5-a Pemeriksaan Fisik Abdomen.docx

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Ns. Dina Nurpita S, S.Kep

No. Dokumen : 5-a.S1.02.2015 No. Revisi : -

DESKRIPSI UMUM : Pengkajian abdomen terdiri dari dua bagian : History Taking Bagian pertama adalah history taking atau biasa disebut anamnese. History taking pada pengkajian abdomen adalah keluhan-keluhan klien yang terkait dengan gangguan abdomen, riwayat tentang penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, gaya hidup. Untuk mengkaji keluhan klien tanyakan tentang karakter, onset, lokasi, durasi, severity, pola, keluhan lain yang menyertai. Karakter : Minta klien mendeskripsikan tanda dan gejala yang di rasakan. Apa yang dirasakan klien, bagaimana bunyi, bau? Onset : Kapan keluhan mulai dirasakan? Lokasi : Dimana keluhan dirasakan? Menyebar kemana? Durasi : Berapa lama dirasakan? Kapan keluhan kambuh kembali? Severity : Apakah keluhan terasa semakin parah? Pola : Apa yang dapat membuat keluhan berkurang atau bertambah parah ? Keluhan lain : Adakah keluhan lain yang menyertai? Pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat digunakan untuk mengkaji keluhan pada abdomen. Keluhan yang sering dikatakan oleh klien adalah nyeri, pyrosis, mual dan muntah, obstipasi, atau diare. Nyeri organ viseral dimanisfestasikan sesuai dengan lokasi dan jalur saraf otonom yang mempersarafinya, sehingga nyeri viseral biasa dirasakan menyebar oleh pasien bahkan nyeri dapat berpindah sesuai perkembangan penyakit klien. Berikut ini gambaran nyeri yang dirasakan pada gangguan abdomen : Karakter Nyeri Implikasi Tumpul

Appendisitis, Hepatitis akut, kolik bilier, kolesistitis, cystitis, dyspepsia, glomerulonefritis, hernia, sindrom iritasi bowel, kanker hepatoseluler, pankreatitis, kanker pancreas, perforasi gaster atau ulkus duodenum, peritonitis, ulkus peptikum, prostatitis

Seperti terbakar

Dyspepsia, ulkus peptikum, kram, gastritis akut, obstruksi mekanik akut, appendicitis, Colitis, Divertilulitis, GERD

Seperti ada tekanan

BPH, Kanker prostate, Prostatitis, retensi urin

Seperti kolik

Kanker kolon

Tajam

Abses atau rupture organ dalam, kolik renal, tumor renal, kolik ureter,

Variable

Stomach Cancer

39

Pirosis biasanya dikeluhkan oleh klien sebagai nyeri dada (heartburn), ini merupakan manifestasi gastritis kronik atau akut, GERD, ulkus peptikum, dan stomach cancer. Mual merupakan manifestasi disfungsi gaster, gangguan pada hati, pancreas, gagal ginjal, intoleransi obat. Mual juga dapat dipresipitasi oleh intoleransi makanan, kondisi psikologi, atau menstruasi, mual dapat terjadi pada waktu-waktu tertentu pada orang hamil. Muntah merupakan refleksi kerusakan motilitas gaster atau gangguan pada mekanisme reflek. Karakter cairan yang dikeluarkan dapat digunakan untuk mengidentifikasi lokasi yang mengalami gangguan, misal pada klien dengan varises esophagus akan memuntahkan darah berwarna merah segar. Pada klien yang mengalami penurunan kesadaran harus diperhatikan resiko aspirasi. Penurunan nafsu makan merupakan keluhan umum pada klien yang mengalami gangguan pencernaan, kanker, gangguan psikologi. Gangguan eliminasi bowel terkait dengan pola dan konsisten BAB, pada klien kontipasi pola BAB menjadi lebih jarang dan kontipasi menjadi lebih padat. Sedang pada diare, BAB lebih sering dengan konsistensi lebih cair. Pada klien dengan diare perlu ditanyakan apakah ada darah atau lendir pada BAB, warna feses, tanda gejala lain yang mengindikasikan asal gangguan yang dialami. Riwayat kesehatan ditanyakan untuk mengetahui gangguan abdomen yang dialami sebelumnya, penyakit infeksi menular seperti hepatitis, pengalaman operasi atau trauma pada abdomen, obatobatan yang sering dikonsumsi klien. Kita juga dapat menambahkan data dari riwayat penyakit keluarga terkait dengan penyakit yang dapat diturunkan secara genetik atau yang dapat menjadi faktor risiko. Gaya hidup dapat mempengaruhi status kesehatan seseorang, hal-hal yang dapat terkaji dari gaya hidup seseorang adalah konsumsi terhadap alkohol, jenis makanan dan minuman yang sering dikonsumsi, yang disukai atau yang menjadi pantangan. Pola olahraga dapat mempengaruhi kondisi sistemik, olahraga dapat meningkatkan peristaltik usus. Stres juga dapat menyebabkan gangguan pada gaster, penurunan berat badan, penggunaan obat yang berlebihan. Pengkajian Fisik Bagian kedua dari pengkajian abdomen adalah pengkajian fisik pada abdominal, perlu diingat oleh perawat yang akan melakukan pengkajian fisik abdomen susunan anatomis pada abdomen akan memberikan manifestasi pada hasil pengkajian. Berikut ini gambaran pembagian kuadran pada daerah abdomen sebagai dasar melakukan pengkajian fisik abdomen:

