334468174-pengkajian-luka-bakar.docx

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa NIM Ruangan

I.

: Wa Ode Sari Adriyani, S.Kep : 14 3145 901 037 : IRD LUKA BAKAR

IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Tn”A”

Tempat/Tgl Lahir : 01/01/1996 Umur

: 19 tahun

Status Perkawinan : Belum kawin Agama

: Islam

Alamat

: Enrekang

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Tgl Masuk RS

: 01-01-2015

Tgl Pengkajian

: 29 /01/2015

No RM

: 691046

Sumber Informasi : Klien dan Keluarga Keluarga yang dapat Di hubungi

: Ny”S”

Hubungan

: Ibu klien

Pendidikan

: SMP

Pekerja

: IRT

A. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway : 

Tidak ada sumbatan jalan napas



Tidak ada distress pernapasan



Tidak ada bunyi napas tambahan

b. Breathing : 

Frekuensi napas 22 x/i



Pergerakan dinding dada simetris



Pernapasan melalui hidung



Tidak ada sianosis

c. Circulation : 

Tekanan darah 110/70 mmHg



Akral teraba hangat



Suhu 37 OC



Nadi 80x/i

d. Disintegrity : 

GCS 15 (E4, M6 , V5)



Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan luka Post op

B. PENGKAJIAN SEKUNDER II.

STATUS KESEHATAN SAAT INI 1.

Alasan kunjungan/ Keluhan utama: a) Alasan Kunjungan: Klien datang ke IRD RSWS pada tanggal 01-01-2015 dengan keluhan luka bakar akibat kesetrum listrik dialami sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat klien diamputasi pada tangan kanan setelah kesetrum listrik, kemudian berselang 5 hari dilakukan amputasi pada kaki kiri dan kemudian kaki kanan. klien datang kembali ke rumah sakit dengan alasan untuk merawat luka bakarnya. Klien baru saja menjalani operasi pada hari jumat tgl 23/01/15 klien diopeasi bahu kanannya. b) Keluhan utama pada saat dikaji: Klien mengeluh nyeri pada luka bakar ditubuhnya dan luka post opnya

2.

Faktor Pencetus :  P (Paliatif/Profocative) : Nyeri dirasakan saat klien bergerak  Q (Quantity)

: Klien mengatakan sakitnya seperti tertusuk-tusuk.

 R (Regio)

: Nyeri dirasakan pada daerah dada dan bahu kanan serta bagian amputasi

 S (Scale)

: skala sedang 6 (skala 1-10)

 T (Time)

: Hilang timbul dengan durasi ± 10-15 mnt

3.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: Klien segera mengambil posisi nyaman jika nyerinya timbul

4.

Diagnosa Medik : Elektrik Burn Injury

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1.

Penyakit yang pernah dialami a.

Kanak-kanak: Demam, flu, batuk. Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius saat kecil.

2.

b.

Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

c.

Pernah dirawat : Klien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.

Operasi : Klien telah menjalani 3 kali operasi amputasi dan 1x operasi perbaikan tulang pada bahu kanan.

3.

Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu

4.

Imunisasi

: Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap

5.

Kebiasaan

: Klien tidak mempunyai kebiasaan tertentu, klien tidak

merokok 6.

Obat-obatan

:

 Sendiri

: Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu

 Orang lain (resep): Resep dokter jika klien sakit 7.

Pola Nutrisi : No

Kegiatan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1.

BB, TB, LLA

50 kg, 165 cm

Tidak dikaji

2.

Jenis Makanan

Nasi & lauk pauk

Nasi,

lauk

pauk,

telur dan buah 3.

Frekuensi makan

3 kali sehari

3 kali sehari dan porsi makan tidak dihabiskan

4.

Makanan yg tdk Tidak ada

Tidak ada

disukai 5.

Makanan

Tidak ada

Tidak ada

Baik

Kurang baik

pantangan 6.

Nafsu makan

8.

Pola Eliminasi : No

Kegiatan

1.

Buang Air Besar  Frekuensi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

BAB lancar yaitu 1 kali BAB dalam sehari

kurang

lancer,1x dalam 3 hari

2.

9.

 Waktu

Pagi hari

Pagi

 Warna

Kuning kecoklatan

Kuning

 Konsistensi

Lunak

Padat

 Frekuensi,

± 3-4 kali/hari

± 4-5 kali/hari

 Warna,

Warna kuning,

Kuning

 Bau

Pesing

Pesing

 Keluhan lain

Tidak ada

Tidak ada

Buang Air Kecil

Pola tidur dan istirahat: No

Kegiatan

1.

