3. Soporte Nutricional.docx

Soporte Nutricional

Al contrario de lo que suele suceder en la oncología del adulto, la caquexia no llega a estar presente en el momento de realizar el diagnóstico en el niño, a menos que se trate de algún tipo de tumor sólido como el neuroblastoma en estadio IV. Lo que sí podemos encontrarnos es con situaciones de malnutrición latente o enmascarada, que pueden influir negativamente en la evolución natural del tumor y en el mismo tratamiento. Hay que considerar que dada la enorme e independiente capacidad de crecimiento del tumor y sus posibles metástasis, la única fuente de nutrientes la obtiene del niño y, por tanto, se comporta como un auténtico parásito.

ETIOPATOGENIA

La principal causa de la malnutrición en estos pacientes, es una deficiente ingesta calórico-proteica por parte del huésped, aún cuando lo consumido se adapte a las necesidades por edad y sexo. Un niño con un tumor puede llegar a precisar, en casos de enfermedad progresiva, hasta un 40% más de calorías. La anorexia que es la principal responsable del referido desequilibrio, puede estar condicionada por la propia enfermedad o ser secundaria a los procedimientos terapéuticos empleados, tanto cirugía y radioterapia, como quimioterapia. Por otra parte, se encuentran sobreañadidos, en la mayoría de los casos, problemas de tipo psicológico. Sobre el niño se produce déficit proteico, intolerancia a la glucosa y otros trastornos metabólicos que le conducen, aparte de a la malnutrición y caquexia final, a alteraciones de la inmunidad, infecciones sobreañadidas que agravan el estado nutritivo, mala tolerancia a la quimioterapia y finalmente fallo del tratamiento.

La anorexia es la principal responsable del desequilibrio alimentario.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Es imprescindible una correcta historia clínica que incluya una buena encuesta nutricional. Así como realizar una exploración física, en la que se incluirá; peso, talla, índices nutricionales, pliegue tricipital (PT), perímetro braquial (PB), área muscular del bazo y área grasa. 

Área del brazo = PB/4”.



Área muscular = (PB - ”PT2)/4”.



Área grasa = a - b.

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Exploraciones bioquímicas Proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína transportadora del retinol, inmunoglobulinas, linfocitos y subpoblaciones, índice creatinina/talla (creatinina excretada en orina de 24 horas x 100/creatininuria ideal según talla y sexo), balance nitrogenado (gramos de proteínas ingeridos en 24 horas/6,25gramos de N en orina de 24 h + 4).

VALORACIÓN Índice nutricional (peso/talla2). Se considera que si se encuentra por debajo del percentil 10 puede hablarse de una pérdida de peso, pero si lo hace por debajo del percentil 5 se está ante una malnutrición aguda. Índice creatinina/talla. Se establecen como valores normales los comprendidos entre 90 y 100: 

Malnutrición ligera entre 60 y 80.



Malnutrición moderada entre 40 y 60.



Malnutrición intensa menos de 40.

Área muscular del brazo. Valores referidos a edad y sexo. Pliegue tricipital. Un valor por debajo del percentil10 para el área muscular del brazo indica pérdida de masa muscular y un PT por encima del percentil 90 indica exceso de tejido graso. Balance nitrogenado. Neutro: de +1 a -1 Positivo: de +2 a > 2 Negativo: de -2 a < 2.

Actuación Es fundamental detectar los estados de malnutrición latente y actuar sobre ellos antes de que se instaure un estado moderado o grave que pueda ser irreversible. Se debe administrar una alimentación hipercalórica e hiperproteica, teniendo en cuenta que hay que aportar las calorías necesarias para su edad, sexo, tipo de tumor y déficit existente; pero hay que tener en cuenta que conseguir el total deseado ha de hacerse de forma paulatina. La primera norma es que la alimentación debe ser oral, salvo que al diagnóstico nos encontremos con una malnutrición grave, en cuyo caso es preferible comenzar con alimentación parenteral o con ambas al mismo tiempo. Se facilitarán al niño aquellos alimentos que prefiera, y cuando quiera. Es