40

41

PROTOKOL KERJA

NILAI 1

2

3

Persiapan alat : 1. Bantal kecil atau gulungan selimut 2. Penggaris 3. Stetoskop 4. Pulpen Persiapan pasien 1. Minta klien untuk mengosongkan kandung kemih 2. Minta klien untuk mengganti pakaian periksa 3. Minta klien untuk rebah dengan posisi supine, posisikan tangan pada tepi tempat tidur atau menyilang di atas dada 4. Berikan bantal tipis pada kepala 5. Posisikan kaki sedikit fleksi dan berikaan bantalan untuk merilekskan otot abdomen 6. Berikan penutup pada bagian yang tidak dilakukan pengkajian 7. Minta klien untuk nafas dalam untuk meningkatkan relaksasi 8. Kaji bagian yang nyeri pada akhir pengkajian 9. Hangatkan tangan sebelum menyentuh klien Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Observasi dan inspeksi kulit secara keseluruhan, kontur dan kesimetrisan 2. Auskultasi dilakukan setelah inspeksi dan sebelum perkusi dan palpasi 3. Guideline untuk melakukan palpasi a. Hindari mempalpasi area yang nyeri sampai akhir b. Lakukan palpasi dangkal sebelum palpasi dalam untuk mengrtahui adanya nyeri atau massa pada superficial c. Hati-hati dalam mengkaji beberapa organ normal dapat terasa nyeri saat palpasi, seperti : area xipoid, liver, aorta, sekum yang terisi udara, kolon sigmoid, dan ovarium d. Hindari rasa geli dengan meminta klien untuk melakukan palpasi sendiri, letakkan tangan perawat diatas tangan klien, selanjutnya lakukan palpasi 4. Guideline untuk melakukan auskultasi a. Gunakan diafragma stetoskop, usap pada tangan agar diafragma tidak terasa dingin b. Tempelkan pelan pada area yang nyeri c. Mulai pengkajian dari RLQ (Right Lower Quadrant), gerakkan sesuai gerakan jarum jam d. Dengarkan salama 5 menit (1 menit tiap kuadran), dengarkan dengan seksama berkurangnya atau hilang bunyi usus (bunyi usus setiap 5-15 detik atau dapat disamakan dengan satu bunyi usus).

