza de tratamiento y la "transferencia propiamente tal". Una tendencia que aparece en publicaciones recientes, reflejada en los trabajos de Greenson (1965 2

3 y 1967), y Greenson y Wexler (1969), es considerar el núcleo de la alianza de tratamiento como anclado en la relación "real" o "no-transferencial" que el paciente establece con su médico. De lo anterior se desprende que es necesario distinguir entre el concepto de alianza terapéutica y otros aspectos de la relación del paciente con su médico que no son suficientes en sí mismos lacra formar una base exitosa para el tratamiento psicoanalítico. Estos incluyen revivir sentimientos sexuales y amorosos originalmente dirigidos hacia una importante figura en el pasado del paciente, que se muestran en forma extrema cuando el paciente se enamora de su médico. También incluye idealizaciones del terapeuta, en las que es visto como perfectamente capaz, idealizaciones que pueden encubrir sentimientos hostiles subyacentes y que llegan a la ruptura (a menudo dramática) si el paciente se siente desengañado o si los sentimientos hostiles se hacen demasiado fuertes. Es evidente que la capacidad de establecer y desarrollar una alianza terapéutica gira sobre cualidades que han llegado a ser una parte relativamente estable del individuo. Aun cuando es cierto que estas cualidades pueden tener relación genética con los aspectos exitosos de las relaciones infantiles tempranas, ellas parecen ser en un grado importante independientes de aquellos sentimientos y actitudes que pueden conceptuarse como "transferencia". Así la alianza terapéutica puede ser considerada como "basada en el deseo consciente o inconsciente de cooperación del paciente y en su disposición a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. Esto no es lo mismo que asistir al tratamiento buscando sólo la obtención de placer u otra forma de gratificación. En la alianza terapéutica hay una aceptación de la necesidad de tratar los problemas internos y hacer trabajo analítico frente a una resistencia interna o (especialmente en relación con los niños) externa (por ejemplo, de parte de la familia)". (Sandler y otros, 1969). También parece claro que el concepto en cuestión debe girar sobre lo que Erikson ha llamado "confianza básica" (1950), es decir, una actitud hacia la gente v hacia el mundo en general, basada en experiencias de seguridad del niño durante los primeros meses de vida. Se considera que la ausencia de la cualidad de la "confianza básica" es responsable de la ausencia de una alianza terapéutica cabal en el tratamiento'de ciertos psicóticos y de otros sujetos que han sido sometidos a una severa privación emocional durante su infancia. Erikson señala (1.950): "En psicopatología la ausencia de la confianza básica puede ser estudiada óptimamente en la esquizofrenia infantil.(2)' Mientras una pobreza de tal confianza aparece en personalidades adultas de carácter esquizoide y depresivo. Se ha encontrado que el restablecimiento de un estado de confianza es el requisito básico para la terapia de estos casos". La alianza terapéutica no debe ser considerada equivalente al deseo del paciente de mejorar. Aun cuando este deseo contribuye a la alianza terapéutica, puede contener esperanzas engañosas y mágicas en el tratamiento, dudosas aliadas en la tarea terapéutica. La bibliografía psicoanalítica abunda en descripciones de aquellos casos que abandonan el tratamiento tan pronto como existe un grado de alivio 3

