433193_step 5-6.docx

STEP 5. Learning Objective 1. M3 Tumor rongga mulut 2. M3 Tumor esofagus 3. M3 Karsinoma gaster 4. M3 Karsinoma hepatoseluler 5. M3 Karsinoma kandung empedu 6. M3 Karsinoma kolorektal STEP 6. Belajar Mandiri 1. Tumor Rongga Mulut Tumor jinak non odontogen yang berasal dari jaringan ikat mulut: A. Jaringan Pembuluh Saraf 1. Neurofibroma Gambaran klinis Neurofibroma adalah suatu neoplasia jinak yang relatif tidak umum. Secara histologis mengandung campuran dari sel-sel schwan neoplastik dan akson-akson yang tersebar. Neoplasia ini berkembang dari berkas saraf dan batang saraf yang besar, menghasilkan pembesaran tumor. Neurofibroma lebih lunak pada pemeriksaan palpasi dibandingkan mukosa normal sekitarnya dan sering digambarkan sebagai suatu konsistensi kistik atau menyerupai tekstur jaringan adiposa. Neurofibroma dapat menunjukkan variasi warna, antara warna pucat hingga agak kekuningan, dengan dilindungi warna yang bervariasi cokelat. Kuliat atau mukosa di atasnya kelihatan normal. Neurofibroma kulit dapat mempunyai variasi bentuk, antara lain tumor-tumor bertangkai nodular, terlokalisir, bersegmen, linier, ekspansi batang saraf lobular. Jika lesi besar, maka akan menimbulkan deformasi, mempunyai masa tumor. Perawatan dan prognosis Penyingkiran neurofibroma mempunyai sedikit masalah bagi pasien-pasien dalam keadaan yang seperti di atas. Eksisi untuk memperkuat diagnosis dan khususnya untuk melihat hasil suatu perawatan. Prognosis keseluruhan pada pasien neurofibroma kurang baik. Pasien-pasien dengan kelainan ini dapat menderita tumor yang terus tumbuh dan berkembang sepanjang hidup mereka. Dalam beberapa kasus dampaknya dapat merusak estetik dan fungsional. Juga berpotensi untuk berkembang menjadi sarcoma neurogenik. Neoplasia ini bisa berkembang dalam neurofibroma awal dan lazimnya menimbulkan tumor-tumor besar dan melibatkan banyak regio. Seperti neoplasia ganas, lesi ini sangat agresif dan memungkinkan bermetastasis dan menyebabkan prognosis buruk. 2. Neurilemoma/Schwannoma Gambaran klinis Neurilemoma (Schwannoma) adalah neoplasia jinak jaringan saraf perifer yang relative tidak umum, perbedaan dengan neurofibroma adalah pada lesi ini mengandung suatu proliferasi dari sel-sel schwan tanpa akson. Karakteristik lesi adalah lesi tidak berkapsul, palpasi kenyal, dan warnanya antara kekuningan hingga putih.

Perawatan dan prognosis Neurilemoma menunjukkan sedikit tendensi degenerasi ganas dan perawatannya adalah eksisi lokal. 3. Tumor Sel Granular Gambaran klinis Tumor sel granular adalah tumor rongga mulut jinak yang relatif umum yang mempunyai suatu pola gambaran klinis yang khusus. Lesi ini biasanya tumbuh lambat, diameternya jarang melebihi 1-2cm dan biasanya soliter. Jika lokasinya superficial tumor menunjukkan warna kekuningan yang khas, sebaliknya lesi-lesi yang lokasinya lebih dalam tidak menunjukkan perubahan warna. Apabila tumor berlokasi pada lidah, mukosa lingual di atasnya mungkin normal, tetapi seringkali ada perubahan pada papilla lingual walaupun tidak begitu jelas, termasuk penurunan jumlah papilla dan lidah menjadi rata. Kekhasan tumor ini adalah lesi yang sangat kenyal pada pemeriksaan palpasi dan tidak ada keluhan. Gambaran mikroskopis Tumor sel granular menunjukkan suatu proliferasi sel-sel schwan yang menunjukkan suatu sitoplasma bergranul. Selain sel-sel granular, tumor ini seringkali dihubungkan dengan suatu proliferasi hiperplastik pada epitel mukosa di atasnya. Perawatan dan prognosis Perawatan untuk tumor sel granular terdiri dari eksisi konservatif. Walaupun eksisi tidak sempurna, regresi spontan telah pernah dilaporkan. Kekambuhan setelah perawatan tidak umum terjadi. 4. Neuroma Traumatik Gambaran klinis Neuroma traumatic muncul sebagai suatu pertumbuhan yang berlebihan bersifat bukan neoplasma dari akson dan merupakan jaringan parut fibrous. Lesi ini muncul sebagai akibat terputusnya saraf perifer, kemudian terbentuk jaringan parut, jaringan parut ini mengganggu pertumbuhan akson reparatif. Masa yang dihasilkan berupa jaringan fibros dan akson-akson menghasilkan sebuah nodul klinis yang biasanya berbatas jelas, kenyal, dan seringkali menimbulkan rasa sakit bila dipalpasi. Neuroma traumatic sering terjadi pada sisi yang mudah mengalami trauma fisik, seperti bibir, lidah dan mukosa bukal. Perawatan dan prognosis Perawatan terhadap lesi ini adalah eksisi konservatif dan kekambuhan setelah perawatan jarang terjadi. B. Jaringan Adiposa 1. Lipoma . Gambaran klinis Lipoma adalah neoplasia jinak yang berasal dari jaringan adiposa. Lipoma paling sering ditemukan pada orang dewasa dan biasanya terjadi berupa tumor tunggal, terkadang dijumpai sebagai lesi jamak. Lipoma rongga mulut biasanya tunggal, berbatas jelas, dan lunak bila dipalpasi. Gambaran mikroskopis