Waktu tidur

Sebelum

Saat Sakit

Sakit

 Malam

 22.30-06.30

 23.00-05.30

 Siang

 14.00-15.30

 13.30-15.00

 Lama tidur perhari

 9 jam/hari

 8 jam /hari

 Kebiasaan pengantar tidur

 Nonton tv

 Nonton tv

 Kebiasaan saat tidur

 Tidak ada

 Tidak ada

 Kesulitan dalam Tidur:

 Tidak ada

 Tidak ada

10. Pola aktivitas dan latihan: No

Kegiatan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1.

Kegiatan

dalam Sekolah

pekerjaan

olahraga

tempat tidur

2.

Olahraga

Main futsal

Tidak ada

3.

Kegiatan diwaktu luang

Tidur, jalan-jalan

Tidak ada

dan Istirahat total di

11. Pola pekerjaan : No

Kegiatan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1.

Jenis pekerjaan

Belajar

Tidak ada

2.

Jumlah jam kerja

6 jam

Tidak ada

3.

Jadwal kerja

Setiap hari selain hari Tidak ada minggu/libur

12. Personal Hygiene : No

Kegiatan

Sebelum Sakit Setelah Sakit

1.

Mandi

2x sehari

Hanya menggunakan tissue/ kain basah

2.

Cuci Rambut

1x sehari

1x dalam 3 hari

3.

Gunting kuku

1x seminggu

1 kali seminggu

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

40

38

47

53

36

40

19

16

12

Keterangan :

?

: Laki-laki

: Klien

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Meninggal

: Hubungan sedarah

: Menikah

: Keturunan

: Tidak diketahui

Keterangan: 

GI

: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu sudah klien meninggal karena faktor

usia 

G II

: Ayah dan ibu klien masih hidup dan sehat begitu pula dengan saudara-

saudarinya 

V.

G III : klien mempunyai 2 saudara laki-laki dan keduanya dalam keadaan sehat

RIWAYAT LINGKUNGAN Kebersihan/Bahaya/Polusi : Klien mengatakan rumahnya cukup bersih, lingkungan sangat padat penduduk.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1.

Pola pikir dan persepsi a.

Alat bantu yg digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu apapun.

b.

Kesulitan yg dialami: Klien nampak mengalami sensifitas terhadap sakit dan kesulitan beraktivitas

2.

Persepsi sendiri a.

Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien selalu bertanya tentang penyakitnya dan kesemubuhannya. Klien nampak gelisah. Wajah klien nampak cemas.

b.

Harapan setelah perawatan

:

Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas dan dapat segera bersekolah seperti biasanya 3.

Hubungan/komunikasi a. Tempat tinggal (√) Sendiri ( ) Bersama,dengan ayah, ibu dan saudara-saudaranya. b. Bicara (√ ) Jelas

Bahasa utama :Bahasa Indonesia

(√ ) Relevan

Bahasa Daerah: Bahasa Bugis

(√) Mampu mengerti orang lain

c. Kehidupan keluarga 1) Adat istiadat yang dianut Pasien menganut adat istiadat Bugis Takalar 2) Pembuat keputusan keluarga Pembuat keputusan dalam keluarga diambil oleh ayah klien karena beliau adalah kepala keluarga 3) Pola komunikasi Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa bugis. 4) Pola Keuangan : Cukup

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan yang berarti dalam keluarganya. karena jika ada permasalahan selalu didiskusikan bersama keluarga 4.

Kebiasaan seksual : -

5.

Pertahanan koping: a.

Pengambilan Keputusan ( ) Sendiri (√) Dibantu orang lain

b.

Yang disukai tentang diri sendiri Klien mengatakan menyukai semua yang ada dalam dirinya

c.

Yang ingin dirubah dari kehidupan Klien mengatakan ingin merubah kebiasaannya cepat tersinggung

d.

e.

Yang dilakukan jika stress: (√) Pemecahan

( ) Makan

( ) Tidur

( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan

( ) Lain (diam,/marah,dll)

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman Klien mengatakan, menyukai tindakan keperawatan yg tepat, cepat dan selalu ramah

6.

Sistem nilai dan kepercayaan a.

Siapa atau apa sumber kekuatan: Klien mengatakan yang membuatnya kuat untuk menjalani hidup adalah keluarganya.

b.

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (√) Ya

c.

( ) Tidak

Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi): Klien mengatakan kegiatan agama yang dilakukan adalah sholat 5 waktu.

d.

Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS: Klien mengatakan ingin secepatnya melakukan ibadah rutin sholat 5 kali sehari

VII. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital TD

: 110/70 mmhg

N :80 x/menit

P

: 22x/menit

S : 37 OC

2. Kepala a.

Inspeksi Rambut hitam, tipis dan tidak rontok, kepala simetris antara kiri dan kanan, tidak nampak ada luka bakar

b.

Palpasi tidak terdapat massa dan tidak terdapat nyeri tekan

c.

Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan

3. Mata a. Inspeksi 

Kelopak mata, baik



Konjungtiva,tidak anemis



Sklera, tidak ikterus



Ukuran pupil normal (2,5 mm)



Reaksi terhadap cahaya (+)



Visus 6/6



Lapang pandang normal dan tidak menyempit

b. Palpasi Peningkatan TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada. c. Lain-lain : Fungsi penglihatan



Kabur (-)



Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah



Operasi, tidak pernah



Lain-lain: tidak ada

4. Hidung a.

Inspeksi Nampak simetris antara kiri dan kanan, dan nampak tidak ada oedem

b.

Palpasi Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

c.

Lain-lain Reaksi alergi tidak ada.

5. Mulut dan tenggorokan: a.

Gigi nampak bersih

b.

Bibir nampak kering

c.

Tidak ada Carises

d.

Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara tidak ada.

e.

Klien tidak nampak kesulitan menelan

f.

Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah

6. Leher a.

b.

Inspeksi 

Simetris antara kiri dan kanan



Mobilisasi leher baik



Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid



Tidak nampak adanya distensi vena jungularis

Palpasi 

Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba.



Tidak ada nyeri tekan

7. Dada, Paru-paru, Jantung a.

Inspeksi 

Bentuk dada simetris kiri dan kanan dimana diameter antara anteriorposterior dan transversum 1:2



Ekspansi dada ada, retraksi tidak ada.

b.

Palpasi 

Klien mengatakan nyeri pada daerah dada kanan yang mengalami luka bakar.



Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri sedang (6)

 c.

Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan kanan

Auskultasi 

d.

Terdengar bunyi vesikuler pada semua lapang paru

Perkusi 

Resonan pada ICS 2-3 kiri



Redup pada ICS 4-6 kiri

8. Abdomen

9.

a.

Inspeksi :

b.

Auskultasi: Terdengar peristaltik usus 6x/menit

c.

Perkusi : Terdengar timpani pada kuadran kanan atas

d.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran limpa dan tidak ada nyeri tekan

Genitalia dan status reproduksi 

Perdarahan



Penggunaan kateter: Klien tidak terpasang kateter



Genetalia: nampak bersih

: klien mengatakan tidak ada perdarahan

10. Status Neurologis a. GCS

:15

E: 4

V: 5

M: 6

b. Reflex patologis: Kernig Sign, Laseq Sign, Brunsinzky Sign, Chaddock Sign. Tidak dilakukan pemeriksaan karna luka bakar yang dialami klien c. Reflex Fisiologis : Bisep , Trisep , Patella. Tidak dilakukan pemeriksaan karna luka bakar yang dialami klien d. Nervus: 1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman

=Tidak

ada

keluhan) 2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK) 3) N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan mengangkat kelopak mata =TAK)

4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola mata =TAK ) 5) N.trigeminus:  (N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala &

kelopak mata

atas=TAK)  (N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=Tidak ada keluhan)  (N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan lidah=TAK) 6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK ) 7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah & selaput lendir rongga mulut =TAK). 8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK) 9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah, rangsangan citarasa=TAK) 10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &esophagus=TAK) 11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher =TAK) 12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah =TAK)

11. Ekstremitas 

Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) : a) Tangan kanan Tangan kanan klien sudah di amputasi karena luka bakar -

Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada bahu kanan

b) Tangan Kiri Turgor kulit baik, kekuatan otot baik 

Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) : -

Kaki kanan dan kaki kiri klien sudah diamputasi sampai lutut karena luka bakar



-

Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada kaki kiri

-

Nampak luka bakar listrik + 2% grade IIA dan IIB pada kaki kanan

Jumlah Keseluruhan Luka Bakar : Pada kaki kiri

: 4,5 %

Pada kaki kiri kanan

: 4,5 %

pada bahu kanan

: 4,5 %

Jumlah

: 12,5 %

Jadi, Luas luka bakar yang dialami klien adalan 12,5 % 

Kekuatan Otot: 0

5

4

4

Keterangan: 0

: Otot sama sekali tidak dapat bergerak

1

: Tampak kontraksi, sedikit gerakan

2

: Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat menahan gravitasi

3

: Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan jatuh

4

: Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang kuat akan/dapat jatuh

5

: dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.

VIII. DATA PENUNJANG 1.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25-01-2015 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

RBC

4,09 L

4,10-5,50 10^3/ µ l

HGB

9,7 g/dl

14,0-18,0 g/dl

WBC

10,3 10^3/ µ l

4,00-10,0 10^3/ µ l

HCT

30,4 %

36,0-44,0 %

MCV

87 um3

80,0-97,0

MCH

27,8 pg

27-32,0 pg

MCHC

32,0 g/dl

32-36 g/dl

PLT

430 10^3/ µ l

150-400 10^3/ µ l

MPV

6,3 um3

6,0-11,0 um3

PCT

0,269%

0,150-0,500%

2. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 02-01-2015 Pemeriksaan GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida 3.