42

4

Prosedur pelaksanaan a. Inspeksi  Observasi warna kulit Hasil : kulit bagian abdomen lebih terang dari pada kulit pada ekstremitas.  Observasi vaskularisasi kulit Hasil : adanya gambaran vena pada dinding abdomen. Pembuluh darah di atas umbilicus mengarah ke kepala dan pemuluh darah di bawah umbilicus mengarah ke kaki.  Observasi strie Hasil : strie lama berwarna keperakan atau keabuan. Strie putih dapat teramati pada klien setelah hamil atau klien yang mengalami penurunan berat badan.  Inspeksi adanya skar, tanyakan riwayat skar dan ukur panjang skar, catat lokasi skar Hasil : pucat, halus, sedikit menonjol diatas kulit. Skar dapat menggambarkan adanya perlekatan internal.  Observasi adanya lesi dan kemerahan Hasil : tidak ada lesi atau kemerahan. Adanya warna sedikit gelap pada kulit abdomen biasa dan normal ada.  Inspeksi umbilicus * Catat warna kulit pada area umbilicus * Observasi lokasi umbilicus * Kaji kontur umbilicus Hasil : umbilicus normal berwarna sama atau lebih gelap dari kulit sekitar, terdapat ditengah garis tubuh, kedalaman, datar, atau menonjol tidak lebih dari setengah sentimeter.  Inspeksi kontur, simetrisitis, gerakan abdomen * Kontur dilihat dengan sejajar antara mata, abdomen pada posisi klien terlentang * Simetrisitas dikaji pada abdomen yang rileks * Untuk mengamati adanya hernia atau diastasis recti minta klien untuk mengangkat kepala Hasil : kontur abdomen normal adalah rounded atau datar (flat). Asimetris dapat teramati dari adanya pembesaran organ atau adanya massa tambahan pada abdomen. Inspeksi gerakan abdomen saat klien bernafas, amati juga adanya pulsasi aortic, adanya peristaltic usus. Pada orang yang sangat kurus pulsasi aorta dan peristaltik dapat diamati. b. Auskultasi  Auskultasi bunyi usus sesuai dengan guideline auskultasi, catat intensitas, frekuensi BU Hasil : suara interminten lembut dan gurgle terdengar rata – rata 5 – 30 kali permenit. Bunyi gurgle yang panjang terdengar normal. Borborygmi adalah suara bunyi usus yang hiperaktif.  Auskultasi vaskuler dan friction rub. Gunakan bell pada stetoskop untuk mendengarkan bunyi vaskuler. Hasil : bruits normal terdengar pada aorta abdominal, ginjal, iliaka, atau arteri femoral.  Auskultasi friction rub pada atas kanan iga dan kiri bawah untuk mendengarkan friction rub pada hepar dan limpa Hasil : venous hum normal terdengar pada area epigastrik dan umbilical. Normal tidak ada friction rub pada limpa dan hepar.

43

c. Perkusi  Perkusi usus dilakukan pada semua kuadran. Lakukan perkusi sesuai dengan arah jarum jam atau keatas kebawah. Hasil : bunyi perkusi normal adalah timpani. Dullness pada hepar dan limpa normal terdengar. Untuk mengetahui anya asites dilakukan tes shifting dullness.  Perkusi hepar dilakukan untuk mengetahui ukuran hepar. Dilakukan dengan cara melakukan perkusi pada garis midklavikula (GMK) RI.Q. perhatikan pergantian suara timpani menjadi dullness. Batas atas diukur dengan melakukan perkusi pada GMK perhatikan pergantian resonan menjadi dullness. Beri tanda dan ulangi prosedur tersebut pada garis midsternal. Hasil : ukuran normal antara batas atas dan bawah pada GMK 6 – 12 cm. Ukuran normal GMS 4 – 8 cm.  Perkusi limpa dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran limpa. Lakukan perkusi mulai bagian posterior garis mid aksila (GMA) pada interkoste 9 – 11. Perhatikan pergantian resonan menjadi dullness. Cara lain adalah melakukan perkusi pada interkoste 9 – 10 pada garis anterior aksila (GAA). Hasil : normal dullness terdengar sepanjang 7 cm pada interkoste 10 pada GMA. Sedangkan pada GAA normal berbunyi resonan  Perkusi tumpul dilakukan untuk mengetahui adanya nyeri pada organ yang sukar dipalpasi. perkusi tumpul pada hati dilakukan pada posisi duduk. Letakkan tangan kiri pada bagian iga dan pukulkan kepalan tangan kanan diatas tangan kiri. Perkusi tumpul ginjal dilakukan tindakan yang sama pada costovertebre angle (CVA). Hasil : normal tidak ada nyeri. Nyeri terjadi pada kasus inflamsi, kolesistisis, renalkalkuli, pielinefritis, atau hidronefritis.

