382327506-recuperarea-sechelelor-post-accident-vascular-cerebral-prin-mijloace-kinetoterapeutice-la-persoane-de-varsta-a-iii-a.pdf

UNIVERSITATEA ,,VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific: Prep. univ. Anghel Mihaela Conf. univ. dr. Ochiană Gabriela

Candidat:

2012

UNIVERSITATEA ,,VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

RECUPERAREA SECHELELOR POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE LA PERSOANE DE VÂRSTA a-III-a STUDIU DE CAZ

Coordonator științific: Prep. univ. Anghel Mihaela Conf. univ. dr. Ochiană Gabriela

Candidat: Humă Florin-Sebastian

2012

CUPRINS Capitolul 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII 1.1. Actualitatea temei....................................................................................1 1.2. Motivarea alegerii temei..........................................................................2

Capitolul 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII.......3 2.1. Fiziologia emisferelor cerebrale.............................................................3 2.1.1. Vascularizația creierului.................................................................7 2.2. Prezentarea generală a accidentului vascular cerebral............................8 2.2.1. Hemiplegii datorate accidentului vascular cerebral (AVC) ischemic in geriartrie.........................................................................................................8 2.2.2. Hemiplegii prin hemoragie cerebrală............................................10 2.2.3. Patologia vasculară arterială in geriartrie......................................11 2.3. Musculatura restantă a membrului superior in urma AVC..................12 2.3.1. Mușchii umărului.........................................................................12 2.3.2. Mușchii brațului...........................................................................13 2.3.3. Mușchii antebrațului.....................................................................14 2.3.4. Mușchii mâinii...............................................................................15 2.4. Musculatura restantă a membrului inferior in urma AVC..................16 2.4.1. Mușchii posteriori ai coapsei........................................................16 2.4.2. Mușchii posteriori ai gambei.........................................................16 2.5. Sechelele accidentului vascular cerebral..............................................18 Capitolul 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII.....19 3.1. Obiectivele, sarcinile şi etapele cercetării...............................................19 3.2. Ipoteza cercetării..................................................................................19 3.3. Eşantionul de subiecţi şi condiţiile de desfăşurare a cercetării.............19 3.4. Metode de cercetare folosite..................................................................20

3.4.1.Metoda documentării teoretice...........…………………………….……………20 3.4.2. Metoda anchetei.............................................................................21 3.4.3. Metoda observaţiei……………………………….……………………………………..21 3.4.4. Metode de evaluare, măsurare și explorare…………………………………...22 3.4.5. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor….28 3.4.6.Tehnici moderne de înregistrare……………..…………………………………….28 3.5. Conținutul intervenției kinetoterapeutice...............................................28 Capitolul 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA ACESTORA..................................................................................................35 4.1. Prezentarea si analiza datelor obținute...................................................35 4.2. Interpretarea rezultatelor.......................................................................35

Capitolul 5. CONCLUZII.............................................................................39

BIBLIOGRAFIE.........................................................................................40

ANEXĂ........................................................................................................41

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.

ACTUALITATEA TEMEI

În zilele noastre, toată lumea luptă pentru afirmare și pentru a duce un trăi cât mai bun, dar această luptă devine tot mai solicitantă și obositoare, ducând la amplificarea stress-ului și la suprasolicitarea sistemului nervos și cardio-vascular al organismului uman. Suprasolicitarea este unul din factorii favorizanți al bolilor cerebro-vasculare, de asemenea acest factor ocupă locul trei mondial după infarctul de miocard și cancer, în topul cauzelor de deces. Accidentul vascular cerebral (AVC) considerată a fi și boală secolului nostru, reprezintă a treia cauză de mortalitate din lume și prima în situațiile de handicap fizic sau mental permanent. Mortalitatea cauzată de această afecțiune este de 6-7 ori mai mare în țările din sud-estul Europei decât în țările din est. România este printre țările care ocupă un loc “fruntaș”din acest punct de vedere. Într-un sondaj realizat pe un eșantion de 800 de persoane cu vârstă de peste 45 de ani, 72% au răspuns că au suferit sau cunoscut o persoană cu această afecțiune. În fiecare an unul din cinci decese este cauzat de producerea unui accident vascular cerebral. Se poate întâmplă oricui, fie o rudă, un prieten sau un om pe care nu l-am cunoscut niciodată. Incidența accidentului vascular depinde de vârstă. Aceasta se dublează pentru fiecare deceniu la persoanele trecute de vârsta de 55 de ani. O dată cu vârsta va crește și incidența AVC (de la 1:1000 de indivizi cu vârsta cuprinsă între 40-45 ani, până la 20 :1000 pentru 70-85 ani). Deși această boală este specifică vârstelor înaintate, un număr destul de mare de infarcte cerebrale se produc și la persoanele sub 65 de ani . Incidența AVC crește exponențial cu vârsta la ambele sexe și se reduce la persoanele foarte înaintate. În prezent se constată o incidență însemnată de AVC la tineri. În țările vestice incidența accidentului vascular cerebral la tineri cu vârsta cuprinsă între 15-45 de ani se cifrează între 3-4%. Incidență AVC-ului predominantă la bărbați într-o proporție de 1,3/1 față de femei. Aproximativ 10 % din cei care au avut AVC au fost recuperați total cu reluarea în totalitate a activităților, 40% au suferit sechele moderate cu reinserție profesională la o treime din cazuri, 40 % au sechele severe cu invaliditate totală sau parțială iar 10 % au o infirmitate totală și sunt complet dependenți de alte persoane. Media europeană este de 200 de AVC la suta de mii de locuitori, iar în țara noastră se înregistrează o creștere de până la 300 de accidente vasculare cerebrale la suta de mii de locuitori. Conform previziunilor OMS accidentele vasculare cerebrale vor deveni până în anul 2030 principială cauză a deceselor în lume. (www.recuperaremedicala.com)

1

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI Conform ultimelor studii în acest domeniu, accidentul vascular cerebral reprezintă una din principalele cauze de morbiditate, existând diferențe de prevalență, incidență și mortalitate între țările din Estul și respectiv Vestul Europei. Aceste diferențe pot fi explicate prin diferențele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung în Europa. În pofida eforturilor științifice și medicale care se presupun, nu s-a găsit încă un leac care să vindece în totalitate sechelele accidentelor vasculare. Recuperarea funcţiilor are loc cel mai rapid în primele 3 luni după un AVC, după care intervine faza sechelară de recuperare la nivel musculoligamentar, perioada cea mai dificilă de recuperat. Reabilitarea va fi centrată pe abilităţile fizice care au fost pierdute, bazându-se pe starea generală de sănătate de dinaintea accidentului vascular şi pe capacităţile acestuia de a-și îndeplini sarcinile în viaţa de zi cu zi. Fiind constrânși de problemele de zi cu zi, majoritatea oamenilor nu acordă importanță sănătății. Importanța recuperării unui membru fie el superior sau inferior este mare deoarece sunt indispensabile în mers, în activitatea de zi cu zi, sau în orice activitate. Studiile au arătat că în ultimii ani rata AVC urilor a crescut mai ales prin rândul celor tineri. Debutul accidentelor vasculare creşte o dată cu vârsta, iar în rândul persoanelor de peste 50 de ani frecvenţa bolii este dublă. Astfel că principalul obiectiv de la care am plecat a fost îmbunătăţirea posibilităților de recuperare prin folosirea celor mai eficiente metode, tehnici și exerciții în scopul tratării pacientului, și de îmbunătățirea stării de sănătate. Motivul pentru care am ales această temă ca fiind subiectul meu de studiu este datorat faptului că în locul unde am ales să fac practică veneau destule cazuri de pacienți cu AVC, acest fapt mi-a stârnit curiozitatea și mai mult și am dorit să învăț cum să recuperez o persoană vârstnică cu această afecțiune, de câtă perseverență, dedicare, și răbdare e nevoie să obții rezultate pozitive în urmă programului recuperator aplicat. A fost un prim punct de plecare în această meserie - o experiență care mi-a adus multe beneficii, pe plan social, intelectual și profesional.

2

CAPITOLUL 2. CERCETĂRII

FUNDAMENTAREA

TEORETICĂ

A

2.1. FIZIOLOGIA EMISFERELOR CEREBRALE Reprezentând doar 2% din greutatea corpului, creierul, este format din sute de miliarde de celule ce compun sediul funcțiilor intelectuale și senzoriale. Este organul ce controlează toate funcțiile corpului nostru, mișcările voluntare și involuntare. (Ionel C. 1982) Neoencefalul este format din cele două emisfere cerebrale și comisurile lor. Emisfera cerebrală are o formă ovoidă cu extremitatea posterioară mai voluminoasă. Separată incomplet de emisfera opusă printr-o fisură interemisferică adâncă în care pătrunde coasa creierului și în fundul căreia se vede față superioară a corpului calos , cea mai mare comisură interemisferică. La periferie, emisfera prezintă un strat de substanță cenușie, ce formează o mantă care pe secțiune formează cortexul cerebral.(Andronescu A. 1979) Configurația externă a emisferelor cerebrale Emisferele cerebrale prezintă trei fețe și trei margini : - fața superolaterală - fața medială - fața inferioară - marginea superioară sau superomedială care separă față superioară de fața medială a emisferei - marginea inferioară sau inferolaterală care separă fața superolaterală de cea inferioară a emisferei - marginea medială sau inferomedială care separă fața medială de cea inferioară a emisferei. Pe această margine la circa 5 cm de polul occipital se găsește incizura preoccipitală. Fața superolaterală este împărțită de trei șanțuri în patru lobi cerebrali. Șanțurile sunt următoarele: șanțul lateral, șanțul central și șanțul parietooccipital. Lobii cerebrali sunt: lobul frontal, lobul parietal, lobul temporal și lobul occipital. (fig.1).

Fig.1 Emisfera stânga-vedere din lateral http://www.anatomiacorpuluiuman.com/sistemul-nervos-a-corpului-uman/creierul-uman/

3

Faţa supero-laterală Această faţă este împărţită de trei şanţuri (şanţul lateral, şanţul central, şanţul parietooccipital) în patru lobi cerebrali: frontal, parietal, temporal şi occipital. Șanțul lateral Sylvius - este adânc şi unic la origine - începe anterior pe faţa inferioară a emisferei din unghiul extern al substanţei perforate anterioare, separând faţa orbitală a lobului frontal de lobul temporal - în momentul când şanţul ajunge pe faţa laterală a emisferei cerebrale, segmentul unic se divide în trei ramuri: - anterioară -pătrunde orizontal în girul frontal inferior; - ascendentă -pătrunde vertical în girul frontal inferior; - posterioară -care se lărgeşte mult în profunzime şi formează fosa laterală a creierului în care se găseşte insula; - în extremitatea sa posterioară va fi înconjurat de girul supramarginal ce face legătura între lobii temporal (girul temporal superior) şi parietal (lobulul parietal inferior).(Andronescu A. 1979) Șanțul central Rolando - originea sa se găseşte puţin posterior de mijlocul marginii superioare a emisferei. - traiectul său este oblic inferior, către anterior, pe faţa superolaterală a emisferei, terminându-se cu puţin înainte de a ajunge la şanţul lateral. Aici girul precentral se continuă cu girul postcentral, segmentul cortical de legătură formând operculul fronto-parietal. Șanțul parietooccipital - şanţul este puţin adânc şi este înconjurat de substanţa cerebrală ce face legătura între lobul parietal şi cel occipital, denumită arc parietooccipital. (Andronescu A. 1979) Lobii creierului sunt divizați prin șanțuri cerebrale în giri sau circumvoluții. Lobul frontal include aproximativ o treime din suprafața emisferelor cerebrale. Se extinde de la nivelul polului frontal până la nivelul șanțului central și este separat de lobul temporal prin fisura silviană. Pe fața medială lobul frontal este separat de corpul calos de către șanțul calosal iar de lobul parietal de o linie virtuală care se extinde de la nivelul marginii superioare a șanțului central la corpul calos. Bazal întreaga suprafață care vine în contact cu tavanul orbitar aparține lobului frontal. Lobul frontal este format din următoarele arii corticale: Aria motorie primară (aria 4): care comandă contracția musculaturii corpului; Ariile motorii de asociere (ariile 6 și 8): care coordonează mișcările complexe. Aceste arii coordonează mișcările automate. 4

