BAB I PENDAHULUAN Henoch-Schonlein Purpura (HSP) adalah suatu penyakit vaskulitis yang pada umumnya dijumpai pada anak-anak dengan kejadian sekitar 10 per 100.000 anak per tahun dengan prevalensi anak laki-laki 60% dibandingkan anak perempuan 40%. Biasanya pasien adalah anak dengan manifestasi klinis terdapat purpura, arthritis, sakit perut dan perdarahan gastrointestinal. Etiologi HSP adalah infeksi saluran pernapasan atas terutama yang tidak diketahui dan biasanya virus, telah dilaporkan pula infeksi streptokokus sebagai faktor pemicu penting. Juga diketahui bahwa IgA berperan penting dalam patogenesis penyakit. Diagnosis didasarkan pada terdapatnya purpura , keluhan sakit perut yang difus, biopsi menunjukkan deposisi dominan immunoglobulin A (IgA), arthritis, atau arthralgia dan / atau keterlibatan ginjal (hematuria dan / atau proteinuria).1 Kebanyakan kasus adalah self-limiting dan tidak memerlukan pengobatan selain pengobatan simptomatik, tetapi kekambuhan gejala terjadi pada sekitar 33% kasus. Tampaknya kekambuhan sering terjadi antara 2 minggu sampai 18 bulan setelah resolusi awal gejala dan anak-anak dengan keterlibatan ginjal lebih mungkin untuk memiliki kekambuhan. Pada beberapa pasien, nefritis terjadi karena pengendapan IgA dalam mesangium ginjal. Komplikasi yang lebih serius seperti keterlibatan sistem saraf pusat, gagal ginjal, dan adanya nefrotik / nephritic sindrom telah dikaitkan dengan prognosis yang buruk.1 Beberapa studi retrospektif dan laporan kasus telah menyarankan manfaat steroid seperti prednisolon dalam pengobatan sakit perut , HSP nefritis, dan sebagai profilaksis untuk nefropati. Mycophenolate mofetil (MMF), agen imunosupresif, telah banyak digunakan dalam transplantasi organ termasuk transplantasi ginjal anak. Sampai sekarang, bukti yang tersedia untuk mendukung penggunaan MMF di HSP terbatas pada beberapa laporan studi kasus.1
1
I. DEFINISI Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah suatu bentuk vaskulitis yang melibatkan pembuluh darah kecil (kapiler) yang ditandai dengan perdarahan kulit (purpura) tanpa trombositopenia, pembengkakan pada sendi, nyeri perut, dan kelainan pada ginjal. HSP merupakan suatu penyakit sistemik yang akut dan dimediasi oleh kompleks imun immunoglobulin A (IgA) yang ditandai oleh adanya dominasi depiosisi IgA pada biopsi spesimen.2
II.
EPIDEMIOLOGI Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh kecil yang
setiap tahun mempengaruhi 10 sampai 20 anak per 100.000 penduduk di dunia. Ini adalah vaskulitis yang paling umum dari masa kanak-kanak. Meskipun HSP terlihat pada masa bayi sampai dewasa, kasus yang paling didokumentasikan mempengaruhi anak-anak; lebih dari 75% dari mereka yang didiagnosis sebagai memiliki HSP di usia lebih muda dari 10 tahun, dengan kejadian puncak pada 4 sampai 6 tahun. Anak berkulit putih dan Asia yang paling sering terkena dibandingkan dengan anak-anak di Afrika. Dominasi laki-laki di antara anak-anak mendekati 2: 1. Kriteria konsensus terbaru yang diterbitkan pada tahun 2010 European League Against Rheumatism and the Paediatric Rheumatology European Society bahwa untuk diagnosis HSP, purpura teraba harus disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut: sakit perut, dominasi deposisi IgA pada biopsi spesimen, arthritis atau arthralgia, atau keterlibatan ginjal ditandai dengan hematuria / proteinuria. HSP sering mengikuti suatu infeksi saluran pernapasan atas, dengan sebagian besar kasus terjadi pada musim gugur dan musim dingin.3 Menurut studi yang dilakukan di RS Karya Husada, Jawa Barat rata-rata terdapat 14 kasus per 100.000 anak usia sekolah; prevalensi tertinggi pada usia 211 tahun (75%); 27% kasus ditemukan pada dewasa, jarang ditemukan pada bayi. Lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan perbandingan 2 :1.3 2
III.