44

d. Palpasi  Palpasi dangkal pada abdomen. Lakukan palpasi sesuai guideline palpasi. Mulai palpasi pada area yang tidak nyeri tekan sedalam 1 cm pada seluruh kuadran Hasil : normal tidak ada reflek guarding abdomen terasa lembut  Palpasi dalam dilakukan untuk mendeteksi kondisi organ yang lebih dalam dan adanya massa abnormal. Lakukan palpasi sedalam 5 – 6 cm Hasil : normal tidak ada massa pada aorta Px sekum, sigmoid, kolon, ovarium  Palpasi umbilicus dan kulit sekitar. Hasil : normal tidak ada massa, penonjolan, inflamasi  Palpasi aorta gunakan ibu jari dan jari telunjuk gunakan dua tangan. Letakkan pada area epigastrik dan geser kearah kiri garis tengah tubuh. Hasil : normal teraba denyut aorta 2,5 – 3 cm kuat dan regular.  Palpasi hepar ada 2 metode. Metode pertama dilakukan dengan mengangkat iga bagian 11 – 12 dengan tangan kiri dan tangan kanan digunakan untuk palpasi pada margin bawah koste. Minta klien untuk tarik nafas lakukan palpasi. Metode kedua lakukan pemeriksa menghadap kaki klien letakkan tangan pada margin bawah coste dan minta klien menarik nafas. Hasil : normal hepar tidak teraba. Dapat teraba pada orang kurus bagian bawah teraba lembut dan bagian tepi tajam.  Palpasi limpa. Letakkan tangan kiri pada koste bagian posterior kiri. Letakkan tangan kanan pada margin bawah koste kiri, minta klien menarik nafas tekan tangan ke dalam keatas dan tangan kiri mengangkat bagian bawah. Cara lain yang dapat digunakan adalah dengan meminta klien miring kanan lakukan palpasi seperti diatas gerakkan tangan kanan kebawah. Hasil : palpasi ginja Limpa kadang teraba pada margin bawaah. Limpa teraba lembut dab tidak ada nyeri.  Palpasi ginjal, letakkan tangan kiri pada bagian bawah pinggang. Tangan kanan RUQ dibawah margin kostea pada GMK. Minta klien menarik nafas tahan sebentar, angkat bagian posterior dengan tangan kiri dan lakukan palpasi dengan tangan kanan. Ulangi prosedur yang sama pada ginjal kiri. Hasil : ginjal normal tidak teraba. Kadang dapat teraba ujung bawah ginjal lembut dan bulat.  Palpasi bladder. lakukan palpasi bila terdapat riwayat pada klien atau temuan yang lain

45

yang mengindikasikan palpasi. Mulai dari simpisis pubis keatas keluar batas bladder. Hasil : normal tidak teraba. Dapat teraba pada bladder yang distensi. Terasa lembut dan bulat, dapat divalidasi dengan prekusi.

A. Tes asites 1. Shifting dullnesss test dilakukan dengan melakukan perkusi pada klien dengan posisis terlentng. Perkusi dilakukan mulai bagian bawah menuju atas perhatikan perubahan suara dullness menjadi timpani beri tanda. Selanjutnya klien diminta miring lakukan prosedur yang sama. Hasil : batas antara pergantian bunyi menunjukkan adanya akumulasi cairan. Cairan cenderung berada dinawah dibanding udara. 2. Cara kedua untuk melakukan tes asites dengan fluid wave test. Minta tangan asisten diletakkan digaris tengah abdomen dengan posisi lateral pada lunar. Letakkan satu tangan pemeriksaa pada satu sisi abdomen dan tanagn yang lain untuk member hentakan pada sisi abdomen yang lain. Hasil : normal tidak ada gelombang. Gelombang dirasakan oleh tangan pemeriksa. Test ini kurang reliable sebaiknya dikonfirmasi dengan USG. B. Bollotement test Dilakukan untuk mengidentifikasi adanya pembesaran pada klien yang asites., ada dua teknik satu tangan dan bimanual. Satu tangan gunakan ujung jari, tekan kearah dinding abdomen rasakan adanya masa yang mengembang. Bimanual letakkan satu tangan pada bawah pinggang dan tangan lain menekan dari anterior dinding abdomen. Hasil : nomal tidak ada massa yang teraba. Klien asites biasanya merasakan adanya organ yang mengembang dalam abdomen. C. Tes untuk Appendiksitis 1. Rebound tes dan Rovsing’s sign. Nyeri perut dan terderness bisa dijadikan indikasi potensi iritasi. Pemeriksaan dilakukan