Aria 44 sau aria limbajului articular (Broca) a cărei lezare dă tulburări de vorbire. Regiunea prefrontală este formată din următoarele arii: 9,10,11,12,13,14sunt arii predominant vegetative a căror excitare determină reacții respiratorii, renale, circulatorii și gastrointestinale. Lobul parietal are doar două suprafețe: laterală și medială. Suprafața laterală este delimitată: anterior de către șanțul central; posterior de jumătatea superioară a liniei parietotemporale trasată virtual intre extremitatea superioară a șanțului parietooccipital și incizura preoccipitală; inferior de limita posterioară a fisurii silviene și de o linie trasată în lungul axului fisurii silviene până la intersecția cu linia parietotemporală. Pe fața medială lobul parietal este separat de lobul frontal printr-o linie virtuală care se extinde de la nivelul marginii superioare a șanțului central la corpul calos iar de lobul occipital de către șanțul parietooccipital. Lobul parietal cuprinde urmatoarele arii: Ariile 3,2,1, descriu homunculus senzitiv; Ariile 39,40 au funcții de analiză și sinteză a excitațiilor senzitive. Lobul temporal este delimitat pe fața laterală de lobul frontal prin porțiunea anterioară a fisurii silviene, de lobul parietal prin porțiunea posterioară a fisurii silviene și de o linie virtuală care continuă axul fisurii, până la intersecția cu linia parietotemporală, și de lobul occipital prin jumătatea inferioară a liniei parietotemporale. Lobul temporal cuprinde : Ariile 41,42 sau aria acustică; Aria 22 locul de transformare a excitațiilor sonore în psihoauditive; Aria de proiecție corticală a echilibrului. Lobii frontal, parietal și temporal reglează mișcările corpului și ochilor sub controlul vederii. Lobul occipital - acest lob este despărţit de lobii parietal şi temporal, prin şanţul parietooccipital şi o linie imaginară, ce uneşte incizura preoccipitală cu şanţul parietooccipital; - extremitatea posterioară a acestui lob se numeşte pol occipital; - pe această faţă se observă o serie de şanţuri dificil de sistematizat. Lobul occipital conține proecția corticală a analizatorului vizual: Aria 17 care reprezintă segmentul central al analizatorului vizual; Ariile 18 și 19 transformă excitațiile luminoase în senzații vizuale. Lobul insulei (insula) - insula reprezintă o porţiune a cortexului cerebral, situată în fosa laterală a creierului şi care este acoperită de operculii frontal, frontoparietal şi temporal; ea este delimitată de restul scoarţei cerebrale de către un şanţ circular, întrerupt de limen insular (o prelungire pe care insula o trimite către substanţa perforată anterioară) - insula este divizată de un şanţ central în două porţiuni: 5

- anterioară - o zonă mai întinsă care este străbătută de 2-3 şanţuri, ce o împart în 3-4 giri scurţi; - posterioară- o zonă mai mică ce reprezintă girul lung; Faţa medială Prezintă în partea ei inferioară cea mai mare formaţiune comisurală şi anume corpul calos. Acesta este înconjurat pe toată circumferinţa lui de şanţul corpului calos, prin care este despărţit de restul feţei mediale a emisferei. - corpul calos are aspect de arc turtit cranio-caudal prezentând: - extremitatea anterioară este curbată se numeşte genunchiul corpului calos şi se termină cu o porţiune ascuţită (rostrul corpului calos), ce se continuă cu lama terminală. - extremitatea posterioară este voluminoasă şi se numeşte splenius. El acoperă extremitatea posterioară a talamusului, epifiza şi tectul mezencefalic, de care este separat prin stâlpii fornixului (crus fornicis) şi girul fasciolar; posterior vine în raport cu marginea liberă a cortului cerebelului, marea venă cerebrală şi cu originea sinusului venos drept; anterior cu girul paraterminal, iar posterior cu girul fasciolar şi apoi cu girul dinţat, care ajunge la hipocamp. Faţa inferioară a emisferei cerebrale este divizată în două etaje de către segmentul unic, de origine, al şanţului lateral: - etaj anterior (orbital) reprezintă faţa inferioară a lobului frontal; - etaj posterior (temporooccipital) reprezintă feţele inferioare ale lobilor temporal şi occipital. Etajul orbital prezintă următoarele elemente: - şanţul olfactiv are o direcţie antero-posterioară, fiind paralel cu marginea medială a lobului frontal, cu care delimitează girul drept. Şanţul olfactiv este ocupat de bulbul şi tractul olfactiv. - girii orbitali se găsesc lateral de girul drept şi şanţul olfactiv; - sunt separaţi între ei de către şanţurile orbitale (în forma literei "H"). (Andronescu A. 1979) Etajul posterior prezintă următoarele elemente: - două şanţuri sagitale: - şanţul colateral (medial); - şanţul occipitotemporal (lateral). Şanţul colateral începe lângă polul occipital, având traiect spre anterior, paralel cu şanţul calcarin, de care este despărţit prin girul lingual, trece apoi pe faţa inferioară a lobului temporal, unde delimitează medial girul parahipocampic, după care se arcuieşte spre medial, înconjurând extremitatea anterioară a girului parahipocampic, numită uncus, din ultima porţiune a şanţului colateral, înainte ca acesta să se arcuiască medial, se desprinde şanţul rinal, care se îndreaptă spre polul temporal; medial de şanţul rinal se găseşte lobulul piriform (cortexul olfactiv secundar). Şanţul occipitotemporal se găseşte lateral şi este paralel cu şanţul colateral 6

- el separă girii occipitotemporali medial şi lateral. Împreună acești doi giri formează marea circumvoluție limbică a lui Broca. (Andronescu A. 1979) (fig.2)

Fig.2. Aria lui Broca www.liquidarea.com/2009/10/larea-del-cervello-in-cui-vengono-elaborati-meccanismi-grammaticali-e-lessicali

Fiecare emisferă a creierului este specializată pentru anumite sarcini Emisfera stangă : Este sediul limbajului, cuvântului, implică aspectele lingvistice ale scrierii, sediul calculului logic, cifrelor, raționamentelor, capacității de analiză și abstractizare. Emisfera dreaptă : Este sediul gândirii fără limbaj, al înțelegerii nonverbale, al recunoașterii formelor, percepțiilor spațiale. Ea este responsabilă pentru tonul și intonațiile vocii, pentru, ritm, muzică, imaginație. Imaginația și intuiția își au locul în această emisferă, care este sediul competenței artistice și muzicale. Aproximativ 20 % din sângele pompat de inimă merge spre creier, irigat de propriile sale artere. Pentru a funcționa, creierul are nevoie de o mulțime de energie, de aceea are nevoie de oxigen și glucoză (zahăr) transportate de sistemul vascular. 2.1.1. Vascularizația creierului. Vascularizaţia creierului are douǎ surse majore : - sistemul carotidian (douǎ artere carotide) - sistemul vertebro-bazilar (douǎ artere vertebrale care fuzioneazǎ şi formeazǎ trunchiul bazilar).(fig.3) Creierul primeşte aproximativ 20% din debitul cardiac şi funcţiile cerebrale normale depind de aportul fiziologic de oxigen şi substanţe nutritive, care se poate realiza numai în condiţiile unui flux sangvin cerebral adecvat. Sistemul venos encefalic- Sângele venos este colectat de la venele superficiale și profunde prin intermediul sinusurilor durale, de unde apoi, este drenat prin vena jugulară internă, satelită arterei carotide interne. Vena jugulară internă are traiect paralel cu artera carotidă internă, anterior de coloana vertebrală cervicală, ajunge în dreptul articulației sternoclaviculare unde se 7

unește cu vena subclaviculară rezultând trunchiul brahiocefalic. (Ochiană G. 2005)

Fig.3.Vascularizația creierului http://cristinatoteanu.blogspot.com/2012/02/vascularizatia-creierului_4141.html

2.2. PREZENTAREA GENERALĂ A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL Definiţie Accidentele vasculare cerebrale sunt suferinţe grave ale sistemului nervos central determinate de modificări circulatorii cerebrale, caracterizându-se prin pierderea mobilităţii unei părţi din corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru senzitiv- senzoriale şi de limbaj. Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge (o arteră) care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocată de un cheag sangvin. În câteva minute celulele nervoase din acea zonă sunt afectate şi ele pot muri în câteva ore. Ca rezultat acea parte a corpului care este controlată de zona afectată a creierului nu mai poate funcţiona adecvat. În cazul în care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenţă, exact ca şi în cazurile de infarct miocardic. În cazul în care tratamentul medical este început cât mai curând după apariţia simptomelor, cu atât mai puţine celule nervoase vor fi afectate permanent. Clasificare Hemoragii intracraniene: a) Hemoragia cerebrală propriu – zisă – revărsat sangvin difuz în ţesutul cerebral. b) Hematomul intracerebral – colecţie sangvină bine delimitată localizată în substanţa albă c) Hemoragie subarahnoidiană – produsă prin ruptură vasculară

2.2.1. Hemiplegii datorate accidentului vascular cerebral (AVC) ischemic in geriartrie După modul de producere a sindromului ocluziv a cărui consecință este infarctul cerebral se discută două mecanisme: tromboza și embolia. 8

Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, după 60 de ani, cu incidență ridicată la bărbați. Debutul este, de obicei, precedat de tulburări pasagere ale circulației cerebrale, denumite atacuri ischemice tranzitorii, caracterizate prin simptome de focare instabile în partea a doua a nopții. Etiologia trombotică mai poate incrimina: Leziuni vasculare; Obstrucția arterelor cerebrale în cursul aterosclerozei cerebrale și ale arteritelor; Embolii cerebrale în cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilațiilor arteriale; Tromboflebitele venelor corticale; Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale. Se însoțește adeseori de crize de epilepsie jacksoniană și dă semne de hipertensiune craniană. În scleroză în plăci; Efortul fizic; Stress-ul emoțional; Baia fierbinte; Consumul de alcool; Pierderile mari de sânge; Infecțiile și febră ridicată, toate fiind în măsură să determine ischemie cerebrală. Instalarea infarctelor cerebrale poate avea loc însă si în decurs de câteva săptămâni sau chiar luni. Artera cerebrală anterioară-ocluzia la origine cauzează: Hemiplegie de partea opusă; Tulburări de sensibilitate (superficială, somatognozie, stereognozie); Când leziunea interesează emisfera dominantă, apare afazia expresivă și apraxia(mișcare necoordonată) la nivelul membrelor neparalizate; Tulburări de vorbire sunt raportate și în ocluzia arterei în emisfera nedominantă, datorită interesării ariei motorii suplimentare de la acest nivel. Artera cerebrală mijlocie-poate fi afectată de la origine și cauzează: Hemiplegie și hemihipoestezie (sensibilitate scăzută ) controlaterală; Manifestările sunt mai accentuate la membrul superior, fața și limbă, notându-se frecvent și atingerea ariilor Broca și Wernicke. Afazia rezultată este predominant motorie la tineri și senzorială sau globală la vârstele înaintate. Artera cerebrală posterioară este rar implicată în accidente vasculare, manifestându-se prin: Afazie; Agnozie; Tulburări de conjugare a globilor oculari; Tulburări de vedere. 9

Trunchiul bazilar în cazul unei ocluzii complete, evoluează spre exitus, cu tulburări grave de conștientă, mioză, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Embolia cerebrală localizarea sa la nivelul arterelor intracraniene. Preferința emboliilor pentru arterele de partea stânga a creierului este o realitate, clinică, dar nu a putut fi încă pe deplin elucidată. Debutul este în general brusc, iar la vârste mai tinere, cel mai frecvent cu antecedente cardiace, apare în timpul zilei, după un efort fizic mai mare. Simptomele: cefaleea și convulsiile, hemiplegia apare în raport cu vasul interesat. După debut, în raport de caz, pot apărea fie o ameliorare progresivă a simptomatologiei datorată migrării embolului într-un ram fără importanță, fie agravarea prin constituirea trombului. (Ochiană G. 2005) 2.2.2. Hemiplegii prin hemoragie cerebrală Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul creierului (numită hemoragie intracerebrală) sau în spaţiul din jurul creierului (numită hemoragie subarahnoidiană). Sângerarea în interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp îndelungat a tensiunii arteriale. Sângerarea în spaţiul din jurul creierului poate fi cauzată de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arterială crescută care nu a fost ţinută sub control. Hemoragia cerebrală difuză este caracteristică vârstelor între 45 și 60 de ani și are o incidență aproximativ egală la femei și bărbați. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea bruscă a tabloului clinic la vreme de după-amiază sau seară, sub incidență unor stări emoționale sau oboseală marcată. Alte cauze de AVC hemoragic, mai puţin frecvente, sunt: Inflamaţia vaselor sangvine, care poate apărea în sifilis sau tuberculoză. Tulburări de coagulabilitate a sângelui, precum hemofilia. Leziuni ale capului sau gâtului care afectează vasele sangvine din aceste regiuni. Angiopatia amiloidică cerebrală (o tulburare degenerativă a vaselor sangvine). Simptomele: Congestie a feței și cefalee; Vomă; Respirație accelerată sau tahicardie; Tulburări de conștiență; Hemiplegie; Hemiplegia și hemianestezia sunt elemente comune ale capsule interne. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre cele mai grave, iar dacă în zonele în care au loc acestea se întâlnesc și centri ai funcțiilor vitale, nu sunt compatibile cu viața. Hemoragia talamică se însoțește, la fel ca și în tromboze, de hemiplegie, tulburări de sensibilitate, la care mai pot fi asociate, hemianopsia (vedere slabă) și tulburări afazice, iar mai rar posibilitatea paraliziei privirii. 10