ETIOLOGI Henoch-Schonlein purpura adalah gangguan inflamasi yang penyebabnya sampai saat ini belum diketahui dan ditandai dengan kompleks imun IgA yang dominan dalam venula kecil, kapiler dan arteriol. Diduga beberapa faktor memegang peranan, antara lain faktor genetik, infeksi traktus respiratorius bagian atas, makanan, gigitan serangga, paparan terhadap dingin, imunisasi ( vaksin varisela, rubella, rubeolla, hepatitis A dan B, paratifoid A dan B, tifoid, kolera). 4 Infeksi bisa berasal dari bakteri (spesies Haemophilus, Mycoplasma,
Parainfluenzae,
Legionella,
Yersinia,
Shigella
dan
Salmonella) ataupun virus (adenovirus, varisela, parvovirus, virus EpsteinBarr). Vaskulitis juga dapat berkembang setelah terapi antireumatik, termasuk penggunan metotreksat dan agen anti TNF (Tumor Necrosis Factor). Namun, IgA jelas mempunyai peranan penting, ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun dan deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangium renal.4 Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan HSP antara lain:4 Infeksi : - Mononukleosis - Infeksi parvovirus B19 - Infeksi Streptokokus grup A - Sirosis karena Hepatitis-C 1 Vaksin : Alergen
IV.
- Infeksi Yersinia - Hepatitis
- Infeksi Mikoplasma - Infeksi Shigella - Virus Epstein-Barr - Infeksi Salmonella - Infeksi viral Varizella-zoster-Enteritis Campylobacter - Tifoid - Kolera - Campak - Demam kuning - Obat (ampisillin, eritromisin, penisilin, kuinidin, kuinin) - Makanan - Gigitan serangga - Paparan terhadap dingin
PATOFISIOLOGI Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara
umum diakui sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada 3
kulit,
saluran
gastrointestinal,
dan
kapiler
glomerulus.
Keadaan
patognomonik pada nefritis Henoch-Schonlein adalah deposisi IgA dan C3 yang ditemukan pada mesangial glomerulus. Penemuan patogenesis tersebut membedakan nefritis Henoch-Schonlein dengan nefro- pati IgA. Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada sekret mukosa namun dalam konsentrasi yang relatif rendah. Imunoglobulin A memiliki dua isotipe, yaitu IgA1 dan IgA2. Imunoglobulin A1 memiliki hinge region yang terdiri dari lima oligosakarida yang mengandung
serine-linked
N-acetylgalactosamine
(Ga1NAc) dan
galaktosa yang nantinya akan tersialasi (Gambar 2). Sekitar 60% IgA dalam sekret adalah IgA2 yang umumnya berupa polimer sedangkan IgA serum umumnya berupa IgA1 yang 90% berupa monomer. Pada nefritis HenochSchonlein ditemukan deposisi kompleks imun dengan predominasi IgA1 namun tidak ditemukan IgA .5 Deposisi kompleks imun IgA terjadi berdasarkan peningkatan sintesis IgA atau penurunan klirens IgA. Peningkatan sintesis IgA oleh sistem imun mukosa sebagai respon terhadap paparan antigen pada mukosa dipikirkan merupakan mekanisme yang terjadi pada PHS. Hiperaktivitas sel B dan sel T terhadap antigen spesifik dilaporkan berperan dalam terjadinya PHS dan nefropati IgA. Antigen tersebut antara lain berupa antigen bakteri, protein dalam makanan seperti gliadin, dan komponen matriks ekstraselular seperti kolagen dan fibronektin.5 Beberapa studi mengemukakan terdapat peningkatan produksi IgA dalam sel mukosa dan tonsil, sedangkan studi lainnya mendapatkan penurunan produksi IgA dalam sel mukosa namun terjadi peningkatan produksi IgA dalam sumsum tulang. Hal ini ditunjukkan dengan peningkatan kadar IgA serum yang meningkat sampai 40%-50%. Selain itu, juga didapatkan gangguan pengikatan IgA1 oleh reseptor asialoglycoprotein di hati, yang berfungsi pada klirens IgA dari sirkulasi. 5 Kompleks imun IgA dalam kapiler dapat merupakan akibat deposisi kompleks imun yang berasal dari sirkulasi ataupun pembentukan kompleks imun 4