4 sintomático o de aquellos que pierden todo deseo de explorar los factores que llevan a su enfermedad; esto indica cuán poco confiable es tomar como base única de una alianza terapéutica el deseo d e mejoría. La recuperación a veces no es más que una "huida hacia la salud", y si la alianza terapéutica en estos casos está basada sólo en el deseo de alivio de los síntomas, no queda una adecuada base para la continuación del tratamiento, ni aun en el caso de que el paciente sepa que el alivio de su sufrimiento puede ser sólo temporal. Parecería que la mayoría de los elementos mencionados por los autores psicoanalíticos sobre este tema (la capacidad de verse a sí mismo como uno vería a otro, la capacidad de tolerar un cierto grado de frustración, la existencia de cierta "confianza básica", la identificación con las metas del tratamiento, etcétera, son, en cierta medida, esenciales). Puede ser difícil, especialmente al comienzo del tratamiento, distinguir entre la capacidad del paciente para establecer y mantener una alianza terapéutica y la presencia de sentimientos positivos originados en otras fuentes. Ni el aparente reconocimiento ni el afecto por el terapeuta, ni el deseo inicial de asistencia; indican necesariamente que el paciente esté listo para continuar trabajando en el tratamiento. Esto se ve claramente en aquellos casos en que el paciente pide ayuda para aplacar a un pariente o incluso a su médico de cabecera, y en algunos de aquellos análisis requeridos como parte del curso de la formación psicoanalítica (Gitelson, 1954). En los casos en que no existe una adecuada alianza terapéutica parece ser esencial determinar: a) si el paciente tiene la capacidad de formar tal alianza, y b) si es capaz de desarrollar la motivación suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza terapéutica que le permita resistir las tensiones del tratamiento. Un paciente puede permanecer en tratamiento porque con ello gratifica deseos ocultos (por ejemplo de dependencia, de atención y amor, e incluso de sufrimiento masoquista). A consecuencia de esto es que un paciente puede continuar en tratamiento psicoanalítico por muchos años, no mostrando ninguna inclinación a irse v no mostrando tampoco mejorías significativas. Sin embargo es igualmente posible que una alianza terapéutica útil pueda existir cuando un paciente es inicialmente hostil. Debe notarse que existe gente con marcados aspectos paranoides en su personalidad, tremendamente "desconfiados", quienes sin embargo son capaces de establecer una cierta alianza de trata miento con el terapeuta. Pareciera que reconocen su necesidad de ayuda "exceptuando" al terapeuta de sospechas. Hay que señalar que algunos autores psicoanalíticos no aceptan la necesidad de una alianza terapéutica como prerrequisito para la terapia, y tienden a aplicar la misma técnica en todos los casos. Un ejemplo de esto es la técnica desarrollada por Melanie Klein y sus continuadores (Segal, 1964; Meltzer, 1967), en la cual todas Lis comunicaciones y comportamientos del paciente en tratamiento tienden a ser conceptualizados e interpretados como la transferencia de actitudes y sentimientos postulados como infantiles. Sin embargo W. Bion, miembro de la escuela kleiniana, se ha referido a la "relación con la tarea", al hablar de grupos (1961) y esto puede ser tomado como que implica algún 4

5 aspecto de lo que hemos estado discutiendo al referirnos a la alianza de tratamiento. El enfoque kleiniano ha sido criticado como una conceptualización inadecuada y hasta empobrecida (por ejemplo, Glover, 1945; Joffe, 1969), a pesar de que su simplicidad y aparente "profundidad" parecen contribuir a su atractivo como sistema de terapia. El tratamiento puede empezar, por supuesto, sin una alianza de tratamiento firme, aun cuando usualmente alguna forma de "contrato" terapéutico es siempre necesaria al comienzo de éste. Una alianza terapéutica puede, e idealmente debe, desarrollarse durante el curso del tratamiento. Parece que una parte sustancial del trabajo del psicoanalista consiste en ayudar al desarrollo de una alianza de tratamiento. Tal ayuda puede tomar la forma de proveer un marco constante para las comunicaciones del paciente (véase capítulo II) . Ella incluye también la interpretación por el analista de las resistencias del paciente al desarrollo de una adecuada alianza terapéutica como, por ejemplo, podríamos señalar la interpretación por el analista de cómo un paciente, por temor a un sometimiento pasivo, no se puede permitir cooperar cabalmente en el tratamiento analítico. Aunque esta resistencia puede provenir de muchas fuentes, se manifiesta, en efecto, como una resistencia a la alianza terapéutica, pese a que podríamos también verla como una resistencia, por ejemplo, a desarrollar una transferencia de tipo homosexual (véanse los capítulos IV, V y VII) ; otro ejemplo de una resistencia al desarrollo de una adecuada alianza de tratamiento sería el caso de un paciente atemorizado por la invitación a regresionar implícita en la situación analítica. Mientras que la mayoría de los pacientes pueden tolerar, hasta cierto punto, sus tendencias regresivas en la situación analítica, algunos temen que, si "se sueltan", habrán de terminar totalmente infantilizados, perdiendo todo dominio sobre sus pensamientos y acciones. La interpretación de la ansiedad del paciente puede ayudarlo a que la enfrente y a desarrollar una alianza terapéutica adecuada. De lo dicho se desprende que no se puede considerar que la alianza terapéutica ha de permanecer como una constante a través de todo el tratamiento psicoanalítico. Disminuye a menudo con las resistencias del paciente y aumenta con el desarrollo de sentimientos positivos. Las manifestaciones regresivas severas durante el tratamiento pueden desbaratar totalmente la alianza terapéutica (Dickes, 1967). También en el caso de la emergencia y establecimiento de una transferencia erotizada, la alianza terapéutica puede disminuir e incluso desaparecer (véase capítulo V). La evaluación de la capacidad de un paciente para formar una alianza de tratamiento es obviamente importante. Así la mayoría de los psicoanalistas no tomarían en análisis normalmente a un paciente psicótico. Está implícito que el paciente no posee, en ese momento, la capacidad de trabajar de modo analítico y constructivo con el terapeuta. No obstante el tratamiento puede estar dirigido hacia el desarrollo de esa capacidad. (3)