Hemoragia subarahnoidiană- consecința malformațiilor congenitale ale poligonului lui Willis, poate fi întâlnită și în stări inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice. Simptomatologia: Iritație meningeană, după câteva zile de evoluție se poate instala o hemiplegie, a cărei caracter și graviditate depinde de întinderea infarctului și ischemiei, dezvoltate ca o complicație cerebrală. Vasospasmul, ca îngustare a calibrului arterial de la baza creierului. Infarctul hemoragic-hipertensiunea arterială este cauza cea mai frecventă, asociată cu ateroscleroză cerebrală, mai ales către vârstă a treia. Manifestările clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei cerebrale. Principalele tulburări care apar sunt: Deficitul motor-la nivelul membrelor superioare cele mai deficitare mișcări sunt mișcările izolate ale degetelor, apoi mișcările mâinilor, extensia pumnului și a degetelor, extensia cotului, strângerea pumnului, flexia cotului; la nivelul membrelor inferioare sunt afectate mișcările de: extensie a degetelor, flexia dorsală și plantară a piciorului, rotația piciorului, flexia genunchiului și a coapsei, extensia genunchiului și a coapsei. Spasticitate; Reflexele osteotendinoase exagerate; Semnul Babinski prezent; Sincineziile involuntare; Tulburări de sensibilitate-prezente acestora este o jenă considerabilă în utilizarea membrului afectat; Tulburări gnozice- de recunoaștere, în afară de afectarea senzitivă sau senzorială mai sunt interesate: percepția vizuală și spațială, percepția auditivă, schema corporală; Perturbarea câmpului vizual-hemianopsia laterală; Tulburări de vorbire sau afazia; Tulburările funcției praxice (coordonarea) Tulburări psihice și intelectuale. (Ochiană G. 2005) 2.2.3.Patologia vasculară arterială in geriartrie AVC-ul ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulaţia sangvină a creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care irigă creierul sau poate ajunge în arterele din circulaţia cerebrală după ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determină afectarea circulaţiei sangvine normale, cum ar fi : Rigidizarea pereţilor arterelor (arteroscleroză). Aceasta este cauzată de tensiunea arterială crescută, de diabetul zaharat şi de nivelul crescut al clesterolului sangvin. Fibrilaţia atrială sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate). 11

Anumite afecţiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valvă cardiacă artificială, o valvă cardiacă reparată, o boală cardiacă valvulară precum prolapsul de valvă mitrală sau stenoza(îngustarea) orificiului valvular. Infecţia valvelor cardiace ( endocardită) Infarctul miocardic. Deşi mai rar, tensiunea arterială scăzută (hipotensiunea) de asemenea poate să cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arterială scăzută duce la scăderea circulaţiei sangvine la nivelul creierului, ea poate fi determinată de o îngustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masivă de sânge sau de o infecţie severă. 2.3. MUSCULATURA RESTANTĂ A MEMBRULUI SUPERIOR ÎN URMA AVC 2.3.1. Mușchii umărului Mușchii umărului sunt în număr de 6, formând o masă musculară comună dispusă sub formă unui con cu bază pe torace și vârful spre humerus, acoperind articulația scapulo-humerală: 1.M. deltoid; 2.M. supraspinos; 3.M. infraspinos; 4.M. rotund mare; 5.M. rotund mic; 6.M. subscapular; 1. Mușchiul deltoid este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului, având o formă triunghiulară.(fig.4.) Originea este de pe claviculă (1/2 laterală a marginii anterioare), pe acromion (marginea laterală), pe spina scapulei (1/2 laterală a marginii inferioare) fasciculul posterior (spinal) realizează proiecția înapoi și rotația externă a brațului, Inserția este pe tuberozitatea deltoidiană („V”-ul deltoidian) a humerusului. Inervația este data de nervul axilar . 2. Mușchiul supraspinos: în formă de triunghi așezat în fosa supraspinoasă scapulară. Originea mușchiului este în partea medială a fosei supraspinoase scapulare -inserția: pe tuberculul mare al humerusului. Acțiune: ridică brațul orizontal și în sus (abducție) și rotație interioară. El începe mișcarea ce va fi continuată de deltoid 3. Mușchiul infraspinos își are originea pe scapulă - fosa infraspinoasă . Traiectul mușchiului - fibrele sale cu direcție oblic ascendentă spre lateral, converg într-un tendon care trece posterior de articulația scapulo-humerală. Inserția este pe tuberculul mare al humerusului. Acțiune - rotația externă a brațului; adductor al brațului. Inervația este data din ramul colateral al nervului axilar. 4. Mușchiul rotundul mic este situat lateral de M. infraspinos. Originea este de pe scapulă - fața posterioară, în apropierea marginii laterale. Traiectul 12

mușchiului: fibrele sale cu direcție oblic ascendentă spre lateral, converg într-un tendon care trece posterior de articulația scapulo-humerală. Inserția este pe tuberculul mare al humerusului. Inervația este din ramul colateral al nervului axilar. Acțiune: rotația externă a brațului; adductor al brațului. 5. Mușchiul rotundul mare este alungit, voluminos și puternic, originea acestuia este din unghiul inferior al scapulei și jumătatea inferioară a marginii laterale scapulare. Fibrele sale se îndreaptă în sus, anterior și lateral, fiind terminate printr-un tendon situat înapoia tendonului M. dorsal mare. Inserția pe creasta tuberculului mic humeral. Inervație din nervul toracodorsal. (Papilian V.2006) Acțiune: a) când ia punct fix pe torace este: adductor și rotator intern al brațului, intervenind și în mișcarea de retropulsie (punerea mâinilor la spate); b) când ia punct fix pe humerus: duce scapula în sus și înainte. 6. Mușchiul subscapular este situat în fosa subscapulară. Originea- fosa subscapulară. Fibrele sale converg lateral într-un tendon care aderă la capsula articulației scapulo-humerale; fața posterioară a mușchiului acoperă fosa subscapulară în timp ce fața anterioară este aplicată pe torace formând peretele posterior al axilei. Inserția pe tuberculul mic al humerusului. Inervația din nervul subscapular. Acțiune: - rotator intern al brațului; adductor al brațului (când acesta este ridicat); tensor al capsulei articulației scapulo-humerale. Mușchiul subscapular participă, în general, la mișcările de lovire și aruncare, precum și la pendularea brațelor pe lângă corp, în mers. (Papilian V.2006) 2.3.2.Mușchii brațului Mușchii regiunii posterioare –(fig.4.) 1. Mușchiul triceps brahial ocupă loja posterioară împreună cu anconeul, fiind un mușchi voluminos. Are trei capete: lung, medial și lateral, care se unesc. (fig.4.) Origine: Capul lung: tuberculul infraglenoidal al scapulei. Capul lateral: fața posterioară a osului humerus deasupra șanțului nervului radial. Capul medial: fața posterioară a osului humerus sub șanțul nervului radial. Cele trei porțiuni coboară și se unesc într-un tendon comun puternic. Inserție - pe olecran. Inervație din nervul radial. Acțiune: extensor al antebrațului pe braț; extensor și adductor al brațului cu rotația în afară, prin capul lung; tensor al capsulei articulației cotului. 2. Mușchiul anconeu este un mușchi mic, de formă triunghiulară, situat pe față laterală a articulației cotului cu originea pe epicondilul lateral al humerusului. Inserție pe fața laterală a olecranului și puțin pe muchia 13

posterioară a ulnei. Inervație din nervul radial. (fig.4.) Acțiunea este de extensie al antebrațului pe braț. (Papilian V.2006)

2.3.3.Mușchii antebrațului (fig.5.) Regiunea posterioară cuprinde 8 mușchi situați în două planuri: a) Planul superficial- cuprinde 4 mușchi; extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului și anconeu. b) Planul profund- constituit tot din 4 mușchi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul policelui( fig.5.) 1. Extensorul degetelor (planul superficial)- origine: Pe epicondilul lateral, pe fața profundă a fasciei antebrahiale și pe septurile fibroase intermusculare. În jumătatea inferioară se separă în 4 fascicule pentru: index, medius, inelar și auricular. Inserție: Se face prin trei lame tendinoase pt fiecare deget: mijlocie se înseră pe fața posterioară a falangei mijlocii, 2 colaterale care o ocolesc pe prima și se înseră pe falanga distală Acțiune: Extensor al falangei mijlocii, al falangei distale, al mâinii și al antebrațului. Proximal este superficial, iar distal trece pe sub retinaculul extensorilor. Inervație: nervul radial ramura profundă 2. Extensor al degetului mic (planul superficial)- origine: Pe epicondilul lateral și pe fascia antebrahială- Inserție: Pe fața posterioară a falangelor II și III ale auricularului. Acțiune: Extensor al degetelui mic- Inervație: nervul radial ramura profundă 3. Extensor ulnar al carpului (planul superficial)- origine: Pe epicondilul medial - capul humeral, pe fascia antebrahială și pe față posterioară a ulnei capul ulnar- Inserție: Pe baza metacarpianului V -Acțiune: Extensor și adductor al mâinii- Inervație: nervul radial ramura profundă 4. Lung abductor al policelui (planul profund)-origine: În treimea medie a fețelor posterioare radiale și ulnare și pe membrana interosoasă -Inserție: Pe bază metacarpianului I -Acțiune: Abductor al policelui și mâinii și anteductor al policelui. Inervație: nervul radial ramura interosoasă posterioară 5. Scurt extensor al policelui (planul profund)- origine: Pe fața posterioară a membranei interosoase și pe fețele posterioare ale radiusului și ulnei - treimea medie. Inserție: Pe față posterioară a bazei falangei proximale.-Acțiune: Extensor și abductor al policelui și abductor al mâinii- Inervație: nervul radial ramura interosoasă posterioară 6. Lung extensor al policelui (planul profund)-origine: Pe fața posterioară a ulnei - treimea medie - și a membranei interosoase - inserție: Pe partea posterioară a falangei distale a policelui - acțiune: Extensor și abductor al policelui -inervație: nervul radial ramura interosoasă posterioară 7. Extensor al indexului (planul profund) -origine: Pe fața posterioară a ulnei și pe membrană interosoasă. - inserție: Pe index - articulația 14

metacarpofalangiană-acțiune: Extensor al indexului - inervație: nervul radial ramura interosoasă posterioară. (Papilian V.2006)

Fig.4. Mușchii posteriori ai membrului superior Fig.5. Mușchii posteriori ai antebrațului http://byosis.wikispaces.com/Grupele+De+Muschi http://lingnemesis.blogspot.ro/2008_05_01_archive.html

2.3.4.Mușchii mâinii Mușchii eminenței tenare (deservesc policele): M. scurt abductor police, M. opozant al policelui, M. scurt flexor al policelui și M. adductor al policelui (fig.6.). Mușchii eminenței hipotenare (deservesc degetul mic): M. palmar scurt, M. scurt flexor al degetului mic, M. abductor al degetului mic, M. opozant al degetului mic. Acțiunea lor este corespunzătoare denumirii fiecărui mușchi. Mușchii lojei palmare mijlocii cuprinde mușchi superficiali (mușchii lombricali) și mușchii profunzi (interosoși,fig.6.). Mușchii lombricali sunt : M.flexor profund și M.extensor al degetelor. Sunt inervați de nervul ulnar și medial și au rolul de a realiza flexia falangei I, extensia falangelor II și III a degetelor. Mușchii interosoși sunt de două tipuri: palmari și dorsali. Sunt inervați de nervul ulnar, iar că acțiune interosoșii palmari fac adducția degetelor iar cei dorsali, abducția lor. (Raveica G. 2006)

