4 2008 Tiroides

TIROIDES

3º Medicina

Regulacion de la secreción tiroidea Tirotropina (Grupo de hormonas glucoproteínas, posee 2 cadenas peptídicas y un 16 % de glúcidos). Síntesis: en las células tirotrofas de hipófisis (zona mucoide central de la glándula) Secreción: 50-200 gr/día. En hipotiroidismo primario hasta 1000. Acción: receptores de membrana en las células tiroideas. Aumenta el AMPc y fosforilación de proteínas. Receptores fijan la Inmunoglobulina tiroestimulante (presente en enfermedad de Graves). Efectos: Mayores: Estimula el tamaño y la vascularización de glándula. El transporte de yodo a la glándula. La síntesis de la hormona y la liberación de T3 y T4. Control de liberación: Estímulo: F. liberador tirotropina.(vía hipotálamo-hipófisis). Inhibición: Hormonas Tiroideas. (Somatostatina, menor grado) La T3 inhibe fijación del F liberador Tirotropina en céls tirotrofas. Usos: Estimular fijación de I radiactivo en tiroides (cáncer tiroideo) Dosis: 5-10 U durante 3-7 días.

Factor liberador de Tirotropina • Síntesis: hipotálamo (núcleo paraventricular), (también en otras áreas de SNC, células de islotes pancreáticos y del tracto digestivo. • La acción se ejerce sobre laTirotropina a través de fosfatidil inositol y Ca. • Tiroxina inhibe su efecto en hipófisis. • Usos: en diagnóstico: administración 400-500 µ gr ev y se mide la liberación de Tirotropina. Efectos: angustia, rubefacción, hipertensión, molestias abdominales

HIPERTIROIDISMO •

Enfermedad de Basedow Graves. Ocurre por anticuerpos tipo Ig G que activan los receptores de Tirotropina.

•

Tratamiento: Disminuir síntesis de hormonas Destruir tejido glandular con yodo radiactivo Cirugía: Tiroidectomía parcial Otros fármacos coadyuvantes

•

Nódulo tiroideo benigno (no autónomo), previa biopsia se controla mediante la administración de T3 y T4 para frenar la TSH • Nódulo autónomo (se caracteriza por baja [c] Tirotropina). Es independiente de TSH y por lo tanto no responde a T3 y T4. • La presencia de un Bocio multinodular tiene el riesgo de provocar tirotoxicosis.

HIPOTIROIDISMO. Formas clínicas: •

Hipotiroidismo primario del adulto, puede existir una forma subclínica (asintomática) (T4 bajo y TSH elevada).

• •

Hipotiroidismo secundario o terciario (hipofisario o hipotalámico). Hipotiroidismo sin bocio (causas: post cirugía de tiroides, por yodo 131 o en la etapa terminal de la enfermedad de Graves).

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Hipotiroidismo neonatal puede deberse a: Ausencia o desarrollo anormal de la glándula tiroides Insuficiencia hipofisaria para estimular la tiroides Formación defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas

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Coma mixedematoso es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado. Ocurre en pacientes incapaces de comunicarse como ancianos o por retraso mental. (1% de los casos, con mortalidad de 50 a 70%). Bocio simple El bocio eutiroideo obedece a déficit hormonal compensado por liberación de TSH, que aumenta el tamaño de la glándula. Hipotiroidismo exige administración de hormonas tiroideas.

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Síntesis de hormonas tiroideas • El requerimiento diario de yodo es 1-2 µg/kg. 40-120 µg para niños, 150 µg para adultos. • El yoduro que llega a la sangre es captado por tiroides y alcanza concentraciones 20 a 50 veces superiores a la existente en la sangre (0.2 a 04 µg/dl). • La TSH estimula el transporte de yoduro y puede ser inhibido por tiocianato y perclorato u otros agentes que afectan la bomba de captación. Se presume que la bomba es una ATPasa Na/K en la que el Na puede ser reemplazado por el yodo.

Síntesis de hormonas tiroideas • Una peroxidasa transforma el yoduro en iones más oxidados, lográndose mono y diyodotirosina que dan lugar a triyodotironina y a tiroxina (T3 y T4, también por la acción de peroxidasa). Estas hormonas se almacenan en el coloide de la glándula como constituyentes de la tiroglobulina • Tiroglobulina entra por endocitosis al coloides y la glándula libera T3 (8‑5 µg /día) y T4 (80 100 µg/día). Gran parte de la T3 que circula resulta de la T4 que se modifica en el hígado y el riñón. Las concentraciones son del orden de nanogramos por decilitro: T4 está en 2 ng/dl y T3 en 0.2. • T3 es más potente tiene duración menor y latencia menor que T4.

HORMONAS TIROIDEAS OH

OH

I

I

I

I

I

O

O NH2

I O

Tiroxina (T4)

OH

NH2

I O

OH

3,5,3’-Triyodotironina (T3)

TRANSPORTE IONICO POR LA CELULA FOLICULAR TIROIDEA Perclorato

SANGRE I-

NaI simporte Peroxidasa

I

-

Incorporación a tirosina y luego conjugación de una monoyodo con una diyodo tirosina o dos diyodotirosina

COLOIDE

Propiltiouracilo (PTU) bloquea yodación

Diferencias entre T4 y T3 Potencia

T4

T3

1

4

Absorción oral (%) 65

95

Unión globulinas plasma

Lábil

Fuerte

Clearance metaból. 1 l/día

24

Vida media (días)

7

1,5

Latencia (días)

3-5

1-3

Efecto máximo

9-10

3-5

Desapar efecto (días)

15-20

7

Efectos de H. TIROIDEAS • Calorigénesis ∀ ↑ metabolismo basal (QO2 es más alto en corazón, músculo esquelét, hígado). • Mecanismo desconocido. • Metabólicos. • Aumentan: • Degradación colesterol, fosfolípidos • Uso de hidratos de C. Absorción de azúcares. • Síntesis proteica.

