4. Fmea In Risk Management.pdf

DHARMA WAHYU EDHY, AMKg, SKM

   

1992 2014 2015 2015

Poli Gigi dan Mulut RSDK Smg Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSDK Pokja Akreditasi PMKP Sekretaris Sub Komite Manajemen Risiko RSDK

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK(AMKD)/FMEA(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)



Failure Mode Effect Analisys

  Adalah metode perbaikan kinerja dng mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.  Adalah proses proaktif dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi  Mengantisipasi kesalahan dng meminimalkan dampak buruk

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS / ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

   .

 .

 .

Analisis (A) Penyelidikan secara detail suatu proses Mode (M) Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan Kegagalan (K) Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang diharapkan baik disengaja maupun tidak Dampak (D) Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

FMEA bisa dilakukan pada :

  Proses yang telah dilakukan saat ini  Proses yang belum dilakukan / proses baru  Pembelian alat baru  Redisain ruang perawatn, kamar operasi

 BAGAIMANA LANGKAH FMEA ( Failure Mode Effect Analysis)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD) / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

1. Tentukan Topik Proses FMEA dan bentuk tim 2. Gambarkan alur Proses & brainstorming modus kegagalan / Failure mode 3. Menentukan dampak/Analisa modus kegagalan 4. Prioritas modus kegagalan 5. Identifikasi penyebab / cause 6. Redesain proses 7. Analisa proses baru 8. Uji coba proses 9. Implementasi & monitor

Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI



Pilih Proses :  . Proses baru . Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk pasien rawat jalan  . Proses yang sedang berjalan . MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis dirumah sakit  . Proses dalam klinis Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium  . Proses non-klinis Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang berisiko jatuh



LANGKAH 1

Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Bentuk TIM Ketua Anggota

:

____________________________________________________ 1. ____________ 2. ______________ 3. _______________

4. _____________________________________ 5. ________________________________ 6. _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? Siapa yang menjadi Notulen?

YA

TIDAK YA

TIDAK

_______________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

JUDUL PROSES

FMEA "Penundaan Operasi di RS X Semarang"

TANGGAL DIMULAI

13 Juli 2017

TANGGAL SELESAI

LANGKAH 1

Proses yang beresiko tinggi dan Bentuk Tim

PEMBENTUKAN TIM KETUA

Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep,Ns, MARS

SEKRETARIS

Feni Norma Zunita, drg.M.Kes.Sp.Ort

ANGGOTA

dr. Bambang Satoto, Sp.Rad (K). M.Kes dr. Nurdopo Baskoro, Sp. Rad Sri Harmini Sundarwati, S.Kp, M.Kep R. Eko Sadono, S.Kp Rizki Paramita Sakti, AMK Mufid, S.Kep, Ners

Heristanti Setyorini, S.Kep,Ns Sri Sulistyowati, S.Kep, Ns In Rahmad Widiyanto, S.Kp, Ns Rohadi Jaka Raharja, SST Indera Aini, S.Kep, Ners dr Septi Dewi Muninggar Anto Indriyadi, S.Kep, Ns Dharma Wahyu Edy, SKM dr. Mabruratussania Mahardika Titis SKM

LANGKAH 2 : Diagram / gambarkan Alur Proses

  Bila proses baru : Bagaimana seharusnya  Bila proses lama : Bagaimana saat ini  Buat flowchart untuk diagram proses

LANGKAH 2a

GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku 1

2

3

 4

5

6

Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ___________

A. ____________

A. ___________

A. ___________

A. ____________ A. ______________

B. ____________

B. ____________

B. ___________

B. ____________

B. _____________ B. ______________

C. ____________

C. ____________

C. ___________

C. ____________

C. _____________ C. ______________

D. ____________

D. ____________

D. ___________

D. ___________

D. _____________

D. ______________

E. ____________

E. ____________

E. ___________

E. ____________

E. _____________

E. ______________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 2b GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Tahapan Proses : Jelaskan sub proses setiap kegiatan