Fig.6. Mușchii mâinii http://www.hpssandiego.com/muscles_of_the_hand.htm

15

2.4. MUSCULATURA RESTANTĂ MEMBRULUI INFERIOR ÎN URMA AVC 2.4.1.Mușchii posteriori ai coapsei (fig.7.) - m. biceps femural - m. semitendinos - m. semimembranos Tendoanele mușchiului tibial, ale mușchilor flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelui au mare importanță în menținerea arcului longitudinal al bolții piciorului. Trecând peste articulația șoldului și a genunchiului ei contribuie la realizarea extensiei coapsei pe bazin, iar ca acțiune principală realizează flexia gambei pe coapsă. 1. Mușchiul biceps femural-Își are originea printr-un capăt lung, pe tuberozitatea ischiatică și prin altul scurt, pe buza laterală a liniei aspre a femurului. El se înseră pe capul fibulei, pe lângă extensia coapsei pe bazin și flexia gambei pe coapsă, bicepsul femural face și rotația laterală a gambei. El este inervat de nervul tibial și nervul fibular comun - ramuri ale nervului ischiatic. 2. Mușchiul semitendinos - Își are originea pe tuberozitatea ischiatică și inserția pe tibie, formând planul profund al "labei de gâscă". Este inervat de nervul tibial - ramura a nervului ischiatic. 3. Mușchiul semimembranos - Este situat în partea medială a mușchilor posteriori ai coapsei, își are originea pe tuberozitatea ischiatică și se înseră pe condilul medial al tibiei, prin tendonul orizontal; tendonul vertical se continuă cu ligamentul popliteu oblic al genunchiului. Pe lângă flexia gambei pe coapsă, el face împreună cu semitendinosul rotația medială a gambei; este inervat de nervul tibial. (Papilian V.2006) 2.4.2.Mușchii posteriori ai gambei (fig.8.) In plan superficial : 1. Mușchiul triceps sural- format din mușchii gemeni și mușchiul solear, este cel mai puternic mușchi al gambei. El formează sub tegument relief muscular proeminent al acestei regiuni și prin acțiunea să este cel mai puternic flexor plantar al piciorului. 2. Mușchiul gastrocnemian- format din doi mușchi - unul medial și altul lateral - își au originea pe condilii medial și lateral ai femurului și se înseră pe o aponevroză lată, dezvoltată pe fața anterioară a mușchiului. Aponevroza aceasta se îngustează tot mai mult și se unește cu tendonul solearului, formând tendonul lui Ahile - cel mai gros și mai puternic tendon muscular din corp. Tendonul lui Ahile se înseră pe tuberozitatea osului calcaneu. 3. Mușchiul solear- își are originea pe fața posterioară a tibiei, pe fața posterioară și pe capul fibulei și pe arcada tendinoasă a solearului, care se întinde între tibie și fibulă. Fibrele musculare se termină pe un tendon lat care 16

acoperă fața posterioară a mușchiului și care, îngustându-se tot mai mult, se unește cu tendonul gastrocnemianului, formând tendonul lui Ahile. Mușchiul triceps sural este inervat de nervul tibial. Pe lângă flexia plantară, prin gastrocnemian participă la flexia gambei pe coapsă. Mușchiul plantar subțire- este un mușchi mic și fusiform, cu originea pe planul popliteu al femurului, deasupra condilului lateral, și pe capsula genunchiului. Fibrele musculare foarte scurte se termină printr-un tendon lung și subțire, care merge între gemeni și solear și trece pe partea medială a tendonului lui Ahile, inserându-se pe tuberozitatea calcaneului. În plan profund : 4. Mușchiul popliteu- este situat ( în regiunea poplitee ) pe fața posterioară a articulației genunchiului. El își are originea pe condilul lateral al femurului, iar inserția pe linia poplitee a tibiei și pe suprafața de deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Ca acțiune, face flexia gambei pe coapsă 5. Muschiul tibial posterior - își are originea pe membrană interosoasă și pe marginile corespunzătoare ale tibiei și fibulei. Tendonul său se înseră pe tuberozitatea osului navicular și pe cuneiformul I și al II-lea. El face flexia plantară și supinația piciorului. Este inervat de nervul tibial. 6. Mușchiul flexor lung al degetelor- își are originea pe fața posterioară a tibiei și se înseră prin 4 tendoane, cărora le sunt anexați mușchiul pătrat al plantei și lombricalii, pe falangele terminale ale degetelor II - V, după ce au perforat tendoanele scurtului flexor al degetelor. Pe lângă flexia degetelor, el face flexia plantară a piciorului, adducția și pronația. Este inervat de nervul tibial. 7.Mușchiul flexor lung al halucelui -își are originea pe fața posterioară a fibulei și pe membrana interosoasă. Tendonul său trece, că și tendoanele mușchilor precedenți, posterior de maleola medială, străbate planta în partea medială și se înseră pe falanga distală a halucelui. Este inervat de nervul tibial. El face flexia halucelui, flexia plantară a piciorului, adducția și supinația. (Papilian V.2006)

Fig.7. Mușchii posteriori a coapsei Fig.8. Mușchii posteriori ai gambei http://byosis.wikispaces.com/Grupele+De+Muschi

17

2.5. SECHELELE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL Felul în care un AVC afectează o persoană depinde de tipul de AVC, de aria lezată din creier și de extensia leziunii. Un AVC poate afecta sensibilitatea, capacitatea de mișcare, vorbire și înțelegere a unei persoane. De asemenea, poate afecta tiparele de comportament și de gândire, memoria și emoțiile. Adesea, pacientul prezintă pareze sau paralizii unilaterale (pe o jumătate a corpului). Majoritatea acestor probleme se pot ameliora în timp. Iar in unele cazuri dispar complet. Pe lângă colectarea informațiilor de la organele de simț și controlul mișcărilor, creierul desfășoară multe alte activități; oricare din ele sau toate acestea pot fi afectate de un accident vascular cerebral. Anumite părți ale creierului sunt responsabile de memoria pe termen lung și pe termen scurt. Lezarea acestor arii ne poate împiedica să planificăm și să realizăm până și cele mai simple activități. Este posibil ca supraviețuitorii unui AVC să nu știe cum să abordeze o sarcină care li se dă, să confunde ordinea etapelor logice ale acelei sarcini sau să uite cum să facă lucruri pe care le-au făcut de multe ori înainte. Un accident vascular poate altera emoțiile, făcându-i pe oameni să radă sau să plângă mai ușor. Obiectele familiare pot să nu fie recunoscute și înțelese ca înainte. Înțelegerea limbajului și exprimarea gândurilor poate fi mai dificilă, iar capacitatea de a vorbi, asculta, citi și scrie poate fi de asemenea afectată. Vorbirea poate fi mai lentă sau neclară dacă sunt afectați mușchii implicați în limbajul vorbit. Accidentul vascular cerebral poate crea și probleme de deglutiție (înghițirea alimentelor). (http://www.i-medic.ro)

18

CAPITOLUL 3. CERCETĂRII

ORGANIZAREA

ȘI

DESFĂȘURAREA

3.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII Obiectivele cercetării au fost : studierea cărților de specialitate, și a altor mijloace de informare precum internetul pentru documentarea în privința actualității temei și a noutăților în domeniul kinetoterapiei; consultarea cu profesori și specialiști în domeniu urmărind opiniile cu privire la tema aleasă; stabilirea locului de desfășurare a ședințelor de recuperare a pacientului; alegerea subiectului în vederea realizării cercetării amănunțite; alegerea celor mai bune metode de evaluare ințială pentru stabilirea diagnosticului funcțional; structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin stabilirea și selectarea celor mai eficiente metode, tehnici și procedee, care să compună programele de recuperare în conformitate cu particularitățile și nevoile subiectului; redactarea lucrării de licență care cuprinde cercetarea în sine. 3.2. IPOTEZA CERCETĂRII Ipoteza de la care am plecat în cercetare a fost: începând programul kinetoterapeutic cât mai devreme, se pot obține rezultate mai eficiente și mai bune decât în cazul intervențiilor tardive, în ceea ce privesc funcțiile de echilibru în ortostatism și prehensiune, fiind indispensabile, necesare în autonomia de autoservire, orientare, independența fizică, integrare socială și economică. 3.3. EȘANTIONUL DE SUBIECȚI Fiind studiu de caz, am ales un singur pacient: -C.I. 69 ani, sex masculin, liber profesionist, luat în evidență la data de 15.01.2012, cu diagnosticul de hemiplegie dreapta prin AVC ischemic. Locul de desfășurare a cercetării în condițiile de bază materială Această cercetare am desfășurat-o în cadrul sălii de kinetoterapie a Fundației de Sprijin Comunitar din Piatra Neamț, sub supravegherea kinetoterapeutului de acolo. Am folosit următoarele materiale: banchetă, scară fixă (spalier), pixuri, rulouri, mingi de diferite mărimi, și diferite obiecte de uz casnic, cutii de chibrit, șurubelniță, patent, cărți. etc.

19

Durata și etapele cercetării Cercetarea a început în perioadă de după alegerea temei și a continuat până în momentul în care am elaborat lucrarea. Etapele au fost structurate în felul următor: Etapa I (iulie 2011-octombrie 2011): În această etapă, am căutat și studiat literatura de specialitate în domeniul ales, existentă până în momentul de față cu privire la tema propusă. Studiul efectuat cu privire la scoaterea în evidență a unor aspecte generale și particulare, a urmărit date de anatomie a membrelor, fiziopatologia emisferelor cerebrale, date despre pacienți care rămân cu sechele după AVC, aspecte esențiale privind deficitul motor și redobândirea controlului motor în cadrul procesului de reeducare neuromotorie. Folosind aceste date pe care le-am acumulat, am elaborat, în prima fază în mod schematic, apoi în formă finală, câteva ipoteze și obiective necesare recuperării. Etapa II (octombrie 2011-decembrie 2011): În etapa aceasta am selectat un lot de subiecți diagnosticați cu hemiplegie în urmă accidentului vascular cerebral și am selectat cazul care am crezut că e cel mai potrivit pentru cercetarea mea. Am luat în considerare: tipul AVC-ului, graviditatea acestuia, stadiul în care se află pacientul, gradul spasticității, capacitatea de comunicare și relaționare. De asemenea, tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a cercetării, obiectele și materialele depistării diagnosticului funcțional. Etapa a-II-a a constituit decizia mea finală, pentru stabilirea , obiectivelor, metodelor, tehnicilor, mijloacelor și indicațiilor necesare în recuperare. Etapa a-III-a (decembrie 2011-mai 2012): În această etapă am aplicat programul kinetoterapeutic propriu-zis, cu adaptarea acestuia în funcție, de evaluarea și testarea funcțională efectuată și determinată periodic. Etapa a-IV-a (mai 2012-iunie 2012) Această este etapă în care am făcut testări finale. Pe baza rezultatelor obținute am apreciat evoluția subiectului, concretizată în prezentarea și redactarea acestei lucrări. 3.4. METODELE DE CERCETARE FOLOSITE Una din cerințele impuse de obiectivul cercetării mele ,este reprezentată de alegerea celor mai eficiente metode de cercetare, de necesitatea verificării unor aspecte noi sau neverificate încă. Pe parcursul activității de cercetare, chiar dacă unele metode au dominat într-o etapă față de cealaltă, am reușit să le îmbin și să le combin reciproc într-un mod cât mai logic și mai natural 3.4.1 Metoda documentării teoretice Pentru fixarea obiectivelor generale ale cercetării, a fost necesară o perioadă de documentare serioasă, riguroasă, referitoare la cercetările efectuate 20