Hasil 145 12 0,50 48 74 2,8 136 4,0 102

Nilai Rujukan <140 mg/dl 10 – 50 mg/dl L(<1.3), P(<1.1) < 38 < 41 3,5-5,0 136-145 3,5-5,1 102-111

Foto sendi bahu Tanggal

Kesan : Amputatum setinggi 1/3 proximal os humerus dextra Emfisema subkutis

IX. TERAPI MEDIS 1)

Obat-obatan : a. Albumin

3x2/oral

b. Metronidazole 500 mg/IV c. Parmadol 10 mg/IV d. Ceftriaxone 1 gr/IV e. Ketorolac 30 mg/IV f. Ranitidine 50 mg/IV 2)

Perawatan luka a. Prontosan cair dan jelly b. Aquacell c. NaCl 0,9% d. Supratul

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L gr/dl mmol/l mmol/l mmol/l

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF   



DATA OBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri pada daerah 

Klien nampak meringis dan merintih

luka bakar dan bekas amputasinya

kesakitan

Klien mengatakan nyerinya seperti 

Klien tampak selalu memegang daerah luka

tertusuk-tusuk.

bakarnya

Klien mengatakan hanya bisa beristirahat di tempat tidur dan tidak dapat bergerak secara bebas setelah amputasi. Klien mengatakan merasa nyeri jika



S : skala 6 / skala sedang (skala 1-10)



Klien



Klien mengatakan dia telah menjalani

melakukan operasi perbaikan tulang







saat

Aktivitas

dan

kebutuhan

klien

selalu

Klien tampak hanya selalu berbaring di tempat tidur



bahu Klien

hati-hati

bergantung pada keluarga

operasi amputasi 3x dan baru saja



sangat

menggerakkan anggota tubuhnya.

banyak bergerak 

tampak

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA dan IIB pada bahu kanan

mengatakan

cemas

dengan 

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA

keadaan lukanya

dan IIB pada kaki kiri

Klien dan keluarga mengatakan ingin 

Nampak luka bakar listrik + 4,5 % grade

klien segera sembuh dan dapat segera

IIA dan IIB pada kaki kanan

pulang



Klien nampak gelisah

Klien mengatakan merasa sangat sedih



Klien

setelah tangan dan kakinya diamputasi

selalu

bertanya-tanya

dengan

kondisinya 

Klien tampak sering murung



Nampak tangan kanan, kaki kiri, dan kanan telah diamputasi

ANALISA DATA Nama Klien

: Tn”A”

DX Medis

: Elektrik Burn Injury

Ruang Rawat : IRD Luka Bakar ANALISA DATA NO. 1

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS : 

Klien mengatakan nyeri

Luka bakar grade III

pada daerah luka bakar dan Terputusnya kontinuitas jaringan

bekas amputasinya 

Klien mengatakan nyerinya Pelepasan mediator kimia (histamine, bradikinin, prostadglandin)

seperti tertusuk-tusuk.

DO : 

Klien nampak meringis dan merintih kesakitan



Klien

tampak

memegang

daerah

selalu

S : skala 6 / skala sedang (skala 1-10)

2

Nyeri

Diteruskan ke saraf afferent Thalamus

luka

bakarnya 

Merangsang nosireseptor

Cortex serebri Persepsi nyeri Nyeri

DS : 

Klien mengatakan hanya bisa beristirahat di tempat tidur dan tidak dapat bergerak secara bebas setelah amputasi. Klien mengatakan merasa



nyeri jika banyak bergerak

Luka bakar terputusnya kontinuitas jaringan nyeri bila bergerak

DO : 

Klien tampak sangat hatihati

saat

menggerakkan

Hambatan Mobilitas Fisik

Hambatan Mobilitas Fisik

anggota tubuhnya. 

Aktivitas

dan

kebutuhan

klien selalu bergantung pada keluarga 

Klien tampak hanya selalu berbaring di tempat tidur

3

DS : 

Klien mengatakan dia telah menjalani operasi amputasi

Luka bakar

3x dan baru saja Amputasi

melakukan operasi perbaikan tulang bahu

terputusnya kontinuitas jaringan

DO : 

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA dan IIB pada bahu kanan



Kerusakan integritas kulit/jaringan

Kerusakan integritas kulit/jaringan

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA dan IIB pada kaki kiri



Nampak luka bakar listrik + 4,5 % grade IIA dan IIB pada kaki kanan

4

Luka Bakar DS : 