Efectos de H. TIROIDEAS • Desarrollo y maduración de: • SNC, aparato loco-motor, otros. • Insuficiencia: hay retardo (cretinismo). < desarrollo neuronal y enzimático en SN. • Cardiovascular • Hipertiroidismo ↑ : frecuencia, débito y trabajo cardíacos. • Sensibiliza a catecolaminas. • Retracción palpebral, nerviosismo, temblor muscular, sudoración.

MECANISMO y CINETICA • Mecanismo: • T3 y T4 actúan receptores nucleares. T3 mayor afinidad que T4. • Cinética: • Absorción oral. (ev, excepción) • Inactivadas en el hígado. • Inhiben a TSH: disminución de los receptores del F liberador de TSH.

USO CLINICO Y EFECTOS ADVERSOS • Usos • Reemplazo: dosis 100- microgr/día de levotiroxina. Levotironina (T3) efecto rápido. T4 mayor dosis. • Control efectos: medición de TSH. • Adversos Hipertiroidismo. • Estimulación cardíaca. Efectos son mayores: insuficiencia coronaria si existe aterosclerosis. • Mujer premenopáusica hipotiroidea disminución de densidad ósea.

Preparados • Levotiroxina, origen sintético, es idéntico al natural. Buena potencia, no es antigénico. • Tiroides desecado, contenido hormonal variable, alergénico. • Tiroglobulina, más purificado que el desecado sin mayor ventaja.

Tratamiento del hipertiroidismo • Derivados de la tiourea: Propiltiouracilo, (y metilmercaptoimidazol) • Efectos • Normalizan función, Inhiben la síntesis hormonal. • Mecanismo • Inhiben: yodación, conjugación de MIT y DIT. (inhibición enzimática). • Usos: • Propiltiouracilo, latencia, 2-4 sem. (Efecto en 2-3 meses).Administrado en jóvenes y preparación cirugía de tiroides.

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Administración: oral, concentración máxima 1-2 h. Se concentra en tiroidesPasan la placenta. Metabolismo hepático y Excreción renal • Efectos adversos: Alergia (3‑4 %), en piel. • Menos del 1 % puede inducir agranulocitosis, hepatitis, vasculitis. •

Usos: Propiltiouracilo 300 a 600 mg/día en 3 dosis. Latencia, 2-4 semanas. (Estado eutiroideo en 2-3 meses), luego se reduce dosis (100-300 mg/día). Administración: jóvenes, embarazo, pre-cirugía o pre-tratamiento con yodo 131. En hipertiroidismo se utiliza por 6 meses a 2 años En más de 2 años generalmente se aplica I radiactivo o cirugía. • No están indicados en bocios nodulares o en hipertiroidismo con tiroiditis subaguda: en este último existe aumento de liberación con producción normal de hormonas.

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Efectos adversos Hipertiroidismo. Estimulación cardíaca. Mayores: insuficiencia coronaria si existe aterosclerosis. • Mujer premenopáusica hipotiroidea disminución de densidad ósea.

Tiroiditis sub aguda o de DeQuervain • Inflamación) de la glándula tiroides que se presenta generalmente después de una infección de las vías respiratorias altas. Es poco común y se cree que es causada por una infección viral. La afección a menudo ocurre después de una infección viral de las vías respiratorias altas, como paperas y gripe. • Tratamiento Los medicamentos antinflamatorios, como la aspirina o el ibuprofeno, se emplean para controlar el dolor en los casos leves. • Los casos más serios pueden requerir un tratamiento temporal con prednisona. Los síntomas de hipertiroidismo con propranolol o atenolol

Yodo Yodo estable 6 mg día (60 veces lo normal) Efecto en unas 2 sem. Aumenta consistencia de glándula y dism vasos, tamaño de céls y coloide. Duración: sólo semanas a pesar de continuar admin.

Mecanismo Disminuye captación de yoduro y síntesis de yodotirosina y yodtironina. Disminuye liberación de la hormona y de TSH, deriva de ello su acción inmediata.

Uso: prep para cirugía, reduce mortalidad. Se usa: lugol (5 % yodo y 10% de yoduro) o solución saturada de IK 15 días pre-cirugía.

Yodo Radiactivo 131 • Yodo radiactivo (131I) administración oral t ½ : 8 días, radiaciones gamma y beta. Las beta penetran 0.2‑0.4 mm. • Se incorpora a tiroglobulina: necrosis celular local. Mejoría en curso 2‑3 meses. El 50 % requiere una sola dosis, resto 2 o más. • Usos: • Basedow, hipertiroidismo con bocio multinodular y adenoma tóxico. En recidivas post cirugía. Cáncer de tiroides. • Dosis: 80-150 µ Ci/g peso de glándula • Adversos • Hipotiroidismo (50‑80 % al cabo de 15 años). Igual % que post cirugía. Radiación no tiene otros riesgos. Los efectos adversos más frecuentes en menores de 25años.Contraindicado en embarazadas.

Otros fármacos • Bloqueadores beta • Supresión de la actividad adrenérgica: palpitaciones, taquicardia, sudoración, nerviosismo, retracción párpados, temblor muscular. (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca). Uso mientras antitiroideos hacen su efecto. • Glucocorticoides, en alta dosis inhiben secreción de T4 y reducen el paso a T3. Uso de excepción (asociados a yodo y propiltiouracilo).