până în prezent cu privire la sechelele post AVC și rezultatele acestora. Documentarea a continuat și pe parcursul cercetării pentru a rezolva probleme sau fenomene apărute pe parcurs. În acest fel am obținut informațiile prin studierea tratatelor de neurologie, cărților de specialitate, note de curs, dar nu în ultimul rând a informațiilor găsite pe internet din limbă română, engleză și franceză, așa cum reiese și din bibliografie. 3.4.2. Metoda anchetei Fiind o metodă care face parte din metodele de cercetare complexe ale kinetoterapiei, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare. Această metodă a fost folosită în scopul recunoașterii subiectului în dinamica evoluției lui, pentru cunoașterea condițiilor în care a generat afecțiunea și sechelele acesteia, creând astfel condiții optime decalării informațiilor obiective și subiective legate de subiect și perspectivele evoluției stării de sănătate a acestuia. Am folosit metoda anchetei sub două forme : -anamneza, care a constat în aflarea unor date esențiale despre pacient, despre istoricul bolii și evoluția acesteia. Informațiile acumulate au fost obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în fișele medicale, biletele de externare și în rezultatele explorării. -interviul, în care discuțiile cu pacientul și celelalte persoane implicate în reintegrarea socială a pacientului au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și obiectivelor programului de recuperare. 3.4.3. Metoda observației În cercetarea mea, am folosit observația sistematică, extensivă, experimentală și directă, în scopul de a obține informații noi cu privire la modificările determinate de afecțiune în comportamentul motor și general al subiectului. Informațiile pe care le-am obținut, au fost înregistrate în fișe de protocol, în care notarea diferitelor variabile s-a realizat prin notări, subiective, semne, descriere terminologică sau chiar cifrică, pentru a servi în final analizei statistice, reprezentării grafice și concluziilor. Observația s-a realizat vizual. Observația directă a subiectului s-a făcut în condiții nespecifice și fără știrea acestuia, pentru ca acesta să nu fie intimidat și să nu își modifice comportamentul. Principalele aspecte pe care le-am urmărit au fost: coordonarea mișcărilor; coordonarea mână-ochi, și invers; adaptarea și desfășurarea spațială a unor activități simple și complexe; mișcările segmentelor; respectarea indicațiilor metodice cu însușirea schemelor motorii normale; participarea activă în cadrul complexelor de mișcare care presupun 21

coordonare și abilitate, cercetându-se astfel comportamentul operator al subiectului; reacțiile de moment în cazul unui eșec; starea psihică și mentală; integrarea socio-profesională în mediul social ,familial și al centrului. Foarte importanți sunt și indicatorii calitativi și cantitativi, care se observă și se evaluează, care au o direcționare bună despre obiectizarea cercetării. Acești indicatori trebuie urmăriți în dinamica lor: bilanțul social, examenul reacțiilor de apărare prin întindere și sprijin pe membrul superior, reprezintă indicatori cantitativi, iar graficele reprezintă aspectul calitativ. Observația experimentală, sistematică, organizată a urmărit aceleași aspecte dar în timpul unor activități impuse. Interpretarea rezultatelor a fost partea cea mai dificilă pentru că se impune o pregătire prealabilă și experiență din partea cercetătorului, deoarece ea conduce la niveluri de interpretare după profunzimea, durată și intensitatea observației. 3.4.4. Metode de evaluare, măsurare și explorare Metodele de explorare, măsurare și explorare și evaluare au fost utilizate în vederea obținerii unor date relevante în ceea ce privește starea pacientului, cu scopul stabilirii stadiului, a gradului deficiențelor sau a progresului, ce permite încadrarea subiectului într-o anumită categorie. Aceste măsurători au fost aplicate într-un mod constant deoarece pentru mine au reprezentat modalități precise de cuantificare a nivelului evolutiv și un punct de reper pe bază căruia s-au făcut modificări programului de recuperare. M-am folosit de examenul vizual care m-a ajutat să observ la pacient poziţiile vicioase pe care le adoptă pacientul în diferite poziţii pe care le poate adopta, modificări de culoare ale pielii pe partea hemiplegică în comparaţie cu cea sănătoasă. Folosind examenul palpatoriu am încercat să observ dacă există dureri la nivelul articulaţiilor şi a musculaturii, dacă subiectul îşi recapătă sensibilitatea tactilă, termică, dureroasă precum şi diferenţele de tonus muscular între cele jumătăţi ale corpului. Examenul somatoscopic: 1. Dezvoltarea generală şi starea de nutriţie: 2.Tegumente şi ţesut celular subcutanat: 3. Circulaţia periferică: 4.Musculatura: 5. Cap si gât: 6. Umeri si clavicule: 7 .Torace: 8. Membre superioare (braţe, antebraţe, mâini): 9. Abdomen: 10. Membre inferioare (coapse, genunchi, gambe, picioar e): 22

11. Deviaţii ale coloanei vertebrale în plan sagital: 12. Deviaţii ale coloanei vertebrale în plan frontal: 13. Omoplaţii: 14. Triunghiurile taliei: 15. Bazinul şi şoldurile: Pe baza Bilanţului social împreună cu Testul de echilibru Tinetti, precum şi Examenul reacțiilor de apărare prin întindere și sprijin pe membrul superior am putut realiza o analiză a mişcărilor şi abilităţilor pe care pacientul le avea in cadrul evaluării iniţiale, intermediare şi finale.

Clasificarea funcțională a prehensiunii la hemiplegicul adultdupă Enjalbert M.* Centre Médical Le Grau du Roi Clasa 0 : Nici un semn de recuperare- prehensiune nulă. Clasa 1 : Apropiere sincinetică în abducție-retropulsia umărului și flexia cotului. Clasa 2 : Apropierea de tipul analitic fără o posibilă priză. Clasa 3 : Apropiere, priză globală, fără contracție activă. Clasa 4 : Apropiere, priză globală, cu contracție activă. Clasa 5 : Existența unei prize tridigitale. Clasa 6 : Prehensiune subnormală cu pensă fină.

*Viel E, Garros JC, Jeandel CL, Enjalbert M, Cazalet GJ, Belhassen S, Pastor E. Équilibre et entraînement du sujet âgé chuteur potentiel.

23

Tabelul nr.1 Bilanț social- Propus de Departamentul de medicină fizică al spitalului de stat pentru veterani din Rocky Hill, Connecticut, SUA Numele și prenumele: C.I.

Anul nașterii

Diagnostic: Hemiplegie partea dreaptă Data examinării

Numele examinatorului: Humă Florin Servirea mesei: Folosirea tacâmului Folosirea veseliei Băut cu cană/paharul Ungerea untului pe pâine Igiena: Spălarea mâinilor și feței Spălarea torace/abdomen/m.inf Periat și pieptănat păr Aplicarea pastei de dinți pe periuța Îngrijirea și tăierea unghiilor Folosirea batistei Folosirea prosopului Bărbieritul Îmbrăcatul și dezbrăcatul: Punerea și scoaterea ciorapilor Încheiere și descheiere nasturi Punere și scoatere pantofi Punere și scoatere pijama Închidere și deschidere fermoar Punere și scoatere ochelari Folosirea unor aparate: Radio și TV Mașina de spălat rufe Robot de bucătărie Folosirea unor utilități: Închiderea și deschiderea ușii Închiderea și deschiderea ferestrei Închiderea și deschiderea robinetului Închiderea si deschiderea sertarului Ținerea și întoarcerea paginilor unei cărți Închiderea și deschiderea unui plic Alte deprinderi Folosirea cuțitului, foarfecelui Realizarea unui nod Băgarea aței în ac

Se vor nota cu O=imposibil, PP-parțial posibil, P= posibil cu dificultate,

I=independent 24

Tabelul nr.2.Testul de echilibru Tinetti (Manole V., Manole L.,2009) mi-a fost util în testarea echilibrului în aşezat în stând, precum şi în mers. În funcţie de punctajul total obţinut nivelul echilibrului a fost cotat la scăzut, moderat şi mare. ECHILIBRUL : Punctaj maxim: 16/16 Itemi ACŢIUNEA

NOTAREA

1

0-se înclină sau alunecă din scaun 1-ferm, singur 0-este capabil fără ajutor 1-este capabil, folosindu-se de mâini pentru a reuşi 2-este capabil fără a-şi folosi mâinile 0-este capabil fără ajutor 1-este capabil, dar are nevoie de mai multe încercări 2-este capabil să se ridice de la prima încercare 0-incapabil (se clatină, îşi mişcă picioarele, trunchiul se leagănă) 1-stabil, dar foloseşte mergătorul sau alt suport 2-stabil, fără a folosi mergătorul sau alt suport 0-stabil 1-stabil, dar cu suprafaţa mare de sprijin (bastonul sau alt sprijin) 2-stabil, fără sprijin 0-începe să cadă 1-se clatină, încearcă să se prindă de un suport 2-stabil

2

Echilibrul în aşezat Ridicarea

Eval. iniţială

3

Încercarea de a se ridica

4

Echilibrul imediat după Ridicare (primele 5sec)

5

Echilibrul în stând

6

Împingere-subiect în poziţia stând cu picioarele cât mai apropiate; examinatorul cu palmele pe pieptul subiectului, îl împinge uşor pe acesta de 3 ori Stând cu ochii 0-instabil închişi 1-stabil 0 Întoarcerea la 360 0-se execută cu paşi continui 1-se execută cu paşi discontinui 2-se execută cu paşi instabili (se sprijină, se clatină) Aşezarea 0-nesigur (apreciază greşit distanţa, cade pe scaun 1-se foloseşte de mâini şi nu are o mişcare lină 2-se aşează în siguranţă, având o mişcare lină TOTAL PROCENTAJ

7 8

9

25

Eval. finală

Evaluarea mersului: Punctaj Maxim: 18/18 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Din ortostatism, iniţierea mersului Evaluarea înălţimii paşilor (dreapta şi stânga) Evaluarea lungimii paşilor (dreapta şi stânga) Evaluarea simetriei paşilor dintre piciorul drept şi cel stâng Evaluarea regularităţii mersului Capacitatea de a merge în linie dreaptă Executarea unui viraj în mers Evaluarea stabilităţii trunchiului Evaluarea distanţei dintre picioare în timpul mersului

Legendă Pentru fiecare test. Mers normal = 1 Mers anormal = 2

Itemi 1 2 3 4

Normal: 1 punct Începe să meargă fără ezitare 3-6 cm în raport cu solul Între paşi minim o lungime de picior Lungimea pasului este aceeaşi pentru ambele părţi

Anormal: 2 puncte Ezită sau încearcă de mai multe ori < 3 cm Lungimea pasului diminuată Lungimea paşilor variază sau pacientul avansează cu acelaşi picior

5

Se opreşte după fiecare pas

8

Rularea bună a piciorului, frecvenţă rulată a paşilor Piciorul urmăreşte linia pe care pacientul avansează Pacientul se întoarce cu uşurinţă în timpul mersului, virajul fiind continuu, armonios Trunchiul stabil

9

Picioarele apropiate în timpul mersului

6 7

Deviază de o parte şi de alta a liniei de deplasare Întoarcerile făcute în timpul mersului se efectuează sacadat, cu dificultate Genunchii sau spatele sunt în afara axului pentru a asigura stabilitatea Picioarele sunt depărtate în timpul mersului

Evaluarea mersului/18/18 Echilibrul/16/16 Scor Total = Echilibru + Mers/34/34 Scor Total Tinetti : ≤ 20 Mare; 21-25 Moderat; ≥ 26 Scăzut

26

Tabelul.nr.3.Examenul reacțiilor de apărare prin întindere și sprijin pe membrul superior, după Bertha Bobath DA NU a. Kin. împinge pacientul spre o masă aflată în față sa Pacientul își întinde membrul superior afectat, înainte Pacientul se sprijină pe pumn Pacientul se sprijină pe palmă Pacientul se sprijină cu policele în adducție Pacientul se sprijină cu policele în abducție b. Kin. Împinge pacientul spre un perete aflat în fața să, la o distanță care să-i permită să-l atingă cu mâna Pacientul își ridică și își întinde membrul superior afectat pentru a se sprijini Pacientul își așează mâna pe perete cu degetele flectate Pacientul își așează mâna pe perete cu policele în adducție Pacientul își așează mâna pe perete cu policele în abducție Pacientul își așează mâna pe perete cu degetele depărtate c. Pacientul fiind așezat pe o masă de tratament, kin. îl împinge într-o parte Pacientul își duce membrul superior afectat în abducție Cu sprijin pe antebraț Cu sprijin pe membrul superior întins Cu sprijin pe palma deschisă Cu sprijin pe pumn Cu policele și degetele în abducție Cu policele și degetele în adducție d. Kin. îl împinge pe pacient spre un perete aflat lateral față de acesta, spre partea afectată, la o distanță care să-l permită să atingă cu mâna Pacientul execută abducția membrului superior afectat Cu cotul întins Cu cotul flectat Pacientul se sprijină pe pumn Pacientul se sprijină pe palma deschisă Pacientul se sprijină cu policele și degetele în adducție Pacientul se sprijină cu policele și degetele în abducție c. Pacientul se află în decubit dorsal, pe sol , cu mâna sănătoasă fixată sub șold, pentru a nu o putea folosi; kin. se face că aruncă o pernă în capul pacientului 27