Ansietas Klien mengatakan cemas dengan keadaan lukanya



Klien

dan

mengatakan

Perubahan status kesehatan Hospitalisasi

keluarga ingin

klien

segera sembuh dan dapat

Krisis situasi Stress meningkat

segera pulang Ansietas

DO : 

Klien nampak gelisah



Klien selalu bertanya-tanya dengan kondisinya

5

DS : 

Luka bakar Klien mengatakan merasa sangat sedih setelah tangan dan kakinya diamputasi

DO :

Amputasi

Gangguan citra tubuh



Klien tampak sering murung



Nampak tangan kanan, kaki kiri,

kerusakan jaringan

dan

kanan

Gangguan citra tubuh

telah

diamputasi 6

Faktor resiko : 

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA dan IIB pada bahu kanan



Luka bakar

Terputusnya kontinuitas jaringan

Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA dan IIB pada

port de entri kuman Resiko infeksi

kaki kiri



Nampak luka bakar listrik + 4,5

Pertahanan tubuh menurun

% grade IIA dan IIB pada kaki kanan

Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.

Diagnosa

Ditemukan

Teratasi

1.

Nyeri berhubungan dengan terputusnya

26/01/2015

Belum Teratasi

29-01-2015

Belum Teratasi

29-01-2015

Belum teratasi

29-01-2015

Belum Teratasi

29-01-2015

Belum Teratasi

26/01/2015

27-01-2015

kontinuitas jaringan 2.

Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan nyeri dan kehilangan intregitas struktur tubuh 3.

Kerusakan

integritas

kulit/jaringan

berhubungan dengan adanya luka bakar 4.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

5.

Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan fungsi tubuh

6.

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka dan menurunnya daya tahan tubuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1

Dx. Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri berhubungan dengan

Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri,

terputusnya kontinuitas

tindakan

jaringan.

nyeri

keperawatan, hilang/berkurang,

dengan kriteria hasil pasien

Rasional 1. Perubahan

perhatikan

lokasi/karakter/intensitas

lokasi/karakter dan

dapat mengindikasikan terjadinya

intensitas (skala 0-10).

komplikasi

akan:

perbaikan/kembalinya

- Melaporkan

2. Observasi TTV

tubuh

2. Sebagai landasan untuk

3. Dorong ekspresi

selanjutnya

perasaan tentang nyeri.

rileks. - Berpartisipasi aktifitas

3. Pernyataan memungkinkan

dalam dan

tidur/istirahat

dengan

4. Dorong penggunaan teknik manajemen nyeri,

mengungkapkan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

contoh relaksasi napas

tepat. - TTV

fungsi

menentukan intervensi

- Menunjukkan ekspresi wajah/postur

atau

saraf/sensasi.

nyeri

berkurang/terkontrol.

nyeri

dalam

batas

dalam.

meningkatkan relaksasi, dan

normal: 

TD: 110/70 mmHg



N : 60-80x/menit

4. Memfokuskan kembali perhatian,

5. Penatalaksanaan pemberian analgesik

meningkatkan rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.



S : 36,5-37,5 ºC



P : 16-24x/menit

sesuai indikasi.

5. Metode IV sering digunakan pada

awal untuk memaksimalkan efek obat.

2

Hambatan

mobilitas

fisik Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji

berhubungan dengan nyeri tindakan dan

kehilangan

struktur tubuh

intregitas pasien

keperawatan, dapat

tingkat aktivitas

keterbatasan 1. Membantu dalam melaksanakan

aktivitas klien

intervensi selanjutnya

mencapai 2. Libatkan keluarga dalam 2. Klien akan merasa diperhatikan kemampuan

yang

pemenuhan ADL klien

optimal, 3. Letakkan

oleh keluarga

alat-alat 3. Membantu klien memenuhi

dengan kriteria hasil pasien

kebutuhan klien ditempat

kebutuhannya sendiri tanpa

akan:

yang mudah dijangkau

bantuan orang lain

- Menyatakan

dan

menunjukkan keinginan berpartisipasi

dalam

aktifitas. - Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur. - Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan/atau kompensasi

oleh klien 4. Pertahankan posisi tubuh 4. Meningkatkan posisi fungsional tepat dengan dukungan

pada ekstremitas dan mencegah

atau bebat, khususnya

kontraktur, yang lebih mungkin di

untuk luka bakar di atas

atas sendi.

sendi. 5. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas.

5. Meningkatkan keamanan ambulasi.

bagian tubuh - Menunjukkan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktifitas 3

Kerusakan kulit/jaringan

integritas Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka berhubungan tindakan

dengan adanya luka bakar

,kerusakan pasien

keperawatan integritas teratasi

kulit 2. Rawat luka dengan baik dan dengan

kriteria Hasil:

benar Membersihkan luka secara

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan elastisitas,

serta proses penyembuhan..