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preferible que las ingestas sean escasas y frecuentes que someter al paciente a un horario rígido y que coma poco. Debe tenerse en cuenta que los pacientes pueden padecer una disgeusia posquimioterapia que dificulte la tolerancia alimenticia. Si padece una mucositis oral estarán presentes problemas de masticación y deglución y actuaremos según el protocolo adecuado. Los estimulantes del apetito no se ha demostrado que sean efectivos (se han realizado ensayos clínicos con megastrol, sin resultados concluyentes). Debe considerarse que estos niños toleran mal las grasas, por lo que la forma de preparación del alimento suele tener que cambiarse (sustituir fritos por alimentos hervidos, al vapor o cocinados al microondas). Cuando el aporte oral voluntario no cubre las necesidades hay que recurrir a suplementos comerciales de preparados hipercalóricos. El fallo de la alimentación oral voluntaria conduce a la instauración de la alimentación enteral (AE) mediante sonda nasogástrica (fig.-3.1), pero siempre evitando que el niño considere la colocación de la sonda como un castigo a su inapetencia. La AE puede establecerse de forma parcial, por la noche como complemento calórico, o durante las 24 horas del día. Actualmente se utilizan preparatorios comerciales.

Fig.-3.1. Imagen representativa de la colocación de sonda nasogástrica para la administración de nutrición enteral (Levin). Extraído de:

La AE tiene la ventaja de que puede realizarse en el domicilio y por los propios padres, solo precisa la colocación de una sonda nasogástrica, preferiblemente de poliuretano, el polivinilo está desechado porque produce lesiones en la mucosa nasal.

Las sondas de silicona no están disponibles por su elevado coste en casi todos los países se utilizan sondas de poliuretano y una bomba de infusión programable. La AE puede ser mal tolerada produciendo retención gástrica (puede corregirse administrando metoclopramida), distensión y dolor abdominal si los volúmenes son grandes, diarreas si la osmolaridad del producto es alta o estreñimiento debido a la falta de fibra. Debe comenzarse a baja osmolaridad y en cantidades ascendentes hasta conseguir las calorías propuestas. Cuando falla la AE debido a mucositis intestinal por quimioterapia o radioterapia, cirugía o por tratarse de una malnutrición grave, se recurre a la alimentación parenteral, que puede ser parcial, es decir, complementando a la oral, o alimentación parenteral completa.

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ALIMENTACIÓN PARENTERAL (AP) EN NIÑOS CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y ONCOLÓGICAS Indicaciones, finalidad, necesidades calóricas y cálculo de nutrientes INDICACIONES Situaciones en que la alimentación oral no es suficiente (anorexias severas, mucositis, radioterapia de boca y/o cuello, etc.). Pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, o en protocolo de leucosis mieloblástica, linfoma no Hodgkin de células B, leucosis linfoblástica de células B y neuroblastoma IV. Cuando reciben radioterapia abdominal. Pacientes con ileostomías u otro impedimento quirúrgico para una correcta alimentación oral. Finalmente cuando existen situaciones de caquexia, para una mejor tolerancia de la quimioterapia.

FINALIDAD Aportar todos aquellos nutrientes necesarios e imprescindibles para mantener la vida de un paciente en estado crítico y conseguir un adecuado crecimiento y desarrollo. Para cumplir estos objetivos son de utilidad las siguientes consideraciones y tablas en la que se establecen criterios nutricionales de gran utilidad práctica.

NECESIDADES CALÓRICAS Se calculan de diferente forma: 

Según el peso. o De 1 a 10 kilos: 100 cal/k. o De 10 a 20 kilos: 50 cal/k más. o Más de 20 kilos: 20 cal/k por cada kilogramo que los supere.



Según edad, sexo, peso y talla. o Lactantes: 22 + (31 x peso) + (1,2 x talla). o Niños mayores: 66 + (13,7 x peso) + (5 x talla en cm). o Niñas mayores: 655 + (9,6 x peso) + (1,8 x talla) - (4,7 x edad).

CÁLCULO DE NUTRIENTES 

Hasta 10 kilos de peso. o Hidratos de carbono: hasta 18 gramos de glucosa por kilo. o Proteínas: hasta 2,5 g por kilo. o Lípidos: hasta 2 gramos por kilo.



Mayores de 10 kilos de peso. o Lípidos: 2 gramos por kilo (hasta el 40% de las calorías totales). o Proteínas: hasta 2,5 gramos por kilo. o Hidratos de carbono: completar con glucosa hasta el total de calorías requeridas.

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Aportes calóricos, necesidades y volumen de líquidos APORTES CALÓRICOS DE LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS   

Proteínas: 4 calorías por gramo. Hidratos de carbono: 4 calorías por gramo. Lípidos: 10 calorías por gramo, aproximados (con glicerol).