Pacientul își deplasează membrul superior afectat pentru a-și proteja față Cu cotul flectat Cu cotul întins Cu membrul superior în rotație externă Cu mâna închisă în pumn Cu mână deschisă Poate prinde perna 3.4.5. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor O dată cu efectuarea cercetării am realizat înregistrarea fenomenelor studiate și am consemnat rezultatele obținute. În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și a aplicării programului kinetoterapeutic de recuperare , am folosit în final metoda grafică, pentru a evidenția cât mai clar nivelul de la care am pornit cu pacientul și evoluția stării acestuia. 3.4.6. Tehnici moderne de înregistrare Dintre tehnicile de înregistrare (moderne) folosite ca obiective de susținere a conținutului cercetării , am folosit fotografiile, surprinzând o serie de imagini subiective ce reprezintă anumite momente în cadrul cercetării, testării, tehnici și metode concrete de lucru, fotografii realizate cu acordul subiectului.. 3.5. CONȚINUTUL INTERVENȚIEI KINETOTERAPEUTICE Plan general de tratament kinetoterapeutic Obiective generale: 1. prevenirea redorilor și a pozițiilor disfuncționale; 2. reducerea spasticităţii 3. îmbunătățirea mobilității articulare; 4. reeducarea şi refacerea imaginii şi schemei corporale; 5. recâștigarea funcționalității și abilității membrelor; 6. recuperarea prehensiunii; 7. recuperarea echilibrului și mersului; 8. reeducarea poziţiei corecte a plantei pe sol şi a mersului corect. 9. educarea și reeducarea sensibilității; 10. creșterea tonusului muscular 11. obținerea unei stări fizice și psihice favorabile;

28

Tehnici, procedee si metode folosite: 1. Tehnici anakinetice. Din cadrul tehnicilor anakinetice s-au folosit posturările (poziţionările). (foto.1.) Posturările, au fost folosite în perioadele dintre ședințele de tratament în vederea prevenirii instalării unor poziții vicioase, cu participarea conștientă a pacientului și au urmărit așezarea hemiplegicului într-o poziție funcțională bună. Posturările corective au fost cele mai utilizate şi acestea sub forma menţinerii posturilor corective: liber-ajutată (prin suluri, perne, etc.) şi fixată (postură exterocorectivă) cu ajutorul ortezelor. Poziţionarea nu trebuie să provoace dureri care pot, la rândul lor, să genereze noi contracturi. Posturile corective s-au alternat cu cele de repaus. Astfel, în decubit dorsal, pacientul a avut în permanenţă o pernă mică sub cap, braţul paralizat a fost întins pe lângă corp sau uşor depărtat de acesta, cu mâna pe o atelă care l-a determinat să aibă degetele întinse sau a fost aşezată cu palma jos, iar membrul inferior a fost întins dar nu lipit de celălalt; tălpile au fost sprijinite cu toată suprafaţa pe un suport uşor înclinat a cărui înălţime a trebuit să depăşească degetele, iar ca piciorul paralizat să nu se încline lateral acesta a fost sprijinit de un prosop de baie bine rulat. Poziţia de repaus în decubit dorsal a fost una comodă, braţul paralizat a fost aşezat pe o pernă cu cotul îndoit, iar mâna s-a sprijinit pe piept sau pe abdomen, în mâna bolnavului s-a aşezat un prosop mic rulat, iar pe partea externă a piciorului a rămas în continuare prosopul pe care l-a avut la postura corectivă. Posturarea în decubit lateral s-a folosit ca poziţie de repaus şi anume, bolnavul în decubit lateral pe partea sănătoasă, iar partea paralizată a fost sprijinită pe o pernă mai groasă cu coapsa în unghi drept faţă de bazin şi gamba în unghi drept faţă de coapsă, braţul a fost în uşoară anteducţie cu cotul îndoit, iar în mână s-a aşezat un prosop făcut sul. Durata posturărilor a fost de la 30 de minute la 60 minute și reînoite de 23 ori în cursul zilei.

Foto.2. Mobilizare pasivă a M.S.

Foto.1. Posturare

29

2. Tehnicile kinetice dinamice au la bază mişcarea sub toate formele ei. Mobilizări pasive și autopasive: Tratamentul funcțional se începe cu mișcări pasive de amplitudine moderată, executate în ritm lent. Repetarea frecventă a mișcărilor pasive duce la consolidarea rezultatelor obținute și în special la păstrarea funcțiilor articulare. (Ionescu A. Mazilu V.1972). Mobilizarea pasivă a tuturor articulațiilor membrului afectat se face cu blândețe, dar cu insistență pentru desfășurarea amplitudinii complete a mișcării. (Kiss I. 2007) Mișcarea pasivă urmărește: să imprime senzațiile executării corecte a acestor mișcări; să educe coordonarea contracției și relaxarea reciprocă a agoniștilor și antagoniștilor; să mobilizeze, mărind bagajul informațional; să învingă contracturile și retracțiile în devenire, prevenind instalarea diformitaților. (Albu C-tin. , Gherguț A. , Albu M. 2007) Mobilizările pasive (foto.2, foto.3) s-au executat din toate articulațiile, în vederea obținerii următoarelor efecte: menținerea amplitudinii articulare în limite articulare; conservarea troficității structurilor articulare prin stimularea circulației sanguine creșterea amplitudinii articulare prin asuplizarea structurilor capsulo ligamentare,prin întinderea tendino-musculară și a țesutului cutanat și subcutanat, prin ruperea aderențelor ce apar între planurile de alunecare; creșterea excitabilității neuro-musculare; limitarea apariției, contracturii/ retracturii musculare prin întinderea prelungită a mușchiului; Indiferent de tehnica de aplicare a mobilizărilor pasive, respectarea unor reguli se impune ca o necesitate obiectivă. În acest sens, Robănescu (1983) recomandă: să se cunoască bine starea structurilor ce vor fi supuse manipulării, pentru a nu crea probleme mai mari; să se cunoască bine mecanica articulară pentru a executa corect amplitudinile și direcțiile de mișcare, precum și pentru a utiliza” mișcări asociate de facilitare”; să se asigure o poziție corectă a corpului și segmentului de mobilizat, precum și prize și contraprize corecte a kinetoterapeutului; mișcarea să fie analitică; mobilizarea să nu provoace dureri, pentru a nu declanșa „reflexe de aparare” ; pregătirea prin căldură și masaj a țesuturilor; mobilizarea pasivă trebuie să fie adaptată scopului urmărit. Tehnica de aplicare a mobilizărilor pasive este în funcție de scopul urmărit: evitarea anchilozei articulare; creșterea amplitudinii mișcărilor articulare; creșterea excitabilității unui mușchi; scăderea contracturii unui mușchi; refacerea imaginii motoare pierdute; evitarea alterării reprezentării 30

mentale a schemei corporale și spațiale; ameliorarea circulației membrului imobilizat. (Albu C-tin. , Gherguț A. , Albu M. 2007) Mobilizarea autopasivă: am învățat pacientul să își mobilizeze un segment cu ajutorul altei părți a corpului. Această este o bună metodă de aplicat de către pacient la domiciliu sau în intervalele dintre ședințele de recuperare.

Foto.3.Mobilizare pasivă a M.I.

Foto.4. Exerciţii pasivo-active

Exerciţiile pasivo-active sunt acelea pe care încearcă să le efectueze pacientul şi a fost ajutat numai în momentul în care acesta nu mai poate să continue mişcarea pentru a o duce până la capăt. Aceste exerciţii pacientul a putut să le realizeze şi ajutându-se de membrul sănătos. Aici s-a cerut multă atenţie pentru a putea fi sesizat momentul în care a trebuit să se intervină. Prin ajutorul dat nu trebuie să se elimine participarea pacientului ci, dimpotrivă s-a insistat ca aceasta să-şi continue efortul până la capăt. (foto.4.) Exerciţiile active s-au executat fără nici o intervenţie facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitaţiei. Mişcarea a avut ca parametri: direcţia de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care s-a executat. Exerciţiile active sunt cele pe care pacientul le realizează singur. Pentru aceasta s-a cerut din partea lui o participare conştientă şi concentrarea atenţiei. Acest gen de exerciţii s-au realizat şi în faţa oglinzii deoarece în acest fel a crescut capacitatea de a se autocontrola. Selectarea acestor exerciţii s-a făcut judicios deoarece ele nu au trebuit să depăşească posibilităţile bolnavului. Mişcările active rămân elementul principal al recuperării. În grupa exerciţiilor active s-au folosit mişcări analitice pentru contractarea şi decontractarea fiecărui muşchi, pentru agonişti şi antagonişti. De aceea s-a impus ca mişcările într-un sens să fie urmate de mişcările în sens opus. Toate aceste exerciţii trebuie supravegheate pentru a urmări reinstalarea corectă a unor reflexe şi a corecta coordonarea lor. Bolnavul trebuie să ajungă să realizeze mişcări uzuale coordonate. 31

Repetarea mişcărilor s-a făcut în scopul reinstalării stereotipurilor dinamice care sunt de fapt lanţuri automatizate de acţiuni reflexe în activitatea zilnică (mersul, spălatul, îmbrăcatul). Exerciţiile în sensul gravitaţiei sunt cele în care bolnavul îşi deplasează segmentele fără a întâmpina rezistenţa forţei gravitaţionale şi deci nu are de învins nici o rezistenţă din afară. Aceste exerciţii s-au executat din poziţia decubit ventral sub forma mişcărilor de lateralitate. Exerciţiile contra gravitaţiei cer din partea pacientului un efort mai mare deoarece, pentru realizarea lor se impune învingerea greutăţii propriului segment. Odată ajunşi în acest stadiu muşchii au o valoare medie şi prin exerciţii repetate pot atinge valori bune şi chiar foarte bune. Exerciţiile cu rezistenţă au avut ca principal obiectiv creşterea forţei şi (sau) rezistenţei musculare, dar au fost utilizate şi pentru o mai bună dirijare a mişcării, la început am aplicat o rezistenţă manuală uşoară în executarea unei mişcări. (foto.5.)

Foto.5. Exercitii cu rezistenţă

Foto.6. I.L. a M.S.

3. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP) Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă uşurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane, articulaţii; la aceasta se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor. Categoriile de tehnici FNP pot fi: tehnici de bază (fundamentale), cele care pot fi utilizate în tratamentul oricărui pacient şi tehnici specifice, cele care solicită efort voluntar şi cooperare din partea pacientului. (Manole.L. 2009 suport curs). Din cadrul tehnicilor de facilitare proprioceptivă am folosit cele care au crescut mobilitatea şi stabilitatea membrului inferior hemiplegic pentru a obţine un mers aproape de normal şi pentru a obţine un echilibru bun în ortostatism şi mers. Astfel am folosit iniţierea ritmică (IR) şi mişcarea activă de relaxareopunere (MARO), din cadrul tehnicilor pentru promovarea mobilităţii, inversarea lentă (IL), (foto.6.) şi inversarea lentă cu opunere (ILO)- pentru 32

promovarea mobilităţii controlate şi stabilizarea ritmică (SR) şi izometria alternantă (IZA)- pentru promovarea stabilităţii. Iniţierea ritmică (IR) s-a aplicat în hipertonia care a limitat mişcarea sau când mişcarea nu putea fi iniţiată. Scopul a fost obţinerea relaxării, pentru a se face mişcarea pasiv, apoi pasivo-activ şi activ. Am folosit comenzile verbale „relaxează-te” şi „lasă-mă pe mine”. S-au executat mişcări ritmice, lente, însoţite. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO), modificată prin mobilizările lente, a urmărit contracţia izometrică a antagoniştilor în zona scurtată, apoi izotonică de la zona de maximă lungime spre cea scurtată. Tehnica MARO a ameliorat controlul în antagonişti. Inversarea lentă (IL) reprezintă contracţii ritmice, alternative în direcţia de scurtare a muşchilor agonişti şi antagonişti dintr-o schemă de mişcare, fără pauză între inversări. (foto.6.) Rezistenţa mai întâi este dată de greutatea segmentului, care se mişcă pe orizontală, apoi treptat am introdus o rezistenţă manuală pentru ambele mişcări (mai întâi componentei mai puternice). Am aplicat această tehnică cu pacientul în decubit ventral cu genunchii flectaţi bilateral, din poziţia „în genunchi” cu scopul de a creşte mobilitatea, forţa şi stabilitatea trunchiului inferior, şoldului şi genunchiului Izometria alternantă (IZA) – reprezintă contracţii izometrice alternative pe agonişti şi antagonişti fără să se schimbe poziţia segmentului. S-au executat în toate punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile de mişcare articulară, la orice valoare de forţă musculară, deoarece contrarezistenţa aplicată de kinetoterapeut a indus izometria în funcţie de forţa pe care o are muşchiul în cauză. (foto.7.)

