357589167-tetanus-dewasa-asuhan-keperawatan-dengan-kasus.doc

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Contoh kasus Ny. A berumur 50 tahun datang ke UGD RS UNAIR pada tanggal 25 Agustus 2017 dengan keluhan kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, diikuti tidak bisa menelan, minum air bisa sedikit-sedikit, makanan bubur dan nasi tidak bisa. Pasien juga mengeluh perut dan punggung yang kaku. Pasien dengan riwayat luka pada jari kaki kiri, dan luka tersebut dibiarkan terbuka sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak berobat sehingga luka di kakinya busuk dan berbau, dua hari setelah luka di kakinya busuk pasien mulai merasa panas badan dan pusing.. Tanda vital 120/80, dengan temperatur aksila 38,600 C, HR 110x/menit,dan RR 22x/menit. Dari pemeriksaan fisik umum ditemukan trismus, kaku kuduk,dan perut seperti papan, pasien masih dalam sadar baik. Tidak ditemukan adanya kelainan sistemik. Dari hasil pemeriksaan dokter mendiagnosa bahwa pasien mengalami tetanus generalisata. 1. Pengkajian A. Anamnesa 1) Identitas Klien Nama

: Ny.A

Usia

: 50 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan: SMA Alamat

: Mulyorejo Surabaya

MRS

: 25 Agustus 2017

Status : Menikah 2) Keluhan Utama Klien sering mengeluh kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, 3) Riwayat Penyakit a. Riwayat Penyakit Sekarang Ny. A berumur 50 tahun, datang ke UGD RS UNAIR dengan keluhan kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit, diikuti tidak bisa menelan, minum air bisa sedikitsedikit, makanan bubur dan nasi tidak bisa, tidak ada mual dan muntah. Pasien juga mengeluh perut dan punggung yang kaku. Pasien dengan riwayat luka pada jari kaki kiri, dan luka tersebut dibiarkan terbuka sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak berobat sehingga luka di kakinya busuk dan berbau, dua hari setelah luka di kakinya busuk pasien mulai merasa panas badan dan pusing b. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang diderita klien sebelumnya c. Riwayat Penyakit Keluarga Setelah dilakukan anamnesa kepada keluarga,klien, tidak ditemukan penyakit keturunan. d. Riwayat psikososial Klien merasa malu dengan luka di kaki yang busuk dan berbau. B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Compos Mentis b. Tanda-tanda Vital

: TD = 120/80 mmHg

c. HR = 110x/menit d. RR = 22x/menit e. ROS (Review of System) 

B1 (Breathing)

: tidak ada gangguan



B2 (Blood)

: hipertermi.



B3 (Brain)

: compos mentis, pusing, kaku kuduk



B4 (Bladder)

: tidak ada gangguan.



B5 (Bowel)

: disfagia



B6 (Bone)

: perut dan punggung kaku, jaringan

nekrotik

2. Analisa Data DATA DS :

ETIOLOGI Luka terbuka

Pasien mengeluh kaku pada mulut, tidak bisa menelan, minum air

nutrisi: kurang dari

bisa Organisme clotridium tetani kebutuhan tubuh

sedikit-sedikit, makanan bubur dan nasi

berpoliferasi

tidak bisa, serta terasa kaku di perut. DO: 1) Ditemukan trismus

DX Ketidakseimbangan

Clotridium Tetani mengeluarkan toksin Toksin diabsorbsi oleh saraf motorik melalui sumbu silindrik ke SSP Toksin bersifat neurotoksik/tetanospasmin, tetanulisin, menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit Perubahan fisiologis intrakranial Penekanan area fokal kortikal Kesulitan membuka mulut (trismus), Kram/kaku abdomen Sulit menelan

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan DS:

tubuh Luka terbuka

Pasien mengeluh merasa panas badan. DO: 1) Temperatur aksila 38,600 C

Organisme clotridium tetani berpoliferasi Clotridium Tetani mengeluarkan toksin Toksin diabsorbsi oleh saraf motorik melalui sumbu silindrik ke SSP Toksin bersifat neurotoksik/tetanospasmin, tetanulisin, menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit Perubahan fisiologis intrakranial Peningkatan permeabilitas darah Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

Hipertermia DS: Pasien mengatakan ada luka dikaki

Luka terbuka

tetapi tidak ditutup.. DO : 1) Luka pada tampak busuk dan

Kerusakan integritas kulit

Organisme clotridium tetani berpoliferasi

berbau. 2) Ada jaringan nekrotik

Tubuh belum terimunisasi Membentuk luka Terjadi kerusakan jaringan integument (Jaringan nekrotik) Gangguan integritas

DS : Pasien mengatakan jarang keluar

jaringan Luka terbuka

rumah karena malu dengan keadaan kakinya. DO :

Organisme clotridium tetani berpoliferasi

Klien merasa cemas Membentuk luka Luka tidak mendapat pengobatan dan perawatan Luka membusuk dan berbau Gangguan citra tubuh

Gangguan citra tubuh

3. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

ketidakmampuan makan b. Hipertermia b.d penyakit c.

Kerusakan intergritas kulit b.d cedera mekanik

d. Gangguan citra tubuh b.d cedera

kebutuhan

tubuh

b.d