NECESIDADES DE MINERALES      

Sodio: 2-4 mEq/kilo. Potasio: 1,5-2 mEq/kilo. Cloro: 2-4 mEq/kilo. Calcio: 0,15-0,2 mEq/kilo. Magnesio: 0,15-0,25 mEq/kilo (0,2 ml/k). Fósforo: 1,5 mEq/kilo de fosfato monosódico.

NECESIDADES DE OLIGOELEMENTOS       

Hierro. Yodo. Cobre. Zinc. Manganeso. Cromo. Selenio.

Los oligoelementos formas un papel muy importante en la alimentación de personas con cáncer.

NECESIDADES DE VITAMINAS A, D, E, K, C, B1, B2, B6, B12, niacina, ácido fólico, ácido pantoténico, etc.

VOLUMEN DE LÍQUIDOS Dietas completas Nombre

Kcal/ml

HC *

Prot.*

Grasas*

Pediasure.

1

11

3

4,97

Precitene J. ST.

1,2

17,1

2,6

4,7

Edanec.

1

8,8

2,2

2,9

5

Dietas completas Nombre

Kcal/ml

HC *

Prot.*

Grasas*

Dietas completas hipercalóricas. Sustacal HC.

1,5

19

6,1

5,7

Sustacal puding.

1,7

23

4,8

6,7

Traumacal.

1,5

14,5

8,3

6,9

(*) Referido a 100 ml de alimento reconstituido. Dietas modulares (se utilizan para constituir dietas a medida o suplementar otras). Maxipro.

Proteína entera.

Maxijul.

Suplemento de carbohidratos.

Duocal.

Suplemento de carbohidratos y lípidos.

Liquigen.

Suplemento de MCT.

Seravit.

Suplemento de vitaminas minerales y oligoelementos. Tabla 3.1. Preparados comerciales.

Años

ml/k

0-1

130

kcal/k g/k pro. 120

2 a 2,5

1-3

80-120 90-100

1,8

4-6

80-120 80-90

1,5

7-10

75-80

1,2

75-85

6

Años

ml/k

kcal/k g/k pro.

11-14 50-75 >15

50

60-75

1

30-55

1

Tabla 3.2. Aportes recomendados según edad en años.

APORTES EXTRAORDINARIOS DE CALORÍAS      

Fiebre superior a 37 ºC, por cada grado: + 12%. Insuficiencia cardíaca: + 15-25%. Cirugía mayor: + 20-30%. Quemaduras: hasta 100%. Sepsis severa: + 25%. Déficit de crecimiento: + 50-100%.

Naturaleza

Na

K

Cl

Jugo gástrico.

6

1

8

Intestino delgado.

1 0,5 10

Ileostomía reciente. 13

1

12

Ileostomía adaptada. 5 0,5 10 Bilis.

15 0,5 10

Páncreas.

14 0,5 8

Colitis grave.

5

10 12

Tabla 3.4. Cálculo de las pérdidas extras (mEq).

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Día H.de C. g Proteína g Grasa g Cal/k Vía C/ml Vía perif/ml 1º

12

1

1

62

100

120

2º

15

1,7

1,5

82

125

150

3º

18

2,5

2

102

150

180

Tabla 3.5. Programación orientativa. Notas de interés práctico: No pasar de 18 gramos de glucosa por kilo. En caso de intolerancia agregar 0,3-0,5 Unidades de insulina por cada kilo de peso en la bolsa de la parenteral. La bolsa debe llevar 1 unidad de heparina por cada mililitro de contenido. Es necesario aportar de 150-200 calorías no proteicas por cada gramo de nitrógeno (1g: de N= 6,25 gramos de proteínas). Se debe conseguir que la fórmula sea: Calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno = 150/1.

Controles

Inicio 8 Horas 24 H 48 H 7 Días Final

Peso.

+

Somatometría. Dextrostix.

+

+

Balance.

+ +

+

+ +

Iones orina.

+

+

Labstix.

+

+

Cretininuria.

+

+

+

Calciuria.

+

+

+ +

Fosfaturia.

+

+

Ionograma.

+

+

8

Controles

Inicio 8 Horas 24 H 48 H 7 Días Final

Urea.

+

+

Glucemia.

+

+

Gases.

+

+

Hemograma.

+

+

+

Protrombina.

+

+

+

Sideremia.

+

+

+

Transaminas.

+

+

+

Gamma-GT.

+

+

+

Triglicéridos.

+

+

+

Proteínas.

+

+

+

Albúmina.

+

+

+

Prealbúmina.

+

+

+

Transferrina.

+

+

+

Tabla 3.6. Controles obligados a todo niño con alimentación parenteral.

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RESUMEN

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