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Psiquiatría

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Esta clase está estructurada en dos partes. La parte 1 se corresponden con alteraciones de la infancia, fue comentada muy brevemente al inicio de la clase, la profesora me dio los apuntes, aquí están incluidos, pero NO entra en el examen. En la parte 2, que luego desarrollo, hablaremos de la psicoterapia; están redactados con los apuntes de la profesora y SI entran para examen.

PARTE 1

ALTERACIONES EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Guión

o

Autismo infantil

o

Trastornos de la adolescencia

o

Trastornos de la relación padres-hijos

o

Lesiones causadas en el maltrato físico

o

Factores de riesgo para el maltrato físico

o

Maltrato físico

o

Abuso sexual

AUTISMO INFANTIL Características clínicas

o Incapacidad para relacionarse; evitación de la mirada o

Trastorno del habla y del lenguaje

o

Alteración de la comunicación no verbal

o Resistencia al cambio (se disgustan cuando la rutina diaria sufre algún cambio; prefiere siempre lo mismo: comida, ropa, juegos… o

Conductas extravagantes y manierismos

o

Labilidad emocional, hiperactividad, dificultades de concentración

o Crisis epilépticas; aparecen en la adolescencia y las padecen cerca del 25 % de los niños autistas.

o Trastorno raro, pero importante por su gravedad o Las conductas anómalas aparecen en los primeros años de la infancia, tras una etapa de desarrollo normal. o

El autismo está presente en 30-40 niños de cada 100.000

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o Es cuatro veces mas frecuente en varones. Etiología Los factores genéticos poseen una importancia capital, pero se desconoce como desencadenan el autismo. Pronostico

o Con el crecimiento, cerca de la mitad adquieren lenguaje útil. o

Entre el 10-20 % son capaces de acudir a un colegio normal y conseguir trabajo.

o

Otro 10-20% no pueden trabajar pero pueden vivir en casa y asistir en centros especiales.

o

El resto no puede llevar una vida independiente.

TRASTORNOS EN LA ADOLESCENCIA No hay trastornos psiquiátricos específicos de esta etapa de al vida. Los adolescentes más jóvenes pueden presentar trastornos de la infancia y los más mayores pueden tener algunos de los trastornos típicos de los adultos. 1. Trastornos de las emociones

o Fobia social: Inicio en primeros años de la adolescencia o Agorafobia: Pocos casos comienzan a los 16-18 años o Trastornos fóbicos: Comienzan en infancia y siguen en adolescencia o Trastornos obsesivos: Raros en la infancia, inicio en la adolescencia o Rechazo y absentismo escolar: Comienzo entre los 14 años y el final de la educación obligatoria.

o Trastornos adaptativos con síntomas depresivos: Frecuentes en adolescencia o

Trastornos depresivos atípicos

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2. Trastorno maniaco- depresivo (Bipolar) Similares a los del adulto, con el mismo tratamiento 3. Trastornos de la alimentación Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa suelen comenzar en la adolescencia y están entre los trastornos más frecuentes de este grupo de edad. 4. Trastornos de conducta La mitad comienzan en la infancia, siendo frecuentes en la adolescencia. Son frecuentes:

o

Absentismo escolar

o

Delitos contra la propiedad (incluyendo robar coches)

o

Abuso de alcohol y drogas

o

Promiscuidad ( sobre todo en chicas)

5. Esquizofrenia Igual que en los adultos y algunos tipos comienzan en la adolescencia, por ejemplo, la Hebefrenia.

TRASTORNOS DE LA RELACIÓN PADRES-HIJOS Formas de abuso infantil

o Maltrato físico

o

Abuso fetal

o

Abuso sexual

o

Negligencia infantil

o

Maltrato emocional

o

Síndrome

de

Munchausen

por proximidad

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Abuso infantil Resulta de la ruptura de la relación afectuosa normal entre adultos que ejercen de padres y sus hijos pequeños. Abuso fetal Es el conjunto de conductas dañinas para el feto como:

o Ataques físicos a la embarazada o La madre ingiere sustancias que probablemente son toxicas para el feto Síndrome de Munchausen por proximidad (ya explicado) Maltrato emocional Este término hace referencia a:

o

Negligencia emocional grave y persistente

o

Maltrato verbal

o

Rechazo

Estos elementos son capaces de alterar el desarrollo físico o psicológico del niño. Negligencia infantil Incluye:

o Descuido de las necesidades físicas y emocionales del niño o De

la

crianza,

seguridad

y

cuidados

médicos

que

pueden

desencadenar daños físicos o psicológicos.

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El descuido de la nutrición y necesidades emocionales del niño, pueden desencadenar detención del desarrollo físico en ausencia de causas físicas detectables. Puede producir por tanto:

o Niños pequeños: Detención del crecimiento de causa no orgánica o Niños mayores: Enanismo por deprivación

LESIONES CAUSADAS EN EL MALTRATO FÍSICO o Hematomas múltiples

o

Labios agrietados

o

Abrasiones

o Fracturas ( óseas y otras)

o

Mordiscos

o

Hemorragia retiniana

o

Quemaduras

o

Hematoma subdural

FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO FÍSICO o

Progenitor

o Separación

los

o

Edad muy joven

padres poco después

o

Personalidad anormal

de nacer

o

Matrimonio

o

insatisfactorio o roto

o Malf. congénita

o

Aislamiento social

o Enfermedad crónica

o

Victima de maltrato

o

o

Antecedentes penales

o Trastornos

o

Niño o

Prematuro

Unidad de neonatos

Carácter difícil

Ambientales o

Malas condiciones de vivienda

psiquiátricos o

de

o

Violencia familiar

o

Escaso

sentido

de

comunidad

o Otras

circunstancias

vitales estresantes

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MALTRATO FÍSICO (LESIONES NO ACCIDENTALES) Definición Provocar deliberadamente lesiones a un niño, generalmente por parte de uno de los progenitores, el sujeto que convive con la madre o, en ocasiones, los que trabajan en el cuidado del niño. Lesiones

o

Graves

o Fracturas óseas y hemorragias subdurales o

Leves o

Son mucho mas frecuentes

Detectar el maltrato Los padres casi nunca lo comunican, por lo que el médico debe estar alerta a las señales indirectas. Hay que prestar atención a las características de la familia, asociadas con alto riesgo de maltrato. El problema puede ponerse de manifiesto cuando:

1. Los padres llevan al hijo al medico por una lesión, que, según dicen, sufrió accidentalmente

2. Familiares, vecinos y otras personas pueden estar al tanto del problema y comunicárselo a la policía, trabajadores sociales o entidades voluntarias.

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Etiología Los factores etiológicos pueden estar relacionados con:

o

Padres

o

Niños

o Circunstancias sociales El factor común es la incapacidad de crear el lazo emocional normal entre padres o cuidadores y los hijos.

ABUSO SEXUAL Este término significa:

1. La participación de un niño en actividades sexuales para las que no puede dar legalmente su consentimiento informado;

2. o que violan reglas naturales ampliamente aceptadas que el niño no puede comprender del todo Este término engloba:

o Distintas formas de contacto sexual, en ocasiones, con violencia o Así como otras actividades como posar para fotografías o películas pornográficas Por lo general el niño conoce al individuo, que suele ser un miembro de la familia. En los últimos años se han comunicado aumento de casos y también salen más casos a la luz.

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Características clínicas

o Es mas frecuente que se trate de una niña, mientras que el individuo que abusa suele ser un varón. o

El abuso sexual puede ser revelado directamente por el niño o bien por un familiar o conocido

o

Es mas probable que los niños revelen el abuso cuando lo comete un extraño que cuando es un miembro de la familia

o En ocasiones el abuso se pone de manifiesto en la exploración de otros problemas, por ejemplo, síntomas en el área urogenital o anal, trastornos de las emociones o de conducta, conductas sexuales inadecuadas o embarazo. Las consecuencias inmediatas del

Efectos a largo plazo incluyen:

abuso son

o Ansiedad, depresión y rabia o

Conductas

sexuales

inadecuadas o

o

Baja autoestima

o

trastorno afectivos

o

Autolesiones

o

Dificultados

Embarazos no deseados

en

las

relaciones o

Mala adaptación sexual

El tratamiento y la valoración del maltrato infantil y el abuso sexual deben ser realizados por expertos.

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PARTE 2

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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Guión de la psicoterapia

o

Generalidades

o

Procedimientos básicos

o

Intervención de crisis

o

Tratamiento de apoyo

o

Tratamientos cognitivos-conductuales

o

Técnicas de resolución de problemas

o

Tratamientos psicodinámicos

La psicoterapia consiste en la terapéutica por procedimientos psicológicos. Existen muchas técnicas basadas en modelos diferentes, en general reservadas a especialistas. Pero el médico debe ser capaz de saber utilizar procedimientos básicos de tratamiento psicológico en su práctica clínica diaria. Además, debería estar consciente de que los enfermos, especialmente con enfermedades crónicas y graves necesitan siempre de un apoyo y orientación psicológica. También debe tener el medico un conocimiento suficiente de las técnicas psicoterapéuticas mas habituales para poder dirigir a sus pacientes al psicoterapeuta cuando sea necesario. Siguiendo a Gelder pueden orientarse los procedimientos psicológicos de interés para el medico general en cinco grupos:

o Procedimientos básicos, comunes a todos los tipos de terapia, que además son relevantes para todas las interacciones entre medico y paciente.

o Tratamiento de apoyo, que forman parte de toda actuación médica o Técnicas de resolución de problemas, útiles para pacientes con trastornos adaptativos y con problemas similares

o Tratamientos cognitivos y conductistas útiles para cambiar patrones de conducta y estilos de pensamiento que impiden que el paciente mejore de sus trastorno psiquiátrico

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o Métodos psicodinámicos, que intentan ayudar a que el paciente se de cuenta de determinantes inconscientes de su conducta para que de este modo pueda controlarla.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Estos procedimientos están presentes en cualquier técnica de terapéutica psicológica, pero además intervienen en cualquier tipo de relación médicopaciente, por ejemplo en la terapéutica farmacológica y en el apoyo de pacientes para los que no existe terapéutica eficaz.

1. Emplear la relación medico-paciente a. Para ganar la confianza de éste y ayudarle en los periodos de malestar, los enfermos deben sentir que el médico está preocupado por ellos, pero que sus relaciones son puramente profesionales, distinta de la amistad (Lain Entralgo lo llamó “amistad médica”).

2. Saber escuchar las preocupaciones del paciente, el paciente debe sentir que el medico atiende adecuadamente a sus quejas

3. Saber manejar la expresión de las emociones del paciente para aliviar su malestar

a. Si el paciente es capaz de expresar, no solo sus síntomas, sino también sus preocupaciones, miedo, etc., esto irá seguido de alivio y el medico ganará así la confianza del enfermo 4. Saber dar toda la información veraz y necesaria, recomendaciones y explicaciones

a. Una de las cuestiones más importantes es saber informar adecuadamente. Las explicaciones se refieren al origen de sus dolencias, que incluye la participación psicológica en las mismas, gravedad, esperanza de curación o mejoría, etc.…

5. Hay que saber favorecer la esperanza, especialmente en las enfermedades crónicas o recurrentes, el enfermo puede perder la esperanza de curación. Este pesimismo dificulta el cumplimiento adecuado del tratamiento. 6. Reforzar la autoayuda

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a. Hay que enseñar a los enfermos a un adecuado equilibrio entre el cumplimiento de la terapéutica y su determinación de ser autosuficientes. b. Interesa que no exista demasiada dependencia del medico.

TRATAMIENTO DE APOYO Los procedimientos básicos descritos forman parte de todas las relaciones médico-paciente y se utilizan cuando no hay otro tratamiento. En estos casos se llama terapia de apoyo y se utiliza para aliviar el malestar en casos de enfermedad corta, en casos de desgracias personales o al inicio de tratamientos prolongados antes de que la terapéutica empleada empiece a tener efectos, por ejemplo al utilizar fármacos antidepresivos. Esta terapia se utiliza también en casos de enfermedad medica o psiquiátrica que no tienen un tratamiento realmente eficaz o si hay situaciones muy estresantes que no se pueden resolver rápidamente o no tienen solución fácil, por ejemplo, cuidar de un hijo discapacitado. La terapia de apoyo suele durar unos 15-20 minutos, si bien la primera sesión es mas larga para permitir que el paciente pueda descargar sus emociones. Las sesiones suelen ser semanales y a mediada que se obtiene el efecto positivo deseado se van espaciando.

TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN PROBLEMAS Lo que se intenta con estas técnicas es ayudar a resolver problemas estresantes e intentar que el paciente cambia ciertos aspectos de si vida. Son el tratamiento principal en las reacciones agudas al estrés y en casos de trastornos adaptativos y son un tratamiento adicional en casos de trastornos psiquiátricos o médicos que se acompañan de problemas vitales importantes.

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La resolución de problemas se emplea en aquellos conflictos que requieren tomar una decisión, por ejemplo, romper un matrimonio desgraciado. También se utilizan para aprender a adaptarse a una situación nueva, como el duelo o el diagnostico de una enfermedad terminal. También se emplea para ayudar a alguien a cambiar determinados modos insatisfactorios de vivir, como, por ejemplo, ayudar a abandonar el consumo de alcohol y drogas. Junto a los procedimientos básicos descritos, en la resolución de problemas se añaden los siguientes pasos:

1. El paciente con ayuda del medico elabora una lista de problemas. Esto es útil para poder definirlo con claridad y establecer las estrategias adecuadas

2. Medico y enfermo eligen un problema y trabajan sobre él 3. Se ayuda al paciente a descubrir acciones alternativas que pueden servir para solucionar el problema o aminorarlo

4. El paciente y el médico discuten pros y contras de cada actuación posible y se determina el adecuado al que el enfermo se compromete seguir

5. Al cabo de un tiempo se evalúan los resultados y si se ha tenido éxito se inicia la resolución de otro problema.

INTERVENCIÓN EN CRISIS Se dice que el paciente está en crisis cuando está sobrecargado por acontecimientos estresantes o circunstancias adversas. El tratamiento psicológico de estas situaciones suele llamarse intervención en crisis. Ejemplo de estas situaciones son pacientes que han intentado suicidarse, victimas de ataques sexuales o físicos, personas que han sobrevivido a catástrofes naturales o provocadas por el hombre.

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En este tipo de circunstancias el paciente tiene un nivel de alerta (arousal) muy alto y es preciso reducirlo para posteriormente realizar acciones adicionales eficaces para la resolución de problemas.

Los pasos adicionales para personas en crisis son: 1. Reducir el nivel de ansiedad y mejorar el sueño a. Suele mejorarse la situación haciendo que el paciente hable y exprese sus sentimientos. Puede tener que administrase ansiolíticos e hipnóticos, durante algunos días.

2. Recordar los acontecimientos traumáticos a. Evitar referirse a los acontecimientos prolonga la situación de estrés. Los tratamientos cognitivos y conductistas, y los métodos psicodinámicos, son técnicas complejas que requieren años de aprendizaje y, por tanto, solo utilizables por especialistas. Sin embargo algunas técnicas más sencillas pueden ser aprendidas por médicos generales.

TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTISTAS Se habla de tratamientos cognitivos-conductuales para referirse a técnicas en que se suelen unir terapias de conducta, que pretenden reducir ciertos síntomas molestos para el paciente, y terapias cognitivas, tendentes a modificar pensamientos del enfermo. La mayoría de estas técnicas requieren entrenamiento especial por lo que están reservadas a especialistas. Algunas, más sencillas, pueden ser usadas por médicos generales como son: técnicas de relajación, exposición y manejo de ansiedad. Algunas técnicas de terapia conductista o conductual

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o Entrenamiento en relajación o

Exposición

o Prevención de respuesta o

Parada de pensamiento

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o

Auto- control

o Entrenamiento en reafirmación

o Manejo

de

contingencia

(terapia aversiva) Nos referiremos únicamente a algunos aspectos de la relajación, exposición y manejo de la ansiedad, que decimos pueden ser utilizados por no especialistas. Añadiremos algunas ideas de la terapia cognitivo-conductual en la bulimia. 1. Entrenamiento en relajación Este tratamiento se utiliza para reducir la ansiedad por medio de la reducción del tono muscular y de la activación autonómica. Es útil para el tratamiento de algunas enfermedades físicas que se agravan con el estrés, por ejemplo, la hipertensión arterial leve. La relajación solo es eficaz en casos no muy severos de ansiedad, aunque puede ser complementario en el tratamiento de estos casos. Los procedimientos esenciales son:

o Relajar los músculos, uno a uno o

Respirar lentamente como cuando se duerme

o

Vaciar la mente de preocupaciones concentrándose en una imagen placentera

2. Exposición Se emplea especialmente en trastornos fóbicos. Lo básico es persuadir al enfermo a que se exponga reiteradamente a aquellas situaciones que tiende a evitar o si no es posible, imaginar hacerlo.

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Cuando la exposición a situaciones temidas se hace de forma gradual se llama desensibilización. Si es rápida se llama implosión o inundación.

Las fases del tratamiento:

o Detallar las situaciones que se evitan o Ordenar estas situaciones en relación a la ansiedad que provocan o Enseñar la técnica de relajación o Persuadir al paciente que se exponga ante la situación menos ansiógena hasta que deje de tener ansiedad. Luego pasar a otra situación, etc.… 3. Tratamiento de la ansiedad Se logra reducir la ansiedad de forma directa por medio de la relajación y de modo indirecto controlando los factores mantenedores:

o Pensamientos que provocan ansiedad o

Evitación

Procedimiento

o Llevar un registro para valorar: o

Síntomas predominantes

o Gravedad de los síntomas o

Situaciones que provocan ansiedad

o Enseñar relajación o Ofrecer información adecuada para corregir malentendidos acerca de la causa de los síntomas

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o Explicar el circulo vicioso de la ansiedad (miedo al miedo) y las consecuencias de la evitación

o Enseñar la exposición si el paciente evita las situaciones que le producen ansiedad

o Enseñar como usar la distracción para anular los pensamientos ansiosos

4. Terapia cognitivo-conductual en la bulimia El tratamiento comienza con terapias de autocontrol de las comidas tratando que se llegue a un régimen y forma de comer normales antes de iniciar la terapia cognitiva. El programa de autoayuda consiste en las siguientes pautas:

o

Observación o

Registro diario de comidas

o Atracones y vómitos o o

Peso una vez a la semana

Comidas regulares o

Tres comidas normales al día

o

Mas tres ingestas adicionales de escasa cuantía entre las comidas principales

o

Controles de los atracones o

Comer solo las cantidades previstas

o

Esconder el resto de la comida

o

No almacenar comida

o

Llevar dinero justo cuando se va a comprar comida

o Control de los vómitos o

El impulso de vomitar desaparece al controlar los atracones

o Control de las purgas y diuréticos

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o Reducir laxantes y diuréticos en varias etapas si es necesario o

Encontrar alternativas a los atracones

o Hacer una lista de actividades o

Ponerlas en practica

o Disminuir los problemas vitales Aunque las terapias cognitivas son complejas y exigen entrenamiento especial, algunas características de ellas son muy útiles en la práctica clínica. Es especialmente útil pedir a los pacientes que lleven registros con el objetivo:

o Averiguar que están pensando antes de presentar los síntomas y durante los mismos

o Registrar conductas anómalas y sus intentos de controlarlas o Evaluar la mejoría

TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS Son métodos que tratan de que el paciente haga consciente determinantes inconscientes de su conducta de modo que puedan controlarla. Hay fundamentalmente dos tipos: 1. Terapias individuales

a. Psicoterapia breve, por lo general centrada en un tema, por lo que se llama también psicoterapia focal, y que suele centrarse en problemas de baja autoestima, en algunas dificultades de la vida, o para establecer relaciones, acompañados o no de problemas emocionales

b. Psicoterapia de larga duración. El objetivo es cambiar los patrones de pensamiento y conducta y obtener la maduración de la personalidad. Se basan fundamentalmente en los

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planteamientos de Freud ( psicoanálisis), aunque hay varios tipos

2. Terapéuticas con más de un paciente a. Terapia de grupo Son útiles tanto en tratamiento psiquiátrico como en medicina general, donde puede tratarse sólo a pacientes o a ellos y sus familiares.

Los factores adicionales en estas terapias, además de los básicos son:

o Apoyo del grupo: Por ejemplo, en momentos difíciles de la vida del individuo

o Aprender de otros: Por ejemplo, como han superado las mismas dificultades

o Contrastar las opiniones propias con las de otros, con problemas similares

o Practicar conductas sociales, especialmente en tímidos o en socialmente incompetentes Hay formas especiales de terapia de grupo, fundamentalmente psicodrama y grupos de encuentro Tratamientos con grupos numerosos

o En algunas salas de psiquiatría se reúnen 20 o más pacientes para discutir problemas y tener apoyos mutuos.

o También en el seno de la sociedad pueden reunirse pacientes con los que se establece una “comunidad terapéutica”, con fines no solo de apoyo sino también de tratamiento. Grupos de autoayuda

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Estos grupos, están organizados por individuos con los mismos problemas, por ejemplo, el alcoholismo Psicoterapias con parejas y familias 1. Terapia conyugal o de pareja

a. En la práctica suele usarse cuando un miembro tiene un problema psiquiátrico, por ejemplo, la depresión 2. Terapia familiar a. Generalmente se emplea en casos de problemas infantiles o de adolescentes. Esta es mi última comisión de la carrera y por este motivo me gustaría dedicarla especialmente a: Las mejores personas que he conocido en estos 6 años: Trocus, Araceli, Llul, Sebas y Anthony. A mis dos mejores amigos de siempre: Emilio y Mariluz A los futboleros: Fuentes, Caste, Pakiko, Angelon, Yago, Salva, Edu y Raja A nuestros delegados y amigos: Olga, Diego y Abenza A mis bakaleros: Encarni y Mario A mi amiga y correctora oficial: Natalia A todos los que nos fuimos a Florencia: Duomi, Lucy, Paula, Sonia, Emilio P, Alex y Ester. A todo el grupo que nos juntamos en Mazarrón: Olga, Elena, Rocío, María, Nieves, Mariangeles, Ana. A la “fila de atrás”: Alicia, José Maria y Ana P. A la izquierda: José Maria, Andréu, Elena y Rocío Al grupo de: Laura, Sandra, Eva, Elena, Nuria, Teresa y Ana Martínez

Dr. Iglesias

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