A

B

C

 D

E

F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

Modus Kegagalan

Modus Kegagalan

1. __________

1. __________

1. __________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________

2. __________

2. __________ 2. ____________ 2. ___________

2. ___________

3. __________

3. __________

3. __________ 3. ____________ 3. ___________

3. ___________

4. __________

4. __________

4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________

5. __________

5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

1. ___________

PROSES PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

 1

2

3

4

Permintaan Darah

Pengadaan Darah

Penyerahan Darah

Pemberian Darah

Pengisian Form Permintaan

Pemeriksaan Golongan Darah

Penyerahan Darah ke Ruangan

Pemberian darah ke pasien

Indikasi/Diagnosis

Pemeriksaan Crossmatch Penyerahan darah BDRS ke petugas ruangan

Penentuan Jenis Darah

Stok/Kesediaan Darah (BDRS/PMI)

Penentuan Jumlah Darah

Penyimpanan Darah Sementara

Penyimpanan darah di Ruangan/IBS

Mengapa gambarkan alur proses ?



 Diagram menjelaskan segala hal diantara anggota tim  Persempit topik dr topik yg luas  Menjelaskan alur sebuah kegiatan

Langkah 3 Analisa Modus Kegagalan



 Lakukan Brainstorming penilaian potensial modus kegagalan pada sub proses (potential failure modes) dan akibat-akibat yang ditimbulkan  Berfikir kritis, out of the box

PROSES PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

 1. Proses Permintaan Darah

Proses

Sub Proses

Failure mode

Pengisian Form Permintaan

Tulisan di form tidak jelas/ tidak terbaca

Tulisan tidak lengkap

Salah penulisan di form

Indikasi/Diagnosis

Salah memutuskan darah diperlukan segera/ tidak

Salah memutuskan darah dibutuhkan/tid ak

Indikasi tidak sesuai dengan diagnosa

Penentua n Jenis Darah

Salah permintaan jenis darah

Penentuan Jumlah Darah

Permintaan jumlah darah berlebihan

Permintaan jumlah darah tidak cukup

Sampling Darah

Spesimen darah terlalu sedikit

Spesimen darah rusak

Labeling spesimen darah tidak jelas/tidak terbaca

Labeling spesimen darah salah

Langkah 4 Prioritas modus kegagalan



 Tentukan prioritas modus kegagalan dengan mengalikan faktor Dampak X Frekwensi X Deteksi yang menghasilkan Risk Priority Number / RPN  Sepakati sd RPN ke berapa yang akan dilakukan tindak lanjut yang direkomendasikan  RPN tertinggi lakukan RCA

4

9

10

11

New RPN

8

Detection

7

Severity

6

Likelihood

5

Curren Recommende t d Action Contro ls

Reassessment Date

RPN

3

Detection

2

Severity

1

 Likelihood

Sub Proses

Tabel Identifikasi Modus Kegagalan Potential Potential Causes Potential Effects of Failure Mode for Failure Failure

12 13 14 15

PENYERAHAN DARAH

Penyerahan darah ke ruangan/IBS

Salah penyerahan darah

Salah pemberian darah

Tidak dilakukan double check serah terima

5

1 4 2 0

Kurang teliti dalam penulisan

5

5 1 2 5

Kurang teliti dalam penulisan

5

3 4 6 0

5

3 4 6 0

3

5 1 1 5

pelayanan tertunda Reaksi transfusi



Biaya tinggi Labeling darah tidak jelas/tidak terbaca

Salah pemberian darah pelayanan tertunda Reaksi transfusi Biaya tinggi

Labeling darah tidak sesuai

Salah pemberian darah pelayanan tertunda Reaksi transfusi

Salah cetak

Salah penempelan

Biaya tinggi Penyerahan darah ke petugas ruangan

Petugas salah identifikasi darah/produk darah

Salah memberikan darah

Tidak konsentrasi

Tidak paham prosedur Pengambil darah bukan yang berwenang (keluarga)

Darah tidak sampai ke petugas

Tidak paham prosedur

1. Pendaftaran

No antrian

Potential Causes for Failure

Potential Effects of Failure

Occurency Severity Detection RPN

Proses / Potential Failure Mode sub proses

 Petugas sering salah dalam memberikan antrian no seri A,B dan C

Pasien tdk mengetahui sistem antrian .

Khusus Pasien anak: Aturan yg berlaku kurang begitu jelas, ada beberapa pasien BALITA yg mendapatkan no. antrian A, Pasien sering salah seharusnya sesuai aturan dan informasi yg masuk ke antrian A tertera di depan, seharusnya mendapatkan atau B antrian B ( Begitu pula sebaliknya , masih di temui antrian B , namun umurnya sudah di atas BALITA )

Pasien tertunda dalam mendapat pelayanan

5

1

Pasien anak jadi bingung jika mau periksa harus ambil antrian A atau B

1

1

5

1

1 1

5. IBS Petugas IBS ( Karu ) melakukan penjadwalan dan Penanggungjawab Program Operasi untuk konfirmasi waktu dan tempat operasi

jadwal terlambat dibuat

petugas tidak masuk mendadak

Operasi sebelumnya memanjang

Jadwal operasi bersamaan dengan jadwal praktek DPJP

Operasi batal

Petugas IBS menampilkan jadwal operasi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit Petugas IBS mempersiapkan ruang operasi sesuai dengan kebutuhan

Gagal tampil jadwal di SIRS

Jaringan SiRs terjadi error

pasien tidak dipersiapkan untuk operasi sesuai jadwl

2

2

1

4

alat tidak siap

mesin sterilisasi eror

operasi batal

2

5

5

50

alat tidak siap

tindakan operasi tidak sesuai dengan jadwal

3

3

5

45

perubahan jadwal secara operasi delay mendadak Operator bedah tidak Operator lelah/sakit / tidak operasi batal siap masuk mendadak

3

3

3

27

4

5

5

100

ruang operasi tidak

4

5

5

100



Assesmen Anastesi mundur

Operasi selanjurtnya mundur

alat tidak siap

pemanjangan program

operasi batal

2

5

2

5

1

4

5 125

Langkah 5 Identifikasi penyebab / cause



 Lakukan identifikasi akar penyebab masalah terhadap RPN tertinggi dari modus kegagalan  Brainstorming hasil Identifikasi akar masalah terhadap perubahan alur proses



5 Why Pemanjangan program operasi sebelumnya



DPJP masih praktek di poliklinik Karena jadwal operasi bersamaan dengan jadwal praktek di poli Karena penjadwalan praktek dan operasi masih manual  Karena belum terintegrasi dengan sistim Informasi RS

Langkah 6 Rancang ulang proses



 Hasil RCA kemudian di jadikan rekomendasi untuk membuat rancang ulang alur proses

LANGKAH 6 ALUR PROSES OPERASI ELEKTIF

REDESAIN ALUR PROSES

PENDAFTARAN

PENDAFTARAN

IGD/MERPATI

IGD/MERPATI

TPPRI/mendaftar rawat inap

TPPRI/mendaftar rawat inap

Konfirmasi ketersediaan tempat tidur dan kesediaan DPJP

Konfirmasi ketersediaan tempat tidur dan kesediaan DPJP

Rawat Inap sesuai kelas

Rawat Inap sesuai kelas

DPJP memutuskan tindakan operasi

DPJP memutuskan tindakan operasi

Dr anastesi melakukan pengkajian pre anestesi sebelum pasien didaftarkan

Dr anastesi melakukan pengkajian pre anestesi sebelum pasien didaftarkan

Permintaan konsul ICU Pasien antri ICU Konfirmasi ulang kesiapan ICU

Permintaan konsul ICU

Mendaftarkan pasien ke IBS

Pasien antri ICU

IBS menjadwal dan menghubungi DPJP

Konfirmasi ulang kesiapan ICU

Memastikan kesiapan operator IBS menghubungi ruangan utk mengirim pasien

Mendaftarkan pasien ke IBS lewat E order

Mendaftarkan pasien ke IBS lewat E order

Pengiriman pasien ke IBS

IBS menjadwal dan menghubungi DPJP

IBS menjadwal dan menghubungi DPJP

Pasien dikirim ke IRIN/ICU

Memastikan kesiapan operator

Memastikan kesiapan operator

IBS menghubungi ruangan utk mengirim pasien

IBS menghubungi ruangan utk mengirim pasien

Pasien dikirim ke Ruangan

Pasien dikirim ke IRIN/ICU

Langkah 7 Analisa modus kegagalan alur proses baru



 Lakukan pengkajian terhadap alur proses baru  Analisa terkait efektifitas, pembiayann dan manfaat

LANGKAH 7 ANALISA PROSES BARU

E order sistem pendaftaran penjadwalan operasi

Server macet rusak

Failure

Failure

Kena Virus

Esistem macet

2 2 5

RPN

Potential Effects of

Detection

Potential Causes for

Severity

Potential Failure Mode

Likelihood

Faillure Mode E Sistem Current Controls

20 SOP Juknis

Salah operasional SDM belum trampil

Edukasi/sosialisai minim

E sistem eror salah data

2 5 1 3 3 2

tidak semua terpapar informasi E order

salah entry

3 3 1

Jaringan internet error

jaringan penuh

2 2 5

Kekeliruan entry data

Sdm belum terampil

E sistem macet kegagalan pelaksanaan program

Operator mendaftar tanpa sepengetahuan ruangan

belum ada regulasi petugas yang input data

Pasien tidak disiapkan untuk operasi

2 2 1 4 2 3

Recommended Action

Sosialisasi dan pembuatan SOP

10 SOP

Juknis Sosialisasi dan

18 Juknis SOP Juknis

pembuatan SOP Sosialisasi dan pembuatan SOP Juknis

9 Edukasi Paparan kpd pengguna 20 SIM sim 4 SOP Juknis 24 Belum ada Sop Juknis SOP Juknis

Langkah 8 Uji Proses



 Lakukan pilot projek uji proses berdasar rekomendasi persetujuan direktur utama  Kawal PDSA

LANGKAH 8

FORM/KMKP/002 REV.00 FORM PDSA ( Plan – Do– Study– Act) TOOL :Alur proses Operasi STEP : Uji Coba Re Desain Elektif Pelayanan operasi elektif PLAN

CYCLE :1

Rencana : Re desain alur proses operasi elektif diuji cobakan terhadap pelaksanaan pelayanan operasi elektif di Instalasi Bedah Sentral dalam kurun waktu 2 minggu, mulai tanggal 15 November s/d 30 November 2017 Target : 1. 100 %Pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan E order 2. 100% Jadwal praktek dan operasi tidak bersamaan Langkah : 1. Sosialisasikan Re desain alur proses pelayanan operasi elektif 2. Sosialikan Rencana Pemantauan dan target uji coba Re desain pelayan operasi elektif 3. Catat semua data awal modus kegagalan terkait penundaan operasi elektif 4. Monitor semua data awal 5. Catat dan rekapitulasi progres capaian harian DO Apa yang Anda amati dan apa yang dapat anda pelajari  Kendala E order , belum semua SDM ( perawat dan DPJP) terpapar informasi E order Penjadwalan operasi  Server mengalami masalah  E order dilampirkan juga dengan manual order STUDY Apa yang dapat Anda pelajari? 1. Perlu dilakukan sosialisasi yg lebih mendalam terkait pendaftaran operasi E Order 2. Perlu sosialisasi kepada DPJP untuk melengkapi data asesmen pra Bedah dan pra sedasi sehingga memudahkan entry data pada E order Apakah sesuai dengan target ? Untuk saat ini target belum belum terpenuhi dikarenakan perlu dilakukan persiapan yg lebih detail ACT Apa yang dapat Anda simpulkan dalam siklus ini? Untuk saat ini belum bisa dilakukan penilaian karena masi perlu dilakukan persiapan uji coba yg lebih mendalam

RPN tertinggi / RCA : Operasi sebelumnya memanjang

Jadwal operasi Operasi bersamaan dengan batal jadwal DPJP praktek

5

5

5

125

1

5

2

10

RPN ULANG

Operasi sebelumnya memanjang

Jadwal operasi Operasi bersamaan dengan batal jadwal DPJP praktek

Langkah 9 Implementasi dan monitoring



 Terapkan alur proses proses baru pada layanan secara menyeluruh  Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