Lipoma secara histopatologi anatomi menunjukkan suatu proliferasi sel-sel adiposa dalam suatu connective fibrous tissue, dengan inti yang terletak di perifer, dan tidak menunjukkan adanya stroma, tetapi pembuluh darah bisa ditemukan di antara proliferasi sel-sel adiposa tersebut. Perawatan dan prognosis Perawatan lipoma terdiri dari eksisi konservatif, dan jarang terjadi kekambuhan setelah eksisi sempurna. Tumor jinak non odontogen yang berasal dari kelenjar ludah 1. Pleomorphic Adenoma Gambaran klinis Pleomorphic adenoma/mixed tumor merupakan tumor jinak yang berasal dari kelenjar ludah yang dapat tumbuh dari kelenjar ludah minor maupun mayor. Tumor ini tumbuh lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, dapat digerakkan, dan konsistensi kenyal dengan permukaan yang halus. Tumor dapat membesar mendesak jaringan sekitarnya. Gambaran mikroskopis Secara mikroskopik pleomorphic adenoma menunjukkan campuran proliferasi jaringan epitel dalam daerah jaringan myxoid, mucoid, atau chondroid. Campuran sel-sel epitel dengan beberapa matriks mesenkim inilah yang disebut tumor campur (mixed tumor). Perawatan dan prognosis Perawatan tumor adalah dengan pembedahan dengan mengupayakan seluruh jaringan tumor terangkat. Jika pengambilan jaringan tumor tidak hati-hati dan meninggalkan sel tumor di dalam jaringan mesenkim glandula, maka dapat terjadi kekambuhan. Jika tumor ini tumbuh di dalam jaringan parotis kadangkala nervus fasialis diikutsertakan diambil bersama jaringan tumor. Prognosis setelah perawatan baik, karena umumnya jika terjadi kekambuhan lokal tidak menunjukkan tanda-tanda keganasan. 2.Wartin’s Tumor Gambaran klinis Whartin’s tumor adalah tumor jinak kelenjar ludah yang paling umum dijumpai diantara tumor-tumor monomorfik lainnya dan paling umum terjadi pada kelenjar ludah parotis. Tumor ini jinak, tetapi dapat terjadi bilateral sekitar 15% dari total kasus atau berupa multifokus di dalam kelenjar yang sama. Tumor ini lebih sering melibatkan laki-laki dibandingkan wanita. Lesi umunya terjadi setelah usia 30 tahun dan palinh sering adalah usian diatas 50 tahun. Gambaran mikroskopis Tumor ini berbentuk glandula yang dipisahkan celah-celah yang cenderung membentuk kistik dan membentuk proyeksi papilla-papilla yang tertanam di dalam jaringan limfoid yang padat. Rongga kistik dilapisi oleh sel epitel yang eosinopilik (onkosit) 2 lapis (bilayer). Perawatan dan prognosis Perawatan lesi ini adalah pembedahan dengan seluruh jaringan tumor dengan mengupayakan kapsul terangkat utuh tanpa meninggalkan sel tumor tersisa di dalam jaringan kelenjar ludah parotis. Pengangkatan sempurna dapat mencegah kekambuhan. Prognosis setelag perawatan adalah baik. TUMOR GANAS RONGGA MULUT Tumor ganas rongga mulut yang berasal dari epitel mukosa

1. Karsinoma Sel Skuamosa Gambaran klinis Squamos Cell Carcinoma merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, dan kemerahan dimana squamos cell carcinoma dapat terjadi pada seluruh permukaan rongga mulut. Gambaran mikroskopis Squamos Cell Carcinoma secara histologis menunjukkan proliferasi sel-sel epitel skuamos. Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete peg processus, pembentukan keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi basaliod sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya. WHO mengklasifikasikan Squamos Cell Carcinoma secara histologist menjadi: - Well differentiated (Grade I): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin. - Moderate differentiated (Grade II): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan diferensiasi, membentuk keratin. - Poorly differentiated (Grade III): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehingga sel sulit dikenali lagi. Perawatan dan prognosis Perawatan umunya melibatkan eksisi, electrosurgery, radiasi, atau kemoterapi jika tumor telah bermanifestasi luas. Jika dilakukan eksisi dengan sempurna, menunjukkan prognosis yang baik.

2. Karsinoma esofagus Esofagus (tenggorokan) adalah tabung seperti organ setinggi 25cm sampai 30cm, mengalir dari tenggorokan ke perut. Gullet tidak memiliki fungsi pencernaan, ia terus menggeliat karena membawa makanan ke perut untuk pencernaan. Tumor ganas di tenggorokan disebut Kanker Oesophageal. Mutasi genetik pada sel-sel jaringan kerongkongan menyebabkan transformasi sel ganas, yang dapat terjadi pada bagian tenggorokan manapun, misalnya leher (bagian atas), dada (bagian tengah) dan persendian tenggorokan dan perut (bagian bawah). Bergantung pada jenis sel, ini dikelompokkan ke dalam karsinoma sel skuamosa (kanker di lapisan luar kulit) dan adenokarsinoma (kanker pada jaringan kelenjar).  Epidemiologi Ada sekitar 400 kasus baru Kanker Oesophageal di Hong Kong setiap tahun, pria lebih rentan terhadap penyakit ini dibandingkan wanita dengan sekitar 300 kasus. Penyakit ini lebih sering terjadi pada orang tua juga. Tingkat kejadian Kanker Olesophageal di Asia secara signifikan lebih tinggi daripada di negara-negara barat. Ini mungkin terkait dengan kebiasaan makan orang Asia. Tingkat kesembuhan kanker esofagus telah meningkat seiring dengan kemajuan pengobatan. Tingkat penyembuhan Kanker Oesophageal di stadium I setinggi 80%. Diagnosis dini bisa meningkatkan kemungkinan penyembuhan.  Etiologi dan Faktor Risiko