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6 Ocasionalmente, motivos irracionales pueden fomentar el desarrollo de una alianza terapéutica. Así, por ejemplo, puede darse el caso de un paciente que en virtud de una intensa rivalidad fraternal pueda trabajar en su análisis para tener más éxito que un colega también en análisis. En este caso la rivalidad del paciente, que ciertamente debe ser analizada, puede ayudar por algún tiempo al progreso del trabajo analítico. El concepto de la alianza terapéutica parece capaz de ser extendido fuera del psicoanálisis sin modificación sustancial, a pesar de que es cierto que "contratos clínicos" (para usar un término de Menninger) diferentes existen en diferentes situaciones clínicas. En un tratamiento de emergencia y con un enfermo inconsciente no se requiere una alianza terapéutica. En el otro extremo parecería esencial para el éxito de un prolongado curso ele rehabilitación. En muchas situaciones terapéuticas valdría la pena extender el concepto para incluir las capacidades y actitudes de los familiares del paciente y de otras entidades que puedan estar en relación con él. Del mismo modo que una alianza terapéutica es necesaria entre paciente y analista, esta alianza parece ser igualmente necesaria en aquellas situaciones en las que el paciente no puede llevar por sí solo la carga del tratamiento. Esto es particularmente notorio en los tratamientos de niños, donde una alianza terapéutica con los padres del niño es de necesidad absoluta. Este es también el caso en el tratamiento ambulatorio de pacientes psicóticos. En fin, no importa cuál sea la forma de tratamiento, la cooperación con la familia del paciente puede ser necesaria para asegurar la asistencia de éste. En tales situaciones el concepto ele alianza terapéutica es más o menos sinónimo del de cooperación. La evaluación de la capacidad de formar una alianza terapéutica no ha sido aún objeto de un estudio sistemático a pesar de lo que en psicoanálisis se ha escrito sobre este tema y sobre los problemas afines de la conveniencia para el tratamiento analítico (Tyson y Sandler, 1971). Los cambios recientes de actitudes hacia la salud mental y la creciente aceptación del principio de la voluntariedad, inevitablemente requieren un mayor énfasis en la evaluación, no sólo de la capacidad del paciente para tomar conciencia de su enfermedad, sino también en su capacidad para formar una alianza terapéutica. Esto se aplica particularmente a pacientes psicóticos y a aquellos que en el pasado fueron rotulados como "psicopáticos", caracteropáticos o que sufrían de "severas anomalías de personalidad". La evaluación durante el período inicial de la interacción médico-paciente de la capacidad del paciente para formar una alianza de tratamiento debe tener significación diagnóstica en relación con la gravedad del desorden y significación pronostica en relación con el método de tratamiento. En aquellos casos en que se juzga que la psicoterapia es lo más indicado, la evaluación clínica de la capacidad del paciente para tolerar y cooperar con el terapeuta en un prolongado y a menudo doloroso proceso parece esencial, y el concepto de la alianza terapéutica, o de un potencial para ella parecería valioso. Así, el concepto, es útil para el médico que envía el paciente, en tanto que le permite llegar a 6