(sensasi, temperatur,

hidrasi, pigmentasi)

dan

proses

penyembuhan

membantu

dalam

akan

menentukan

tindakan selanjutnya.

abseptik 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,

menggunakan larutan yang

dapat menjaga kontaminasi luka dan

tidak iritatif, angkat sisa

larutan yang iritatif akan merusak

balutan yang menempel pada

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

luka dan nekrotomi jaringan

balutan

yang mati.

menghambat proses granulasi.

jaringan

nekrosis

dapat

a. Tidak ada luka/lesi pada 3. Ajarkan klien atau keluarga 3. Mengajarkan klien tentang perawatan kulit

tentang perawatan luka yang

luka

baik dan benar

diharapkan

b. Perfusi jaringan baik

pemahaman

dalam

baik

klien

dan

dapat

benar merawat

lukanya dengan mandiri jika berada 4. Kolaborasi dengan dokter

c. Menunjukkan

dengan

pemberian antibiotik.

dirumah. 4. Insulin akan menurunkan kadar gula

proses perbaikan kulit

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

dan mencegah terjadinya

mengetahui jenis kuman dan anti

cedera berulang

biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk

d. Menunjukkan terjadinya

mengetahui proses

perkembangan

penyakitpasien

penyembuhan luka

4

Ansietas berhubungan dengan

Tujuan : Setelah dilakukan

perubahan status kesehatan.

tindakan keperawatan , kecemasan klien teratasi, dengan kriteria hasil :

1. Kaji

tingkat

kecemasan 1. Untuk menentukan tingkat kecemasan

yang dialami oleh pasien. 2. Beri

kesempatan

pasien

untuk

mengungkapkan

Memiliki informasi untuk mengurangi takut,

pada

yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat

rasa 2. Dapat meringankan beban pikiran

cemasnya.

pasien

3. Beri informasi yang akurat 3. Informasi yang akurat tentang

menggunakan teknik

tentang proses penyakit

penyakitnya dan keikutsertaan pasien

relaksasi, mempertahankan

dan anjurkan pasien untuk

dalam melakukan tindakan dapat

hubungan social dan fungsi

ikut serta dalam tindakan

mengurangi beban pikiran pasien.

peran.

keperawatan. 4. Berikan keyakinan pada 4. Sikap positif dari timkesehatan akan pasien

bahwa

perawat,

dokter, dan tim kesehatan lain

selalu

memberikan

berusaha pertolongan

yang terbaik dan seoptimal mungkin

membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

5

Gangguan

image Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan klien 1. membantu dan memastikan masalah

body

berhubungan

dengan keperawatan diharapkan klien

kehilangan fungsi tubuh

dapat

menyatakan

penerimaan

situasi

diri

dengan kriteria hasil :

atau orang terdekat tentang respon

klien

untuk memulai proses

terhadap

penyakitnya 2. Berikan dukungan emosi 2. klien bisa menerima keadaan dirinya kepada klien

-

klien tidak malu dengan keadaan dirinya

3. Berikan

kesempatan

kepada

klien

untuk 3. dapat mengurangi kecemasan klien

mengungkapkan

terhadap perubahan dirinya

perasaannya 4. Bina

hubungan

percaya

dengan

dengan

saling 4. agar klien dapat mengungkapkan klien

perasaannya

komunikasi

terapeutik 5. Anjurkan keluarga untuk 5. klien dapat merasa masih ada orang selalu mendampingi klien

6

Resiko infeksi berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji dengan

adanya

luka

dan tindakan keperawatan, tidak

menurunnya daya tahan tubuh terjadi penyebaran infeksi, dengan

kriteria

Tanda-tanda

Hasil

infeksi

adanya

penyebaran

tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang tandainfeksi

pada

luka.

keluarga

ada, Tanda-tanda vital dalam

menjaga

tanda

penyebaran

membantu

: 2. Anjurkan kepada pasien dan

tidak

yang memperhatikannya.

untuk kebersihan

infeksi

menentukan

dapat tindakan

selanjutnya.

selalu 2. Kebersihan diri yang baik merupakan diri

salah satu cara untuk mencegah infeksi

batas normal (S: 36 -37,50C ), Keadaan luka baik

selama perawatan. 3. Lakukan

perawatan

kuman. luka

secara aseptik.

3. Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

4. Anjurkan pada pasien agar

4. Latihan

fisik

yang

cukup

dapat

menaati latihan fisik dan

meningkatkan

daya

tahan

tubuh,

pengobatan yang ditetapkan.

pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan

5. Kolaborasi

dengan

dokter

untuk pemberian antibiotika

terjadi

penyebaran

infeksi

5. Antibiotika dapat menbunuh kuman

CATATAN PERKEMBANGAN Hari I Diagnosa Nyeri dengan

Hari/Tgl /Jam Jumat, berhubungan 30/01/15 terputusnya

kontinuitas jaringan.