46







2.

3.

4.

5.

dengan cara palpasi dengan sedikit tekanan pada bagian perut yang terasa nyeri, dan lepaskan secara tiba–tiba. Dengarkan dan lihat ekspresi klien terhadap nyeri. Minta klien untuk menjelaskan lebih jauh apa yang dirasakan. Tekan juga pada bagian perut lain kemudian lepaskan dan cari dimana nyeri terjadi. Hasil : tidak ada rebound tenderness. Klien dengan tenderness akan merasakan nyeri tajam seperti ditikam pada perut yang ditekan. Kemingkinan ini adalah peritonitis (akibat appendiksitis). Jika klien meraskan nyeri pada daerah lain perlu dilakukan pengkajian tenderness. Dengan pertimbangan area tersebut sebagai sumber nyeri. Palpasi dengan tekanan pada area I.I.Q Hasil : normalnya tidak ada ditemukan nyeri. Nyeri muncul di RI.Q selama dilakukan pada area I.I.Q. Ini sebagai tanda positif rovsing’s sign. Ini sebagai akibat appendik akut. Palapsi dengan tekanan di area I.I.Q dan lepaskan dengan cepat. Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri. Nyeri muncul di RLQ selama terkena dilakukan pada area LLQ, ini sebagai tanda positif Palpasi dengan tekanan di area LLQ dan lepaskan dengan cepat Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri. Nyeri pada area RLQ selama tekanan pada area LLQ sebagai tanda appendicitis. Psoas sign Angkat kaki klien dari panggul san letakkan tangan diatas paha bagian bawah. Minta klien untuk menehan kaki selama diangkat dan tekan paha kearea bawah. Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri perut. Nyeri pada area RLQ dikaitkan dengan adanya iritasi pada otot iliopsoas sebagai tanda apendicitis Obturator Sign Sangga lutut dan engkel kanan klien. Lakukan fleksi paha kanan dan lutut dan letakkan rotasi internal dan eksternal kaki. Hasil : normalnya klien tidak merasa nyeri pada perut. Nyeri pada area RI.Q sebagai tanda iritasi pada otot obturatori yang menunjukkan appendiksitis atau perforasi appendik. Hypersensitivity test Tekanan perut dengan benda tajam atau dengan cubitan besar pada lipatan kulit dengan menggunakan jempol dan jari telunjuk. Setelah itu lepaskan dengan tiba – tiba. Lakukan prosedur ini berkali – kali pada beberapa lapang dinding abdomen. Hasil : normalnya klien tidak merasa nyeri perut dan sensasi yang berlebihan. Nyeri dan sensasi berlebihan dirasakan pada area kiri RI.Q sebagai tanda positif hypersensitivity test. Kulit sebagai indikator appendisitis. Test for Cholecytitis Untuk mengkaji nyeri dan tenderness RU.Q sebagai tanda kolisititis inflmasi gallbledden. Tekan dengan menggunakan jari area batas bawah hepar pada garis tengah rusuk kanan dan minta klien menarik nafas dalam. Hasil : normalnya tidak ada penigkatan nyeri. Peningkatan nyeri yang tajam mungkin disebabkan karena tarikan nafas dalam klien sebagai tanda positif Murphy’s Sign sebagai tanda appendisitis.

47

Total Nilai

Malang, ...........................20... Evaluator

--------------------------------

48