Foto.7. I.Z.A. a M.I.

Foto.8. Stabilizare ritmică

Inversarea lentă cu opunere (ILO) este o variantă a tehnicii IL, în care s-a introdus, pe lângă rezistenţa de pe tot parcursul mişcării, o contracţie izometrică la sfârşitul amplitudinii de mişcare. Stabilizarea ritmică (SR) – s-a obţinut la comanda „Ţine! Nu mă lăsa să te înving!”. Contracţiile izometrice pe agonişti şi pe antagonişti s-au făcut fără relaxare (cocontracţie) în punctul de limitare a mişcării. Această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară ale articulaţiilor 33

membrelor de sprijin, pregătindu-l să asigure protecţia articulară în momentul reluării funcţiei de sprijin. Odată cocontracţia obţinută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului. Această tehnică s-a folosit în scopul creşterii mobilităţii, forţei şi stabilităţii trunchiului inferior, şoldului şi genunchiului. (foto.8.) 4. Metoda Kabat. Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale mişcării, comportamentului motor şi învăţării motorii. Metoda se numeşte “de facilitare neuroproprioceptivă” .Metoda foloseşte scheme de mişcare globală, plecând de la axioma lui Beevor şi Jackson: “Creierul ignoră acţiunea proprie muşchiului, el recunoaşte numai mişcarea”. Observaţia i-a relevat lui H. Kabat că marea majoritate a mişcărilor umane se fac în diagonală şi spirală, iar orientarea muşchilor, a inserţiilor lor, ca şi ligamentelor are aceeaşi direcţie spiralată şi în diagonală. (Sbenghe T.,1983). În cadrul programului de recuperare am folosit diagonala D2 flexie la nivelul membrului inferior afectat: pelvis ridicat, coapsă în flexie cu abducţie şi rotaţie internă, genunchi în flexie sau extensie, picior şi degete în flexie dorsală şi eversie. (foto.9,foto.10.)

Foto.9. Diagonala Kabat M.S. D2E

Foto.10 Diagonala Kabat M.I D2F

5. Din cadrul gimnasticii medicale s-au folosit exerciţii pentru educarea echilibrului din ortostatism şi mers, precum şi exerciţii aplicative simple care se referă la deprinderile motrice de bază, ca: mersul şi alergarea, trecerea peste sau sub obstacole săriturile, purtarea de greutăţi, aruncările şi prinderile, căţărările. (Ionescu A., 1994)

34

CAPITOLUL 4. REZULTATELE INTERPRETAREA ACESTORA

CERCETĂRII

ȘI

4.1. PREZENTAREA SI ANALIZA DATELOR Analiza individuală a subiectului Pacientul C.I. (anexă) în vârstă de 69 ani, sex masculin, a fost diagnosticat cu hemiplegie partea dreaptă în urma unui accident vascular ischemic, în urmă cu 2 ani. A urmat un program de recuperare timp de 1 an şi 4 luni după care a reluat recuperarea în urmă cu 5 luni. În urma evaluărilor efectuate, am stabilit diagnosticul funcţional de impotenţă funcţională şi mobilitate redusă la nivelul tuturor articulaţiilor membrelor afectate, durere. A urmat tratament kinetoterapeutic timp de 6 luni, cu o frecvenţă de 4 ședinţe pe săptămână si o durată de 45-50 minute. Atitudinea subiectului: membrul superior este cu braţul în ușoară abducţie, antebraţul flectat pe braţ, în ușoară pronaţie, pumnul si degetele flectate. Membrul inferior este în rotaţie externă, extins din genunchi, cu piciorul în flexie plantară si inversie. S-a constatat un considerabil deficit de amplitudine a mișcării și de stabilitate a centurii scapulare. Pacientul acuza apariția unei dureri intense în timpul mișcării de flexie și de abducție pasivă a membrului superior, datorită, probabil, presiunii exercitate de capul humeral pe acromion, ca urmare a blocării omoplatului, unghiul inferior al acestuia nerotându-se corect în afară și în sus. Din punct de vedere al colaborării în timpul ședințelor de recuperare, au existat unele dificultăți în primele săptămâni, deoarece pacientul a avut o ușoară depresie în urma conștientizării deficitului motor dobândit, fiind mereu agitat, neîncrezător, irascibil. Această perioadă a fost depășită cu ajutorul kinetoterapeutului și a unui specialist psiholog. 4.2. Interpretarea rezultatelor Graficul nr.1- Bilanțul social

30

0-imposibil

25

P-posibil cu dificultate

20 15

PP-partial posibil

10 5

I-independent

0 15-Jan

17-Apr

11-Jun

35

În cadrul aplicării bilanțului social, la început, majoritatea itemilor cotați erau egali cu 0, ceea ce reprezintă imposibilitatea pacientului de a efectua activitățile respective. Acesta nu reușea atunci când servea masa să folosească tacâmurile, vesela, nu reușea să se îmbrace și să se dezbrace, să folosească unele electrocasnice, să închidă sau să deschidă, uși, ferestre, robinet, sertar, cu atât mai puțin să folosească foarfecele sau să facă un nod la cravată. Din grafic se poate observă faptul că la următoarea testare au fost observate îmbunătățiri: pacientul putea, dar cu dificultate să folosească tacâmul și vesela atunci când servea masa, dar totuși nu avea control total asupra mișcărilor, care păreau a fi dezordonate. În cadrul igienei, a putut mult mai bine să se spele pe corp, să folosească prosopul, iar cu dificultate a început să se pieptene și să folosească batistă. Au fost observate ușoare îmbunătățiri la îmbrăcatul și dezbrăcatul hainelor. Penultima testare a scos în evidență faptul că programul de recuperare aplicat a dat rezultate surprinzătoare, pacientul putând realiza acum mult mai ușor unele activități, iar cele care erau înainte imposibil de efectuat, se puteau face acum cu dificultate. La ultima testare efectuată spre finalul cercetării mele , pacientul a reușit să realizeze multe din activități în mod independent așa cum reiese și din tabel. Tabelul nr.4. Testul de echilibru Tinetti

Testarea inițială TOTAL PROCENTAJ

Testarea finală

6

14

Graficul.nr 2. Testul de echilibru Tinetti

Testul de echilibru Tinetti 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Testul de echilibru Tinetti

Testarea inițială

Testarea finală

Conform tabelului nr.6 la testarea inițială, pacientul a obținut un scor total de 6 puncte, arătând de astfel impotența funcțională a acestuia, iar la testarea finală executată în luna iunie a acestui an, pacientul a obținut un număr de 14 puncte din 16 posibile, marcând evoluția acestuia. 36

Graficul.nr.3 Examenul reacțiilor de apărare prin întindere și sprijin pe membrul superior

Această examinare este foarte eficientă pentru testarea reacțiilor de apărare cu ajutorul membrului superior. Astfel, la prima evaluare făcută, pacientul a picat aproape toți itemii, nereușind să aibă reacții de apărare atunci când era așezat și a fost împins într-o parte. În acel moment, a reușit să-și aducă membrul superior afectat în abducție cu sprijin pe membrul superior întins, cu palma și policele și degetele în adducție. În rest a picat toți itemii. În luna iunie, la ultima testare , am remarcat numeroase progrese clare. După cum reiese și din tabelul 7, pacientul când a fost împins spre o masă aflată în față sa, și-a întins ,membrul superior înainte, cu sprijin pe palmă , cu policele și degetele în abducție. Când a fost împins spre un perete aflat în față sa, și-a ridicat membrul superior pentru a se sprijini, cu policele în abducție și degetele depărtate. Atunci când l-am împins spre un perete lateral față de el, a realizat abducția membrului superior având cotul flectat cu sprijin pe palma deschisă, cu policele și degetele în abducție. Iar în finalul testării când m-am prefăcut că arunc o pernă spre fața lui, acesta a prins pernă având cotul flectat. Ca și metodă de interpretare , așa cum reiese și din grafic, la testarea inițială erau 4 de Da și 23 de Nu , iar la cea finală erau 15 de Da și 12 de Nu.

37

La testarea inițială, pacientul se încadra 2 (graficul 4), putându-se observă apropierea de tipul analitic, fără o posibilă priză. La testarea finală, pacientul a ajuns la clasa 6, trecând până atunci prin toate clasele. Astfel, el a recâștigat o prehensiune subnormală cu pensă fină. Graficul nr.4. Clasificarea prehensiunii la hemiplegic

38

CAPITOLUL 5. CONCLUZII Rezultatele obținute în urma aplicării programului kinetoterapeutic duc la următoarele concluzii: Abordarea și acordarea serviciilor medicale de către o echipă completă (medic specialist, kinetoterapeut, psiholog) reprezintă o condiție esențială în recuperarea pacienților cu hemiplegie. Recuperarea prehensiunii în cazul pacienților cu hemiplegie , are o mai mare importanță decât recuperarea membrului inferior deoarece membrul superior se recuperează mai greu decât cel inferior. Fără implicarea kinetoterapiei, pacientul nu putea ajunge să redobândească independența funcțională Confirmarea ipotezei conform căreia aplicarea precoce a programului de recuperare și adaptarea permanentă a acestuia pe bază evaluărilor sunt condiții indispensabile în obținerea autonomiei pacientului avut în evidență și tratament. Tratamentul trebuie adresat în primul rând individului și apoi bolii, el trebuie aplicat ritmic și organizat. Motivarea puternică a pacientului asigură participarea constantă a acestuia la programul kinetoterapeutic, evitând astfel perioadele de stagnare și regres. Câștigarea încrederii de sine și în posibilitățile de recuperare măresc șansele independenței funcționale, independenței gestuale, familiale și sociale.