Implementasi 1. Mengkaji tingkat nyeri Hasil:

08 : 00

Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala 1-10)

12 : 00

2. Mengobservasi TTV Hasil: TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C

08 : 10

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Hasil:

08 :15

Sabtu, 27/01/2015 14 : 00 S: Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka bakar dan bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala 1-10) O:  Kespresi wajah klien meringis  Klien nyaman dengan posisi supine  Klien nampak mengikuti tekhnik relaksasi

A: Klien mampu melakukan nafas dalam secara Masalah nyeri belum teratasi perlahan-lahan P: 4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin lanjutkan intervensi Hasil: klien nyaman dengan posisi supine

12.00

Evaluasi

5.

Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi

Hasil: Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kehilangan intregitas struktur tubuh

Jumat, 30/01/15 08 :20

1. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien Hasil:

Jumat, 30/01/2015 14 : 00 S:  Klien mengatakan sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain

klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain 08 : 25

2. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien Hasil:

O:  Klien nampak bisa mengangkat kedua kaki dengan sendirinya

keluarga bersedia membantu dalam pemenuhan ADL klien 08 : 30

 Klien nampak dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga

3. Meletakkan alat-alat kebutuhan klien di tempat yang mudah dijangkau oleh klien

 Klien dapat melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi

Hasil: semua kebutuhan klien diletakkan disamping klien 08 : 45

4. Mempertahankan posisi tubuh yang tepat dengan dukungan atau bebat, khususnya untuk luka bakar diatas sendi Hasil: menutup luka dengan memasang verband pada seluruh area luka, menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi tubuh, mengurangi gerakan

A: Masalah hambatan moblitas fisik teratasi P: Pertahankan intervensi

08 :50

5. Menginstruksikan dan bantu dalam mobilitas Hasil: menganjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien dalam mobilisasi jika diluar kemampuan pasien

Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan adanya luka bakar

Jumat 30/01/15 08 : 55

09 : 00

1. Mengkaji

luas

dan

keadaan

luka

serta

Jumat, 30/01/2015 14 : 00 proses S:

penyembuhan

Klien mengatakan lukanya masih selalu basah

Hasil :

O:

Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik

 Luas luka 12,5 %

2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka  Klien selalu diganti verban sesuai jadwal secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,

dengan tekhnik aseptic

angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan

 Luka masih tampak basah

nekrotomi jaringan yang mati. Hasil :

A:

Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringanjaringan nekrotik diangkat

09 : 05

P:

3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka Lanjutkan intervensi yang baik dan benar Hasil : Klien dan keluarga tampak mengerti

12 :00

Masalah belumteratasi

4. Mengkolaborasi antibiotik.

dengan

dokter

untuk

pemberian

Hasil : Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Jumat, 30/01/15 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien 09 : 10

09.15

09 : 20

Jumat, 30/01/2015 14 : 00 S:

Hasil :

Klien mengatakan merasa khawatir dengan

Klien cemas sedang

kondisinya.

2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan O : rasa cemasnya.  Ekspresi wajah klien tampak tegang. Hasil :

 Klien tampak gelisah

Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya

 Klien tampak mulai mengerti

3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam

A:

tindakan keperawatan.

09 : 25

Hasil :

Masalah kecemasan belum teratasi

Klien dan keluarga tampak mengertu

P:

4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, Lanjutkan intervensi dokter,

dan

tim

kesehatan

lain

selalu

berusaha

memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal 09 mungkin Hasil :

4 5

Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk sembuh

Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan fungsi tubuh

Jumat, 30/01/15 09 : 30

Jumat, 30/01/2015 14 : 00 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat S : Klien mengatakan merasa sedih dan malu tentang respon klien terhadap penyakitnya telah kehilangan kaki dan tangannya Hasil : Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang

09 : 35

2. Memberikan dukungan emosional kepada klien

O:  Ekspresi wajah klien tampakmurung.  Klien tampak merasa sangat sedih saat

Hasil :

menceritakan keadaannya

keluarga dan petugas kesehatan selalu memberikan A:

klien dukungan 09 : 40

3. Memberikan

kesempatan

kepada

mengungkapkan perasaannya

klien

untuk Masalah belum teratasi P:

Hasil : klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah 09 : 45

mengalami amputasi kaki dan tangan 4. Membina hubungan saling percaya dengan klien dengan komunikasi terapeutik Hasil : Klien mempercayakan kesembuhannya pada dokter dan perawat

09 : 50

5. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien

Lanjutkan intervensi

Hasil

:

Keluarga selalu mendampingi klien

Resiko infeksi Jumat, berhubungan dengan 30/01/15 adanya luka dan menurunnya daya tahan 10 : 00 tubuh

Jumat, 30/01/2015 14 : 00 1. Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada O luka.

