4. Urgencias Respiratorias

Unidad 3: Urgencias más comunes Katherine Neira O. Enfermera

Urgencias más comunes    

Cardiovasculares: IAM, crisis hipertensivas, dolor toráxico Neurológicas: AVE, TIA, Síndrome Convulsivo, Coma. Respiratorias: asma bronquial, laringitis, neumonía Metabólicas: diabetes mellitus descompensada, gota

Urgencias más comunes 

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Gastrointestinales: diarrea, hemorragias altas y bajas, abdomen agudo Ginecológicas: aborto, parto prematuro, metrorragias Psiquiatricas: intento suicida, crisis de pánico, agitación psicomotora, depresión

RESPIRATORIAS

Urgencias respiratorias     

Disnea Neumonía Crisis asmática Edema pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar

DISNEA

DISNEA 

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La disnea es de dificultad respiratoria o falta de aire Es una sensación subjetiva y por lo tanto de difícil definición.

DISNEA: tipos  

Disnea de esfuerzo: Aparece al realizar esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños.

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Disnea de decúbito: Que se alivia con la posición de pie (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.

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Disnea paroxística: Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad necesaria de aire.

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Disnea de reposo: Aparece sin realizar ningún tipo de esfuerzo.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DISNEA    

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ABC O2, mantener saturación > 90% Monitor cardíaco, Oximetría de pulso. Especial valoración de vía aérea, intubación endotraqueal cuando Glasgow < 9, o hay imposibilidad de protegerla. Signos vitales  Determinar frecuencia y profundidad respiratoria, considerar si existe algún patrón respiratorio específico en el ritmo. 

Manejo inicial    

Instalar VVP ECG Examen físico focalizado Radiografía (Rx) de Tórax u otro estudio de imágenes indicado

Anamnesis 

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Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfermedad cardíaca, respiratoria, neurológica, endocrina, que medicación habitual recibe, es alérgico a alguna medicación, ha sufrido episodios similares, que estaba realizando cuando comenzó. Intensidad (cantidad), tipo o característica (calidad), síntomas acompañantes, qué la empeora y qué la mejora, forma de aparición, tiempo de evolución. ¿El inicio fue gradual? ¿Empeora al recostarse? ¿Hay dolor acompañante?

Examen físico   

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Examen físico Considerar patrones respiratorios específicos: Respiración apnéusica: respiraciones profundas y largas seguidas de prolongada apnea, usualmente en procesos que comprometen el SNC Respiración de Cheyne-Stokes: ciclos regulares de progresivo aumento de la profundidad y la frecuencia separados por intervalos de apnea, se ve usualmente en ACV y transtornos metabólicos. Respiración de Kussmaul: respiraciones profundas rápidas cortas regulares, presente habitualmente en acidosis metabólicas. 

Exámenes complementarios         

Oximetría de pulso y Gases arteriales Hemograma  Química ECG Imágenes Radiografía de tórax Angiografía pulmonar: TEP  TAC Tumor, adenopatía, trauma.   Fibroscopía

Crisis Asmática

Asma bronquial 

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El asma bronquial es una enfermedad frecuente. En general relativamente benigna, sin embargo, en ocasiones las crisis son resistentes a la medicación, suponiendo un riesgo importante y precisando de valoración medica urgente.

Asma bronquial  

Esta enfermedad se caracteriza por una obstrucción bronquial. Ante determinadas causas, como las infecciones o los gases irritantes; en cualquier persona se produce un aumento de la reactividad de los bronquios.

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En los asmáticos esta respuesta se encuentra incrementada en diferentes grados, produciendo una serie de síntomas que precisan tratamiento entre los que destacan: la dificultad para respirar, unos sonidos típicos que son las sibilancias (“pitos”) y accesos episódicos de tos.

Asma bronquial 

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El curso de esta enfermedad es crónico, cursando en episodios, con exacerbaciones intercaladas entre periodos libres de molestias de duración e intensidad variables. La aparición del proceso guarda cierta relación con los cambios estacionales, aumentando en primavera y otoño.

Crisis asmática 

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Crisis de hiperreactividad de las vías respiratorias, provocada por distintos estímulos internos o externos que produce limitación al flujo aéreo en personas susceptibles. Es frecuente en niños y adultos jóvenes.

Sintomatología 

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Los síntomas pueden aparecer de forma gradual o brusca. El principal es la fatiga, con sensación de falta de aire que el asmático refiere como imposibilidad para introducir aire en los pulmones.

Sintomatología 

El paciente prefiere estar de pie o sentado y podemos observar el movimiento lateral de las paredes de la nariz así como el de músculos accesorios de la respiración.

Sintomatología 

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Se puede ver el uso de los músculos intercostales y los situados encima de la clavícula. A mayor trabajo de estos músculos mayor es la intensidad de la falta de aire.

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Junto a el uso de musculatura accesoria suelen aparecer otra serie de síntomas acompañantes , como la angustia y el aumento de los latidos del corazón, enrojecimiento de la cara, sudor intenso y habla entrecortada

Manejo inicial       

ABC O2, mantener saturación > 90% Via venosa Monitor cardíaco, oximetría de pulso. Control de Signos vitales Nebulizar o aerosol dosificador utilizando cámara espaciadora. Considerar 0,5 mg de adrenalina subcutáneos o intramusculares en pacientes inestables con deterioro del nivel de conciencia.

Nebulización:       

Broncodilatadores: Salbutamol Berodual Suero fisiológico Nebulizar con O2……. ¿Cuánto tiempo? ¿Cuántas veces?

Manejo inicial 

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Revalorar permanentemente la respuesta al tratamiento, requerimiento de ser más agresivo en la terapia, necesidad de intubación. Gasometría arterial ECG en pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo. Rx tórax en pacientes que no responden al tratamiento o se sospecha infección o neumotórax. 

Anamnesis  

Interrogatorio dirigido: Alguna vez fue intubado, requirió internación en terapia intensiva, consulta frecuentemente Urgencias, ha presentado neumotórax, utiliza medicación beta 2 o corticoides, ha presentado actualmente infección de vía aérea superior (VAS), tos, fiebre. 

Examen físico  

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Examen físico Inspeccionar buscando signos de infección, hipoventilación, sibilancias, roncus, rales, utilización de músculos accesorios, relación inspiración/espiración, nivel de conciencia, signos vitales, saturometría.  Si no hay respuesta al tratamiento en la primera hora: Requerimiento de intubación y asistencia respiratoria mecánica (ARM)

NEUMONIA

NEUMONIA 

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La neumonía o pulmonía es la infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea. Los síntomas característicos son malestar general, náuseas, vómitos y fiebre, aunque no siempre aparecen.

NEUMONIA 

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Muchos pacientes con neumonía son tratados por el o los médicos tratantes y no se ingresan en hospitales; esto es lo que se denomina Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. La Neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estadía hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.

Sintomatología   

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Fiebre: prolongada por más de tres días, en particular si es elevada. Frecuencia respiratoria aumentada: Hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños) Quejido en el pecho como asmático al respirar.

Sintomatología  

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Tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta) Dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos) Disnea. Compromiso del estado general (Anorexia, Adinamia).

Examen fisico 

Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.

Manejo inicial       

 

ABC O2, EV, Monitor cardíaco, en pacientes con algún grado de compromiso general. Oximetría de pulso. Signos vitales. Interrogatorio dirigido y examen físico focalizado: Estudios Complementarios: ECG, Rx tórax Examenes de Laboratorio

Tratamiento antibiótico 

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Pacientes de manejo ambulatorio: amoxicilina 1,5 - 3 g/día VO por 7 días, en grupos sin riesgo, o azitromicina 500 mg VO/día por 5 días (o claritromicina, o levofloxacina, o eritromicina). Considerar internación en pacientes añosos, con compromiso o en riesgo inminente hemodinámico, respiratorio, o del nivel de conciencia, e inmunosuprimidos. Pacientes que requieren internación: ATB endovenosos Por supuesto hay esquemas antibióticos para cada germen definido, considerar el adecuado de acuerdo al agente etiológico.

EPOC

EPOC 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anómala al humo del tabaco.

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Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual.

Tipos de EPOC 

Enfisema: Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, que se suele evidenciar en la clínica por taquipnea pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y por aumento del espacio retroesternal en la radiografia lateral izquierda de tórax

Tipos de EPOC 

Bronquitis crónica: definida en términos clínicos y cronológico corresponde a tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos.

Manejo inicial        

ABC O2, mantener saturación O2 en 92%. Vía venosa Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso. Signos Vitales. Interrogatorio dirigido. Examen Físico focalizado. Ex. Laboratorio: GSA

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Ventilación no invasiva, puede evitar la intubación, no recomendada en paciente con neumonía. Nebulizar y adm. Antibióticos si existe evidencia de infección. ECG en pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo. Rx tórax Revalorar permanentemente la necesidad de intubación

TEP

Tromboembolismo pulmonar 

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación clínicopatológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso.

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Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clínicamente. Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos.

Sintomatología 

Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo súbito, disnea , taquipnea, dolor torácico, tos con o sin hemoptisis y en grados severos, hipotensión, pérdida de conciencia e incluso muerte

Diagnostico 

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El diagnóstico de TEP, con sospecha clínica sobre la base de dificultades en la respiración (disnea) y dolor en el tórax, con o sin radiografía de tórax anormal La determinación en sangre del dímero-D tiene un alto valor predictivo negativo para descartar el TEP. Otra técnica que se usa es el TAC helicoidal

Manejo inicial        

ABC O2 Vía venosa Monitor, Oximetría de pulso Gases arteriales ECG RX tórax. Todo paciente que ingrese a un Servicio de Emergencias con alta probabilidad clínica de TEP deberá iniciar tratamiento con heparina a dosis anticoagulante antes de realizar cualquier estudio diagnóstico, que pueda demorar el inicio del mismo.

Preguntas ????