Belum ada penyebab kanker esofagus yang pasti, namun mungkin terkait dengan merokok jangka panjang, minum alkohol secara berlebihan, acid reflux dan kebiasaan makan, misalnya makan banyak makanan yang diawetkan dan diasap. Jika Anda termasuk dalam salah satu kategori berikut ini, Anda harus memberikan perhatian khusus pada kesehatan Anda: Berusia 60 tahun ke atas Peminum berat Perokok Makanan yang diawetkan atau diasapi Mau minum cairan atau sup yang sangat panas Asam surutnya  Manifestasi Klinis Gejala awal meliputi: Kesulitan dalam menelan makanan padat kering Batuk Ketidaknyamanan dan nyeri di dada saat makan Jika tumor muncul di bagian atas tenggorokan (di dekat tenggorokan), akan ada perasaan tidak nyaman di tenggorokan atau ada sesuatu di tenggorokan saat menelan. Jika tumor muncul di bagian tengah tenggorokan (dekat dada), akan ada rasa sakit di balik tulang dada atau sakit punggung saat makan. Jika tumor muncul di bagian bawah tenggorokan (di mana ia terhubung dengan perut), akan ada perasaan kembung di perut. Gejala kanker Oesophageal stadium lanjut meliputi: Sulit menelan akan mengintensifkan. Secara bertahap, penderita hanya bisa mengonsumsi makanan setengah cair. Akhirnya, penderita mungkin tidak bisa menelan cairan atau air liur Tumor di tenggorokan mengganggu pencernaan normal di perut. Pasien mungkin merasa mual atau bahkan muntah dan mengalami regurgitasi (membawa makanan kembali)  Diagnosis (1) Pemeriksaan barium menelan dan makan Karena kerongkongan tidak terlihat di bawah sinar-X, pasien harus minum kontras yang mengandung barium sebelum pemeriksaan. Jika ada tumor, tenggorokan akan menyempit. Endoskopi dan biopsi harus dilakukan untuk sepenuhnya menentukan keberadaan tumor. Dibutuhkan waktu 15 menit untuk minum kontras barium. Pasien tidak akan merasa tidak enak tapi barium bisa menyebabkan sembelit. Dengan demikian, pasien perlu minum lebih banyak air selama beberapa hari setelah pemeriksaan dan mungkin perlu minum obat pencahar ringan (sejenis obat yang bisa membantu mengosongkan usus) . (2) Oesophagogastroduodenoscopy (OGD) Dokter dapat mengamati adanya lesi di tenggorokan secara langsung dengan tes ini. Dokter menggunakan endoskopi berbentuk tabung, yang terlihat seperti kabel tebal, melewati kerongkongan pasien untuk memeriksa adanya perubahan pada jaringan dengan

mata telanjang, dan mengeluarkan spesimen dari area yang mencurigakan untuk pemeriksaan patologis untuk memastikan apakah itu adalah kanker atau penyakit lainnya. Selama OGD, pasien harus berbaring dan mungkin memerlukan suntikan sedatif untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat tes dan tenggorokan mungkin memerlukan anestesi lokal. Pasien sebaiknya tidak makan atau minum 4 jam setelah tes sampai efek anestesi hilang. Beberapa orang mungkin mengalami sakit tenggorokan sesudahnya, yang normal dan biasanya akan pulih dalam 2 hari. Pemeriksaan untuk Penyebaran Kanker esofagus Jika pasien dikonfirmasi menderita Kanker Olesofagus dengan tes, dokter mungkin masih perlu melakukan tes lebih lanjut untuk memastikan apakah sel kanker telah menyebar dan tahap mana untuk menentukan penanganan yang paling tepat untuk pasien. Pengujian meliputi: (1) Tomografi Terkomputerisasi (CT) Scan CT scan adalah tes sinar-X presisi tinggi yang bisa menampilkan gambar 3D di dalam tubuh. Tunggu sekitar 15 menit. Pasien harus cepat dalam 4 jam sebelum melakukan scan. Dokter akan menyuntikkan kontras ke pasien sebelum melakukan pemindaian untuk memastikan gambar yang jelas ditampilkan. Dalam beberapa menit, Anda mungkin merasa panas di sekujur tubuh. Jika pasien alergi terhadap yodium, menderita asma atau riwayat alergi lainnya, dia mungkin memiliki reaksi yang sangat kuat terhadap kontras ini, dan dokter harus diberi tahu sebelum tes. CT scan tidak menimbulkan rasa sakit. Kebanyakan orang bisa pulang segera setelah di scan. (2) Ultrasonografi endoskopi Pemeriksaan Ultrasonografi Endoskopi sama dengan OGD. Perbedaan utamanya adalah endoskopi ini memiliki probe ultrasound kecil di ujungnya, yang bisa mencapai jauh di dalam tenggorokan untuk mendeteksi intalan tenggorokan dan daerah sekitar. Dokter dapat memiliki pemahaman tumor yang lebih baik dan untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar getah bening di dekatnya. (3) Bronchoscopy Dengan melewati endoskopi tipis dan lembut melalui mulut, tenggorokan, trakea dan bronkus serta cabangnya, dokter dapat mengamati kondisi jaringan melalui lensa untuk mengetahui apakah tumor tersebut mempengaruhi organ pernapasan trakea, bronkus, dll. (4)Pemindaian tomografi emisi positif (PET scan) Ini adalah teknologi pencitraan isotop canggih untuk mendeteksi penyebaran sel kanker di bagian tubuh yang lain.  Tatalaksana Jika tumor terbatas pada suatu daerah atau belum menyebar ke organ-organ di dekatnya, dokter akan mempertimbangkan salah satu dari solusi berikut untuk membasmi tumor: (1) Operasi pelepasan - dokter harus memutuskan apakah akan melepaskan sebagian atau seluruh tenggorokan tergantung pada kondisi pasien dan menggunakan perut atau bagian usus untuk mengganti kerongkongan yang hilang. Pasien masih bisa makan makanan padat. Pengobatan bedah biasanya digunakan untuk Kanker Olesophageal di bagian tengah atau bawah tenggorokan. Jika Kanker Oesophageal mendekati tenggorokan, tenggorokan bersama dengan pita suara mungkin perlu dikeluarkan dalam operasi.