 Luka tampak lebih membaik

Hasil :

 Pasien dan keluarga tampak menjaga

Luka sudah tampak lebih membaik saat dilakukan perawatan luka

10 : 05

2. Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu

kebersihan  Luka dirawat dengan tekhnik aseptic  Klien tidak menunjukkan tanda-tanda

menjaga kebersihan diri selama perawatan. Hasil : Pasien dan keluarga selalu menjaga kebersihan

10 : 10

10 : 15

3. Melakukan perawatan luka secara aseptik.

A: Infeksi tidak terjadi

Hasil :

P:

Luka dirawat dengan tekhnik aseptik

Pertahankan intervensi

4. Menganjurkan pada pasien agar menaati latihan fisik dan pengobatan yang ditetapkan. Hasil : Klien tampak mengerti dan menaati pengobatan

10 : 20

infeksi seperti

5. Penatalaksanaan pemberian antibiotika Hasil : Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

Hari ke- 2 Diagnosa Nyeri dengan

Hari/Tgl Implementasi /Jam Sabtu, berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri 31/01/15 terputusnya Hasil:

kontinuitas jaringan.

08 : 00

Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala 1-10)

12 : 00

2. Mengobservasi TTV Hasil: TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C

08 : 10

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Hasil: Klien mampu melakukan nafas dalam secara perlahan-lahan

08 :15

Sabtu,31 /01/2015 14 : 00 S: Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka bakar dan bekas amputasi namun sedikit berkurang dengan skala 4 / skala sedang (skala 1-10) O:  Espresi wajah klien sesekali meringis  Klien nyaman dengan posisi supine  Klien nampak mengikuti tekhnik relaksasi A: Masalah nyeri belum teratasi

4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin Hasil: klien nyaman dengan posisi supine

12.00

Evaluasi

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi Hasil: Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral

P: lanjutkan intervensi

Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan adanya luka bakar

Sabtu 31/01/15 08 : 55

09 : 00

1. Mengkaji

luas

dan

keadaan

luka

serta

Sabtu, 31/01/2015 14 : 05 proses S:

penyembuhan

Klien mengatakan lukanya masih selalu basah

Hasil :

O:

Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik

 Luas luka 12,5 %

2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka  Klien selalu diganti verban sesuai jadwal secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,

dengan tekhnik aseptic

angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan

 Luka masih tampak basah

nekrotomi jaringan yang mati. Hasil :

A:

Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringanjaringan nekrotik diangkat

09 : 05

P:

3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka Lanjutkan intervensi yang baik dan benar Hasil : Klien dan keluarga tampak mengerti

12 : 00

Masalah belum teratasi

4. Mengkolaborasi

dengan

dokter

untuk

antibiotik. Hasil : Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

pemberian

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Sabtu, 31/01/15 09 : 10

09.15

09 : 20

1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien

Sabtu, 31/01/2015 14 : 10 S:

Hasil :

Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah

Klien cemas ringan

mengungkapkan

kegelisahannya

2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan mendapat penjelasan perawat rasa cemasnya. O: Hasil :

 Ekspresi wajah klien tampak lebih rileks

Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya

 Klien tampak mulai mengerti

3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam

A:

tindakan keperawatan.

09 : 25

dan

Hasil :

Masalah teratasi

Klien dan keluarga tampak mengertu

P:

4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, Pertahankan intervensi dokter,

dan

tim

kesehatan

lain

selalu

berusaha

memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal a. mungkin Hasil :

4 5

Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk sembuh

Gangguan body image berhubungan

dengan

kehilangan fungsi tubuh

Sabtu, 31/01/15 09 : 30

Sabtu, 31/01/2015 14 : 15 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat S : Klien mengatakan merasa sedih dan malu tentang respon klien terhadap penyakitnya telah kehilangan kaki dan tangannya Hasil : O:

Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang 09 : 35

 Ekspresi wajah klien tampakmurung.

2. Memberikan dukungan emosional kepada klien

 Klien tampak merasa sangat sedih saat

Hasil :

menceritakan keadaannya

Klien selalu diberi dukungan 3. Memberikan 09 : 40

kesempatan

kepada

mengungkapkan perasaannya

klien

untuk A : Masalah belum teratasi P:

Hasil :

klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah Lanjutkan intervensi mengalami amputasi kaki dan tangan 4. Membina hubungan saling percaya dengan klien 09 : 45

dengan komunikasi terapeutik Hasil : Terjalin hubungan saling percaya 6. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi

09 : 50

klien Hasil Keluarga selalu mendampingi klien

: