4-12 Esclerodermia

1 Reumatología Dr. Linares

ESCLEROSIS SISTEMICA La esclerosis sistémica (ES), también denominada esclerodermia es una enfermedad multisistemica de etiología desconocida, caracterizada por cambios vasculares, escleróticos y fibróticos que afectan fundamentalmente a piel y a otros órganos (tubo digestivo, pulmones, corazón y riñones). Existen dos subtipos diferentes de ES: I) ESCLEROSIS SISTEMICA CUTÁNEA DIFUSA (forma clásica). Se caracteriza porque la afectación cutánea es simétrica y a veces generalizada, se localiza tanto en tronco como en extremidades. Las complicaciones viscerales suelen tener una aparición temprana y ser rápidamente progresiva. II) ESCLEROSIS SISTEMICA CUTÁNEA LIMITADA (síndrome CREST). esta variante se caracteriza por: Calcinosis, Raynaud, hipomotilidad Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias. A diferencia de la anterior, la lesión cutánea está limitada a las partes acras (cara, pies o manos) y nunca afecta al tronco. El fenómeno de Raynaud suele ser la única alteración precoz. Además de la ES existen: a) formas de esclerodermia localizada (solo existe afectación cutánea) como la morfea y la esclerodermia lineal. b) Síndromes esclerodermiformes: (fascitis eosinofílica, esclerodermia de Buschke, porfiria, enfermedad injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico...) c) Síndromes OVERLAP o de superposición, cuando un enfermo presenta criterios de ES y otra enfermedad del tejido conectivo. EPIDEMIOLOGIA. Es una enfermedad rara con una incidencia aproximada de 5-10 casos nuevos por cada millón de habitantes y año (inferior a la artritis reumatoide o el lupus). Es mas frecuente en mujeres que en varones, con una relación 4:1. La edad de comienzo habitual es entre los 40-50 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en la infancia. Puede estar presente en cualquier etnia, aunque es algo más frecuente en la negra. PATOGENIA. Es casi desconocida. La predisposición genética es poco importante. Existen diversos factores ambientales (polvo de sílice, cloruro de vinilo, silicona, síndrome de aceite tóxico..) que producen un cuadro clínico similar a la de la esclerosis sistémica. Actualmente sabemos que por un mecanismo autoinmune, se produce una lesión de las células endoteliales, que causa obliteración de la íntima y que conduce a una isquemia y disfunción del órgano irrigado. Por otra parte también existe una hiperactivación de los fibroblastos, que sintetizan gran cantidad de colágeno, especialmente en la piel. Los tres hallazgos histológicos más característicos de la lesión esclerodérmica son: - Proliferación de la íntima con depósito de tejido conectivo (PAS positivo, mucoproteína, colágeno y elastina) - Adelgazamiento de la media - Fibrosis de la adventicia MANIFESTACIONES CLÍNICAS El inicio del cuadro suele ser insidioso y con síntomas muy inespecíficos (debilidad, artralgias, pérdida de peso).

2 AFECTACIÓN VASCULAR. El fenómeno de Raynaud es la forma de presentación más frecuente, aparece en un 95% de pacientes en el curso de la enfermedad y puede ser la única alteración evidente durante muchos años. El examen del pliegue ungueal de los dedos (que puede visualizarse con un oftalmoscopio y una gota de aceite de inmersión sobre el pliegue ungueal) permite visualizar un patrón peculiar en los pacientes con esclerodermia. En los sujetos sanos, las asas capilares adoptan una forma semejante a las horquillas del pelo, dispuestas en paralelo con una densidad de 10-17 asas/mm, mientras que en la ES, existe una desestructuración de dichas asas, con aumento de su grosor y con áreas avasculares. AFECTACIÓN CUTÁNEA. El engrosamiento cutáneo sigue a la aparición de fenómeno de Raynaud entre semanas a varios años. Las lesiones cutáneas se desarrollan de forma secuencial entres fases: a) Fase edematosa. Con aparición de un edema indoloro sin fóvea, bilateral y simétrico que suele afectar en primer lugar a los dedos de las manos. b) Fase fibrosa. Aparece varias semanas después y existe induración y engrosamiento progresivo de la piel que se hace tensa y es difícil pellizcarla. Esta esclerosis de la piel, produce una disminución progresiva de la movilidad de las articulaciones subyacentes. En la cara se produce un afilamiento de la nariz con disminución de la apertura bucal y aparición de surcos labiales peribucales, que le dan un aspecto