39

BIBLIOGRAFIE 1. Albu C-tin, Gherguț A., Albu M., (2007), Dicționar de kinetoterapie, Editura Polirom Iași 2. Andronescu A., (1979), Anatomia funcțională a sistemului nervos central, editura Didactică și pedagogică, București 3. Arseni C-tin, (1981), Semiologie neurologică, Editura Didactică și pedagogică București 4. Baciu C. (1977), Anatomia funcțională și biomecanică aparatului locomotor (cu aplicații la educația fizică) Editura Sport-Turism, București 5. Bobath B. (1990), Adult hemiplegia: Evaluation and treatment, Editura Butterworth Heinemann 6. Cristea E. (1984), Exerciții de gimnastică recuperatorie la hemiplegici, Editura Medicală , București 7. Ionel C.(1982) Compendium de neurologie, Editură Medicală, București 8. Ionescu A. Mazilu V.(1972) Exercițiul fizic în slujba sănătății, Editura Stadion, București 9. Kiss I, (2007) Fizio-kinetoterapia și recuperare medicală, Editura Medicală, București 10. Manole V. Manole L.- Evaluare motrică şi funcţională în kinetoterapie Editura Pim, Iaşi, 2009 11. Mărgărit M. Mărgărit F. Heredea G, (1998), Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, Editura Universității din Oradea, Oradea 12. Niculescu C. și colab. (2007), Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București 13. Ochiană G. (2005), Kinetoterapia în afecțiuni neurologice II- culegere de materiale tematică, Bacău 14. Pandefunda L. , Vlad T.,(1992), Recuperare bolnavului hemiplegicului adult, Editura Contact, Iași 15. Papilian V.,(2006), Anatomia aparatului locomotor, Editura ALL, București 16. Raveica G, Andron C.(2006) Îndrumar de lucrări practice de anatomie Editura EduSoft, Bacău 17. Robănescu N., (1992), Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, București 18. Sbenghe T.,(1996) Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală București 19. Manole.L. (2009)Curs Metode si tehnici de reeducare neuromotorie 20.http://www.i-medic.ro/articole/ce-trebuie-sa-stim-despre-accidentulvascular-cerebral 21.http://www.esanatos.com/ 22.www.recuperaremedicala.com 23.www.physioweb.com 40

ANEXĂ FIȘA INDIVIDUALĂ Nume, prenume: C.I. Vârsta: 69 ani Data luării în evidență: 15.01.2012 Diagnostic clinic: AVC ischemic, hemiplegie partea dreaptă Diagnostic funcțional: impotența funcțională a membrelor de partea dreaptă, mobilitate redusă la nivelul tuturor articulațiilor, spasm pe flexorii musculaturii membrului superior, spasm pe extensorii musculaturii membrului inferior, redoare articulara a membrului superior. ANAMNEZĂ Antecedente heredocolaterale: fără semnificație Antecedente personale: diabet zaharat tip II. Comportamente: nu fumează, consumă cafea de cel puțin 3 ori pe zi iar ocazional consumă și alcool EXAMEN CLINIC GENERAL ȘI FUNCȚIONAL 1.Examenul general Stare generală: bună Stare de nutriție: păstrată Facies: ușor cianotic, pareză facială de tip central dreaptă Tegumente: normal colorate Mucoase: normal colorate Sistemul muscular: hipotonie a membrelor de partea dreaptă Sistem osteo-articular: aparent integru 2.Examenul aparatelor Aparatul respirator: torace normal conformat, aparat respirator normal din punct de vedere clinic, FR: 18 respirații/min Aparatul cardiovascular: T.A:150/80 mm Hg F.C.70 bătăi/min Aparatul digestiv: abdomen mobil, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic normal Aparatul urogenital: micțiuni fiziologice, loje renale libere 3.Examenul neurologic Atitudinea globală: facies ușor asimetric, ușoară hipotonie a membrelor de partea dreaptă Coordonarea mișcărilor: deficitară Tonusul muscular: ușoară hipotonie de partea dreaptă 41

Tulburări de limbaj și comunicare: nu Funcțiile nervoase superioare și inferioare: integre Funcțiile de autoîngrijire: satisfăcătoare Tabelul nr.5 Bilanț social Numele și prenumele: Diagnostic: Hemiplegie C.I. Anul nașterii partea dreaptă Numele examinatorului: Data examinării Humă Florin 15.02.11 13.09.11 Servirea mesei: Folosirea tacâmului Folosirea veseliei Băut cu cană/paharul Ungerea untului pe pâine Igiena: Spălarea mâinilor și feței Spălarea torace/abdomen/m.inf Periat și pieptănat păr Aplicarea pastei de dinți pe periuța Îngrijirea și tăierea unghiilor Folosirea batistei Folosirea prosopului Bărbieritul Îmbrăcatul și dezbrăcatul: Punerea și scoaterea ciorapilor Încheiere și descheiere nasturi Punere și scoatere pantofi Punere și scoatere pijama Închidere și deschidere fermoar Punere și scoatere ochelari

0

P

11.06.1 2 I

0 0 0

P 0 P

I PP I

0

PP

I

0

P

I

0 0

0 0

I PP

0

P

P

0 0 0 0

PP 0 0 P

I I PP I PP

0

0

I

0

P

I

0

P

I

0

P

I

0

P

I

42

Folosirea unor aparate: Radio și TV Mașina de spălat rufe Robot de bucătărie Folosirea unor utilități: Închiderea și deschiderea ușii Închiderea și deschiderea ferestrei Închiderea și deschiderea robinetului Închiderea si deschiderea sertarului Ținerea și întoarcerea paginilor unei cărți Închiderea și deschiderea unui plic Alte deprinderi Folosirea cuțitului, foarfecelui Realizarea unui nod Băgarea aței în ac

0

PP

I

0 0 0

PP P PP

I I I

0

PP

I

0

PP

I

0

PP

I

0

P

I

0

P

PP

0

P

PP

0 0

P 0

PP PP

Se vor nota cu O=imposibil, PP-parțial posibil, P= posibil cu dificultate, I=independent Tabelul nr.6. Testul de echilibru Tinetti ECHILIBRUL : Punctaj maxim: 16/16 Ite ACŢIUNEA mi 1 Echilibrul în aşezat 2 Ridicarea

3

Încercarea de a se ridica

4

Echilibrul imediat după Ridicare (primele 5sec)

NOTAREA 0-se înclină sau alunecă din scaun 1-ferm, singur 0-este capabil fără ajutor 1-este capabil, folosindu-se de mâini pentu a reuşi 2-este capabil fără a-şi folosi mâinile 0-este capabil fără ajutor 1-este capabil, dar are nevoie de mai multe încercări 2-este capabil să se ridice de la prima încercare 0-incapabil (se clatină, îşi mişcă picioarele, trunchiul se leagănă) 1-stabil, dar foloseşte mergătorul sau alt suport 2-stabil, fără a folosi mergătorul sau alt suport 43

Eval. iniţială 0

Eval. finală 1

1

2

1

2

0

1

5

Echilibrul în stând

6

8

Împingere-subiect în poziţia stând cu picioarele cât mai apropiate; examinatorul cu palmele pe pieptul subiectului, îl împinge uşor pe acesta de 3 ori Stând cu ochii închişi Întoarcerea la 3600

9

Aşezarea

7

0-stabil 1-stabil, dar cu suprafaţa mare de sprijin (bastonulsau alt sprijin) 2-stabil, fără sprijin 0-începe să cadă 1-se clatină, încearcă să se prindă de un suport 2-stabil

0

2

1

2

0-instabil 1-stabil 0-se execută cu paşi continui 1-se execută cu paşi discontinui 2-se execută cu paşi instabili (se sprijină, se clatină) 0-nesigur (apreciază greşit distanţa, cade pe scaun 1-se foloseşte de mâini şi nu are o mişcare lină 2-se aşează în siguranţă, având o mişcare lină

0

1

2

1

1

2

6

14

TOTAL PROCENTAJ

Tabelul.nr.7. Examenul reacțiilor de apărare prin întindere și sprijin pe membrul superior, după Bertha Bobath Testare inițială

Testare finală

DA

NU DA

NU

X

X X

X

a. Kin. împinge pacientul spre o masă aflată în față sa Pacientul își întinde membrul superior afectat, înainte Pacientul se sprijină pe pumn Pacientul se sprijină pe palmă Pacientul se sprijină cu policele în adducție Pacientul se sprijină cu policele în abducție

X X

X X X

X

X

b. Kin. Împinge pacientul spre un perete aflat în fața să , la o distanță care să-i permită să-l atingă cu mâna X X Pacientul își ridică și își întinde membrul superior afectat pentru a se sprijini X X Pacientul își așează mâna pe perete cu degetele flectate Pacientul își așează mâna pe perete cu policele în adducție

X

Pacientul își așează mâna pe perete cu policele în abducție

X

44

X X

Pacientul își așează mâna pe perete cu degetele depărtate

X

X

c. Pacientul fiind așezat pe o masă de tratament, kin. îl împinge într-o parte Pacientul își duce membrul superior afectat în abducție Cu sprijin pe antebraț

X

X

Cu sprijin pe membrul superior întins

X

X

Cu sprijin pe palma deschisă

X

X

Cu sprijin pe pumn

X

X

Cu policele și degetele în abducție Cu policele și degetele în adducție

X

X

X

X

d. Kin. îl împinge pe pacient spre un perete aflat lateral față de acesta, spre partea afectată, la o distanță care să-l permită să atingă cu mâna Pacientul execută abducția membrului superior afectat X

Cu cotul întins Cu cotul flectat

X X

X

Pacientul se sprijină pe pumn

X

Pacientul se sprijină pe palma deschisă Pacientul se sprijină cu policele și degetele în adducție

X X

X

Pacientul se sprijină cu policele și degetele în abducție

X

X

X X

e. Pacientul se află în decubit dorsal, pe sol , cu mâna sănătoasă fixată sub șold, pentru a nu o putea folosi; kin. se face că aruncă o pernă în capul pacientului Pacientul își deplasează membrul superior afectat pentru a-și proteja față X

Cu cotul flectat

X

X

Cu cotul întins

X

Cu membrul superior în rotație externă

X

X

Cu mâna închisă în pumn

X

X

Cu mână deschisă

X

X X

Poate prinde perna

X

Clasificarea prehensiunii la hemiplegic La testarea inițială, pacientul se încadra în clasă 2. La ultima evaluare făcută pacientul a ajuns la clasa 6, trecând până atunci prin toate clasele

45

Program de recuperare Mobilizări autopasive Pacientul își încrucișează degetele ambelor mâini(palmele orientate în jos) și realizează extensia brațelor cu orientarea palmelor în sus, urmată de flexia brațelor cu orientarea brațelor în jos Pacientul cuprinde cu ambele mâini bastonul de capete și duce bastonul deasupra capului cu brațele extinse din cot. Revenire în poziția inițială Pacientul, cu aceeași poziție ca la exercițiul precedent realizează flexia antebrațului la 90 de grade, extensia pe verticală, flexia antebrațelor pe brațe la revenire. Tot nemodificând poziția, pacientul realizează flexia brațelor la 90 de grade față de trunchi, duce bastonul spre stânga cu întinderea brațului stâng și îndoirea brațului drept, duce brațele în sus și face aceeași mișcare spre dreapta. Un exercițiu care trebuie executat cât mai precoce, constă în împingeri cu mâinile pe sprijin, pentru întinderea completă a coatelor din poziția stând. (foto 11.)

Foto.11. Împingeri cu mâinile pe sprijin

Foto.12. Ridicarea și coborârea alternativă a brațelor

Mobilizări active Flexia cotului cu adducția brațului, printr-o suită de combinații de flexii a cotului cu adducții ale brațului, se întrerup schemele spastice. Din șezând, flexia maximă a brațelor cu cotul extins, coborârea lor pe lângă corp. Apoi extensia brațelor și revenire. Indicații: în timpul acestei mișcări, cotul trebuie să fie extins, iar articulația mâinii să fie liberă cu degetele relaxate. Mișcarea nu trebuie efectuată prin ridicarea umărului. Din șezând pacientul realizează flexia antebrațului pe braț, urmată de extensie. Indicații: brațul să fie lipit de corp, mână să atingă umărul. Din șezând, pacientul efectuează abducția și adductia brațelor. Din șezând, pacientul realizează flexia brațelor la 90 de grade, apoi abducția orizontală a lor, urmată de încrucișarea brațelor cu apucarea mâinilor și revenire cu brațele pe lângă corp. 46

Din șezând, ridicarea și coborârea alternativă a brațelor, în timp ce brațul drept coboară, brațul stâng se ridică și invers. (foto12.) Mișcări de supinație și pronație a antebrațului, cu membrul superior liber pe lângă corp sau din șezând, cu membrul superior în abducție de 90 de grade. (foto.13.)

Foto.13. Supinație și pronație a antebrațului

Foto.14. Rularea unei mingi de tenis pe sol

Rularea unei mingi de tenis pe sol, cu piciorul afectat pentru creșterea mobilității și creșterea sensibilității (foto.14.)

Foto 15. Priză police-index

Foto.16. Priză police-medius

Din șezând pe un scaun, brațele în adducție coatele flexate, antebrațele în pronație, pacientul apropie policele de fiecare deget al mâinii (foto 15, foto.16, foto.17, foto 18.)

47

Foto.17. Priză police-inelar

Foto .18.Priză police-auricular

Din ortostatism, coatele flectate, pacientul execută presiuni pe degete (foto 19)

Foto.19. Presiuni pe degete

Foto.20. Stabilizarea ritmică

Stabilizarea ritmică (SR), pacientul este dezechilibrat intenționat, spre direcția membrului inferior afectat pentru creșterea stabilității pe membrele inferior, din poziția de ortostatism. (foto.20.) Stând sau șezând, ținând în mâna afectată o minge moale din spumă : strângerea mingii între degetele si podul palmei si revenire cu desfacerea largă a palmei si abducția degetelor. (foto.21, foto.22.)

Foto.21.

Foto.22.

48

Foto.23. Diagonală Kabat la membrul inferior (D2F) pentru creșterea tonusului muscular pe musculatura restantă a membrului inferior.

49