in situ dalam glomerulus. Bukti klinis menemukan bahwa kompleks imun dalam sirkulasi bukan merupakan satu-satunya penyebab terjadinya deposisi kompleks imun, misalnya deposisi IgA dalam mesangium tetap ditemukan walau tidak ditemukan IgA dalam sirkulasi (50% kasus). Kadar IgA di sirkulasi yang tinggi tidak cukup menyebabkan terjadi deposisi IgA dalam mesangium. Dibuktikan pada pasien dengan HIV atau mieloma dengan kadar IgA yang rendah tidak memiliki deposit kompleks imun IgA pada mesangium. 5 Perubahan pada struktur biokimia IgA merupakan penyebab terjadi deposisi IgA dalam kapiler. Pada PHS dan nefropati IgA, IgA1 serum menunjukkan abnormalitas pada region O-glycosylated, yaitu hilangnya terminal galaktosa pada IgA1 sirkulasi. Selain itu, pada sel B juga ditemukan defek pada B-1,3- galactosyltransferasi. Kelainan glikosilasi pada hinge region, akan menyebabkan perubahan pada stuktur IgA1 dan menyebabkan perubahan terhadap interaksi pada matriks protein, reseptor IgA, dan komplemen. Kelainan terebut akan menyebabkan terjadi deposit di dalam mesangium dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut.5
Gambar 1. Patofisiologi HSP 5
Mediator inflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6, platelet-derived growth factor, tumor necrosis factor, free radicals, prostanoid, leukotriens, membrane attack complex (C5b-9), dan circulating immunostimulatory protein (90K) menyebabkan terjadi kerusakan pada glomerulus lebih lanjut. Deposit C3 dan properdin tanpa ada C1q dan C4 merupakan keadaan yang khas dan menandakan jalur alternatif komplemen teraktivasi. 5
Gambar 2. Patofisiologi HSP
V.
MANIFESTASI KLINIS Henoch Schonlein Purpura merupakan penyakit vaskulitis sistemik dengan
keterlibatan multiorgan. 4 gejala klasik tanda-tanda meliputi: teraba purpura, arthritis atau arthralgia, nyeri perut, dan penyakit ginjal. Gejala prodromal dapat berupa demam, nyeri kepala, dan anorexia.4,6 Purpura 6
Keterlibatan kulit muncul di semua anak dengan HSP. Leukosit polymorphonuclear diambil dari faktor kemotatik dan menyebabkan inflamasi serta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang dipengaruhi
dan
bermanifestasi
secara
histologis
sebagai
Vaskulitis
Leukocytoclastic. Petechiae dan purpura teraba adalah yang paling umum, tetapi eritematosa, makula, ruam urtikaria atau bahkan bulosa juga dapat ditemukan. Purpura pada HSP khas didistribusikan secara simetris di atas permukaan ekstensor dari bawah tungkai, bokong dan lengan. Lesi ini mungkin awalnya pucat pada tekanan tetapi kemudian menetap ketika diberi penekanan. Daerah purpura berevolusi dari merah ke ungu, menjadi berwarna karat dengan rona kecoklatan dan kemudian dalam kasus yang lebih berat, hemorrhagic, lesi purpura atau nekrotik mungkin menonjol. Karakteristik lainnya adalah adalah purpura yang dapat dipalpasi tanpa adanya trombositopenia, dapat timbul dalam 12 - 24 jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure bearing surface) yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. 4,6
Gambar 3. Manifestasi klinis purpura
7
Gambar 4. Manifestasi klinis purpura
Arthritis / arthralgia Arthritis / arthralgia hadir dalam 70% kasus dari anak-anak dengan HSP. Keterlibatan sendi biasanya mengenai sendi besar ekstremitas bawah (lutut, pergelangan kaki, pinggul). Kelainan ini timbul terlebih dahulu (1-2 hari) dari kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat mengalami pembengkakan, nyeri dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas. Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, dapat pula rekuren pada masa penyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap. 4,6
8
Gambar 5. Manifestasi klinis arthriris pada HSP
Abdominal Pain Keluhan abdomen ditemukan pada 35 - 85% kasus dan biasanya timbul setelah munculnya kelainan pada kulit (1-4 minggu setelah onset). Nyeri abdomen dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi di periumbilikal dan disertai muntah. Gejala-gejala ini disebabkan oleh perdarahan submukosa dan edema dinding usus, terutama yang mempengaruhi usus kecil proksimal. Komplikasi gastrointestinal yang paling parah adalah intususepsi yang disebabkan oleh vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema dan perdarahan submukosa dan intramural terdapat pada 3-4% penderita HSP. Presentasi klinis intususepsi ditandai dengan nyeri perut yang parah, sering kolik dan muntah. Komplikasi gastrointestinal meskipun kurang umum lainnya adalah gangren usus, perforasi usus dan perdarahan masif. 