característico. c) Fase atrófica. Sigue una tercera fase en la que la piel a los largo de años, sufre una atrofia progresiva. Otras manifestaciones cutáneas son : Telangiectasias en cualquier parte del cuerpo, zonas de hiper o hipopigmentación, calcificaciones subcutáneas de tamaño variable. Algunos pacientes presentan ulceraciones isquémicas en las puntas de los dedos que dejan una cicatriz puntiforme típica, denominada en "mordedura de rata". El examen microscópico de la piel esclerodérmica, muestra un engrosamiento originado por una aumento de las fibras colágenas en la dermis reticular y la existencia de infiltrados mononucleares alrededor de los vasos. ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS. En estadios precoces son característicos la existencia de artralgias y mialgias. En fases avanzadas hay limitación de la movilidad articular que es más pronunciada en pequeñas articulaciones de manos y muñecas. Esta limitación es debida al engrosamiento cutáneo y a la fibrosis de los tendones y vainas sinoviales. Pueden detectarse roces tendinosos (frecuente en la forma de ES difusa). Las alteraciones radiológicas más notables son la reabsorción de las falanges distales y la existencia de calcificaciones subcutáneas. La mayoría de pacientes presentan una miopatía crónica indolora y casi asintomática, con atrofia discreta proximal, ligera elevación de enzimas musculares que no mejora con esteroides. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS. El esófago es la porción del tubo digestivo que se afecta con mayor frecuencia (80% de los pacientes). La disfagia a sólidos y la pirosis son síntomas habituales, aunque la mitad de los enfermos suelen estar asintomáticos. El esofagograma y en especial la manometría esofágica permiten la detección precoz de esta complicación. Cuando se afecta el intestino delgado, puede producirse un cuadro de malabsorción con diarrea, distensión abdominal y pérdida de peso. En ocasiones hay sobrecrecimiento bacteriano secundario a la hipomotilidad intestinal. La afectación del colon generalmente se limita a un estreñimiento pertinaz y a la existencia de pseudodivertículos de boca ancha observados en el enema opaco y que se localizan en el borde antimesentérico. MANIFESTACIONES PULMONARES. Las dos principales alteraciones de la es son la alveolitis intersticial (que da lugar a fibrosis intersticial) y la hipertensión pulmonar con o sin fibrosis pulmonar

3 concomitante. la alveolitis intersticial tiene un inicio insidioso y cuando se detecta las manifestaciones clínicas y radiológicas suelen estar avanzadas. La disnea de esfuerzo y la tos son los síntomas más frecuentes. El patrón radiológico típico es un infiltrado bilateral y simétrico en los 2/3 inferiores. La reducción de la capacidad de difusión de CO permite detectar formas en estadio inicial. El TAC de alta resolución y el lavado broncoalveolar mediante fibroscopia aportan una mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica, aunque solo pueden realizarse en centros especializados. La hipertensión pulmonar puede tener un inicio súbito y no guarda relación con el grado de fibrosis pulmonar. Su diagnóstico se realiza mediante cateterismo o por ecocardiografía que tiene la ventaja de ser una técnica incruenta. Otros tipos de afectación pulmonar son: neumonitis por aspiración secundaria a regurgitación esofágica crónica y ocasionalmente pleuritis con o sin derrame. El carcinoma broncoalveolar y el broncogénico aparecen con mayor frecuencia en estos enfermos. AFECTACIÓN CARDÍACA. Suele ser frecuente, aunque ocasiona poco síntomas y para detectarla con precocidad son preciso pruebas especiales. La afectación miocárdica es debida a la existencia de áreas localizadas de necrosis que son sustituidas por tejido fibroso, con una imagen típica de "necrosis miocárdica en banda". Cuando aparece la clínica de insuficiencia cardíaca puede ser por lesión miocárdica primaria (fibrosis miocárdica masiva) o ser secundaria a la afectación pulmonar (cor pulmonale). La fibrosis también puede afectar al tejido de conducción causando diferentes tipos de bloqueos y arritmias que pueden ser causa de muerte súbita. Por tal motivo es útil la práctica de ECG y de monitorización con Holter en los enfermos con ES. La pericarditis sintomática es poco frecuente, aunque cuando se realizan ecografías rutinarias se encuentran con frecuencia pacientes con pequeños derrames pericárdicos crónicos. AFECTACIÓN RENAL. Cuando se presenta lleva asociado un mal pronóstico, siendo la causa más importante de mortalidad en estos enfermos. la complicación más importante es la "crisis renal esclerodérmica" que se caracteriza por la aparición brusca de una hipertensión arterial maligna (con encefalopatía, papiledema y afectación multiorgánica). Suele asociarse con hemólisis microangiopática, y fracaso renal oligoanúrico que evoluciona rápidamente. Aparece con mayor frecuencia en la forma de ES difusa y suele estar desencadenada por una deplección brusca de volumen sanguíneo (hemorragias, diuréticos, deshidratación, cirugía...). Sin tratamiento evoluciona en menos de un mes a insuficiencia renal aguda con una tasa de supervivencia al año inferior al 10%, incluso con hemodiálisis. Hasta la introducción de los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA), el único tratamiento eficaz era la nefrectomía bilateral. Por tal motivo, en todo enfermo con esclerodermia es preciso un control periódico de la TA y de la función renal. La alteración histológica más característica es la lesión de las arterias arcuatas e interlobulares, que muestran hiperplasia de la íntima a veces con necrosis fibrinoide de pequeñas arteriolas aferentes junto con trombosis. OTRAS ALTERACIONES. Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes y tardías. la neuralgia del trigémino es la manifestación más frecuente, mientras que la afectación del SNC es excepcional. Se ha encontrado una mayor asociación con otros trastornos autoinmunes, especialmente con el síndrome de Sjögren y en menor proporción con la tiroiditis de Hashimoto y la cirrosis biliar primaria. DATOS DE LABORATORIO. Los datos de laboratorio a excepción de los anticuerpos antinucleares (ANA) son totalmente

4 inespecíficos. La VSG suele estar elevada y en la mitad de los casos existe hipergammaglobulinemia. Cuando existe anemia, suele ser secundaria a la inflamación crónica, aunque también puede ser debida a causas renales o digestivas. la anemia autoinmune es infrecuente. Un 30% de los pacientes puede tener positivo el factor reumatoide. Los ANA son positivos en un 30-90% (según el substrato antigénico utilizado, el más sensible es el de células Hep-2).Mediante técnicas de inmunofluorescencia el patrón mas característico es el nucleolar. Existen dos autoanticuerpos que son más específicos de esta enfermedad: - Los ac. anticentrómeros, que están presentes casi de forma exclusiva en los pacientes con ES localizada (tipo CREST). - Los Ac. anti-topoisomerasa (denominados también anti Scl-70), son muy específicos de ES en especial de la forma difusa, si bien solo aparecen en un pequeño porcentaje de pacientes. Los anticuerpos anti-DNA suelen ser negativos, al igual que no existe consumo del complemento. DIAGNOSTICO Las personas que desarrollan un fenómeno de Raynaud, en especial cuando este aparece en edades tardías tienen mayor probabilidad de presentar una ES. En este subgrupo de población es útil un seguimiento con la realización de una capilaroscopia del lecho ungueal y la determinación sérica de anticuerpos antinucleares (especialmente ac. anticentrómeros y anti Scl-70). Con dicho despistaje se puede detectar a más del 95% de pacientes destinados a desarrollar una ES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se incluyen: 1) Enfermedad de Raynaud. Cuando tras varios años de observación no se demuestra la ascociación con otra enfermedad. 2) Otras conectivopatías (LES, dermatomiositis, artritis reumatoide...) 3) Formas de esclerodermia localizada. La histología de la piel es idéntica a la ES pero no existen alteraciones viscerales. 4) Escleredema . Es una alteración rara, autolimitada, que cursa con induración de la piel y que a menudo es secundaria a una infección bacteriana. No suele existir Raynud ni síntomas sistémicos. 5) Fascitis eosinofílica. Se caracteriza por engrosamiento que suele ser localizado, de la piel, fascia y tejido subcutáneo. Cursa con dolor e inflamación de la porción distal de las extremidades. A diferencia de la ES, suele tener una instauración brusca (después de ejercicio físico intenso o prolongado), no hay Raynaud ni otras manifestaciones extracutáneas y la histología difiere de la esclerodermia en que las lesiones están focalizadas en la fascia muscular, siendo poco aparentes en músculo o tejido subcutáneo y piel. Suele existir eosinofilia en sangre periférica y tienen una buena respuesta a los esteroides a dosis bajas.. PRONOSTICO Es muy variable. Algunos pacientes con afectación fundamentalmente cutánea permanecen estables o incluso experimentan regresión espontánea del proceso. El grupo de pacientes con ES difusa son los de peor pronóstico, al ser más frecuente las complicaciones viscerales, se calcula que a los 5 años del inicio, entre el 35-70% han fallecido por esta causa. Son factores de mal pronóstico: - Existencia de complicaciones pulmonares - Complicaciones renales - Complicaciones cardíacas - Afectación cutánea extensa - Inicio de la enfermedad en varones > 65 años El tratamiento farmacológico ha mejorado el pronóstico de la crisis renal esclerodérmica y en la actualidad la HT pulmonar es la complicación con un peor pronóstico. Se estima que la mortalidad a

5 los 2 años del diagnóstico de la HT pulmonar es del 50-60% en los pacientes no tratados. TRATAMIENTO No existe una tratamiento curativo, por lo que la terapéutica se basa en el reconocimiento y tratamiento de las distintas complicaciones orgánicas que van surgiendo a lo largo de la enfermedad: a) Fenómeno de Raynaud. Deben evitarse estímulos vasoconstrictores (frío, estrés, nicotina). Los antagonistas de los canales del calcio como la Nifedipina, Amlodipino o el Diltiazen, son eficaces para reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de Raynaud, se suelen asociar también antiagregantes. Tambien se han utilizado otros fármacos con efectos vasodilatador como el Losartan, la nitroglicerina en gel, la fluoxetina o el prazosin. La utilización de analogos de la Prostaciclina por vía intravenosa, se reserva para casos de isquemia grave. El Bosentan (un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina en los vasos) está indicado en el tratamiento de las ulceras digitales refractarias asociadas a un Raynaud grave. La simpatectomía selectiva de las arterias digitales puede ser necesaria en el caso del fracaso de las medidas médicas. En el caso de la oclusión de las arterias radial o cubital, puede estar indicada la microcirugía. b) Manifestaciones cutáneas. Además de medidas generales (cremas hidratantes, masaje cutáneo, ejercicio..). La D-penicilamina por su acción inhibidora de la síntesis de colágeno, puede ser eficaz en fases iniciales, cuando solo se hallan presentes las manifestaciones cutáneas. La colchicina probablemente también tenga un efecto preventivo. c) Manifestaciones digestivas. A nivel esofágico el mejor tratamiento consiste en la prevención de la esofagitis péptica (medidas antirreflujo) y el uso de antiácidos, anti-H2 u Omeprazol. El estreñimiento por hipomotilidad intestinal debe prevenirse con dieta rica en fibras y evitar analgésicos opiáceos. Los ciclos cortos con antibióticos orales son eficaces cuando existe sobrecrecimeinto bacteriano. d) Complicaciones pulmonares. No existe ningún tratamiento para la fibrosis pulmonar establecida. En estadios precoces si se demuestra alveolitis inflamatoria, esta justificado el tratamiento con esteroides a dosis altas asociado o no a inmunosupresores (ciclofosfamida). Cuando se descubre hipertensión pulmonar están indicados los antagonistas del calcio para prevenir la constricción de los vasos pulmonares y puede ser útil el uso temporal de esteroides. El tratamiento con anticoagulantes y con prostaciclina intravenosa (un potente vasodilatador) se han utilizado con resultados variables. Recientemente se ha demostrado la utilidad de los inhibidores de los receptores de endotelina (Bosentan). En los casos con afectación pulmonar avanzada la única opción terapéutica es el trasplante pulmonar. e) Complicaciones cardíacas. La insuficiencia cardíaca, arritmias y pericarditis, se tratan con las medidas habituales, evitando los diuréticos siempre que sea posible. f) Complicaciones musculoesqueléticas. Las mialgias y los síntomas articulares se controlan con antiinflamatorios no esteroideos. Los esteroides solo se utilizan en casos con debilidad muscular o signos evidentes de miositis. g) Complicaciones renales. Los IECA (captopril y análogos) son los fármacos de elección en la afectación renal de la esclerodermia, permiten controlar la hipertensión y mejoran la función renal, pudiendo en muchos casos suprimir la diálisis.