7 alguna decisión sobre la capacidad y motivación de éste para desarrollar una alianza terapéutica duradera que pueda sostener el proceso del tratamiento. Pero aun en situaciones no estrictamente psicoterapéuticas, el concepto de la alianza terapéutica resultaría útil al considerar la naturaleza del compromiso del paciente con el tratamiento y la naturaleza de su relación con las figuras terapéuticas. Es cierto que, en la relación entre el asistente social y su cliente, el asistente social evalúa implícitamente la condición en la alianza terapéutica entre el cliente (o el cliente y su familia) y él. Naturalmente, la alianza terapéutica se ve afectada por los requerimientos de la situación de tratamiento y por el estilo de trabajo específico de la particular estructura comprometida; por ejemplo, algunos clientes pueden ser capaces de sostener una relación con una institución, siempre y cuando tengan citas regulares, pero tal vez estas mismas personas no serían capaces de mantener una alianza de tratamiento si la iniciativa para reanudar el contacto con la institución fuera dejada en sus manos. Un interesante problema surge en el caso de personas en libertad vigilada, que deben visitar a un oficial de la organización judicial regularmente. En ciertos casos, la asistencia obligatoria puede contribuir al establecimiento de una alianza terapéutica; en otros producir una "falsa alianza". El problema de calibrar el potencial para la alianza de tratamiento es, por cierto, un problema familiar en las unidades de rehabilitación, tanto psiquiátrica como física, donde el trabajo y las recompensas deben ser graduados para estimular la creciente inversión y motivación en el programa propuesto.

NOTAS

1 Podemos vincular con toda probabilidad la cristalización de un concepto de la alianza terapéutica como algo distinto de un aspecto especial de la transferencia (por ejemplo la transferencia amistosa) con el desarrollo de la "psicología del yo”. Este aspecto del pensamiento psicoanalítico fue desarrollado a partir de la formulación del modelo estructural del aparato mental (Freud, 1923, 1926a). Como es sabido en este modelo se conceptualizó al yo como la parte organizada de la personalidad que tiene que enfrentar al mundo externo a la conciencia moral (superyó) así como a los impulsos instintivos (ello). Autores psicoanalíticos posteriores (por ejemplo, A. Freud 1965; Hartmann 1937, 1964) han desarrollado la noción de que ciertos atributos y funciones yoicas son relativamente independientes de los impulsos ("funciones yoicas autónomas ) Mucho de lo que ha sido escrito acerca de la alianza terapéutica en sus varias formas implica que en ella intervienen tales funciones y actitudes autónomas 2 El significado del término esquizofrenia infantil tal como es usado por Erikson, no es muy claro. Hoy en día probablemente haríamos referencia a la psicosis infantil o al autismo y a los severos problemas de personalidad que se presentan en casos de niños que han sufrido múltiples privaciones. 7

8 3. En el pasado los analistas a menudo han hecho uso de un período de "análisis de prueba" después del cual se podría tomar una decisión acerca de la continuación del tratamiento. La decisión hubiera sido basada, al menos en parte, en lo que conocemos hoy en día como la capacidad del paciente para formar una alianza de tratamiento, tal como ésta se habría revelado durante el perí odo de prueba De manera similar, Anna Freud (1928) propuso una "fase introductoria en el análisis de niños, fase durante la cual la idea del tratamiento era presentada al niño y se establecía un lazo entre él y el analista. Esta recomendación de una fase preanalítica introductoria fue abandonada más tarde. Hoffer (Comunicación personal a J. S.) ha hablado de "seducir al paciente hacia el tratamiento".

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