4,6 Penyakit Ginjal Keterlibatan ginjal dilaporkan dalam 20-55% anak dengan HSP. Penemuan yang paling umum adalah adanya hematuria mikroskopik, biasanya berkembang dalam waktu 4 minggu dari timbulnya penyakit. Proteinuria derajat variabel dapat ditemukan, dan jika berat dapat timbul sebagai sindrom nefrotik. Fungsi ginjal biasanya normal tetapi pasien kadang-kadang mungkin hadir dengan glomerulonefritis progresif dengan gangguan ginjal yang signifikan. 4,6 Secara patologi didapatkan purpura Henoch-Schonlein adalah kelainan glomerulonefritis proliferatif dengan lesi glomerulus yang menyerupai nefropatiIgA. Pemeriksaan imunofluoresensi pada biopsi ginjal ditemukan deposit granular IgA dan C3 dalam mesangium. Umumnya lesi yang terjadi berupa proliferasi mesangial fokal segmental ringan, namun pada kasus berat lesi dapat berupa glomerulonefritis proliferatif difus dengan kresen seperti pada glomerulonefritis progresif cepat. Kadang-kadang ditemukan pula pada sepanjang lumen kapiler. 9
Imunoglobulin G, IgM, komponen komplemen C1q dan C4 jarang ditemukan, sedangkan fibrinogen sering terlihat. Endapan IgA juga terlihat pada dinding kapiler kulit, baik di daerah lesi purpura maupun pada kulit normal. Pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan endapan padat-elektron dan deposit humps subepitelial. 7 Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara umum diakui sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada kulit, saluran gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Keadaan patognomonik pada nefritis Henoch-Schonlein adalah deposisi IgA dan C3 yang ditemukan pada mesangial glomerulus. Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada sekret mukosa namun dalam konsentrasi yang relatif rendah. Imunoglobulin A memiliki dua isotipe, yaitu IgA1 dan IgA2 . Imunoglobulin A1 memiliki hinge region yang terdiri dari lima oligosakarida yang mengandung serine-linked N-acetylgalactosamine (Ga1NAc) dan galaktosa yang nantinya akan tersialasi (Gambar 2). Sekitar 60% IgA dalam sekret adalah IgA2 yang umumnya berupa polimer sedangkan IgA serum umumnya berupa IgA1 yang 90% berupa monomer. Pada nefritis HenochSchonlein ditemukan deposisi kompleks imun dengan predominasi IgA1 namun tidak ditemukan IgA2. 7
10
Gambar 6. Histologi glomerulus ginjal pada HSP
VI.
DIAGNOSA Diagnosis HSP didasarkan pada adanya purpura yang dapat teraba
atau ptechiae (tanpa trombositopenia) ditambah setidaknya satu dari empat gejala: (1) sakit perut; (2) arthritis atau arthralgia; (3) dominasi deposisi IgA pada biopsi spesimen; (4) keterlibatan ginjal (hematuria atau proteinuria). Tes laboratorium saling melengkapi dalam menilai keterlibatan ginjal (urine, mikroskop urin, kreatinin serum), dan studi pencitraan membantu dalam evaluasi keterlibatan abdomen dan yang komplikasi potensial (intususepsi). Pada anak-anak dengan presentasi yang tidak jelas, biopsi dari organ yang terkena (kulit, ginjal)dapat menegaskan diagnosis.8
11
Kriteria Diagnosis Henoch-Schönlein Purpura A. Kriteria American College of Rheumatology 1990: Bila memenuhi minimal 2 dari 4 gejala, yaitu: 1. Palpable purpura non trombositopenia 2. Onset gejala pertama < 20 tahun 3. Bowel angina 4. Pada biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol atau venula
B. Kriteria European League Against Rheumatism (EULAR) 2006 dan Pediatric Rheumatology Society (PreS) 2006 : 1. Palpable purpura harus ada 2. Diikuti minimal satu gejala berikut: nyeri perut difus, deposisi IgA yang predominan (pada biopsi kulit), artritis akut dan kelainan ginjal (hematuria dan atau proteinuria)
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Karena tidak ada tes serologi definitif untuk Henoch-Schonlein purpura, tujuan
evaluasi
laboratorium
untuk
mengidentifikasi
komplikasi
atau
menyingkirkan penyakit lain. Studi dasar yang berguna meliputi tes fungsi ginjal 12
(misalnya, elektrolit, urea darah nitrogen, kreatinin, urinalisis), hitung darah lengkap dengan hitung trombosit, profil koagulasi (misalnya, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, fibrinogen, produk degradasi fibrin), dan IgA levels. Jumlah trombosit normal, leukositosis, eosinofilia , azotemia, kadar serum IgA meningkat, hematuria, proteinuria, dan gips sel darah merah yang biasa terlihat. Kebutuhan kultur darah, antistreptolisin-O titer, biopsi ginjal, dan tes untuk mengidentifikasi agen infeksi lainnya tergantung pada kehadiran indikator klinis infeksi tertentu atau penyakit ginjal yang progresif.2 Laboratory Tests for Patients with Possible Henoch-Schönlein Purpura2 LABORATORY TEST
Antistreptolysin-O titers
INDICATION
Curiga infeksi streptokokus terlibat sebagai predisposisi faktor pada sebagian besar pasien
Basic metabolic panel (e.g.,
Monitor untuk renal insufficiency or failure
electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine)
Ketidakseimbangan elektrolit mungkin ditemukan pada pasien dengan keterlibatan gastrointestinal signifikan
Blood culture
Evaluasi untuk bakteremia atau sepsis sebagai kemungkinan penyebab
Coagulation profile (PT/aPTT) Complete blood count
Evaluasi untuk perdarahan diatesis Trombositopenia menunjukkan diagnosis alternatif Evaluasi untuk anemia karena risiko perdarahan gastrointestinal
13
LABORATORY TEST
INDICATION leukositosis ringan biasanya terlihat dengan HenochSchönlein purpura
IgA levels
Skin or renal biopsy
Peningkatan kadar IgA mendukung diagnosis dari Henoch-Schonlein purpura Melihat adanya deposisi IgA untuk membantu dalam diagnosis Bantuan dalam prognosis pada pasien dengan keterlibatan ginjal
Urinalysis
Menilai keterlibatan ginjal (mikroskopis atau gross hematuria, dengan atau tanpa proteinuria)
IgA = immunoglobulin A; PT/aPTT = prothrombin time/activated partial thromboplastin time. 2
Pemeriksaan Radiologis Tidak semua pasien dengan HSP membutuhkan pencitraan diagnostik, yang umumnya dilaksanakan untuk anak-anak dengan nyeri perut di antaranya pada kecurigaan intususepsi . USG perut adalah teknik pilihan dengan akurasi dalam mendiagnosis intususepsi mendekati 100%, adanya gambaran cincin konsentris jaringan meliputi komponen dari usus dan lemak mesenterika membuat "Target Sign" klasik. 8
14
Gambar "Target Sign" pada pemeriksaan USG melintang dari intususepsi. Massa konsentris meliputi lapisan jaringan di dinding usus dari intususeptum dan intussuscipiens. 8 Pemeriksaan Histologi Biopsi dari kulit yang terkena memperlihatkan leukocytoclastic vasculitis dengan deposisi IgA yang mengandung kompleks imun, terutama di pembuluh darah kecil di dermis papiler (terutama venula). Neutrofil mengalami kehancuran (leukocytoclasis) dengan fragmentasi merusak inti sel mati (karioreksis) selama apoptosis atau nekrosis. 8
Gambar 5. leukocytoclastic vaskulitis kulit pada anak dengan Henoch-Schönlein purpura. pembuluh dermal dangkal menunjukkan infiltrasi inflamasi yang terdiri terutama neutrofil. 8 Biopsi ginjal biasanya dilakukan pada pasien dengan diagnosis pasti dan pada mereka dengan keterlibatan ginjal yang parah (nefritis progresif cepat, sindrom nefrotik). Secara umum, ada korelasi antara keparahan manifestasi ginjal dan temuan pada biopsi ginjal. Temuan mikroskop cahaya dapat berkisar dari mesangial proliferasi ringan sampai glomerulonefritis bulan sabit yang parah. Difus deposit IgA mesangial terlihat pada imunofluoresensi merupakan ciri khas
15
dari HSP nefritis dan co-pengendapan C3 komplemen (75%) mungkin dapat ditemukan. Tidak adanya komponen komplemen jalur klasik (C1q dan C4) membedakan HSP nefritis dari bentuk-bentuk glomerulonefritis imun, seperti lupus nefritis. mikroskop elektron menunjukkan elektron deposito padat di daerah mesangial. Klasifikasi saat HSP nefritis didasarkan pada sejauh mana proliferasi dan kehadiran crescent pada mikroskop cahaya, tetapi temuan histologis lainnya, seperti mesangial / deposito subendothelial, tingkat kerusakan tubulointerstitial atau glomerular sclerosis mungkin prediktor yang lebih baik dari hasilnya. 8
Gambar 6. Deposisi IgA immunoglobulin di Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pewarnaan
Immunohistological
menunjukkan
deposisi
granular
IgA
immunoglobulin dalam mesangium dari glomerulus yang terkena [perbesaran × 200] 8
VIII.
PENATALAKSANAAN Karena Henoch-Schonlein purpura dapat sembuh spontan padan 94 persen
dari anak-anak dan 89 persen orang dewasa, intervensi yang diberikan adalah terapi suportif terutama Acetaminophen atau obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS) dapat digunakan untuk meringankan arthralgia, meskipun NSAIDS mungkin memperburuk gejala gastrointestinal dan harus dihindari pada pasien dengan keterlibatan ginjal. Sisanya relatif dan elevasi ekstremitas yang terkena dampak selama fase aktif penyakit dapat membantu mencegah purpura. Pasien harus diedukasikan bahwa mereka mungkin mengalami purpura berulang karena terkait dengan peningkatan aktivitas mereka.2
16
Rawat inap mungkin diperlukan saat pemantauan rawat jalan yang memadai tidak tersedia atau jika dehidrasi, perdarahan, atau kontrol nyeri memerlukan manajemen rawat inap. Rujukan pada ahli nephrology dianjurkan dengan involvemen ginjal yang signifikan pada pasien dengan penyakit ginjal berat, biopsi ginjal diperlukan untuk memberikan diagnosis definitif dan memandu terapi. 2 Pengobatan steroid awal yang paling tepat untuk anak-anak dengan keterlibatan ginjal atau gejala - gejala lainnya. Terapi prednison dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari secara oral, terbagi dalam 3-4 dosis selama 5-7 hari untuk mengobati nyeri perut sedang hingga berat dan gejala nyeri sendi, dan untuk mempercepat resolusi Henoch-Schonlein purpura pada anak- anak. Penelitian meta-analisis menemukan bahwa penggunaan kortikosteroid pada anak dengan Henoch-Schonlein purpura mengurangi rata-rata waktu untuk resolusi nyeri perut dan menurunkan kemungkinan berkembangnya penyakit yang persisten. 2 Terapi agresif awal dianjurkan untuk anak-anak dan orang dewasa dengan gangguan pada ginjal yang parah termasuk gengan steroid dosis tinggi, dosis tinggi imunoglobulin intravena, plasmapheresis, dan transplantasi ginjal. Sebuah uji coba baru-baru ini menemukan bahwa cyclophosphamide (Cytoxan) efektif pada pasien dengan nefritis yang jelas. Bila terjadi sindrom nefrotik atau sindrom nefritis akut, terapi dimulai dengan kombinasi prednisolon (2mg/kg/hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan 1,5mg/kg diberikan selang sehari selama 4 minggu, dan dilanjutkan tapering off dengan dosis 0,5mg/kg diberikan selang sehari) dan azathioprin (1-2mg/kg/ hari) selama 6-12 bulan. 2,7 Treatment Principles for Henoch-Schönlein Purpura
SYMPTOM SEVERITY Minimal
TREATMENT Perawatan suportif
17
SYMPTOM SEVERITY Ringan (arthralgia ringan
TREATMENT Acetaminophen atau obat antiinflamasi non steroid
atau nyeri perut) Moderat (arthritis signifikan,
kortikosteroid *
nyeri perut, atau keterlibatan ginjal awal)
Pertimbangkan konsultasi subspesialisasi †
(Penyakit ginjal yang
Kortikosteroid * plus ajuvan immunosuppressant (misalnya,
progresif dan berat
azathioprine [Imuran], siklofosfamid [Cytoxan], imunoglobulin intravena) atau plasmapheresis, transplantasi ginjal Mengatur konsultasi subspesialisasi †
* - Dosis yang dianjurkan pediatrik adalah prednisone 1-2 mg per kg setiap hari selama satu sampai dua minggu, diikuti oleh tappering off. † - Nefrologi, gastroenterologi, operasi, atau subspesialisasi lain yang ditentukan berdasarkan gejala atau sistem organ yang terlibat.
DIAGNOSIS BANDING Differential Diagnosis for Henoch-Schönlein Purpura
DIAGNOSIS Akut abdomen
CLINICAL FEATURES
KEY DIAGNOSTIC TESTS
onset akut atau subakut dari sakit perut
CBC, hCG, amilase, tes fungsi
18
DIAGNOSIS
endokarditis bakteri
CLINICAL FEATURES
KEY DIAGNOSTIC TESTS
atau kekakuan
hati, urine, CT Scan abdomen
onset akut atau subakut demam; fenomena kultur darah diambil lebih dari vaskular (misalnya, emboli arteri, infeksi dua jam terpisah, CBC, ESR, paru septik); fenomena imunologi (mis,
echocardiography
glomerulonefritis, Osler node, Roth spot); regurgitasi katup baru Pelecehan anak
tanda kulit mengkhawatirkan (mis,
sejarah rinci dan pemeriksaan
ecchymosis, berbentuk memar, luka bakar, fisik; tes laboratorium yang gigitan, laserasi); trauma tumpul abdomen sesuai dan pencitraan atau lainnya; fraktur; luka perendaman Mediterania demam
Paroksismal demam dan polyserositis
analisis mutasi untuk mutasi
familial *
(misalnya, sakit perut, peritonitis,
gen MEFV
pleuritis, perikarditis, sinovitis)
Hipersensitivitas
vaskulitis yang berhubungan dengan
(leukocytoclastic)
serangan tiba-tiba dari ruam (teraba
vaskulitis
purpura paling umum); demam, malaise,
biopsi kulit, CBC, ESR
mialgia, dan anoreksia setelah paparan memicu antigen (misalnya, obat, agen infeksi) Penyakit radang
Diare (berdarah atau tidak berdarah), sakit CBC, ESR, elektrolit, studi
usus*
perut, kram, demam, dan penurunan berat tinja, colonoscopy dengan badan
biopsi
19
DIAGNOSIS rheumatoid arthritis
CLINICAL FEATURES
KEY DIAGNOSTIC TESTS
onset berbahaya atau tiba-tiba kekakuan
ESR, CBC, antibodi
pagi atau arthralgia yang mungkin terkait antinuclear dengan demam spiking dan ruam salmonmerah muda cepat berlalu dr ingatan penyakit Kawasaki
Anak dengan demam 102,9 ° F ke 104,9 ° CBC, CRP, ESR, F (39,4 ° C menjadi 40,5 ° C) selama lima echocardiography, hari atau lebih; terkait dengan ruam yang elektrokardiografi luas polimorf, bilateral injeksi konjungtiva, perubahan dari bibir dan rongga mulut, limfadenopati servikal unilateral, dan perubahan ekstremitas
Leukemia
gejala spesifik demam, perdarahan mudah, CBC, ESR, profil koagulasi, temuan kulit (misalnya, petechiae,
biopsi sumsum tulang
purpura), nyeri tulang, kelelahan, hepatosplenomegali, limfadenopati meningococcemia
Malaise, demam, ruam (misalnya,
CBC, PT / aPTT, fibrinogen,
makulopapular ruam, petechiae,
produksi degradasi fibrin,
ecchymosis), dan hipotensi dengan
kultur darah, analisis CSF dan
kemungkinan gejala yang terkait
budaya
meningitis atau tenosinovitis poliarteritis nodosa
Keterlibatan multisistem dari segmental
Biopsi terlibat organ,
inflamasi, nekrosis vaskulitis arteri otot
urinalisis, CBC, ESR, CRP,
kecil dan menengah yang mengarah ke
angiografi
gejala umum dari demam, kelemahan, penurunan berat badan, malaise, mialgia, 20
DIAGNOSIS
CLINICAL FEATURES
KEY DIAGNOSTIC TESTS
ruam (misalnya, livedo reticularis, purpura), sakit kepala, dan sakit perut Rocky Mountain
Sakit kepala; demam terkait dengan ruam Imunofluoresensi pewarnaan
spotted fever
sentripetal (melibatkan telapak tangan dan spesimen jaringan atau analisis kaki, menyebar ke lengan, kaki, dan
serologis untuk Rickettsia
batang) yang sering petekie; Laporan dari rickettsii, CBC, elektrolit gigitan kutu baru atau kegiatan luar ruangan di daerah endemik thrombocytopenic
Trombositopenia terkait dengan petechia
CBC dengan smear perifer,
purpura
atau purpura; perdarahan (misalnya,
studi koagulasi, antibodi
gingiva, gastrointestinal, mucocutaneous); platelet-terkait gejala iskemia end-organ (pada pasien
(immunoglobulin G),
dengan penyakit trombosis)
elektrolit, BUN, kreatinin, tes fungsi hati, LDH, urinalisis
Wegener
vaskulitis granulomatosa dengan triad
granulomatosis
karakteristik keterlibatan saluran napas
Biopsi terlibat o
bagian atas (misalnya, otitis media, sinusitis, rhinitis), paru-paru (misalnya, infiltrat paru), dan ginjal; ruam, arthritis / arthralgia, dan sistem saraf (perifer dan sentral)
* - Semoga hidup berdampingan dengan Henoch-Schönlein purpura.
21
BUN = nitrogen urea darah; c-ANCA = sitoplasma-pewarnaan antibodi sitoplasmik antineutrophil; count = darah lengkap CBC; CRP = C-reaktif protein; CSF = cerebrospinal fluid; CT = computed tomography; ESR = laju endap darah; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = laktat dehidrogenase; PT / aPTT = waktu protrombin / diaktifkan waktu tromboplastin parsial. 2
KOMPLIKASI Komplikasi Henoch-Schönlein Purpura Hepatosplenomegaly
Myocardial infarction
Pulmonary hemorrhage
Pleural effusion
Unnecessary abdominal surgery
Intussusception
Hemorrhage
Shock
Gastrointestinal bleeding
Bowel infarction
Renal failure
Hematuria
Proteinuria
22
PROGNOSIS Pada sebagian besar anak-anak, prognosis dari HSP sangat baik dengan resolusi spontan gejala dan tanda-tanda. HSP berulang terjadi pada sepertiga dari pasien, biasanya dalam 4 bulan dari presentasi awal. Purpura berulang dapat sesekali terkait dengan keluhan sendi dan episode gross hematuri meskipun setiap episode berikutnya umumnya lebih ringan dan lebih pendek. Morbiditas jangka panjang HSP berkaitan dengan tingkat HSP nefritis. HSP nefritis adalah penyakit ringan, ditandai dengan hematuria mikroskopik dan proteinuria minimal, dengan <1 risiko% dari perkembangan stadium akhir penyakit ginjal (ESKD). Ad Vitam : Ad bonam Ad Functionam : Ad bonam Ad Sanactionam : Dubia ad bonam DAFTAR PUSTAKA
1. A. A. Nikibakhsh, H. Mahmoodzadeh, et al. Treatment of Complicated HenochSchönlein Purpura with Mycophenolate Mofetil: A Retrospective Case Series Report. 2010;1(3):1-2. http://www.hindawi.com/journals/ijr/2010/254316/
2. R. Brian, W. Pamela, L. Tammy,et al. Henoch-Schönlein Purpura. Am Fam Physician. 2009 Oct 1;80(7):697-704. http://www.aafp.org/afp/2009/1001/p697.html 3. A. Jessica. Risk of Long Term Renal Impairment and Duration of Follow Up Recommended for Henoch-Schonlein Purpura with Normal or Minimal Urinary Findings: A Systematic Review. Narchi H.Arch Dis Child. 2005;90(9):916–920. http://pedsinreview.aappublications.org/content/35/10/447 4. K M. Debra, M Denise, et al. Henoch-Schönlein Purpura Am Fam Physician. 1998 Aug 1;58(2):405-408. http://www.aafp.org/afp/1998/0801/p405.html 5. P.S Marissa, T. Taralan. Nefritis Purpura Henoch Schonlein. Sari Pediatri 2009;11(2):102-7. file:///C:/Users/Asus%20Notebook/Desktop/jurnal%208.pdf 6. J Paediatr Child Health. Henoch-Schönlein purpura in children. 2013 Dec;49(12):9951003. doi: 10.1111/jpc.12403. Epub 2013 Oct 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24134307
23
7. Yuly. Henoch-Schönlein Purpura. CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012. file:///C:/Users/Asus%20Notebook/Desktop/05_194Purpura%20Henoch-Schonlein%20J %207.pdf
24