(2) Radioterapi (penggunaan radiasi bertenaga tinggi untuk menghancurkan pertumbuhan dan pembelahan sel kanker) dan kemoterapi sinkron (penggunaan obat anti kanker untuk menghancurkan pertumbuhan dan pembelahan sel kanker) (3) Operasi pengangkatan setelah kemoterapi sinkron dengan radioterapi Umumnya, radioterapi dan kemoterapi lebih sesuai untuk tumor di bagian atas tenggorokan sementara semua 3 solusi dapat dipertimbangkan untuk pengobatan tumor di bagian tengah dan bawah tenggorokan. Jika ada tanda bahwa tumor telah menyebar jauh atau masuk ke arteri utama, atau pasien sangat lemah, dokter hanya bisa melakukan perawatan paliatif untuk meringankan masalah menelan dan menjaga kualitas hidupnya. Metode yang bisa diterapkan meliputi: Pemberian tabung - letakkan tabung plastik melalui dinding hidung atau perut ke perut untuk memberi makan Perluasan gulung - gunakan stent untuk memperluas bagian tenggorokan untuk membantu menelan Operasi by-pass - menghubungkan sebagian usus besar atau usus kecil ke bagian atas tenggorokan yang melewati tumor yang menghalangi  Komplikasi Tumor kerongkongan itu sendiri akan terus tumbuh, membuat menelan lebih sulit dan menyebabkan penurunan berat badan dan malnutrisi yang serius. Tumor juga akan menyebar ke getah bening dan organ di dekatnya dan bahkan mengikis jaringan kerongkongan serta menyebabkan fistula (hubungan abnormal atau lorong antara dua organ atau pembuluh darah) antara tenggorokan dan trakea. Jika fistula terbentuk, makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien masuk ke paru-paru melalui trakea dan menyebabkan pneumonia. Kemungkinan komplikasi pengangkatan operasi termasuk bagian yang terhubung antara tenggorokan dan perut tidak sembuh dengan baik atau memiliki kebocoran, rasa sakit / infeksi pada luka dan acid reflux. Kemungkinan efek samping radioterapi dan kemoterapi mencakup kesulitan sementara dalam menelan, mual, muntah, kehilangan nafsu makan, pembengkakan tenggorokan, rambut rontok, dll.

3. Karsinoma gaster Lambung merupakanbagian dari sistem pencernaan Organ ini mensekresikan asam lambung untuk membantu mencerna dan menggiling potongan makanan berukuran besar menjadi ukuran kecil. Makanan lalu masuk ke usus untuk proses pencernaan lebih lanjut oleh peristalsis usus. Bila sel epitel lambung berkembang menjadi tumor ganas, maka penyakit ini disebut sebagai kanker lambung.

-

Epidemiologi

Kanker lambung merupakan penyakit yang umum ditemui di Hong Kong. Penyakit ini merupakan pembunuh keempat yang paling umum di antara penyakit kanker, dengan hampir 1.100 kasus baru setiap tahunnya. Tingkat kanker lambung meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Usia rata-rata pasien kanker lambung adalah sekitar 71 tahun. Gejala awal kanker lambung tidak bersifat jelas. Banyak pasien yang menganggap mereka hanya mengalami sakit perut biasa, dan menunda pengobatan yang diperlukan. Oleh karena itu, lebih dari separuh pasien mencari pengobatan saat mereka sudah mengalami penyakit stadium lanjut.

- Etiologi dan faktor risiko Banyak faktor yang ditemukan berhubungan dengan kanker lambung. Penelitian menunjukkan bahwa infeksi helicobacter pylori (sejenis bakteri yang bertahan dalam perut dan usus dua belas jari) bisa meningkatkan kemungkinan kanker lambung. Jika Anda termasuk dalam salah satu kategori berikut ini, Anda harus memberikan perhatian khusus pada kesehatan Anda: Gender：peluang kanker lambung bagi pria dua kali lipat lebih besar dari wanita. Usia：semakin tua usia seseorang, semakin tinggi kemungkinan kanker lambung. Peluangnya bahkan lebih tinggi setelah usia 50 tahun. Diet：konsumsi makanan yang terlalu asin, acar, dan daging asap bisa meningkatkan risiko terkena kanker lambung. Penyakit：orang yang memiliki polip perut, mengalami gastrektomi (operasi pengangkatan lambung) atau anemia pernisiosa (anemia akibat defisiensi vitamin B) lebih rentan terhadap kanker perut. Merokok: perokok lebih mungkin terkena kanker lambung daripada orang yang bukan perokok. Genetik：orang-orang yang anggota keluarga dekatnya pernah menderitakanker lambung memiliki peluangdua kali lebih besar terkena kanker lambung. Etiologi: Mutasi gen (perubahan gen) dari sel-sel jaringan lambung yang mengakibatkan transformasi sel ganas. Etiologi kanker lambung sejauh ini belum 8ias dipastikan.

- Manifestasi klinis gangguan pencernaan secara terus-menerus, kehilangan nafsu makan penurunan berat badan dengan cepat pembengkakan pada perut bagian bawah merasa kembung setelah makan muntah, hingga muntah darah darah pada tinja, atau tinja berwarna hitam anemia, rasa lelah, lemah - Diagnosis tertera di atas dan lakukan pemeriksaan kesehatan. Pemeriksaan kanker lambung mencakup: (1) Endoskopi Perut Bagian Atas

Dokter memasukkan kateter optik untuk melakukan endoskopi ke dalam perut pasien melalui mulut dan kerongkongan untuk memeriksa lambung dan mengambil sampel jaringan untuk keperluan pemeriksaan patologis bila diperlukan. Ukuran diameter endoskopi lebih tipis dari jari manusia. Pemeriksaan yang biasanya memakan waktu 5 hingga 20 menit ini bisa menyebabkan rasa tidak nyaman ringan pada kerongkongan dan kembung akibat gas di perut bagian atas. (2) Pemindaian ultrasound abdomen dan tomografi komputer (CT) : Pemeriksaan ini membantu menilai tahapan perkembangan kanker lambung dan sejauh mana tumor telah berkembang

-

Tatalaksana - Pembedahan Reseksi pembedahan merupakan pengobatan kanker lambung yang paling penting. Dengan mengeluarkan sebagian atau seluruh bagian lambung, tergantung pada kondisi pasien. Selama tindakan operasi bedah, dokter mengangkat tumor bersama dengan jaringan dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Secara umum, jika lesi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa, tingkat penyembuhan operasi pengangkatan lambung bisa mencapai 90%. - Radioterapi Radioterapi menggunakan sinar radiasi berenergi tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Terapi ini bisa digunakan secara bersamaan dengan kemoterapi setelah tindakan operasi bedah untuk mencegah kambuhnya penyakit dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasca pembedahan. - Obat kimia anti kanker Kemoterapi menggunakan obat anti kanker untuk membunuh sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Agen kemoterapi tersedia dalam bentuk oral atau intravena. Mereka utamanya digunakan setelah tindakan operasi bedah, yang ditujukan untuk mencegah kambuhnya penyakit dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasca pembedahan. Kemoterapi juga bisa digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk meredakan gejala dan memperpanjang usia pasien. Sebagian kecil pasien mungkin juga bisa mendapatkan manfaat dari terapi target.

-

Komplikasi Komplikasi umum dari kanker lambung dan pengobatannya mencakup :

Perdarahan gastrointestinal：pusing, palpitasi, berak darah, muntahan berwarna gelap seperti kopi. Penyebaran kanker lambung bisamenyebabkan tekanan padasaluran empedu sehingga menyebabkan penyakit kuning.Pasien lalu akanmengalami gejala mata dan kulit kuning keputihan, sertatinja berwarna abu-abu. Obstruksi saluran keluarpencernaan bisa terjadi.Makanan tidak bisa melalui usus dua belas jari dengan lancar, menyebabkan sakit perut bagian atas dan muntah Tumor menyebabkan perforasi perut, yang menyebabkan peritonitis (radang selaput dinding dan organ perut). Kondisi ini merupakan kondisi darurat akut yang fatal dengan gejala sakit pada perut.

Terdapat peluang kebocoran pada anastomosis setelah operasi pengangkatan lambung. Tak lama setelah operasidilakukan, beberapapasien mungkin menderita sindrom dumping, yang mencakupgejala muntah setelah makan, diare, pusing, dan tekanan darah rendah. Hal ini terjadi karena reaksi makanan yang lewat terlalu cepat ke usus kecil setelah pengangkatan sebagian atau seluruh bagian organ lambung. 4. Karsinoma Hepatoseluler Karsinoma hepatoseluler merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit.1 Karsinoma hepatoseluler sering disebut sebagai hepatoma, sebuah sebutan yang kurang memuaskan bukan hanya karena sebutannya itu menunjukkan jinak (padahal ganas) namun karena beberapa dokter menggunakan istilah hepatoma secara kolektif pada berbagai tumor primer pada hati: karsinoma hepatoseluler,kolangiosarkoma dan kadang-kadang angiosarkoma. Karena istilah hepatoma menimbulkan kesalahpahaman dan penggunaan yang tidak tepat

-

Epidemiologi Dalam 10 tahun terakhir ini laporan-laporan ilmiah dari berbagai pusat penelitian penyakit hati di seluruh dunia menunjukkan bahwa prevalensi keganasan hati meningkat. Berdasarkan sudut pandang dari kesehatan masyarakat, prevalensi karsinoma hepatoseluler merupakan jenis kanker yang menduduki peringkat kelima di seluruh dunia dan peringkat ketiga jenis kanker yang menyebabkan kematian. Meskipun demikian telah tercatat beberapa variasi geografis seperti di Asia dan Afrika memiliki 40 kali lipat lebih banyak kasus berdasarkan tingkat kejadian sesuai umur dibandinkan dengan negara lain.10 Negara China memiliki angka insidensi tertinggi di dunia ( 100/100.000 populasi). Amerika Utara dan Eropa Barat merupakan wilayah dengan angka insidensi yang cenderung rendah (2,6-9,8/100.000 populasi) namun angka insidensi ini mulai meningkat pada negara-negara ini. Suatu studi dari penderita kanker menunjukkan bahwa adanya peningkatan insidensi dari kejadian karsinoma hepatoseluler serta angka kematian di Amerika Serikat, Prancis, Jepang, Inggris, dan Italy. Di negara Amerika Serikat, antara tahun 1976-1995 kejadian karsinoma hepatoseluler telah meningkat dari 1,4/100.000 populasi/tahun menjadi 2,4/100.000 populasi/tahu

-

Etiologi dan faktor risiko Faktor risiko utama karsinoma hepatoseluler di Indonesia adalah infeksi kronik virus hepatitis B, virus hepatitis C dan sirosis hati oleh berbagai sebab. Risiko juga dipengaruhi oleh ras, jenis kelamin dan umur. Faktor risiko utama tersebut dihubungkan dengan pemilihan populasi tertentu yang sebaiknya dilakukan surveillance untuk karsinoma hepatoseluler dan berpengaruh terhadap prognosis. Populasi terinfeksi virus hepatitis B yang berisiko tinggi mendapatkan karsinoma hepatoseluler adalah: laki-laki pembawa hepatitis B pada ras Asia setelah berusia 40 tahun, perempuan pembawa hepatitis B ras Asia setelah berusia 50 tahun, pembawa hepatitis B dengan riwayat keluarga karsinoma hepatoseluler, pasien hepatitis B ras negro, sirosis hati akibat infeksi virus hepatitis B. Populasi terinfeksi virus hepatitis C yang digolongkan berisiko tinggi mendapatkan karsinoma hepatoseluler adalah sirosis hati akibat infeksi virus hepatitis C. Semua sirosis hati apapun penyebabnya mempunyai risiko tinggi untuk mendapatkan karsinoma hepatoseluler.

-

Patogenesis Hepatokarsinogenesis dikenal sebagai proses tahapan yang sangat rumit dan hampir setiap jalur yang terlibat dalam proses karsinogenesis akan mempengaruhi derajat pada karsinoma hepatoseluler. Oleh karena itu, tidak ada mekanisme molekuler tunggal yang dominan atau patognomonik pada karsinoma hepatoseluler.16 Hepatokarsinogenesis dianggap suatu proses yang berasal dari sel-sel induk hati (namun, peran sel induk hati sebagai sel yang berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler masih dalam perdebatan) atau berasal dari sel hepatosit yang matang dan merupakan perkembangan dari penyakit hati kronis yang didorong oleh stressoksidatif, inflamasi kronis dan kematian sel yang kemudian diikuti oleh proliferasi terbatas / dibatasi oleh regenerasi, dan kemudian remodeling hati permanen.17 Mekanisme hepatokarsinogenesis tidak sepenuhnya dipahami . Namun , seperti kebanyakan tumor solid lainnya, pengembangan dan perkembangan kanker hati yang diyakini disebabkan oleh akumulasi perubahan genetik yang mengakibatkan perubahan ekspresi pada gen yang terkait kanker , seperti onkogen atau gen supresor tumor , serta gen lainnya yang terlibat dalam jalur regulasi.

- Manifestasi Klinis Pasien dengan karsinoma hepatoseluler non-sirosis biasanya memiliki gejala yang berbeda , seperti yang biasa terlihat di Afrika sub - Sahara dan daerah dengan angka insiden tinggi lainnya. Tumor mereka sering dibiarkan tumbuh dengan sedikit retriksi . Gejala yang menyertai biasanya berhubungan dengan keganasan yang sudah berlangsung lama dan gejala karena adanya pertumbuhan tumor termasuk malaise , anoreksia , penyusutan otot , nyeri perut kuadran kanan atas, dan adanya distensi perut.15 Rasa nyeri bersifat konstan, seringkali terasa sangat hebat dan kadang memburuk setelah makan. Pembesaran atau distensi perut akibat adanya pembesaran hati dengan atau tanpa asites.3 Ikterus biasanya terjadi pada 50% dari seluruh pasien dengan karsinoma hepatoseluler. Ketika ditemukan pasien dengan ikterus, maka sangat penting untuk membedakan penyebabnya apakah karena insufisiensi parenkim hati atau karena obstruksi biliaris.26,27 Ikterus karena gagal hati tidak dapat diterapi dan harapan hidupnya sangat kecil hanya beberapa minggu, sebaliknya jika ikterus karena obstruksi biliaris biasanya dapat diterapi secara paliatif maupun kuratif.24,25 Gejala pada saluran pencernaan seperti anoreksia, perut kembung, serta konstipasi atau diare biasanya terjadi karena adanya kolestasis atau adanya produksi zat-zat aktif, seperti prostaglandin, yang dihasilkan oleh tumor -

Diagnosis Pemeriksaan Laboratorium Temuan pada pemeriksaan laboratorium pada karsinoma hepatoseluler sering tidak ditemukan adanya keabnormalan. Enzim aspartat aminotransferase (AST) dan alanin aminotransferase (ALT) biasanya masih dalam batas normal atau mengalami hanya sedikit peningkatan. Alkalin fosfatase (AP) dan γ-glutamiltransferase sering ditemukan abnormal, tetapi peningkatannya tidak melebihi 2 atau 3 kalinya. Enzim laktat dehidrogenase (LDH) dapat meningkat pada pasien dengan metastasis hati, khususnya yang berasal dari hematogen.1 Tes laboratorium yang cukup spesifik pada kasus karsinoma hepatoseluler adalah kadar αfetoprotein(AFP) dalam serum yang meningkat pada 70-90% pasien karsinoma hepatoseluler.1 Kadar AFP dapat dijadikan pendekatan diagnostik pada karsinoma hepatoseluler jika kadarnya

sangat tinggi ( > 1000 mg/ml )atau ketika kadarnya meningkat.32 Namun pada saat ini terbukti AFP memiliki spesifitas maupun sensifitas yang tidak cukup tinggi untuk mendukung diagnosis karena AFP juga meningkat pada keganasan laur diluar karsinoma hepatoseluler. Pencitraan Imaging study yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis karsinoma hepatoseluler adalah pemeriksaan Multidetector CT scan atau MRI yang diperkuat dengan kontras. Ultrasonografi konvensional tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis karsinoma hepatoseluler kecuali untuk mendeteksi adanya nodul ketika dilakukan surveillance. Demikian juga ultrasonografi dengan kontras tidak cukup akurat untuk menegakkan diagnosis karsinoma hepatoseluler

-

-

-

Tatalaksana Terapi karsinoma hepatoseluler tergantung dari stadium penyakit dan fungsi hati. Pembedahan merupakan satu-satunya terapi yang mempunyai potensi sembuh. Pada kasus yang terseleksi dengan baik, angka ketahanan hisup dapat mencapai 70%. Reseksi merupakan terapi pilihan bagi penderita karsinoma hepatoseluler tanpa sirosis. Transplantasi hati merupakan pilihan bagi penderita karsinoma hepatoseluler stadium awal yang tidak cocok untuk reseksi (tumor multifocal, sirosis yang disertai disfungsi hati berat).5 Ablasi lokal atau ablasi radiofrekuensi biasanya diberikan pada penderita karsinoma hepatoseluler stadium awal yang tidak cocok untuk tindakan pembedahan. Kemudian transarterial chemoembolization (TACE) merupakan terapi pilihan bagi penderita karsinoma hepatoseluler stadium menengah yang tidak dapat dilakukan reseksi, tidak ditemukan adanya invasi vascular maupun penyebaran ekstrahepatik.5 Terapi lainnya adalah dengan radiasi internal dnegan menggunakan 90 Y-labelled glass microspheres. Kemudian terapi medik target molekul dengan cara mengganggu pensinyalan jalur yang melibatkan progresi dan survival sel kanker

5. Karsinoma Saluran Empedu ( Cholangiocarcinoma) Kanker Saluran Empedu atau cholangiocarcinoma merupakan tumor yang berasal dari jaringan epitel saluran empedu yang berada di dalam hati (intrahepatik) atau luar hati (ekstrahepatik). Angka kejadian kanker saluran empedu dalam hati lebih cenderung meningkat dibandingkan angka kejadian kanker saluran empedu diluar hati yang stabil atau menurun. Peningkatan angka kejadian kanker saluran empedu diluar hati ini belum diketahui penyebabnya, namun terdapat beberapa faktor resiko seperti infeksi cacing hati khususnya Opisthorchus viverrini dan Clonorchis sinesis. Wilayah Asia Tenggara seperi Thailand, yang endemik terhadap cacing hati ini sangat umum dengan kanker saluran empedu ekstrahepatik hati ini. (ii)

-

Epidemiologi Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 kanker merupakan penyebab kematian nomor 7 di Indonesia, dan menurut statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007 kanker hati dan saluran empedu intrahepatik menempati urutan ketiga pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia. (i)

Angka kejadian kanker saluran empedu tertinggi di dunia terdapat di Asia Tenggara dengan rata-rata 96 per 100000 populasi. (iii)

-





   



Etiologi dan Faktor Risiko Pada umumnya, kanker saluran empedu tidak diketahui penyebabnya. Namun ada beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya kanker saluran emepedu, di antaranya: Kondisi Peradangan: Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) merupakan faktor rsiko yang paling umum untuk kanker saluran empedu. Prevalensi penderita PSC untuk terjadi kanker saluran empedu sebesar 5% sampai 15% Kelainan Saluran Empedu: Orang yang lahir dengan kelainan saluran empedu (kongenital), seperti kista choledochal dan penyakit Caroli’s, memiliki risiko 10-15% terkena kanker saluran empedu Infeksi: Faktor resiko lainnya termasuk infeksi saluran empedu oleh cacing hati Opisthorchus viverrini dan Clonorchis sinesis yang endemik di daerah asia tenggara. Hepatolithiasis: penderita hepatolithiasis memiliki resiko 10% untuk terkena kanker saluran empedu Kolangitis bakterial yang didapat dari prosedur drainase empedu enterik Zat-zat karsinogen seperti thorotrast dan dioxin: Thorotrast merupakan suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging). Paparan terhadap thorotrast dapat menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati. Dioxin adalah nama sekelompok senyawa kimia beracun yang terbentuk sebagai hasil pembakaran sampah dan bahan bakar. Hepatitis C dan sirosis (iii)

-

Manifestasi Klinis Kanker saluran empedu pada umumnya tidak memiliki gejala awal sampai akhirnya mencapai tahap lanjut. Gejala yang paling umum seperti nyeri, berkeringat dimalam hari, anoreksia, kehilangan berat badan dan penurunan kinerja tubuh.

           

- Diagnosis Pengujian yang dapat dilakukan untuk memeriksa tumor atau penyumbatan pada saluran empedu diantaranya: USG abdomen CT scan abdomen Sampel cairan empedu yang dilakukan sitologi Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTCA) (vi) Spiral CT scan MRI (magnetic resonance imaging) scan Endoscopic ultrasound scan (EUS) Angiogram Biopsy Laparotomy (v) -

Stadium

    



      

Stadium kanker adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan ukuran dan apakah telah menyebar di luar tempat asalnya. Berikut tahapan stadium pada kanker saluran empedu: Tahap 1A: Kanker terkandung dalam saluran empedu, dan ekstensi radikal sekunder Tahap 1B: Kanker telah menyebar melalui dinding saluran empedu tetapi belum menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau struktur lainnya. Tahap 2A: Kanker telah menyebar ke hati, pankreas, kandung empedu atau pembuluh darah di dekatnya, tetapi bukan kelenjar getah bening. Tahap 2B: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya. Tahap 3: Kanker mempengaruhi pembuluh darah utama yang membawa darah ke dan dari hati, atau telah menyebar ke usus kecil atau besar, perut atau dinding perut. Kelenjar getah bening di perut mungkin juga terpengaruh. Tahap 4: Kanker telah menyebar ke bagian-bagian tubuh seperti paru-paru. (v)

- Tatalaksana Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengobati kanker saluran empedu, diantaranya: Melakukan Operasi Transplantasi hati Radiation therapy Chemotherapy (iv) Chemoradiation: gabungan dari Chemotherapy dan Radiation therapy Photodynamic therapy (PDT): menggunakan kombinasi sinar laser dan obat peka cahaya untuk menghancurkan sel-sel kanker (v) Pemasangan stent: memasukkan tabung kecil ke saluran empedu untuk mempertahankan agar cairan empedu tetap dapat mengalir. 6. Karsinoma Kolorektal Usus besar merupakan bagian terakhir dari sistem pencernaan, yang terdiri dari usus besar dan rektum. Kadang-kadang, terjadi pertumbuhan sel yang tidak normal di dinding usus, polip, bisul atau massa jaringan lainnya. Sebagian besar dari pertumbuhan sel yang tidak normal ini bersifat jinak, namun ada beberapa polip yang bisa berkembang menjadi tumor ganas dan menjadi kanker usus.

-

Epidemiologi Kanker usus besar merupakan kanker yang paling umum terjadi di Hong Kong. Menurut statistik dari Hong Kong Cancer Registry pada tahun 2013, ada 66 orang penderita kanker usus besar dari setiap 10.000 penduduk. Kanker usus besar, bila terdeteksi dan diobati secara dini, memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi. Memahami gejala dan penyebab penyakit ini bisa memungkinkan deteksi dan tindakan pengobatan secara dini. Pengetahuan dasar tentang penyakit, pengobatan, dan teknik perawatan yang diperlukan bisa memastikan adanya pemulihan yang cepat dan mengurangi risiko kambuhnya penyakit. Pola makan yang sehat, olahraga fisik, dan program pemeriksaan kesehatan yang sesuai sangat mengurangi risiko terjadinya kanker usus besar.

-

Etiologi dan Faktor Risiko Penyebab pasti dari kanker usus besar masih belum diketahui saat ini. Orang dengan karakteristik berikut memiliki peluang lebih tinggi untuk terkena kanker usus besar:

• Usia di atas 50 tahun • Dengan riwayat penyakit kanker usus pada keluarga • Menderita atau memiliki riwayat penyakit kolitis kronis atau polip usus pada keluarga • Kandungan lemak dan kolesterol dalam tubuh yang tinggi, pola makan rendah serat • Kegemukan (Indeks massa tubuh lebih dari 25) • Minum minuman keras secara berlebihan • Perokok • Tidak aktif secara fisik (jarang berolahraga)

- Manifestasi Klinis Tanda dan gejala umum kanker usus besar mencakup hal-hal berikut ini: • tinja dengan darah/bercak darah, tinja berwarna hitam, tinja dengan lendir, atau pendarahan dubur; • perubahan dalam kebiasaan buang air besar (konstipasi atau diare), berubahnya bentuk tinja (tipis dan panjang); • kehilangan berat badan yang tidak jelas penyebabnya; • nyeri di perut bagian bawah (perut buncit atau rasa nyeri kolik di perut); • perasaan akan buang air besar yang tidak tuntas; • gejala fisik anemia: tangan dan kaki dingin, kelelahan, detak jantung yang cepat, sesak napas, pucat, pusing - Diagnosis Kolonoskopi Kolonoskopi saat ini merupakan metode terbaik untuk memeriksa saluran pencernaan bagian bawah. Dengan endoskopi video yang fleksibel, seluruh bagian usus besar serta terminal usus kecil bisa diperiksa dengan saksama. Tindakan pemeriksaan ini umumnya berlangsung selama 10 hingga 45 menit. Kolonoskopi digunakan untuk memeriksa seluruh bagian usus besar. Sigmoidoskopi digunakan untuk memeriksa bagian akhir dari usus besar dan rektum. Kolonoskopi tidak hanya berguna untuk keperluan diagnosis. Dengan menggunakan peralatan aksesori yang berbeda, kolonoskopi bisa melakukan biopsi dan menerapkan prosedur pengobatan yang ditargetkan, seperti pengangkatan polip. Risiko dan Komplikasi Rasa tidak nyaman yang ringan, termasuk sakit perut dan distensi, umum terjadi. Komplikasi utama, termasuk perforasi, perdarahan, komplikasi jantung dan paru-paru, infeksi atau obstruksi usus akut jarang terjadi. Secara umum, tingkat risiko komplikasi utama adalah kurang dari 1%. Pasien harus segera meminta bantuan medis bila mereka merasakan sakit perut atau menemukan adanya darah di tinja setelah prosedur pengobatan yang dilakukan. Pemeriksaan Barium Enema Barium enema merupakan prosedur sinar x khusus yang digunakan untuk melihat dan mempelajari usus besar. Ahli radiologi akan menerapkan barium melalui tabung yang dilumasi ke dalam rektum. Barium cair bertindak sebagai kontras warna yang menyoroti area tertentu di dalam tubuh. Aliran barium akan ditampilkan pada layar fluoroskop sinar x untuk menunjukkan adanya kelainan dari dinding usus besar bagian dalam. Pemeriksaan Rektal

Dokter akan mengenakan sarung tangan berpelumas dan memasukkan jarinya ke dalam rektum pasien melalui anus dan meraba bagian dalamnya untuk melakukan pemeriksaan adanya daerah atau tumor yang bersifat tidak normal. Tes Okultisme Darah Tinja Perdarahan pada usus mungkin tidak terlihat secara fisik. Tes ini memeriksa kandungan darah yang tersembunyi dalam tinja. Jika tumor ditemukan, pasien mungkin perlu menjalani tes tomografi terkomputasi lebih lanjut dan tindakan pencitraan lainnya.

-

Tatalaksana Operasi Bedah Operasi pengangkatan tumor merupakan tindakan pengobatan utama untuk kanker usus besar. Tindakan pengobatan ini bisa menyembuhkan kanker usus besar stadium awal dan sebagian kecil kasus yang sudah menyebar ke hati atau paru-paru. Munculnya tindakan bedah minimal invasif akhir-akhir ini tidak hanya mempercepat masa rehabilitasi, namun juga sangat mengurangi risiko komplikasi, meskipun tindakan ini tidak cocok untuk semua pasien. Untuk kanker rektum, reseksi mesorektal secara menyeluruh dianjurkan untuk meningkatkan hasil pengobatan. Stoma yang bersifat sementara atau permanen mungkin diperlukan pada pasienpasien tertentu. Terapi Adjuvan Terapi adjuvan bisa mengurangi kemungkinan kambuh pada pasien tertentu. Pengobatan adjuvan yang bisa dipertimbangkan mencakup terapi radiasi dan kemoterapi. Terapi radiasi adalah tindakan pengobatan menggunakan radiasi berenergi tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Tindakan ini utamanya digunakan pada pasien kanker rektum. Kemoterapi adalah tindakan pengobatan menggunakan obat anti-kanker untuk membunuh sel-sel kanker. Pengobatan ini biasanya diberikan setelah dilakukannya operasi radikal, meskipun beberapa pasien memerlukan tindakan perawatan tersebut sebelum operasi untuk memfasilitasi reseksi bedah. Pasien yang membutuhkan terapi adjuvan: - Pasien Stadium II Pengobatan adjuvan bisa dipertimbangkan bagi pasien kanker usus besar dan rektum stadium II dengan fitur berisiko tinggi. - Pasien Stadium III Pengobatan adjuvan umumnya direkomendasikan bagi pasien kanker usus besar dan rektum stadium III. - Pasien Stadium IV Pengobatan adjuvan hanya dipertimbangkan jika semua lesi metastasis dan tumor primer sudah benar-benar direseksi.

-

Komplikasi Penderita hipertensi, kencing manis, penyakit jantung koroner, dan penyakit kronis lainnya harus lebih berhati-hati. Penyelidikan Pasien yang membutuhkan terapi endoskopik, seperti polipektomi (pengangkatan polip), hemostasis endoskopik, serta perluasan dan penempatan stent memiliki risiko komplikasi serius yang lebih tinggi, seperti perforasi dan perdarahan usus.

Operasi Bedah Penyembuhan luka operasi usus yang lambat bisa menyebabkan peritonitis dan sepsis. Inflamasi dan disfungsi kencing juga bisa terjadi. Namun, perlu dicatat bahwa operasi minimal invasif yang lebih umum digunakan untuk kanker usus besar telah mengurangi risiko komplikasi secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Terapi adjuvan Efek samping umum dari radioterapi dan kemoterapi mencakup: kelelahan, rentan terhadap infeksi atau perdarahan, kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, rambut rontok, sembelit atau diare.